Medicalpress
Mistrzowie kamuflażu – tak o swoich pacjentach opowiadają lekarze. Mowa o chorych na łuszczycę i łuszczycowe zapalenie stawów. Są to choroby przewlekłe, których objawy w większości przypadków nawracają wielokrotnie i mają zmienne nasilenie. Nadal jednak brakuje skutecznego leczenia dostosowanego do potrzeb pacjentów.
Zwykła wysypka, zapalenie skóry – ktoś kto nie doświadczył łuszczycy może bagatelizować takie objawy, często zresztą, jak mówią lekarze, łuszczyca bywa początkowo mylona z alergiami czy reakcjami na detergenty. Tymczasem to nieuleczalna choroba skóry, której objawy w większości przypadków nawracają wielokrotnie i mają zmienne nasilenie.
 
Sprawca nieznany
Dlaczego tak się dzieje? Jednoznacznej odpowiedzi nadal nie ma. Wiadomo jednak, że częściowo wpływ na to mogą mieć genetyka, środowisko, ale także i styl życia: stres, palenie, picie alkoholu, otyłość, przyjmowane leki oraz „przechodzone” infekcje. Przewlekły stan zapalny prowadzi do rozwoju charakterystycznych zmian skórnych. Najczęściej to czerwonobrunatne plamy pokryte białoszarą łuską. Dodatkowo często pojawiają się: pieczenie, świąd, pękanie czy krwawienia skóry. Temu wszystkiemu może towarzyszyć ból. Najczęstszy wariant choroby to łuszczyca plackowata, która dotyka od 80 do 85 proc. pacjentów. W tej postaci zmiany są najczęściej zlokalizowane na tułowiu, łokciach, kolanach, brzuchu, ale mogą też zajmować paznokcie, dłonie i stopy, skóra głowy czy narządy płciowe. W większości przypadków diagnoza łuszczycy jest prosta i wymaga tylko oględzin skóry. W dokładnej ocenie zmian skórnych pomocny może być dermatoskop – urządzenie przypominające szkło powiększające. Czasami w celu potwierdzenia rozpoznania niezbędne jest pobranie biopsji skóry i wykonanie badania histopatologicznego.
 
Absurdy nie-medyczne
Kluczowe pytanie jest takie: czy da się ją w ogóle wyleczyć? Podobnie jak w przypadku innych chorób o podłożu immunologicznym, nie ma jeszcze lekarstwa, które by prowadziło do całkowitego wyleczenia. Istnieją jednak terapie, dzięki którym pacjenci mogą żyć bez oznak choroby. Od niedawna, w ramach programu lekowego leczenia łuszczycy, refundowane są leki biologiczne najnowszej klasy. I choć dermatolodzy bardzo się cieszą z ich dostępności, wskazują, że ten dostęp jest w dalszym ciągu niewystarczający.

W przypadku leków starszej generacji tj. inhibitorów TNF-alfa czas leczenia jest nieograniczony (dopóki pacjent ma adekwatną odpowiedź na leczenie). W przypadku nowocześniejszych cząsteczek, takich jak inhibitory interleukiny 17, 23, 12/23 obowiązuje 96-tygodniowy okres leczenia. Po tym okresie, terapia jest przerywana, a pacjent musi czekać na nawrót choroby.

Dopiero wtedy leki mogą zostać ponownie włączone. To zdaniem lekarzy jest absurdem i nie ma uzasadnienia medycznego – tak jakby w cukrzycy czy nadciśnieniu, odbierać leczenie po określonym czasie, tylko dlatego, że takie są zapisy administracyjne. Zdaniem lekarzy decyzja o wyborze odpowiedniego leku i wstrzymaniu leczenia powinna być pozostawiona lekarzowi, jak innych programach np. reumatologicznych. (…) „Mówimy o pacjentach chorujących ciężko. Często jest tak, że ten czas 96 tygodni to nie jest remisja choroby, tylko jest to kontrola choroby na poziomie minimalnej aktywności choroby określonej jako na przykład 1% powierzchni zajętości ciała. Czyli pacjent dobrze odpowiedział, ale nie ma całkowitego ustąpienia zmian skórnych. W tym aspekcie administracyjne przerwania leczenia łuszczycy stanowi problem, dlatego, że odstawienie w tym przypadku leku powoduje szybki nawrót choroby. Mamy dane z praktyki klinicznej wskazujące na to, że efektywność leczenia przerwanego i podawanego na nowo niestety jest słabsza. Dlatego, że te czynniki złej odpowiedzi na leczenie są bardzo różnorakie. Należy do nich przede wszystkim wysoka aktywność choroby, współistnienie chorób towarzyszących między innymi otyłości, ale także nieefektywne terapie bądź jej przerywanie. Z tego powodu wydaje się, że administracyjne ograniczenia czasu leczenia nie powinny mieć miejsca.” – mówił podczas konferencji prof. Witold Owczarek. 

 
Koszula z długim rękawem
Dlaczego niedopuszczanie do nawrotów choroby jest tak ważne? Łuszczyca, to choroba, która ma ogromny wpływ na jakość życia. Zmiany skórne wpływają na odbiór chorej osoby w pracy, na jej życie towarzyskie, szkolne. Wiele osób, wbrew temu, że nie ma to nic wspólnego z prawdą – boi się, że może się zarazić. W efekcie pacjenci wkładają ogromny wysiłek w to, żeby chorobę ukryć. Są, jak mówią dermatolodzy, mistrzami kamuflażu. Nie chodzą do fryzjera – jeżeli mają zaatakowaną skórę głowy – bo się wstydzą. Unikają czarnych ubrań, np. marynarek, bo natychmiast widać na nich białe kawałki naskórka. To jednak nie koniec ich zmagań: zmiany skórne powodują uporczywe swędzenie. A to nie tylko jest nieprzyjemne, ale także utrudnia skupienie się czy wręcz wykonywanie pracy. Z kolei w przypadku łuszczycy narządów płciowych swędzenie tych okolic jest dramatyczne w wielu sytuacjach i negatywnie wpływające na sytuację zawodową i towarzyską.  Łuszczyca paznokci u rąk uniemożliwia wykonywanie precyzyjnych czynności manualnych. Pacjenci z cięższym przebiegiem łuszczycy wymagają leczenia systemowego. W konwencjonalnej terapii ogólnej od wielu lat z powodzeniem stosowane są takie leki jak metotreksat, cyklosporyna czy acytretyna. U dużej grupy pacjentów taka terapia jest wystarczająca. Jednak u osób u których istniały przeciwskazania do tych leków lub u których zmiany miały charakter uporczywy, do niedawna nie było skutecznych opcji terapeutycznych. Pojawienie się pierwszych leków biologicznych, zmieniło życie wielu pacjentów, bardzo często po kilku lub kilkudziesięciu latach choroby. Niektórzy mówią, że po raz pierwszy od wielu lat kupili sobie koszule z krótkim rękawem, szorty, poszli z dziećmi na basen, awansowali w pracy.
 
Nie tylko skóra 
Nawet u jednej trzeciej pacjentów z łuszczycą może rozwinąć się łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS). Szacuje się, że w Polsce problem dotykać może od 40 do 230 tys. pacjentów. ŁZS, to przewlekła choroba zapalna w której przebiegu dochodzi do zapalenia stawów obwodowych w tym palców i przyczepów ścięgnistych, z towarzyszącym zajęciem stawów kręgosłupa. Podobnie jak w przypadku łuszczycy plackowatej – czynników inicjujących proces chorobowy może być wiele. Początek choroby pojawia się zazwyczaj między 20, a 50, rokiem życia u pacjentów z łuszczycą i może rozwinąć się zarówno u tych, którzy mają nasilone objawy skórne, jak i tych, którzy mają pojedyncze ogniska.  U ok. 80 proc. chorych z ŁZS występują zmiany łuszczycowe w obrębie paznokci. ŁZS może towarzyszyć wszystkim typom łuszczycy skóry.

Przebieg, podobnie jak przy łuszczycy, przebieg choroby jest nieprzewidywalny i może przyjąć postać od łagodnej do ciężkiej. W ciężkim przebiegu (ok. 5%) może prowadzić do inwalidztwa. Pacjenci mają problemy z wykonywaniem zwykłych czynności – odczuwają sztywność stawów, ból i zmęczenie. Mają trudności z chodzeniem po schodach, noszeniem ciężkich rzeczy, stawy się zniekształcają. Ograniczenia dotyczą życia zawodowego, ale i osobistego, co może prowadzić do depresji. Dodatkowym obciążeniem jest współwystępowanie ŁZS z innymi chorobami m.in. układu krążenia czy osteoporozą. W programie leczenia ŁZS możliwy jest wybór optymalnej terapii dostosowanej do pacjenta i stosowanie jej, dopóki jest skuteczna. Na dziś refundowane są leki z grupy anty-TNF, anty IL-17 oraz inhibitory kinazy JAK.  „Dziś mówi się o medycynie precyzyjnej. My zawsze dobieramy i szyjemy na miarę to, czym dysponujemy, żeby u pacjenta lek był po pierwsze najbardziej bezpieczny i po drugie najbardziej efektywny.” – podkreślała prof. Brygida Kwiatkowska. Jednak wśród dostępnej grupy leków, brakuje leków biologicznych najnowszej klasy skierowanych przeciwko IL-23. Badania wykazały, że stosowanie tych leków u pacjentów z ŁZS zmniejsza ból i obrzęk stawów, nasilenie zmian skórnych, poprawia sprawność fizyczną i jakość życia związaną ze zdrowiem, a także zmniejsza tempo postępu uszkodzenia stawów. Dostęp do leków z grupy anty IL-23 poszerzyłby wachlarz możliwości terapeutycznych o nowy mechanizm działania.  
 
Dyskryminowane dzieci 
Obok walki o zniesienie administracyjnych ograniczeń i zwiększenie dostępu do najnowszych leków, dermatolodzy wskazują na jeszcze jedna istotną kwestię, która staje się coraz bardziej paląca. Rośnie populacja dzieci, u których wykrywana jest łuszczyca, a lista leków refundowanych w ich przypadku ogranicza się do jednej pozycji.  
 
 
źródło: Dziennikarski Klub Pormocji Zdrowia
Mistrzowie kamuflażu – tak o swoich pacjentach opowiadają lekarze. Mowa o chorych na łuszczycę i łuszczycowe zapalenie stawów. Są to choroby przewlekłe, których objawy w większości przypadków nawracają wielokrotnie i mają zmienne nasilenie. Nadal jednak brakuje skutecznego leczenia dostosowanego do potrzeb pacjentów.
Zwykła wysypka, zapalenie skóry – ktoś kto nie doświadczył łuszczycy może bagatelizować takie objawy, często zresztą, jak mówią lekarze, łuszczyca bywa początkowo mylona z alergiami czy reakcjami na detergenty. Tymczasem to nieuleczalna choroba skóry, której objawy w większości przypadków nawracają wielokrotnie i mają zmienne nasilenie.
 
Sprawca nieznany
Dlaczego tak się dzieje? Jednoznacznej odpowiedzi nadal nie ma. Wiadomo jednak, że częściowo wpływ na to mogą mieć genetyka, środowisko, ale także i styl życia: stres, palenie, picie alkoholu, otyłość, przyjmowane leki oraz „przechodzone” infekcje. Przewlekły stan zapalny prowadzi do rozwoju charakterystycznych zmian skórnych. Najczęściej to czerwonobrunatne plamy pokryte białoszarą łuską. Dodatkowo często pojawiają się: pieczenie, świąd, pękanie czy krwawienia skóry. Temu wszystkiemu może towarzyszyć ból. Najczęstszy wariant choroby to łuszczyca plackowata, która dotyka od 80 do 85 proc. pacjentów. W tej postaci zmiany są najczęściej zlokalizowane na tułowiu, łokciach, kolanach, brzuchu, ale mogą też zajmować paznokcie, dłonie i stopy, skóra głowy czy narządy płciowe. W większości przypadków diagnoza łuszczycy jest prosta i wymaga tylko oględzin skóry. W dokładnej ocenie zmian skórnych pomocny może być dermatoskop – urządzenie przypominające szkło powiększające. Czasami w celu potwierdzenia rozpoznania niezbędne jest pobranie biopsji skóry i wykonanie badania histopatologicznego.
 
Absurdy nie-medyczne
Kluczowe pytanie jest takie: czy da się ją w ogóle wyleczyć? Podobnie jak w przypadku innych chorób o podłożu immunologicznym, nie ma jeszcze lekarstwa, które by prowadziło do całkowitego wyleczenia. Istnieją jednak terapie, dzięki którym pacjenci mogą żyć bez oznak choroby. Od niedawna, w ramach programu lekowego leczenia łuszczycy, refundowane są leki biologiczne najnowszej klasy. I choć dermatolodzy bardzo się cieszą z ich dostępności, wskazują, że ten dostęp jest w dalszym ciągu niewystarczający.

W przypadku leków starszej generacji tj. inhibitorów TNF-alfa czas leczenia jest nieograniczony (dopóki pacjent ma adekwatną odpowiedź na leczenie). W przypadku nowocześniejszych cząsteczek, takich jak inhibitory interleukiny 17, 23, 12/23 obowiązuje 96-tygodniowy okres leczenia. Po tym okresie, terapia jest przerywana, a pacjent musi czekać na nawrót choroby.

Dopiero wtedy leki mogą zostać ponownie włączone. To zdaniem lekarzy jest absurdem i nie ma uzasadnienia medycznego – tak jakby w cukrzycy czy nadciśnieniu, odbierać leczenie po określonym czasie, tylko dlatego, że takie są zapisy administracyjne. Zdaniem lekarzy decyzja o wyborze odpowiedniego leku i wstrzymaniu leczenia powinna być pozostawiona lekarzowi, jak innych programach np. reumatologicznych. (…) „Mówimy o pacjentach chorujących ciężko. Często jest tak, że ten czas 96 tygodni to nie jest remisja choroby, tylko jest to kontrola choroby na poziomie minimalnej aktywności choroby określonej jako na przykład 1% powierzchni zajętości ciała. Czyli pacjent dobrze odpowiedział, ale nie ma całkowitego ustąpienia zmian skórnych. W tym aspekcie administracyjne przerwania leczenia łuszczycy stanowi problem, dlatego, że odstawienie w tym przypadku leku powoduje szybki nawrót choroby. Mamy dane z praktyki klinicznej wskazujące na to, że efektywność leczenia przerwanego i podawanego na nowo niestety jest słabsza. Dlatego, że te czynniki złej odpowiedzi na leczenie są bardzo różnorakie. Należy do nich przede wszystkim wysoka aktywność choroby, współistnienie chorób towarzyszących między innymi otyłości, ale także nieefektywne terapie bądź jej przerywanie. Z tego powodu wydaje się, że administracyjne ograniczenia czasu leczenia nie powinny mieć miejsca.” – mówił podczas konferencji prof. Witold Owczarek. 

 
Koszula z długim rękawem
Dlaczego niedopuszczanie do nawrotów choroby jest tak ważne? Łuszczyca, to choroba, która ma ogromny wpływ na jakość życia. Zmiany skórne wpływają na odbiór chorej osoby w pracy, na jej życie towarzyskie, szkolne. Wiele osób, wbrew temu, że nie ma to nic wspólnego z prawdą – boi się, że może się zarazić. W efekcie pacjenci wkładają ogromny wysiłek w to, żeby chorobę ukryć. Są, jak mówią dermatolodzy, mistrzami kamuflażu. Nie chodzą do fryzjera – jeżeli mają zaatakowaną skórę głowy – bo się wstydzą. Unikają czarnych ubrań, np. marynarek, bo natychmiast widać na nich białe kawałki naskórka. To jednak nie koniec ich zmagań: zmiany skórne powodują uporczywe swędzenie. A to nie tylko jest nieprzyjemne, ale także utrudnia skupienie się czy wręcz wykonywanie pracy. Z kolei w przypadku łuszczycy narządów płciowych swędzenie tych okolic jest dramatyczne w wielu sytuacjach i negatywnie wpływające na sytuację zawodową i towarzyską.  Łuszczyca paznokci u rąk uniemożliwia wykonywanie precyzyjnych czynności manualnych. Pacjenci z cięższym przebiegiem łuszczycy wymagają leczenia systemowego. W konwencjonalnej terapii ogólnej od wielu lat z powodzeniem stosowane są takie leki jak metotreksat, cyklosporyna czy acytretyna. U dużej grupy pacjentów taka terapia jest wystarczająca. Jednak u osób u których istniały przeciwskazania do tych leków lub u których zmiany miały charakter uporczywy, do niedawna nie było skutecznych opcji terapeutycznych. Pojawienie się pierwszych leków biologicznych, zmieniło życie wielu pacjentów, bardzo często po kilku lub kilkudziesięciu latach choroby. Niektórzy mówią, że po raz pierwszy od wielu lat kupili sobie koszule z krótkim rękawem, szorty, poszli z dziećmi na basen, awansowali w pracy.
 
Nie tylko skóra 
Nawet u jednej trzeciej pacjentów z łuszczycą może rozwinąć się łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS). Szacuje się, że w Polsce problem dotykać może od 40 do 230 tys. pacjentów. ŁZS, to przewlekła choroba zapalna w której przebiegu dochodzi do zapalenia stawów obwodowych w tym palców i przyczepów ścięgnistych, z towarzyszącym zajęciem stawów kręgosłupa. Podobnie jak w przypadku łuszczycy plackowatej – czynników inicjujących proces chorobowy może być wiele. Początek choroby pojawia się zazwyczaj między 20, a 50, rokiem życia u pacjentów z łuszczycą i może rozwinąć się zarówno u tych, którzy mają nasilone objawy skórne, jak i tych, którzy mają pojedyncze ogniska.  U ok. 80 proc. chorych z ŁZS występują zmiany łuszczycowe w obrębie paznokci. ŁZS może towarzyszyć wszystkim typom łuszczycy skóry.

Przebieg, podobnie jak przy łuszczycy, przebieg choroby jest nieprzewidywalny i może przyjąć postać od łagodnej do ciężkiej. W ciężkim przebiegu (ok. 5%) może prowadzić do inwalidztwa. Pacjenci mają problemy z wykonywaniem zwykłych czynności – odczuwają sztywność stawów, ból i zmęczenie. Mają trudności z chodzeniem po schodach, noszeniem ciężkich rzeczy, stawy się zniekształcają. Ograniczenia dotyczą życia zawodowego, ale i osobistego, co może prowadzić do depresji. Dodatkowym obciążeniem jest współwystępowanie ŁZS z innymi chorobami m.in. układu krążenia czy osteoporozą. W programie leczenia ŁZS możliwy jest wybór optymalnej terapii dostosowanej do pacjenta i stosowanie jej, dopóki jest skuteczna. Na dziś refundowane są leki z grupy anty-TNF, anty IL-17 oraz inhibitory kinazy JAK.  „Dziś mówi się o medycynie precyzyjnej. My zawsze dobieramy i szyjemy na miarę to, czym dysponujemy, żeby u pacjenta lek był po pierwsze najbardziej bezpieczny i po drugie najbardziej efektywny.” – podkreślała prof. Brygida Kwiatkowska. Jednak wśród dostępnej grupy leków, brakuje leków biologicznych najnowszej klasy skierowanych przeciwko IL-23. Badania wykazały, że stosowanie tych leków u pacjentów z ŁZS zmniejsza ból i obrzęk stawów, nasilenie zmian skórnych, poprawia sprawność fizyczną i jakość życia związaną ze zdrowiem, a także zmniejsza tempo postępu uszkodzenia stawów. Dostęp do leków z grupy anty IL-23 poszerzyłby wachlarz możliwości terapeutycznych o nowy mechanizm działania.  
 
Dyskryminowane dzieci 
Obok walki o zniesienie administracyjnych ograniczeń i zwiększenie dostępu do najnowszych leków, dermatolodzy wskazują na jeszcze jedna istotną kwestię, która staje się coraz bardziej paląca. Rośnie populacja dzieci, u których wykrywana jest łuszczyca, a lista leków refundowanych w ich przypadku ogranicza się do jednej pozycji.  
 
 
źródło: Dziennikarski Klub Pormocji Zdrowia
Ból pleców może być sygnałem całego szeregu problemów, począwszy od niegroźnych, przemijających, jak niewłaściwe ułożenie ciała podczas snu, po choroby kości, mięśni, innych układów narządowych (np. choroby serca!); może wynikać z choroby nowotworowej czy reumatycznej. Na osiowe spondyloartropatie może chorować nawet kilkaset tysięcy Polaków, jednak większość o tym nie wie – wskazują eksperci Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego. Opóźnienia diagnostyczne tych chorób wynoszą średnio ok. 7 lat.

 

Jednymi z przyczyn bólu pleców mogą być zesztywniające zapalenia stawów kręgosłupa lub nieradiograficzna postać spondyloartropatii. Charakterystycznym objawem tych chorób jest tzw. zapalny ból krzyża i kręgosłupa.

Zgodnie z kryteriami wylistowanymi w podręczniku „Interna Szczeklika” wydanego przez Medycynę Praktyczną, aby stwierdzić taki rodzaj bólu, muszą być spełnione co najmniej cztery z pięciu warunków:

Spondyloartropatiom towarzyszą też inne symptomy; m.in. obecne bądź przebyte zapalenie stawów czy palców, a także zmiany w wynikach badań krwi (np. podwyższone CRP, którego nie da się wytłumaczyć innym stanem zapalnym). Czynnikiem ryzyka są nieswoiste zapalenia jelit, łuszczyca (także u bliskich krewnych).

W przebiegu spondyloartropatii bardzo często dochodzi do całkowitego zarośnięcia stawów oraz – na dalszym etapie – skostnienia więzadeł, co skutkuje sztywnością kręgosłupa. 

Przewlekły ból i stopniowe ograniczenie ruchomości stawów kręgosłupa to wynik procesu zapalnego obejmującego stawy krzyżowo-biodrowe oraz stawy kręgosłupa. Spondyloartropatie osiowe (SpA), w tym zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) i nieradiograficzna postać spondyloartropatii osiowej należą do chorób reumatycznych.

Dzięki nowoczesnym lekom biologicznym pacjenci z osiową spondyloartropatią mogą funkcjonować społecznie. Zwłaszcza że od 1 lipca refundowane są kolejne leki spowalniające postęp tych chorób. Aby jednak potrzebujący mogli skorzystać z nowych metod leczenia, konieczne jest jednak wczesne rozpoznanie, a nie średnio siedmioletnie opóźnienie w diagnozie.

Polskie Towarzystwo Reumatologiczne przygotowało raport „Osiowe spondyloatropatie w Polsce. Wczesna diagnoza, dostępność do innowacyjnych terapii oraz personalizacja leczenia kluczem do osiągnięcia sukcesu populacyjnego.” To potężny zastrzyk wiedzy na temat tych chorób.


Specyficzny przebieg u kobiet

Dużym problem w praktyce klinicznej jest odmienność objawów klinicznych spondyloartropatii u kobiet. 

„Manifestacja tej dolegliwości może nie być tak typowa jak u mężczyzn, a często tzw. objawy osiowe dotyczą także kręgosłupa szyjnego lub piersiowego. Ponadto u kobiet choroba przebiega częściej z zapaleniem stawów obwodowych i przyczepów ścięgnistych. Chorobie częściej towarzyszą, nieswoiste zapalenia jelit oraz łuszczyca, a także fibromialgia i depresja. U kobiet częściej też nie obserwujemy progresji spondyloartropatii do ZZSK, ale objawy kliniczne zapalenia są równie ciężkie” – mówi dr Marcin Stajszczyk, autor raportu, przewodniczący Komisji ds. Polityki Lekowej Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, kierownik Oddziału Reumatologii i Chorób Autoimmunologicznych Śląskiego Centrum Reumatologii, Ortopedii i Rehabilitacji.

W przypadku ZZSK zmiany zapalne widać na klasycznym zdjęciu radiologicznym stawów krzyżowo-biodrowych, a w przypadku spondyloartropatii nieradiograficznej konieczne jest badanie rezonansem magnetycznym tych stawów. Częstość występowania ZZSK w populacji ogólnej szacowana jest na ok. 0,3–0,4 proc. w krajach Europy Środkowej. Nieradiograficzna postać osiowej spondyloartropatii według różnych badań dotyczy od ok. 0,1–0,5 proc. do nawet powyżej 1% populacji. Choroba zaczyna się przed 45 r.ż., a szczyt zachorowań przypada na ok. 30 r.ż. Najnowsze badania pokazują, że opóźnienie rozpoznania może wynosić od 9 do 14 lat u kobiet i od 5 do 7 lat u mężczyzn. 


Pielgrzymowanie od lekarza do lekarza

Pacjenci z bólem pleców zgłaszają się do lekarzy rodzinnych, ortopedów, medycyny pracy czy neurologów. Ci specjaliści nie traktują jednak tego objawu jako zapalenia.

„Opracowane m.in. przez reumatologów formularze przesiewowe, pozwalające na identyfikacje chorych z zapalnym bólem krzyża, nie są stosowane w praktyce na poziomie ambulatorium. Musimy wspólnie z lekarzami innych specjalności skuteczniej wyłapywać tych pacjentów” – podkreśla prof. Brygida Kwiatkowska, konsultant krajowa w dziedzinie reumatologii, kierownik Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów NIGRiR w Warszawie.

Dzieci też chorują na choroby reumatyczne

Średni wiek zachorowania w przypadku młodzieńczej spondyloartropatii wynosi ok. 12 lat, a opóźnienie diagnostyczne może być porównywalne do opóźnienia u pacjentów dorosłych i wynosi ok. 6 lat. Brak szybkiej diagnozy może wynikać z odmiennego początku choroby u dzieci, u których zapalenie przyczepów ścięgnistych lub stawów dominują, a typowy zapalny ból pleców pojawia się tylko u kilku procent pacjentów. Młodzieńcza spondyloartropatia częściej rozpoznawana jest u chłopców. 

„Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych może być nieme klinicznie (bezobjawowe – red.) na początku choroby, dlatego kryteria klasyfikacyjne mają mniejszą czułość w praktyce pediatrycznej. Najnowsze dane pokazują, że częstość występowania poszczególnych postaci młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS) zmienia się istotnie wraz z wiekiem. U dzieci poniżej 5 r.ż. zdecydowanie dominuje postać z zajęciem niewielu stawów. W wieku 5-11 lat postacie mogące obejmować młodzieńcze spondyloatropatie rozpoznawane są już u 18 proc. dzieci (w całej populacji z MIZS – red.), a powyżej 11 r.ż. aż u 38 proc.. W Polsce, co pokazują opublikowane dane z województwa małopolskiego, dzieci z rozpoznaniem MIZS ze spektrum spondyloatropatii mogą stanowić ok. 14 proc. całej populacji z MIZS” – mówi prof. Zbigniew Żuber, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, kierownik Katedry Pediatrii Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego oraz Oddziału Klinicznego Pediatrii, Reumatologii z pododdziałem Alergologii, Szpitala Dziecięcego im. św. Ludwika w Krakowie.

Słaby dostęp do leków biologicznych

Dane za 2021 r. pokazują, że w Polsce leczonych biologicznie było ok. 4,2 tys. chorych z ZZSK i ok. 400 chorych z nrSpA (postać osiowa i obwodowa łącznie). Wstępne dane z 2022 r. wskazują na odpowiednio ok. 4,7 tys. i ok. 500 chorych. 

„Obserwowany przyrost liczby leczonych pacjentów w przypadku ZZSK jest stały na poziomie kilkuset chorych, czyli ok. 10 proc. rocznie, a w przypadku nrSpA, z uwagi na bardzo niską bazę, ale także istotną zmianę kryteriów kwalifikacji w 2020 r., liczba leczonych pacjentów uległa w ostatnich dwóch latach podwojeniu. Biorąc pod uwagę epidemiologię i rozwój metod diagnostycznych, dostępność do leczenia biologicznego w tym wskazaniu powinna być jednak na znacznie wyższym poziomie” – mówił dr Marcin Stajszczyk.

Refundacja leków biologicznych szansą dla pacjentów

Refundacja od 1 lipca 2022 r. iksekizumabu i sekukinumabu w ZZSK oraz w spondyloartropatii bez zmian radiograficznych będzie istotnym elementem zwiększającym skuteczność terapii dla szerszej grupy pacjentów. 

„Nowe kryteria diagnostyczne pozwalają rozpoznać chorobę wcześniej, zanim u chorego rozwinie się zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. To z kolei daje większe szanse na zahamowanie postępu choroby, przez co pacjent ma szansę na normalne życie i pełną sprawność fizyczną. Stosowanie klasycznego leczenia, czyli niesterydowych leków przeciwzapalnych, daje chorym ulgę w bólu, ale może nie chronić przed postępem choroby. Leki biologiczne stanowią ogromny postęp w leczeniu chorych ze spondyloartropatią osiową – podkreślał prof. Włodzimierz Samborski – prezes Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, kierownik Katedry i Kliniki Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu. – Badania pokazują, że zastosowane na wczesnym etapie choroby ograniczają postępujące uszkodzenie stawów kręgosłupa. Istotne różnice kliniczne w obrazie choroby u kobiet i mężczyzn stanowią powód większego opóźnienia diagnostycznego u kobiet, ale także – jak pokazują najnowsze analizy – mogą leżeć u podstaw różnej skuteczności leków biologicznych u obu płci” – dodaje ekspert. 

Dzieci także mogą korzystać z leków biologicznych, ale jest gorzej z refundacją.

„W przypadku młodzieńczych spondyloartropatii spośród leków biologicznych zarejestrowane wskazanie w jednej postaci od 6 r.ż. posiada adalimumab, a w dwóch postaciach od 12 r.ż. etanercept. Żaden z ww. leków nie jest w Polsce refundowany w tych wskazaniach. Pierwszy lek hamujący aktywność interleukiny 17 – sekukinumab – został zarejestrowany do leczenia dzieci w wieku 6 lat lub starszych z oboma postaciami młodzieńczej spondyloartropatii w Europie w maju 2022 r., co może się istotnie przyczynić do poprawy rokowania u tych pacjentów. Mamy nadzieję, że będzie dostępny dla dzieci w Polsce” – mówi prof. Zbigniew Żuber.

Oszczędności z tytułu właściwego leczenia

 „Dane pokazują, że realne łączne oszczędności płatnika w ostatnich latach na leczeniu biologicznym sięgają kilkuset mln zł, z czego zdecydowana większość przypada na reumatologię. Oszczędności te powinny być reinwestowane w dalszą poprawę jakości opieki w tym obszarze” – podkreśla dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, ekspert systemu ochrony zdrowia, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia i Center of Value Based Healthcare Uczelni Łazarskiego.

Pacjenci z chorobami reumatycznymi często nie są w stanie normalnie pracować, relatywnie często korzystają ze zwolnień lekarskich.

„Łączna potencjalna utrata PKB na skutek absencji chorobowej w latach 2017–2021 wyniosła według przyjętej w raporcie metodologii prawie 450 mln zł. Przy czym dane dotyczące kosztów pośrednich są z pewnością niedoszacowane. Pewien odsetek chorych, którzy korzystają obecnie ze zwolnień lekarskich z rozpoznaniem choroby zwyrodnieniowej lub innych patologii kręgosłupa ma de facto nierozpoznaną chorobę ze spektrum zapalnej spondyloartropatii. Całkowita liczba dni absencji chorobowej łącznie dla kilku niezapalnych chorób kręgosłupa wynosiła tylko w 2021 r. prawie 30 mln. Biorąc pod uwagę dane epidemiologiczne wskazujące, że pewien odsetek chorych zgłaszających się do lekarza z bólem pleców spełnia kryteria spondyloartropatii, nawet ok. 1,5 mln dodatkowych dni absencji może wynikać z tych chorób w jednym roku” – podkreśla autor raportu.

Dagmara Samselska, przewodnicząca Unii Stowarzyszeń Chorób na Łuszczycę, zajmująca się również krzewieniem wiedzy o łuszczycowym zapaleniu stawów,  zauważa, że dzięki akcjom edukacyjnym pacjenci cierpiący na osiowe spondyloartropatie będą w stanie wymusić odpowiednie leczenie. Po jednym z webinarów prof. Kwiatkowskiej pacjent powiedział: już teraz wiem, o co mam prosić mojego lekarza.

Źródło: Polskie Towarzystwo Reumatologiczne
Raport dostępny na stronie Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego: https://reumatologia.ptr.net.pl/files/raport_osiowe_spondyloartropatie_w_polsce_ptr_hcs_warszawa_2022.pdf 

Źródło: Serwis Zdrowie

Ból pleców może być sygnałem całego szeregu problemów, począwszy od niegroźnych, przemijających, jak niewłaściwe ułożenie ciała podczas snu, po choroby kości, mięśni, innych układów narządowych (np. choroby serca!); może wynikać z choroby nowotworowej czy reumatycznej. Na osiowe spondyloartropatie może chorować nawet kilkaset tysięcy Polaków, jednak większość o tym nie wie – wskazują eksperci Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego. Opóźnienia diagnostyczne tych chorób wynoszą średnio ok. 7 lat.

 

Jednymi z przyczyn bólu pleców mogą być zesztywniające zapalenia stawów kręgosłupa lub nieradiograficzna postać spondyloartropatii. Charakterystycznym objawem tych chorób jest tzw. zapalny ból krzyża i kręgosłupa.

Zgodnie z kryteriami wylistowanymi w podręczniku „Interna Szczeklika” wydanego przez Medycynę Praktyczną, aby stwierdzić taki rodzaj bólu, muszą być spełnione co najmniej cztery z pięciu warunków:

Spondyloartropatiom towarzyszą też inne symptomy; m.in. obecne bądź przebyte zapalenie stawów czy palców, a także zmiany w wynikach badań krwi (np. podwyższone CRP, którego nie da się wytłumaczyć innym stanem zapalnym). Czynnikiem ryzyka są nieswoiste zapalenia jelit, łuszczyca (także u bliskich krewnych).

W przebiegu spondyloartropatii bardzo często dochodzi do całkowitego zarośnięcia stawów oraz – na dalszym etapie – skostnienia więzadeł, co skutkuje sztywnością kręgosłupa. 

Przewlekły ból i stopniowe ograniczenie ruchomości stawów kręgosłupa to wynik procesu zapalnego obejmującego stawy krzyżowo-biodrowe oraz stawy kręgosłupa. Spondyloartropatie osiowe (SpA), w tym zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) i nieradiograficzna postać spondyloartropatii osiowej należą do chorób reumatycznych.

Dzięki nowoczesnym lekom biologicznym pacjenci z osiową spondyloartropatią mogą funkcjonować społecznie. Zwłaszcza że od 1 lipca refundowane są kolejne leki spowalniające postęp tych chorób. Aby jednak potrzebujący mogli skorzystać z nowych metod leczenia, konieczne jest jednak wczesne rozpoznanie, a nie średnio siedmioletnie opóźnienie w diagnozie.

Polskie Towarzystwo Reumatologiczne przygotowało raport „Osiowe spondyloatropatie w Polsce. Wczesna diagnoza, dostępność do innowacyjnych terapii oraz personalizacja leczenia kluczem do osiągnięcia sukcesu populacyjnego.” To potężny zastrzyk wiedzy na temat tych chorób.


Specyficzny przebieg u kobiet

Dużym problem w praktyce klinicznej jest odmienność objawów klinicznych spondyloartropatii u kobiet. 

„Manifestacja tej dolegliwości może nie być tak typowa jak u mężczyzn, a często tzw. objawy osiowe dotyczą także kręgosłupa szyjnego lub piersiowego. Ponadto u kobiet choroba przebiega częściej z zapaleniem stawów obwodowych i przyczepów ścięgnistych. Chorobie częściej towarzyszą, nieswoiste zapalenia jelit oraz łuszczyca, a także fibromialgia i depresja. U kobiet częściej też nie obserwujemy progresji spondyloartropatii do ZZSK, ale objawy kliniczne zapalenia są równie ciężkie” – mówi dr Marcin Stajszczyk, autor raportu, przewodniczący Komisji ds. Polityki Lekowej Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, kierownik Oddziału Reumatologii i Chorób Autoimmunologicznych Śląskiego Centrum Reumatologii, Ortopedii i Rehabilitacji.

W przypadku ZZSK zmiany zapalne widać na klasycznym zdjęciu radiologicznym stawów krzyżowo-biodrowych, a w przypadku spondyloartropatii nieradiograficznej konieczne jest badanie rezonansem magnetycznym tych stawów. Częstość występowania ZZSK w populacji ogólnej szacowana jest na ok. 0,3–0,4 proc. w krajach Europy Środkowej. Nieradiograficzna postać osiowej spondyloartropatii według różnych badań dotyczy od ok. 0,1–0,5 proc. do nawet powyżej 1% populacji. Choroba zaczyna się przed 45 r.ż., a szczyt zachorowań przypada na ok. 30 r.ż. Najnowsze badania pokazują, że opóźnienie rozpoznania może wynosić od 9 do 14 lat u kobiet i od 5 do 7 lat u mężczyzn. 


Pielgrzymowanie od lekarza do lekarza

Pacjenci z bólem pleców zgłaszają się do lekarzy rodzinnych, ortopedów, medycyny pracy czy neurologów. Ci specjaliści nie traktują jednak tego objawu jako zapalenia.

„Opracowane m.in. przez reumatologów formularze przesiewowe, pozwalające na identyfikacje chorych z zapalnym bólem krzyża, nie są stosowane w praktyce na poziomie ambulatorium. Musimy wspólnie z lekarzami innych specjalności skuteczniej wyłapywać tych pacjentów” – podkreśla prof. Brygida Kwiatkowska, konsultant krajowa w dziedzinie reumatologii, kierownik Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów NIGRiR w Warszawie.

Dzieci też chorują na choroby reumatyczne

Średni wiek zachorowania w przypadku młodzieńczej spondyloartropatii wynosi ok. 12 lat, a opóźnienie diagnostyczne może być porównywalne do opóźnienia u pacjentów dorosłych i wynosi ok. 6 lat. Brak szybkiej diagnozy może wynikać z odmiennego początku choroby u dzieci, u których zapalenie przyczepów ścięgnistych lub stawów dominują, a typowy zapalny ból pleców pojawia się tylko u kilku procent pacjentów. Młodzieńcza spondyloartropatia częściej rozpoznawana jest u chłopców. 

„Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych może być nieme klinicznie (bezobjawowe – red.) na początku choroby, dlatego kryteria klasyfikacyjne mają mniejszą czułość w praktyce pediatrycznej. Najnowsze dane pokazują, że częstość występowania poszczególnych postaci młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS) zmienia się istotnie wraz z wiekiem. U dzieci poniżej 5 r.ż. zdecydowanie dominuje postać z zajęciem niewielu stawów. W wieku 5-11 lat postacie mogące obejmować młodzieńcze spondyloatropatie rozpoznawane są już u 18 proc. dzieci (w całej populacji z MIZS – red.), a powyżej 11 r.ż. aż u 38 proc.. W Polsce, co pokazują opublikowane dane z województwa małopolskiego, dzieci z rozpoznaniem MIZS ze spektrum spondyloatropatii mogą stanowić ok. 14 proc. całej populacji z MIZS” – mówi prof. Zbigniew Żuber, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, kierownik Katedry Pediatrii Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego oraz Oddziału Klinicznego Pediatrii, Reumatologii z pododdziałem Alergologii, Szpitala Dziecięcego im. św. Ludwika w Krakowie.

Słaby dostęp do leków biologicznych

Dane za 2021 r. pokazują, że w Polsce leczonych biologicznie było ok. 4,2 tys. chorych z ZZSK i ok. 400 chorych z nrSpA (postać osiowa i obwodowa łącznie). Wstępne dane z 2022 r. wskazują na odpowiednio ok. 4,7 tys. i ok. 500 chorych. 

„Obserwowany przyrost liczby leczonych pacjentów w przypadku ZZSK jest stały na poziomie kilkuset chorych, czyli ok. 10 proc. rocznie, a w przypadku nrSpA, z uwagi na bardzo niską bazę, ale także istotną zmianę kryteriów kwalifikacji w 2020 r., liczba leczonych pacjentów uległa w ostatnich dwóch latach podwojeniu. Biorąc pod uwagę epidemiologię i rozwój metod diagnostycznych, dostępność do leczenia biologicznego w tym wskazaniu powinna być jednak na znacznie wyższym poziomie” – mówił dr Marcin Stajszczyk.

Refundacja leków biologicznych szansą dla pacjentów

Refundacja od 1 lipca 2022 r. iksekizumabu i sekukinumabu w ZZSK oraz w spondyloartropatii bez zmian radiograficznych będzie istotnym elementem zwiększającym skuteczność terapii dla szerszej grupy pacjentów. 

„Nowe kryteria diagnostyczne pozwalają rozpoznać chorobę wcześniej, zanim u chorego rozwinie się zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. To z kolei daje większe szanse na zahamowanie postępu choroby, przez co pacjent ma szansę na normalne życie i pełną sprawność fizyczną. Stosowanie klasycznego leczenia, czyli niesterydowych leków przeciwzapalnych, daje chorym ulgę w bólu, ale może nie chronić przed postępem choroby. Leki biologiczne stanowią ogromny postęp w leczeniu chorych ze spondyloartropatią osiową – podkreślał prof. Włodzimierz Samborski – prezes Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, kierownik Katedry i Kliniki Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu. – Badania pokazują, że zastosowane na wczesnym etapie choroby ograniczają postępujące uszkodzenie stawów kręgosłupa. Istotne różnice kliniczne w obrazie choroby u kobiet i mężczyzn stanowią powód większego opóźnienia diagnostycznego u kobiet, ale także – jak pokazują najnowsze analizy – mogą leżeć u podstaw różnej skuteczności leków biologicznych u obu płci” – dodaje ekspert. 

Dzieci także mogą korzystać z leków biologicznych, ale jest gorzej z refundacją.

„W przypadku młodzieńczych spondyloartropatii spośród leków biologicznych zarejestrowane wskazanie w jednej postaci od 6 r.ż. posiada adalimumab, a w dwóch postaciach od 12 r.ż. etanercept. Żaden z ww. leków nie jest w Polsce refundowany w tych wskazaniach. Pierwszy lek hamujący aktywność interleukiny 17 – sekukinumab – został zarejestrowany do leczenia dzieci w wieku 6 lat lub starszych z oboma postaciami młodzieńczej spondyloartropatii w Europie w maju 2022 r., co może się istotnie przyczynić do poprawy rokowania u tych pacjentów. Mamy nadzieję, że będzie dostępny dla dzieci w Polsce” – mówi prof. Zbigniew Żuber.

Oszczędności z tytułu właściwego leczenia

 „Dane pokazują, że realne łączne oszczędności płatnika w ostatnich latach na leczeniu biologicznym sięgają kilkuset mln zł, z czego zdecydowana większość przypada na reumatologię. Oszczędności te powinny być reinwestowane w dalszą poprawę jakości opieki w tym obszarze” – podkreśla dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, ekspert systemu ochrony zdrowia, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia i Center of Value Based Healthcare Uczelni Łazarskiego.

Pacjenci z chorobami reumatycznymi często nie są w stanie normalnie pracować, relatywnie często korzystają ze zwolnień lekarskich.

„Łączna potencjalna utrata PKB na skutek absencji chorobowej w latach 2017–2021 wyniosła według przyjętej w raporcie metodologii prawie 450 mln zł. Przy czym dane dotyczące kosztów pośrednich są z pewnością niedoszacowane. Pewien odsetek chorych, którzy korzystają obecnie ze zwolnień lekarskich z rozpoznaniem choroby zwyrodnieniowej lub innych patologii kręgosłupa ma de facto nierozpoznaną chorobę ze spektrum zapalnej spondyloartropatii. Całkowita liczba dni absencji chorobowej łącznie dla kilku niezapalnych chorób kręgosłupa wynosiła tylko w 2021 r. prawie 30 mln. Biorąc pod uwagę dane epidemiologiczne wskazujące, że pewien odsetek chorych zgłaszających się do lekarza z bólem pleców spełnia kryteria spondyloartropatii, nawet ok. 1,5 mln dodatkowych dni absencji może wynikać z tych chorób w jednym roku” – podkreśla autor raportu.

Dagmara Samselska, przewodnicząca Unii Stowarzyszeń Chorób na Łuszczycę, zajmująca się również krzewieniem wiedzy o łuszczycowym zapaleniu stawów,  zauważa, że dzięki akcjom edukacyjnym pacjenci cierpiący na osiowe spondyloartropatie będą w stanie wymusić odpowiednie leczenie. Po jednym z webinarów prof. Kwiatkowskiej pacjent powiedział: już teraz wiem, o co mam prosić mojego lekarza.

Źródło: Polskie Towarzystwo Reumatologiczne
Raport dostępny na stronie Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego: https://reumatologia.ptr.net.pl/files/raport_osiowe_spondyloartropatie_w_polsce_ptr_hcs_warszawa_2022.pdf 

Źródło: Serwis Zdrowie