Leczenie pacjentów z migotaniem przedsionków zgodnie z wynikami nowych badań klinicznych i zaleceń towarzystw kardiologicznych jest niezwykle istotne. Na pytania o nowe Wytyczne ESC dotyczące migotania przedsionków opowiada dr hab. med. Ewa Jędrzejczyk-Patej ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

 

Nowe Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (The European Society of Cardiology, ESC) dotyczące migotania przedsionków ogłoszono podczas tegorocznego Kongresu ESC odbywającego się w dniach 30.08-02.09.2024 r. w Londynie. Poza wytycznymi dotyczącymi migotania przedsionków (atrial fibrillation, AF) na Kongresie ESC w tym roku ogłoszono również Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego, Wytyczne dotyczące pacjentów z przewlekłymi zespołami wieńcowymi, a także Wytyczne dotyczące miażdżycy obwodowej i chorób aorty. Aktualne Wytyczne są dostępne na stronie internetowej ESC (https://www.escardio.org/Guidelines) a w wersji polskojęzycznej na stronie Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (https://ptkardio.pl/wytyczne). 

 

 

Poprzednie Wytyczne dotyczące migotania przedsionków ogłoszono w 2020 roku, a zatem od ostatnich zaleceń do tych aktualnych minęły cztery lata. W tym czasie opublikowano wyniki istotnych badań w zakresie leczenia chorych z AF, dlatego też Komisja Wytycznych ESC podjęła decyzję o opracowaniu kolejnych, nowych zaleceń, w których uwzględniono nowe dane.

 

W wytycznych przedstawiono nową ścieżkę postępowania – AF-CARE. To akronim podsumowujący kluczowe kwestie związane z leczeniem chorych z migotaniem przedsionków. AF-CARE obejmuje: C (comorbidity and risk factor) – leczenie chorób współistniejących i eliminowanie czynników ryzyka, A (avoid stroke) – profilaktykę udaru i choroby zakrzepowo-zatorowej, R (reduce symptoms by rate and rhythm control) – kontrolę objawów wraz z regulacją częstości akcji i rytmu serca, E  (evaluation and dynamic reassessement) – bieżącą dynamiczną ocenę stanu pacjentów.

 

Nowe wytyczne kładą nacisk na współpracę zespołu specjalistów w leczeniu chorych z migotaniem przedsionków. Trend w kierunku multidyscyplinarnego podejścia do leczenia pacjentów z różnymi schorzeniami kardiologicznymi jest bardzo wyraźny w kolejnych edycjach różnych wytycznych ESC i w omawianych zaleceniach jest również mocno podkreślony. Ważnym zagadnieniem, również kontynuowanym w różnych Wytycznych ESC, jest wspólne z chorym podejmowanie decyzji terapeutycznych, a także edukacja pacjentów i ich najbliższych.

 

W porównaniu do poprzedniej wersji wytycznych, w aktualnych zaleceniach dotyczących migotania przedsionków rekomenduje się stosowanie w ocenie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych skali CHA2DS2-VA, zamiast wcześniejszej skali CHA2DS2-VASc. Oznacza to, że w aktualnej skali nie uwzględniamy płci żeńskiej jako czynnika ryzyka udaru mózgu. Autorzy podkreślają, że płeć żeńska nie jest sama dodatkowym czynnikiem ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, tylko stanowi modyfikator ryzyka udaru zależny od wieku. Uwzględnianie płci w poprzednich wytycznych stanowiło dodatkowo czynnik komplikujący wyliczanie ryzyka według wcześniejszej skali. Według aktualnych zaleceń zatem, w skali CHA2DS2-VA pacjent otrzymuje 1 punkt za niewydolność serca (C – chronic heart failure), 1 punkt za nadciśnienie tętnicze (H – hypertension), 2 punkty za wiek ³ 75 lat (A – age ³ 75 years), 1 punkt za cukrzycę (D – diabetes), 2 punkty za udar mózgu lub TIA lub zator obwodowy (S – stroke), 1 punkt za chorobę wieńcową lub chorobę naczyń obwodowych (V – vascular disease) i 1 punkt za wiek 65-74 lat (A – age 65-74 years).

 

Aktualne zalecenia kładą szczególny nacisk na pierwszą literę drugiego członu akronimu AF-CARE czyli C oznaczające leczenie chorób współistniejących i eliminowanie czynników ryzyka. Migotanie przedsionków bardzo często współistnieje z różnymi schorzeniami takimi jak m.in. nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca czy niewydolność serca. Wiele opublikowanych w ostatnich latach badań wskazuje, że skuteczne leczenie tych chorób wpływa na zahamowanie progresji migotania przedsionków i skuteczność jego leczenia, w tym na utrzymanie rytmu zatokowego. Ważne jest również w aspekcie leczenia tej arytmii eliminowanie czynników ryzyka poprzez np. ograniczenie spożycia alkoholu czy regularne ćwiczenia fizyczne.

 

Implementacja nowych wytycznych wymaga każdorazowo wielokierunkowych działań. Należy mieć na uwadze działania edukacyjne prowadzone nie tylko wśród lekarzy kardiologów, ale również wśród specjalistów podstawowej opieki zdrowotnej. Leczenie chorób współistniejących wymaga współpracy wielu specjalistów. Potrzebne są rozwiązania systemowe. Istotnym i nowatorskim działaniem godnym uwagi i w mojej opinii wspierającym łatwiejszą implementację wytycznych dotyczących migotania przedsionków jest równoczesne z wytycznymi opublikowanie wersji wytycznych skierowanych do pacjentów. Takie wytyczne skierowane do chorych zwiększają świadomość choroby wśród naszych pacjentów i odgrywają ważną rolę edukacyjną wspierającą proces leczenia.

Zdaniem prof. Przemysława Mitkowskiego, kierownika Pracowni Elektroterapii Serca Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu, prezesa Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w kadencji 2021–2023, rozważny i przemyślany proces kwalifikacji pacjentów do zabezpieczenia przed nagłym zgonem sercowym (NZS) przy użyciu kamizelki defibrylującej WCD daje pogląd, jakie powinny być docelowe wskazania refundacyjne – z uwzględnieniem okoliczności, w których pacjenci mogą zyskać najwięcej (życie) w obliczu braku innej skutecznej i tak prostej metody zabezpieczenia czasowego.

Usługa czasowego zabezpieczania pacjentów ze zdiagnozowanym podwyższonym i niejednokrotnie przemijającym ryzykiem wystąpienia NZS z zastosowaniem kamizelki defibrylującej jest dostępna w Polsce poza badaniami klinicznymi od 2020 roku. Na świecie technologia ta stosowana jest od prawie ćwierć wieku, a Polska ma szansę na wprowadzenie jej do koszyka świadczeń gwarantowanych jako pierwsza w regionie Europy Środkowo-Wschodniej.

Urządzenie WCD ma postać elastycznej kamizelki noszonej przez pacjenta bezpośrednio na skórze. Jest to zewnętrzny układ diagnostyczno-terapeutyczny, na który składają się zestaw trzech elektrod defibrylujących i czterech elektrod EKG oraz monitor zarządzający ich pracą. Dodatkowym elementem systemu WCD jest modem (wraz z ładowarką) do przesyłania danych w ramach telemonitoringu. W przypadku wykrycia szybkich, zagrażających życiu arytmii komorowych urządzenie alarmuje pacjenta i w przypadku braku jego reakcji, mającej opóźnić terapię, ostrzega osoby postronne, które nie powinny dotykać chorego. Następnie układ automatycznie dostarcza terapię wysokoenergetyczną przerywającą arytmię.

W odróżnieniu od urządzeń wszczepialnych, w przypadku kamizelki defibrylującej pacjent ma możliwość odroczenia terapii, jeśli wykryta arytmia jest przez niego tolerowana i pacjent pozostaje przytomny. Ma to na celu redukcję liczby bolesnych wyładowań nieadekwatnych, szczególnie w fazie dynamicznych zmian klinicznych w okresie po ostrym incydencie sercowym, kiedy wszystkie nowe stany pacjenta, takie jak tolerancja szybkiego rytmu serca, nie są jeszcze znane i potwierdzone. WCD nie wymaga wszczepienia na stałe, nie powoduje naruszenia powłok skórnych i nie naraża pacjenta na potencjalne ryzyko powikłań związanych z zabiegiem implantacji. Ponadto po ustąpieniu wskazań do zabezpieczenia pacjent po decyzji lekarza może po prostu zdjąć i zwrócić urządzenie.

Dotychczasowe doświadczenia polskich ośrodków wskazują, że tylko około czterdziestu procent pacjentów po okresie zabezpieczenia „utrwala” wskazania i wymaga zabezpieczenia na stałe przy użyciu urządzenia wszczepialnego oraz zastosowania odpowiedniego leczenia farmakologicznego. Są to dane zbieżne (a nawet nieco lepsze, w sensie lepszego kwalifikowania pacjentów o potencjalnie przemijającym ryzyku) z danymi z rejestrów pochodzących z innych krajów. Kamizelka defibrylująca łączy w sobie elementy monitora EKG, całkowicie automatycznego defibrylatora zewnętrznego oraz internetowego systemu do zdalnego monitorowania stanu klinicznego pacjenta i stanu technicznego urządzenia.

Wskazania do stosowania technologii WCD są ujęte w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA). W Polsce powstała opinia wydana przez Sekcję Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (Sterliński M. i wsp., „Kardiologia Polska” 2019;77,2:238–243), która została oparta głównie na wynikach randomizowanego badania VEST, przeprowadzonego między innymi w polskich ośrodkach wśród pacjentów po zawale serca. Wyniki badania VEST w analizie per-protocol wskazują na istotne statystycznie korzyści wynikające z prawidłowego stosowania urządzenia (Olgin J.E., Lee B.K., Vittinghoff E. et al., Impact of wearable cardioverter defibrillator compliance on outcomes in the VEST trial: As treated and per protocol analyses. „J Cardiovasc Electrophysiol” 2020;31:1009–18).

Kamizelka defibrylująca działa zaraz po założeniu zestawu przez chorego i dokonaniu konfiguracji, a zdalne monitorowanie może się rozpocząć natychmiast po włączeniu układu do chronionego systemu internetowego. Może to powodować intuicyjną chęć wypisania pacjenta tuż po zabezpieczeniu, co może skrócić czas hospitalizacji oraz zwiększyć dostępność łóżek w oddziałach i klinikach kardiologicznych. Potwierdzają to doniesienia i rejestry takie jak „Wearable Cardioverter Defibrillator Shortens the Lengths of Stay in Patients with Left Ventricular Dysfunction after Myocardial Infarction: A Single-Centre Real-World Experience” (Cardelli L.S., „J. Clin. Med.” 2023, 12, 4884).

Obecnie trwa proces administracyjny, którego celem jest systemowe włączenie świadczenia opieki z wykorzystaniem kamizelki defibrylującej dla wybranych grup pacjentów w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych. Proces ten został zapoczątkowany poprzez złożenie wniosku do Ministerstwa Zdrowia przez prezesa Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w kadencji 2021–2023. Prace te są kontynuowane przy wsparciu i koordynacji obecnego prezesa PTK. Trwają dyskusje związane z wyborem najlepszej ścieżki refundacyjnej i zakresu wskazań. Do momentu uzyskania pełnej systemowej refundacji odbywa się to i odbywać będzie w ramach indywidualnych zgód płatnika, rozpatrywanych każdorazowo przez oddział Narodowego Funduszu Zdrowia już po zabezpieczeniu pacjenta.

– Ważne jest, by z kamizelki defibrylującej mogli skorzystać pacjenci wymagający czasowego zabezpieczenia przed nagłym zgonem sercowym w okresie diagnostyki i leczenia mającego na celu poprawę kliniczną i umożliwienie podjęcia dalszych, kluczowych decyzji terapeutycznych. Kryteria refundacyjne powinny być sformułowane w sposób dający klinicystom możliwość podejmowania takiej decyzji na podstawie wszystkich dostępnych danych i wytycznych – podkreśla prof. Przemysław Mitkowski i dodaje:

– Warto zwrócić uwagę na tych pacjentów, którzy mogą odnieść największą korzyść w postaci uratowanego życia lub braku konieczności wszczepienia urządzenia, a dla których nie ma jednoznacznych danych badań klinicznych, bo ich być nie może, ponieważ dotyczą nielicznych przypadków lub kobiet w ciąży i połogu. Niejednokrotnie klinicyści chcieliby mieć możliwość sięgnięcia po takie tymczasowe zabezpieczenie wówczas, kiedy potrzeba czasu na poszerzoną diagnostykę i potwierdzenie wskazań do trwałego zabezpieczenia. Mowa tu o pacjentach z zapaleniem mięśnia sercowego, czy nowo zdiagnozowaną niewydolnością serca lub podejrzewaną dziedziczną etiologią. Na takie rozważne podejście wskazują dotychczasowe doświadczenia z wiodących polskich klinik, gdzie w ostatnich latach zabezpieczono wielu takich pacjentów, a kilkoro z nich dzięki temu zabezpieczeniu nadal żyje. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne ma nadzieję, że proces zakończy się pomyślnie i pacjenci wymagający takiej formy opieki będą mieli otwarty dostęp do tego świadczenia zdrowotnego.

Zdaniem specjalistów znamienne jest to, że w wielu grupach pacjentów mogących skorzystać z zabezpieczenia przy użyciu WCD niesłychanie trudno jest przeprowadzić randomizowane badanie kliniczne. Mowa tu między innymi o pacjentkach w ciąży czy w okresie tuż po porodzie ze zdiagnozowaną kardiomiopatią połogową. To najbardziej spektakularne przykłady, a tak naprawdę każdy projekt kontrolowanej, randomizowanej, zaślepionej próby dzielącej pacjentów zagrożonych NZS na tych, którzy będą zabezpieczeni, oraz tych pozostawionych bez protekcji będzie etycznie wątpliwy. Dlatego tak ważne jest, aby w rozważaniach nad wskazaniami uwzględniać doświadczenia ośrodków publikowane w dużych rejestrach.

Obecnie trwają prace nad publikacją retrospektywnego rejestru wyników pochodzących z kilkudziesięciu polskich ośrodków, obejmującego grupę pacjentów, którzy zakończyli już okres zabezpieczenia kamizelką defibrylującą. Wyniki te pozwolą na spojrzenie najbardziej zbliżone do rzeczywistych potrzeb klinicznych w realiach polskich, nieograniczonych kryteriami włączenia do badania naukowego, oparte na konkretnej etiologii i konkretnych wskazaniach. Podjęto też próbę oszacowania efektów kosztowych dla systemu ochrony zdrowia w Polsce na podstawie tych danych.

– Można oczekiwać, że wprowadzenie kamizelki defibrylującej do koszyka świadczeń gwarantowanych z uwzględnieniem określenia zasad jej stosowania przyczyni się nie tylko do poprawy standardu opieki kardiologicznej w Polsce, ale także do znaczącej redukcji kosztów związanych z niepotrzebnymi implantacjami urządzeń wysokoenergetycznych i wydłużaniem czasu hospitalizacji – mówi prof. Przemysław Mitkowski i wyjaśnia, że podstawą do takich wniosków są dotychczasowe światowe i polskie doświadczenia związane z zastosowaniem tej technologii.

źródło: SalusPR

Arytmie, potocznie określane jako palpitacje czy kołatania serca, są najczęstszą dolegliwością, z którą pacjenci zgłaszają się do lekarza. Większość z nich ma charakter łagodny rokowniczo, jednak część arytmii, nieleczona, może stanowić bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia i życia. O drodze, którą musi pokonać pacjent w oczekiwaniu na pomoc wysokospecjalistyczną w zakresie arytmii, a także o dzisiejszych możliwościach systemowych w tym zakresie mówi prof. dr hab. n. med. Ludmiła Daniłowicz-Szymanowicz, ordynator II Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, regionalny koordynator medyczny Krajowej Sieci Kardiologicznej w województwie pomorskim.

 

Pacjenci z arytmiami stanowią najliczniejszą grupę chorych, szukających pomocy u lekarzy rodzinnych, specjalistów kardiologów czy też w szpitalnych oddziałach ratunkowych. Zdecydowana większość arytmii, pomimo swojej istotnej objawowości, jest łagodna rokowniczo i nie wymaga specjalistycznego leczenia, jednak niektóre arytmie mogą stanowić bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia lub życia pacjenta, prowadząc do utraty przytomności czy nawet nagłej śmierci sercowej. Ważne jest zatem, aby u pacjentów zgłaszających się z powodu arytmii w pierwszej kolejności ocenić rokowanie i wyselekcjonować tych, którzy powinni być poddani szybkiej diagnostyce i leczeniu w ośrodkach wysokospecjalistycznych. Taka wstępna selekcja obejmuje zebranie szczegółowego wywiadu, a następnie skierowanie pacjenta na dalsze badania diagnostyczne nieinwazyjne (badanie echokardiograficzne, rejestracja holterowska, test pochyleniowy i inne). Następnie część pacjentów będzie wymagać skierowania do szpitala na specjalistyczny oddział kardiologiczny, posiadający sprzęt do dalszej diagnostyki (tym razem inwazyjnej, jak badanie elektrofizjologiczne) oraz dysponujący odpowiednimi sposobami leczenia arytmii (na przykład ablacja substratu arytmii, implantacja kardiowertera-defibrylatora serca w prewencji nagłej śmierci sercowej, implantacja rozrusznika w przypadku bradyarytmii).

Wszystko wydaje się klarowne, ścieżki diagnostyczne są dobrze opracowane w odpowiednich wytycznych kardiologicznych, lekarz wie, co robić, jak diagnozować i jak leczyć takiego chorego. Jednak codzienność nie jest już tak oczywista i to ze względu na liczne problemy systemowe w dotarciu pacjenta do kardiologa czy też na dalsze badania diagnostyczne, czas oczekiwania bowiem na poszczególnych etapach wynosi w różnych placówkach i różnych województwach od trzech do nawet dziesięciu miesięcy. Jedynie bezpośredni stan zagrożenia życia (czyli omdlenie, nagłe zatrzymanie krążenia, bezpośrednio zarejestrowane w EKG złośliwe arytmie komorowe, niewydolność serca zaostrzona na skutek arytmii) „otwierają” pacjentowi drogę do szybkiej hospitalizacji i wdrożenia wysokospecjalistycznego leczenia. Pewne rozwiązanie powyższych problemów systemowych niesie pilotaż Krajowej Sieci Kardiologicznej (KSK), który 1 kwietnia 2023 roku objął aż sześć województw (dolnośląskie, łódzkie, małopolskie, pomorskie, śląskie i wielkopolskie), a nieco ponad dwa lata wcześniej inicjatywa ta była zainicjowana w województwie mazowieckim.

Pilotaż KSK to program stworzony na wzór sieci onkologicznej, którego celem było znaczne usprawnienie ścieżki pacjenta z podejrzeniem nowotworu od lekarza pierwszego kontaktu do specjalisty, skrócenie poszczególnych etapów diagnostyki i czasu do postawienia rozpoznania oraz objęcia pacjenta opieką ośrodka referencyjnego. Takie same cele ma właśnie pilotaż KSK, który objął chorych z czterema rozpoznaniami: nadciśnieniem tętniczym opornym na leczenie, niewydolnością serca, wadami zastawkowymi i właśnie zaburzeniami rytmu (czyli arytmiami). Chory włączony do pilotażu KSK powinien możliwie jak najszybciej trafić pod opiekę specjalisty kardiologa i zostać poddany sprawnej diagnostyce, w razie potrzeby – leczeniu szpitalnemu, a później, po zakończonym procesie diagnostyczno-terapeutycznym, wrócić pod opiekę lekarza POZ, „ustępując” miejsca kolejnym chorym.

Włączenie chorego z arytmią do pilotażu KSK może odbywać się na poziomie lekarza rodzinnego albo lekarza kardiologa pod warunkiem, że placówka (POZ czy poradnia kardiologiczna) ma podpisaną umowę z odpowiednim oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia na wejście do sieci. W pierwszym przypadku pacjent zostaje wprowadzony do bazy teleinformatycznej pilotażu KSK bezpośrednio w POZ, a następnie zostaje skierowany do poradni kardiologicznej będącej w sieci. Koordynatorzy techniczni (czyli odpowiednio przeszkolony personel pozamedyczny) wspomagają pacjenta włączonego do KSK w znalezieniu możliwie szybkiego terminu wizyty u specjalisty w ośrodku położonym w zasięgu do 25 kilometrów od miejsca zamieszkania pacjenta. Istotne, że nie jest to kryterium obligatoryjne – pacjent może wybrać inny ośrodek (także poza swoim województwem), a jedynym warunkiem jest oczywiście to, aby dana placówka była placówką tak zwaną sieciową.

Analogicznie jak placówka POZ, również poradnia kardiologiczna (poradnia AOS), która podpisała umowę z właściwym oddziałem NFZ, może włączyć pierwszorazowego pacjenta z arytmią do sieci. Niestety, ta ścieżka wejścia pacjenta do pilotażu KSK jest zdecydowania dłuższa niż opisana wyżej. Tu pacjent niestety sam musi znaleźć kardiologa, zarejestrować się w poradni kardiologicznej i – co jest szczególnie uciążliwe – czekać na pierwszą wizytę u specjalisty tygodnie lub nawet miesiące. Tak ważne jest więc, aby jak najwięcej placówek POZ było zainteresowanych wejściem do pilotażu KSK. Włączenie pacjenta do sieci na poziomie POZ pozwala na pełne wykorzystanie możliwości, jakie daje KSK.

Niezwykle ważnym elementem pilotażu KSK jest leczenie szpitalne, na które pacjenta „sieciowego” może skierować specjalista kardiolog placówki będącej w sieci albo należący do sieci szpital. Ważny dla pacjenta jest fakt, że ze skierowaniem z poradni kardiologicznej może wybrać dowolny szpital – oczywiście, należący do KSK.

Z punktu widzenia ośrodka szpitalnego bardzo istotna jest możliwość zaoferowania pacjentom z arytmiami procedur wysokospecjalistycznych, których zdecydowana większość w ramach pilotażu KSK należy do procedur nielimitowanych. W tym kontekście bardzo ważna jest możliwość bezlimitowego wykonywania ablacji podłoża tachyarytmii nadkomorowych i komorowych, implantacji układów defibrylujących (w tym klasycznych kardiowerterów-defibrylatorów, a także defibrylatorów podskórnych), a od początku bieżącego roku również zabiegi implantacji stymulatorów bezelektrodowych MICRA stosowanych u chorych z bradyarytmiami. Ośrodki szpitalne będące częścią sieci mogą zaoferować te procedury swoim pacjentom bez obaw o nadwykonania, a zarząd szpitala nie obawia się o brak płatności ze strony NFZ. Dotychczasowe statystyki pilotażu KSK pokazują, że niemal 70 proc. pacjentów sieci to osoby z arytmiami, zatem chorzy z tym rozpoznaniem odnoszą niekwestionowane korzyści z pilotażu.

Pojawiają się pytania, czy liczba chorych z arytmiami oraz liczba wykonywanych bezlimitowo procedur nie będzie rosła w nieskończoność. W tym miejscu należy bardzo wyraźnie zaznaczyć, że jako specjaliści na co dzień zajmujący się pacjentami z arytmiami kwalifikujemy naszych pacjentów do poszczególnych procedur, opierając się na wskazaniach klinicznych i aktualnej wiedzy medycznej. Nie zdarzy się więc, że nagle określonych procedur będzie się wykonywać kilkakrotnie więcej. Niemniej pilotaż KSK pozwoli niewątpliwie na zapewnienie szerokiej dostępności takich zabiegów zgodnie z potrzebami medycznymi w populacji polskiej. Z pewnością dokładniej zweryfikuje także realne zapotrzebowanie na poszczególne procedury w kardiologii – to kolejna istotna zaleta tego programu. Zatem zdecydowanie potwierdzam: powstanie w Polsce sieci dedykowanej pacjentom kardiologicznym, w tym z arytmiami, jest niezwykle ważnym krokiem.

źródło: mat. pras.

Co nowego w wytycznych naukowych dotyczących diagnostyki i terapii zaburzeń rytmu serca? Czy jesteśmy świadkami przełomu w rozpoznaniu i leczeniu „starej” arytmii – migotania przedsionków? O jakich nowościach w zakresie elektrofizjologii i elektroterapii warto wiedzieć? O tych i innych zagadnieniach z obszaru zaburzeń rytmu serca podyskutują eksperci podczas XXVII Międzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, który odbędzie się w Poznaniu w dniach 28-30 września 2023 roku.  

Wśród wielu tematów dotyczących nowości naukowych i klinicznych w dziedzinie kardiologii, podczas dorocznego Międzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego jak co roku nie zabraknie omówienia zagadnień związanych z arytmiami.

– Rozważania na temat aktualnych doniesień w dziedzinie zaburzeń rytmu serca rozpoczniemy czwartkową poranną sesją Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego pt. „Rekomendacje ESC w zakresie leczenia komorowych zaburzeń rytmu i zapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu – krytyczne spojrzenie”. Podczas panelu nie tylko przedstawimy najnowsze doniesienia naukowe, ale wraz z prowadzącymi, wykładowcami i uczestnikami postaramy się poddać je krytycznej ocenie. Zastanowimy się, czy wytyczne naukowe wytrzymują próbę zderzenia z realiami codziennej praktyki klinicznej, w tym z uwzględnieniem specyfiki polskiego systemu opieki zdrowotnej – mówi dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca GUMed, przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Migotanie przedsionków to najczęściej występująca i jedna z najlepiej poznanych arytmii, która wciąż jednak stawia przed elektrofizjologami znaczące wyzwania. Czy w 2023 roku jesteśmy świadkami przełomu w rozpoznaniu i leczeniu tej „starej” arytmii? Zdaniem ekspertów wiele za tym przemawia.

– Dynamiczny rozwój technologii wspierających diagnostykę i terapię migotania przedsionków sprawia, że jesteśmy coraz skuteczniejsi w rozpoznawaniu i leczeniu tej najpowszechniej występującej arytmii. Które trendy i technologie w elektrofizjologii i elektroterapii eksperci uznają za najbardziej obiecujące? Przekonamy się podczas kolejnej sesji zaplanowanej w ramach XXVII Międzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego – mówi dr hab. n. med. Maciej Kempa.

Wśród zagadnień związanych z diagnostyką i terapią arytmii w ramach Kongresu PTK 2023 zaplanowano także panele takie jak:

• Powikłania infekcyjne i nieinfekcyjne u chorych z urządzeniami do stałej stymulacji serca – diagnostyka i postępowanie
• Idiopatyczne migotanie komór
• Procedury diagnostyczno-terapeutyczne u chorych z CIED – odmienności w stosunku do populacji ogólnej
• Elektroterapia 2023: nowe możliwości terapii „skrojonych na miarę”
• Zdalny monitoring urządzeń wszczepialnych
• Wrodzone wady serca u dorosłych – wybrane zagadnienia elektroterapii
• Nowości w elektrofizjologii i elektroterapii w krótkich słowach wyłożone

 

Program XXVII Międzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego jest dostępny pod adresem:
https://kongres2023.ptkardio.pl/program

źródło: SalusPR

W leczeniu arytmii nadal dominuje leczenie zabiegowe. Niezmiennie trwa poszukiwanie coraz bardziej skutecznych i bezpiecznych metod ablacji. W elektroterapii na topie jest stymulacja układu bodźcoprzewodzącego. Tematy, które zdominowały tegoroczny Kongres EHRA, pokazują, w jakim kierunku podąża szeroko pojęta arytmologia i stymulacja serca – zwraca uwagę dr n. med. Marcin Witkowski z Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Postęp w rozwoju ablacji od kilku lat galopuje i, jak widać po tegorocznym Kongresie EHRA (European Heart Rhythm Association), który odbył się w kwietniu 2023 roku w Barcelonie, wcale nie zwalnia. Nie tak dawno zaczynaliśmy wykonywać zabiegi ablacji z elektrodami wyposażonymi w czujniki siły nacisku, które w połączeniu z pomiarem dostarczonej energii, wziąwszy pod uwagę czas aplikacji, pozwoliły na stworzenie tak zwanego ablation index, umożliwiającego szybsze i bezpieczniejsze izolacje poprzez wytworzenie trwałej blizny.

Aktualnie do naszych pracowni coraz szerzej wkraczają zabiegi wykorzystujące inne, nietermiczne źródło energii, tzw. Pulse Field Ablation (PFA). Czas na pierwszą ocenę wyników tego leczenia. W czasie Kongresu EHRA 2023 przedstawiono po raz pierwszy wyniki prawie dwuletniej obserwacji pacjentów leczonych tą metodą. Rejestr MANIFEST Survey pokazał, że idziemy w dobrym kierunku. Wczesny sukces zabiegu, który został wykazany w niewielkich badaniach klinicznych, przekłada się na odległy pozytywny efekt w codziennej praktyce (tzw. real life). Wykazano, że skuteczność PFA (Farapulse PFA System) jest nie gorsza niż klasycznych metod RF i krio, a jednocześnie jest pozbawiona typowych dla energii termicznej powikłań (przetoka przedsionkowo-przełykowa, porażenie nerwu przeponowego, stenoza żył płucnych). To ważne, ponieważ, jak wskazują wyniki zaprezentowanego dużego rejestru POTER AF, pomimo postępu technologii odsetek powikłań w postaci przetoki przedsionkowo-przełykowej w ablacjach klasycznych utrzymuje się nadal na niewielkim, ale jednak istotnym poziomie (0,025%) i dominuje wśród chorych poddanych ablacji metodą RF. Pozytywną wiadomością jest to, że wczesne rozpoznanie i agresywna terapia (leczenie operacyjne lub stentowanie) znacznie redukuje śmiertelność w tej grupie chorych (śmiertelność u osób leczonych klasycznie wynosiła około 90%, a w grupie agresywnego postępowania około 50%).

Poszukiwania zwiększenia skuteczności ablacji migotania przedsionków idą wielotorowo. Oczywiście, trwają badania nad zwiększeniem skuteczności i bezpieczeństwa klasycznych procedur. Podczas Kongresu EHRA 2023 przedstawiono strategię „Marshall-Plan ablation” dla pacjentów z przetrwałym migotaniem przedsionków. Polega ona na infuzji etanolu do żyły Marshalla i dodatkowej ablacji cieśni mitralnej i trójdzielnej, oprócz tradycyjnej izolacji żył płucnych. Po 10 miesiącach 87% pacjentów było wolnych od arytmii w grupie „Marshall-Plan” i 70% w grupie chorych poddanych jedynie izolacji żył płucnych. Pierwsza procedura jest trudniejsza i dłuższa, ale, jak zapewniał prof. T. Pambrun (Bordeaux, Francja), warto ją rozważyć, aby zmniejszyć narażenie pacjentów na procedury redo i związane z tym potencjalne powikłania. Wyniki z tego randomizowanego badania przeprowadzonego na 120 pacjentach są zachęcające, jednak trzeba zaczekać na dłuższy follow-up. Badanie trwa (na Kongresie EHRA przedstawiono wnioski z obserwacji 10-miesięcznej).

Gospodarze tegorocznego Kongresu, Hiszpanie, skupili się na większej „mocy” wykonywanych procedur ablacji. W badaniu POWER FAST III trial badano efekt PVI wykonywanego energią 70 W. Niestety, badanie nie wykazało większej skuteczności takiego podejścia, a odsetek powikłań był wyższy. Nie zmienia to faktu, że nadal możemy wykonywać bezpiecznie procedury izolacji żył płucnych energią 40-50 W dedykowanymi do tego elektrodami.

Zwiększenie skuteczności zabiegów ablacji możemy osiągnąć nie tylko poprawiając technologię, ale także, jeśli nie przede wszystkim, właściwie kwalifikując do nich pacjentów, którzy mogą odnieść z tych procedur największą korzyść kliniczną. Dzięki badaniu CASTLE-AF wiemy już, że pacjenci z niewydolnością serca i migotaniem przedsionków szczególnie korzystają z ablacji.

W trakcie tegorocznego Kongresu EHRA przedstawiono skalę ANTWERP score przewidującą szansę poprawy minimalnej frakcji wyrzutowej lewej komory (EFLK) u pacjentów poddanych ablacji FA. Skala jest prosta, łatwa do zapamiętania, oparta na czterech parametrach: szerokość QRS > 120ms (2 pkt), znana etiologia niewydolności serca (2 pkt), napadowe FA (1 pkt), istotna dylatacja lewego przedsionka (1 pkt). Im niższa punktacja, tym większe prawdopodobieństwo poprawy funkcji skurczowej lewej komory. Dla liczby punktów: 0, 1, 2, 3, 4, 5-6 szanse na skuteczny zabieg wynosiły odpowiednio: 94%, 92%, 82%, 51%, 40% i 17%. Reasumując, w grupie chorych z niewydolnością serca i migotaniem przedsionków największe szanse na terapeutyczny sukces ablacji mają chorzy z przetrwałą formą arytmii, nieznaną etiologią NS, wąskim QRS i bez istotnej dylatacji LA (za punkt odcięcia uznano atrial volume index <50 ml/m²). Zainteresowanych odsyłam do badania ANTWOORD study.

Dzień przed oficjalnym rozpoczęciem Kongresu EHRA, również w Barcelonie, odbył się „EHRA Conduction System Pacing Summit”. W trakcie szczytu przedstawiono bardzo potrzebny dokument dotyczący stymulacji układu bodźcoprzewodzącego – tym razem nie w formie zaleceń dotyczących kwalifikacji, ale standardów postępowania praktycznego dla lekarzy wykonujących powyższe procedury.

Dokument opisuje techniki dwóch typów stymulacji: stymulacji pęczka Hisa (His bundle pacing) i stymulacji okolicy lewej odnogi pęczka Hisa (LBB pacing). Liczne wskazówki mają pomóc w skutecznej implantacji oraz uniknięciu komplikacji. Opracowanie w sposób wyczerpujący opisuje krok po kroku wszystkie elementy implantacji, zawiera liczne ryciny, skany skopii RTG, zapisy z pomiarów elektrofizjologicznych. Pomaga również dokonać wyboru elektrod, których użyjemy do zabiegu: czy będą to bardzo cienkie bezmandrynowe elektrody, czy klasyczne, sztywniejsze elektrody z mandrynem. W dokumencie przestawiono korzyści i ograniczenia każdego z rozwiązań. Znaleźć możemy również niezwykle przydatny schemat praktycznie wszystkich możliwych konfiguracji połączeń elektrod do CSP do generatora impulsów. Jest to bardzo istotne, ponieważ aktualnie nie ma urządzeń dedykowanych do stymulacji układu bodźcoprzewodzącego. Jednym z dwóch głównych autorów dokumentu jest prof. M. Jastrzębski (Kraków), a powyższy konsensus na Kongresie EHRA był szeroko dyskutowany i omawiany. Osoby zainteresowane zachęcam do zapoznania się z publikacją (dokument jest bezpłatnie dostępny online). Konsensus będzie omawiany również podczas wspólnej sesji Sekcji Rytmu Serca i EHRA na tegorocznym Polstimie.

Na koniec dobra wiadomość dla rosnącej grupy pacjentów z implantowanymi urządzeniami (stymulator, ICD, CRT-D), z których znaczna część to czynni kierowcy. Na podstawie opublikowanego na łamach „Europace” i zaprezentowanego podczas Kongresu EHRA badania można wnioskować, że korzystanie przez te osoby ze stacji szybkiego ładowania samochodów elektrycznych/hybrydowych wysoką mocą (do 350 kW) jest bezpieczne i nie powoduje groźnych dla życia interferencji.

żródło: SRS PTK

Dostępność nowych technologii i prawidłowy dobór pacjentów skojarzony z optymalną farmakoterapią pozwala na zmianę codziennej praktyki klinicznej i niejednokrotnie prowadzi do zmiany strategii leczenia. U połowy skrupulatnie dobranych pacjentów Kliniki Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi leczonych do tej pory z wykorzystaniem kamizelki defibrylującej nie było konieczności zastosowania urządzeń wszczepialnych na stałe. W pozostałej grupie dominowały kardiowertery-defibrylatory z funkcją resynchronizacji.

 

Kamizelka defibrylująca (ang. wearable cardioverter-defibrillator – WCD) jest urządzeniem medycznym pozwalającym na detekcję oraz terapię zagrażających życiu arytmii komorowych. Na system WCD składa się tekstylna kamizelka zakładana bezpośrednio na ciało pacjenta, w której zamontowane są cztery elektrody pozwalające na ciągłe monitorowanie czynności elektrycznej serca (EKG) a także zestaw trzech elektrod defibrylujących, dzięki którym możliwe jest dostarczenie impulsu elektrycznego w sytuacji, gdy dojdzie do groźnej arytmii komorowej.

 

Elektrody defibrylujące zawierają w sobie specjalny żel, który uwalniany jest tuż przed dostarczeniem terapii w celu poprawy przepływu impulsu elektrycznego oraz redukcji potencjalnych oparzeń. Jednostką centralną układu WCD jest monitor z dotykowym wyświetlaczem i dwoma guzikami odpowiedzi pozwalającymi pacjentowi na odroczenie defibrylacji jeśli chory zachowuje przytomność pomimo przekroczenia zaprogramowanych progów detekcji.

 

Kamizelka defibrylująca jest noszona przez pacjenta przez całą dobę, z wyłączeniem krótkich okresów związanych z higieną osobistą (prysznic lub kąpiel), podczas których zalecana jest obecność innej osoby w domu pacjenta. Zwiększa to bezpieczeństwo pacjenta i pozwala na udzielenie mu pomocy w przypadku wystąpienia incydentu w chwili, gdy kamizelka nie jest przez niego noszona.

 

Ocena arytmii dokonywana jest przez urządzenie na podstawie algorytmu opartego między innymi o częstość rytmu serca oraz morfologię wektokardiogramu tworzonego podczas konfiguracji monitora tuż po pierwszym założeniu urządzenia w trakcie szkolenia pacjenta. Kamizelka defibrylująca pozwala na czasowe zabezpieczenie chorych o zwiększonym ryzyku nagłego zgonu wtórnego do komorowych zaburzeń rytmu (ang. sudden cardiac death, SCD). Z uwagi na nieinwazyjny charakter WCD technologia ta znalazła zastosowanie w szeregu sytuacji klinicznych, gdzie wykorzystanie klasycznego wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora (ang. implantable cardioverter-defibrillator, ICD) jest czasowo niemożliwe bądź niewskazane.

 

 

WCD to urządzenie stosowane jako „pomost” (ang. bridge) w zabezpieczeniu chorego o podwyższonym ryzyku SCD, u którego istnieje szansa na wycofanie się czynników ryzyka, będących wskazaniem do zabezpieczenia pacjenta przed nagłym zatrzymaniem krążenia lub chorego oczekującego na implantację ICD na stałe, a mającego czasowe przeciwwskazania do tego zabiegu. Ta strategia daje zabezpieczenie chorym z podwyższonym ryzykiem arytmicznym przed SCD, a w przypadku wskazań o charakterze potencjalnie odwracalnym pozwala uniknąć wczesnej implantacji urządzenia, które będzie stanowić dla chorego obciążenie do końca życia.

 

Terapia za pomocą WCD została uwzględniona w licznych wytycznych, zarówno europejskich, jak i amerykańskich towarzystw kardiologicznych. Kamizelka defibrylująca pozwala na zabezpieczenie pacjentów z przejściowo podwyższonym ryzykiem SCD w sytuacjach, takich jak na przykład zapalenie mięśnia sercowego czy kardiomiopatia połogowa. Kamizelka defibrylująca stanowi także zabezpieczenie wybranych chorych z obniżoną funkcją lewej komory (EF</=35%) z podwyższonym ryzykiem SCD bezpośrednio po zawale mięśnia sercowego czy po przezskórnych i chirurgicznych zabiegach rewaskularyzacji wieńcowej. Technologia może być zastosowana w czasie oczekiwania na implantację docelowego ICD bądź w okresie antybiotykoterapii po usunięciu takiego urządzenia z powodu infekcji.

 

 

W Klinice Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi technologię WCD w okresie od początku 2020 roku do końca stycznia 2023 roku zastosowano u 14 chorych. Zdecydowaną większość z nich stanowili mężczyźni (92,9%) a średnia wieku pacjentów wynosiła 52 lata. Pacjenci byli obciążeni wielochorobowością. U 28,6% z nich występowało migotanie przedsionków a u 42,6% przewlekły zespół wieńcowy. Większość pacjentów cierpiała z powodu niewydolności serca (ang. heart failure, HF; 78,6%), która częściej miała etiologię nieniedokrwienną (58,3%). Średnia wartość frakcji wyrzutowej lewej komory serca pacjentów, oceniana w momencie kwalifikacji do WCD, wynosiła 28%.

 

Przed tym okresem Klinika Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi wzięła udział w przeprowadzonym między innymi w Polsce badaniu VEST, w którym grupą docelową byli pacjenci po zawale ze znacznie obniżoną LVEF. Ośrodek łódzki odegrał w tym badaniu rolę wiodącą na polskim rynku, włączając prawie stu pacjentów. Podobnie jest i teraz, gdy mimo braku systemowej refundacji za pomocą kamizelki defibrylującej zabezpieczani są pacjenci mogący najbardziej skorzystać z takiej strategii. Pozwala na to prawidłowa diagnostyka i dobór pacjentów oraz dobra współpraca z oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), który każdorazowo musi wyrazić zgodę na indywidualne rozliczenie kosztów leczenia pacjenta obejmujących usługę zabezpieczenia pacjenta za pomocą WCD. Nadzieję na przyszłość budzą prowadzone prace, których celem jest wprowadzenie tej technologii do koszyka świadczeń gwarantowanych.

 

 

Analiza wskazań do WCD w analizowanej populacji pacjentów ośrodka wykazała, że najczęstszą przyczyną zastosowania omawianej terapii była kardiomiopatia rozstrzeniowa w trakcie diagnostyki przyczynowej. Kolejną przyczyną była potrzeba zabezpieczania chorych z uszkodzoną elektrodą defibrylującą w trakcie oczekiwania na zabieg jej wymiany. Z technologii WCD korzystali jako kolejna grupa pacjentów chorzy z niedokrwiennym uszkodzeniem serca w okresie wdrażania kompleksowej terapii HF.

 

U większości pacjentów technologię WCD stosowano w ramach profilaktyki pierwotnej SCD (64,3%). Analiza odległa wykazała, że u połowy pacjentów leczonych przy zastosowaniu kamizelki defibrylującej nie było konieczności zastosowania urządzeń wszczepialnych na stałe. W pozostałej grupie dominowały kardiowertery-defibrylatory z funkcją resynchronizacji (ang. cardiac resynchronisation therapy defibrillator, CRT-D). Szczegółowa analiza przyczyn odstąpienia od implantacji ICD/CRT-D wykazała, iż głównym powodem takiego stanu rzeczy były komorowe zaburzenia rytmu, które pod wpływem zastosowanej terapii ustąpiły. W drugiej kolejności powodem decyzji o nieimplantowaniu układu defibrylującego była poprawa funkcji skurczowej lewej komory w wyniku przeprowadzonego leczenia.

 

Dane te, pomimo, że pochodzą z jednego ośrodka, to wskazują na znaczną wartość i przydatność kamizelki defibrylującej jako metody leczenia. Aspektem nie do przecenienia związanym ze stosowaniem technologii WCD jest możliwość ciągłego telemonitoringu czynności elektrycznej serca. Daje to wgląd w proces patologiczny leżący u podstawy podwyższonego ryzyka nagłego zgonu arytmicznego i pozwala na monitorowanie zastosowanej terapii.

 

 

 

Dostępność nowych technologii i prawidłowy dobór pacjentów skojarzony z optymalną farmakoterapią pozwala na zmianę codziennej praktyki klinicznej i niejednokrotnie prowadzi do zmiany strategii leczenia. U połowy skrupulatnie dobranych pacjentów Kliniki Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi leczonych do tej pory z wykorzystaniem kamizelki defibrylującej nie było konieczności zastosowania urządzeń wszczepialnych na stałe. W pozostałej grupie dominowały kardiowertery-defibrylatory z funkcją resynchronizacji.

 

Kamizelka defibrylująca (ang. wearable cardioverter-defibrillator – WCD) jest urządzeniem medycznym pozwalającym na detekcję oraz terapię zagrażających życiu arytmii komorowych. Na system WCD składa się tekstylna kamizelka zakładana bezpośrednio na ciało pacjenta, w której zamontowane są cztery elektrody pozwalające na ciągłe monitorowanie czynności elektrycznej serca (EKG) a także zestaw trzech elektrod defibrylujących, dzięki którym możliwe jest dostarczenie impulsu elektrycznego w sytuacji, gdy dojdzie do groźnej arytmii komorowej.

 

Elektrody defibrylujące zawierają w sobie specjalny żel, który uwalniany jest tuż przed dostarczeniem terapii w celu poprawy przepływu impulsu elektrycznego oraz redukcji potencjalnych oparzeń. Jednostką centralną układu WCD jest monitor z dotykowym wyświetlaczem i dwoma guzikami odpowiedzi pozwalającymi pacjentowi na odroczenie defibrylacji jeśli chory zachowuje przytomność pomimo przekroczenia zaprogramowanych progów detekcji.

 

Kamizelka defibrylująca jest noszona przez pacjenta przez całą dobę, z wyłączeniem krótkich okresów związanych z higieną osobistą (prysznic lub kąpiel), podczas których zalecana jest obecność innej osoby w domu pacjenta. Zwiększa to bezpieczeństwo pacjenta i pozwala na udzielenie mu pomocy w przypadku wystąpienia incydentu w chwili, gdy kamizelka nie jest przez niego noszona.

 

Ocena arytmii dokonywana jest przez urządzenie na podstawie algorytmu opartego między innymi o częstość rytmu serca oraz morfologię wektokardiogramu tworzonego podczas konfiguracji monitora tuż po pierwszym założeniu urządzenia w trakcie szkolenia pacjenta. Kamizelka defibrylująca pozwala na czasowe zabezpieczenie chorych o zwiększonym ryzyku nagłego zgonu wtórnego do komorowych zaburzeń rytmu (ang. sudden cardiac death, SCD). Z uwagi na nieinwazyjny charakter WCD technologia ta znalazła zastosowanie w szeregu sytuacji klinicznych, gdzie wykorzystanie klasycznego wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora (ang. implantable cardioverter-defibrillator, ICD) jest czasowo niemożliwe bądź niewskazane.

 

 

WCD to urządzenie stosowane jako „pomost” (ang. bridge) w zabezpieczeniu chorego o podwyższonym ryzyku SCD, u którego istnieje szansa na wycofanie się czynników ryzyka, będących wskazaniem do zabezpieczenia pacjenta przed nagłym zatrzymaniem krążenia lub chorego oczekującego na implantację ICD na stałe, a mającego czasowe przeciwwskazania do tego zabiegu. Ta strategia daje zabezpieczenie chorym z podwyższonym ryzykiem arytmicznym przed SCD, a w przypadku wskazań o charakterze potencjalnie odwracalnym pozwala uniknąć wczesnej implantacji urządzenia, które będzie stanowić dla chorego obciążenie do końca życia.

 

Terapia za pomocą WCD została uwzględniona w licznych wytycznych, zarówno europejskich, jak i amerykańskich towarzystw kardiologicznych. Kamizelka defibrylująca pozwala na zabezpieczenie pacjentów z przejściowo podwyższonym ryzykiem SCD w sytuacjach, takich jak na przykład zapalenie mięśnia sercowego czy kardiomiopatia połogowa. Kamizelka defibrylująca stanowi także zabezpieczenie wybranych chorych z obniżoną funkcją lewej komory (EF</=35%) z podwyższonym ryzykiem SCD bezpośrednio po zawale mięśnia sercowego czy po przezskórnych i chirurgicznych zabiegach rewaskularyzacji wieńcowej. Technologia może być zastosowana w czasie oczekiwania na implantację docelowego ICD bądź w okresie antybiotykoterapii po usunięciu takiego urządzenia z powodu infekcji.

 

 

W Klinice Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi technologię WCD w okresie od początku 2020 roku do końca stycznia 2023 roku zastosowano u 14 chorych. Zdecydowaną większość z nich stanowili mężczyźni (92,9%) a średnia wieku pacjentów wynosiła 52 lata. Pacjenci byli obciążeni wielochorobowością. U 28,6% z nich występowało migotanie przedsionków a u 42,6% przewlekły zespół wieńcowy. Większość pacjentów cierpiała z powodu niewydolności serca (ang. heart failure, HF; 78,6%), która częściej miała etiologię nieniedokrwienną (58,3%). Średnia wartość frakcji wyrzutowej lewej komory serca pacjentów, oceniana w momencie kwalifikacji do WCD, wynosiła 28%.

 

Przed tym okresem Klinika Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi wzięła udział w przeprowadzonym między innymi w Polsce badaniu VEST, w którym grupą docelową byli pacjenci po zawale ze znacznie obniżoną LVEF. Ośrodek łódzki odegrał w tym badaniu rolę wiodącą na polskim rynku, włączając prawie stu pacjentów. Podobnie jest i teraz, gdy mimo braku systemowej refundacji za pomocą kamizelki defibrylującej zabezpieczani są pacjenci mogący najbardziej skorzystać z takiej strategii. Pozwala na to prawidłowa diagnostyka i dobór pacjentów oraz dobra współpraca z oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), który każdorazowo musi wyrazić zgodę na indywidualne rozliczenie kosztów leczenia pacjenta obejmujących usługę zabezpieczenia pacjenta za pomocą WCD. Nadzieję na przyszłość budzą prowadzone prace, których celem jest wprowadzenie tej technologii do koszyka świadczeń gwarantowanych.

 

 

Analiza wskazań do WCD w analizowanej populacji pacjentów ośrodka wykazała, że najczęstszą przyczyną zastosowania omawianej terapii była kardiomiopatia rozstrzeniowa w trakcie diagnostyki przyczynowej. Kolejną przyczyną była potrzeba zabezpieczania chorych z uszkodzoną elektrodą defibrylującą w trakcie oczekiwania na zabieg jej wymiany. Z technologii WCD korzystali jako kolejna grupa pacjentów chorzy z niedokrwiennym uszkodzeniem serca w okresie wdrażania kompleksowej terapii HF.

 

U większości pacjentów technologię WCD stosowano w ramach profilaktyki pierwotnej SCD (64,3%). Analiza odległa wykazała, że u połowy pacjentów leczonych przy zastosowaniu kamizelki defibrylującej nie było konieczności zastosowania urządzeń wszczepialnych na stałe. W pozostałej grupie dominowały kardiowertery-defibrylatory z funkcją resynchronizacji (ang. cardiac resynchronisation therapy defibrillator, CRT-D). Szczegółowa analiza przyczyn odstąpienia od implantacji ICD/CRT-D wykazała, iż głównym powodem takiego stanu rzeczy były komorowe zaburzenia rytmu, które pod wpływem zastosowanej terapii ustąpiły. W drugiej kolejności powodem decyzji o nieimplantowaniu układu defibrylującego była poprawa funkcji skurczowej lewej komory w wyniku przeprowadzonego leczenia.

 

Dane te, pomimo, że pochodzą z jednego ośrodka, to wskazują na znaczną wartość i przydatność kamizelki defibrylującej jako metody leczenia. Aspektem nie do przecenienia związanym ze stosowaniem technologii WCD jest możliwość ciągłego telemonitoringu czynności elektrycznej serca. Daje to wgląd w proces patologiczny leżący u podstawy podwyższonego ryzyka nagłego zgonu arytmicznego i pozwala na monitorowanie zastosowanej terapii.

 

 

 

Jak podkreślają specjaliści Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, obecne możliwości elektroterapii kardiologicznej są imponujące. Tym bardziej, że dla wielu pacjentów z różnymi zaburzeniami rytmu serca jeszcze zaledwie kilkanaście-kilkadziesiąt lat temu medycyna nie oferowała skutecznej terapii.

Jak podkreślają specjaliści Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, obecne możliwości elektroterapii kardiologicznej są imponujące. Tym bardziej, że dla wielu pacjentów z różnymi zaburzeniami rytmu serca jeszcze zaledwie kilkanaście-kilkadziesiąt lat temu medycyna nie oferowała skutecznej terapii.

– Wielu młodszych lekarzy nie zawsze zdaje sobie sprawę, jak mało skuteczne było przed erą elektrostymulacji leczenie chorych, zwłaszcza z zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Wystarczy wspomnieć, że 50 proc. chorych z blokiem całkowitym i epizodami asystolii (zespołami MAS) umierało średnio już po dwóch latach od rozpoznania. Pierwszy człowiek z blokiem całkowitym, któremu wszczepiono stymulator serca w 1958 roku, żył 43(!) lata dłużej dzięki elektrostymulacji, pomimo 27(!) wymian rozrusznika. Ten pacjent nazywał się Arne Larnsson, był Szwedem. Doświadczył na swoim organizmie wszystkich etapów rozwoju stymulatorów serca, od końca lat 50. XX wieku do początku bieżącego stulecia. Pan A. Larnsson zmarł w 2001 roku w wieku 86 lat – mówi prof. Grażyna Świątecka, wieloletnia Kierownik II Kliniki Chorób Serca Akademii Medycznej w Gdańsku (obecnie Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego) i była przewodnicząca Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

 

Historia polskiej elektrostymulacji rozpoczęła się w Trójmieście. Wskazanie do implantacji stymulatora serca u 64-letniego Bronisława Jedlińskiego z całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym i napadami MAS ustalił kierownik II Kliniki Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Gdańsku prof. Jakub Penson.

– Córka pacjenta, pracownica Polskich Linii Oceanicznych, zdobyła rozrusznik serca (w czasach PRL wszystko trzeba było jakoś „załatwiać”, zdobywać). Stymulator serca Elema 137 – jeszcze dużych rozmiarów, nieprzerwanie („na sztywno”) wysyłający impulsy elektryczne, wraz z elektrodami w kształcie dużych guzików naszywanych na serce implantował prof. Zdzisław Kieturakis, kierownik III Kliniki Chirurgii w asyście późniejszego prof. Zdzisława Wajdy i Jerzego Diłaja. Nad pracą serca pacjenta czuwał dr Wojciech Kozłowski z III Kliniki Chorób Wewnętrznych, pionier elektrostymulacji w Gdańsku. Ten historyczny zabieg miał miejsce 12 września 1963 roku w Szpitalu Klinicznym nr 3 Akademii Medycznej w Gdańsku. W 2023 roku mija 60 lat od tego wiekopomnego wydarzenia – mówi prof. Grażyna Świątecka.

W drugiej połowie lat 60. XX wieku dokonano pierwszych implantacji stymulatorów serca w kolejnych ośrodkach akademickich w Polsce. Ze względu na specyfikę pierwszych układów stymulujących i konieczność naszywania elektrod na serce zabiegi były wykonywane przez chirurgów ze wskazań ustalanych przez kardiologów.

W latach 1963–1966 wszczepiano rozruszniki o „sztywnym”, nieprzerwanym rytmie (nie reagujące na ewentualnie pojawiający się rytm własny pacjenta) i elektrody nasierdziowe pochodzące ze szwedzkiej firmy Elema-Schoenander. Od 1967 roku stosowano jednobiegunową elektrodę czynnie, drugą elektrodę stanowiła w tym układzie obudowa samego stymulatora.

W początkowym okresie rozwoju elektrostymulacji w Polsce wszczepiano, podobnie jak w innych krajach, stymulatory działające od roku do trzech lat. Układy te były wyposażone w baterie cynkowo-rtęciowe. Kolejne lata przyniosły dalszy postęp w zakresie elektroniki, pozwalający na konstrukcję stymulatorów z zastosowaniem baterii litowych i tym samym wydłużenie żywotności rozruszników do ponad 10 lat.

– Następnym etapem rozwoju elektroterapii było skonstruowanie stymulatorów wysyłających impulsy elektryczne „na żądanie” (on-demand), z programowaną częstością tych impulsów i regulowaną amplitudą (napięciem impulsu). Programować można było także czułość stymulatora, pozwalającą na rozpoznawanie rytmu własnego pacjenta. W kolejnych latach w układach dwujamowych programowalne było opóźnienie przedsionkowo-komorowe oraz funkcja rate responsive (adoptowana do wysiłku częstość stymulacji). Pojawiły się również funkcje diagnostyczne, z pamięcią holterowską rejestrowanych zaburzeń arytmicznych. Postęp techniczny pozwalający na rozwój elektrostymulacji dotyczył także ewolucji elektrod. Początkowe „łaty”, „guziki” naszywane na serca zastąpiono elektrodami przezżylnymi z końcówkami zaczepowymi, porowatymi (platyna, węgiel aktywny, steroidy), pozwalającymi na zmniejszenie poboru energii z baterii i obniżenie odczynowości tkanek. Wprowadzenie elektrod przezżylnych umożliwiło kardiologom całkowite przejęcie implantacji stymulatorów od chirurgów. Dokonało się to ostatecznie około połowy lat 80. XX wieku. Ulepszane urządzenia stymulujące docierały do Polski w latach 70. i nawet 80., z pewnym opóźnieniem, by pod koniec ostatniej dekady ubiegłego wieku i na początku bieżącego stulecia dorównać światowym trendom elektrostymulacji – mówi prof. Grażyna Świątecka.

Na początku lat 70. rozszerzono wskazania do implantacji stymulatorów, wszczepiając je u pacjentów z chorobą węzła zatokowego. Dalszy postęp w zakresie elektroterapii u pacjentów z chorobą węzła zatokowego wiązał się z wprowadzeniem w połowie lat 80. XX wieku stymulacji przedsionkowej, tak zwanej fizjologicznej. Na połowę lat 80. przypada wprowadzenie stymulacji dwujamowej. W ostatniej dekadzie ubiegłego wieku wprowadzono stymulację u pacjentów z kardiomiopatią przerostową.

– Na przełomie XX i XXI wieku nie bez oporów, z powodu jeszcze nieprecyzyjnie ustalonych wskazań, wprowadzano resynchronizującą stymulację komór u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca i zaburzeniami przewodzenia śród- i międzykomorowego. Na lata 70. ubiegłego wieku w kardiologii światowej przypada konstrukcja kardiowertera-defibrylatora (ICD, implantable cardioverter-defibrillator). W 1980 roku pochodzący z Polski Mieczysław (Michel) Mirowski doprowadził do wszczepienia pierwszego defibrylatora u człowieka. W Polsce pierwszy defibrylator implantowano w Katowicach w 1986 roku, natomiast pierwszy ICD z elektrodami przezżylnymi wszczepiono w Gdańsku w 1995 roku. Od połowy lat 90. powstawały kolejne ośrodki implantacji ICD. Obecnie urządzenia te, podobnie jak stymulatory serca, wszczepia się na oddziałach kardiologicznych niemal wszystkich szpitali większych miast w Polsce – zaznacza prof. Grażyna Świątecka.

Ostatnie lata to stały rozwój metod elektroterapii

– Ponieważ pietą achillesową układów stymulujących i defibrylatorów pozostają przezżylne elektrody, nastąpił naturalny rozwój metod alternatywnych. Do powszechnego użycia w Polsce w 2014 roku weszły podskórne kardiowertery-defibrylatory. Nie wymagają one zajmowania układu naczyniowego elektrodami, ponieważ wszystkie elementy układu, jak wskazuje jego nazwa, umieszczane są podskórnie. Korpus defibrylatora zlokalizowany jest w okolicy pachowej a elektroda wzdłuż lewej krawędzi mostka. W leczeniu wolnych rytmów możemy stosować natomiast wynalazek ostatnich lat – stymulator bezelektrodowy. To mała „kapsułka” implantowana bezpośrednio do prawej komory serca poprzez żyłę udową. Spełnia ona dokładnie taką samą funkcję, jak układy stymulujące z elektrodami przezżylnymi – wyjaśnia dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca GUMed, przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Zdaniem ekspertów szybki rozwój metod elektroterapii wymusza tworzenie odpowiednich wytycznych ułatwiających podejmowanie decyzji, komu należy wszczepić jakie urządzenie, aby osiągnięty efekt terapeutyczny był maksymalny a jednocześnie ryzyko wystąpienia powikłań możliwie najmniejsze.

– Wytyczne są opracowywane przez ekspertów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (The European Society of Cardiology, ESC), nierzadko przy udziale polskich specjalistów. W kraju powstają także zalecenia osadzające wytyczne europejskie w polskich realiach. Eksperci Sekcji Rytmu Serca przygotowali takie publikacje zarówno w obszarze terapii z wykorzystaniem podskórnych kardiowerterów-defibrylatorów, jak i stymulacji bezelektrodowej – mówi dr hab. n. med. Maciej Kempa.

W najbliższych latach specjaliści elektrofizjolodzy spodziewają dalszego rozwoju metod leczenia arytmii.

– Oczekujemy zmniejszenia rozmiarów wszczepianych implantów, zwiększenia ich niezawodności oraz wydłużenia czasu działania baterii. Jednym z celów statutowych Sekcji Rytmu Serca jest dbanie, aby nowe technologie możliwie szybko docierały do naszego kraju i żeby nasze środowisko dysponowało odpowiednią kadrą medyczną pozwalającą na ich bezpieczne i skuteczne stosowanie – zaznacza przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

 

Po lewej: stymulator bezelektrodowy. Po prawej: podskórny kardiowerter-defibrylator

 

Bibliografia: https://journals.viamedica.pl/folia_cardiologica/article/view/35786

 

Jak podkreślają specjaliści Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, obecne możliwości elektroterapii kardiologicznej są imponujące. Tym bardziej, że dla wielu pacjentów z różnymi zaburzeniami rytmu serca jeszcze zaledwie kilkanaście-kilkadziesiąt lat temu medycyna nie oferowała skutecznej terapii.

Jak podkreślają specjaliści Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, obecne możliwości elektroterapii kardiologicznej są imponujące. Tym bardziej, że dla wielu pacjentów z różnymi zaburzeniami rytmu serca jeszcze zaledwie kilkanaście-kilkadziesiąt lat temu medycyna nie oferowała skutecznej terapii.

– Wielu młodszych lekarzy nie zawsze zdaje sobie sprawę, jak mało skuteczne było przed erą elektrostymulacji leczenie chorych, zwłaszcza z zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Wystarczy wspomnieć, że 50 proc. chorych z blokiem całkowitym i epizodami asystolii (zespołami MAS) umierało średnio już po dwóch latach od rozpoznania. Pierwszy człowiek z blokiem całkowitym, któremu wszczepiono stymulator serca w 1958 roku, żył 43(!) lata dłużej dzięki elektrostymulacji, pomimo 27(!) wymian rozrusznika. Ten pacjent nazywał się Arne Larnsson, był Szwedem. Doświadczył na swoim organizmie wszystkich etapów rozwoju stymulatorów serca, od końca lat 50. XX wieku do początku bieżącego stulecia. Pan A. Larnsson zmarł w 2001 roku w wieku 86 lat – mówi prof. Grażyna Świątecka, wieloletnia Kierownik II Kliniki Chorób Serca Akademii Medycznej w Gdańsku (obecnie Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego) i była przewodnicząca Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

 

Historia polskiej elektrostymulacji rozpoczęła się w Trójmieście. Wskazanie do implantacji stymulatora serca u 64-letniego Bronisława Jedlińskiego z całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym i napadami MAS ustalił kierownik II Kliniki Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Gdańsku prof. Jakub Penson.

– Córka pacjenta, pracownica Polskich Linii Oceanicznych, zdobyła rozrusznik serca (w czasach PRL wszystko trzeba było jakoś „załatwiać”, zdobywać). Stymulator serca Elema 137 – jeszcze dużych rozmiarów, nieprzerwanie („na sztywno”) wysyłający impulsy elektryczne, wraz z elektrodami w kształcie dużych guzików naszywanych na serce implantował prof. Zdzisław Kieturakis, kierownik III Kliniki Chirurgii w asyście późniejszego prof. Zdzisława Wajdy i Jerzego Diłaja. Nad pracą serca pacjenta czuwał dr Wojciech Kozłowski z III Kliniki Chorób Wewnętrznych, pionier elektrostymulacji w Gdańsku. Ten historyczny zabieg miał miejsce 12 września 1963 roku w Szpitalu Klinicznym nr 3 Akademii Medycznej w Gdańsku. W 2023 roku mija 60 lat od tego wiekopomnego wydarzenia – mówi prof. Grażyna Świątecka.

W drugiej połowie lat 60. XX wieku dokonano pierwszych implantacji stymulatorów serca w kolejnych ośrodkach akademickich w Polsce. Ze względu na specyfikę pierwszych układów stymulujących i konieczność naszywania elektrod na serce zabiegi były wykonywane przez chirurgów ze wskazań ustalanych przez kardiologów.

W latach 1963–1966 wszczepiano rozruszniki o „sztywnym”, nieprzerwanym rytmie (nie reagujące na ewentualnie pojawiający się rytm własny pacjenta) i elektrody nasierdziowe pochodzące ze szwedzkiej firmy Elema-Schoenander. Od 1967 roku stosowano jednobiegunową elektrodę czynnie, drugą elektrodę stanowiła w tym układzie obudowa samego stymulatora.

W początkowym okresie rozwoju elektrostymulacji w Polsce wszczepiano, podobnie jak w innych krajach, stymulatory działające od roku do trzech lat. Układy te były wyposażone w baterie cynkowo-rtęciowe. Kolejne lata przyniosły dalszy postęp w zakresie elektroniki, pozwalający na konstrukcję stymulatorów z zastosowaniem baterii litowych i tym samym wydłużenie żywotności rozruszników do ponad 10 lat.

– Następnym etapem rozwoju elektroterapii było skonstruowanie stymulatorów wysyłających impulsy elektryczne „na żądanie” (on-demand), z programowaną częstością tych impulsów i regulowaną amplitudą (napięciem impulsu). Programować można było także czułość stymulatora, pozwalającą na rozpoznawanie rytmu własnego pacjenta. W kolejnych latach w układach dwujamowych programowalne było opóźnienie przedsionkowo-komorowe oraz funkcja rate responsive (adoptowana do wysiłku częstość stymulacji). Pojawiły się również funkcje diagnostyczne, z pamięcią holterowską rejestrowanych zaburzeń arytmicznych. Postęp techniczny pozwalający na rozwój elektrostymulacji dotyczył także ewolucji elektrod. Początkowe „łaty”, „guziki” naszywane na serca zastąpiono elektrodami przezżylnymi z końcówkami zaczepowymi, porowatymi (platyna, węgiel aktywny, steroidy), pozwalającymi na zmniejszenie poboru energii z baterii i obniżenie odczynowości tkanek. Wprowadzenie elektrod przezżylnych umożliwiło kardiologom całkowite przejęcie implantacji stymulatorów od chirurgów. Dokonało się to ostatecznie około połowy lat 80. XX wieku. Ulepszane urządzenia stymulujące docierały do Polski w latach 70. i nawet 80., z pewnym opóźnieniem, by pod koniec ostatniej dekady ubiegłego wieku i na początku bieżącego stulecia dorównać światowym trendom elektrostymulacji – mówi prof. Grażyna Świątecka.

Na początku lat 70. rozszerzono wskazania do implantacji stymulatorów, wszczepiając je u pacjentów z chorobą węzła zatokowego. Dalszy postęp w zakresie elektroterapii u pacjentów z chorobą węzła zatokowego wiązał się z wprowadzeniem w połowie lat 80. XX wieku stymulacji przedsionkowej, tak zwanej fizjologicznej. Na połowę lat 80. przypada wprowadzenie stymulacji dwujamowej. W ostatniej dekadzie ubiegłego wieku wprowadzono stymulację u pacjentów z kardiomiopatią przerostową.

– Na przełomie XX i XXI wieku nie bez oporów, z powodu jeszcze nieprecyzyjnie ustalonych wskazań, wprowadzano resynchronizującą stymulację komór u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca i zaburzeniami przewodzenia śród- i międzykomorowego. Na lata 70. ubiegłego wieku w kardiologii światowej przypada konstrukcja kardiowertera-defibrylatora (ICD, implantable cardioverter-defibrillator). W 1980 roku pochodzący z Polski Mieczysław (Michel) Mirowski doprowadził do wszczepienia pierwszego defibrylatora u człowieka. W Polsce pierwszy defibrylator implantowano w Katowicach w 1986 roku, natomiast pierwszy ICD z elektrodami przezżylnymi wszczepiono w Gdańsku w 1995 roku. Od połowy lat 90. powstawały kolejne ośrodki implantacji ICD. Obecnie urządzenia te, podobnie jak stymulatory serca, wszczepia się na oddziałach kardiologicznych niemal wszystkich szpitali większych miast w Polsce – zaznacza prof. Grażyna Świątecka.

Ostatnie lata to stały rozwój metod elektroterapii

– Ponieważ pietą achillesową układów stymulujących i defibrylatorów pozostają przezżylne elektrody, nastąpił naturalny rozwój metod alternatywnych. Do powszechnego użycia w Polsce w 2014 roku weszły podskórne kardiowertery-defibrylatory. Nie wymagają one zajmowania układu naczyniowego elektrodami, ponieważ wszystkie elementy układu, jak wskazuje jego nazwa, umieszczane są podskórnie. Korpus defibrylatora zlokalizowany jest w okolicy pachowej a elektroda wzdłuż lewej krawędzi mostka. W leczeniu wolnych rytmów możemy stosować natomiast wynalazek ostatnich lat – stymulator bezelektrodowy. To mała „kapsułka” implantowana bezpośrednio do prawej komory serca poprzez żyłę udową. Spełnia ona dokładnie taką samą funkcję, jak układy stymulujące z elektrodami przezżylnymi – wyjaśnia dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca GUMed, przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Zdaniem ekspertów szybki rozwój metod elektroterapii wymusza tworzenie odpowiednich wytycznych ułatwiających podejmowanie decyzji, komu należy wszczepić jakie urządzenie, aby osiągnięty efekt terapeutyczny był maksymalny a jednocześnie ryzyko wystąpienia powikłań możliwie najmniejsze.

– Wytyczne są opracowywane przez ekspertów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (The European Society of Cardiology, ESC), nierzadko przy udziale polskich specjalistów. W kraju powstają także zalecenia osadzające wytyczne europejskie w polskich realiach. Eksperci Sekcji Rytmu Serca przygotowali takie publikacje zarówno w obszarze terapii z wykorzystaniem podskórnych kardiowerterów-defibrylatorów, jak i stymulacji bezelektrodowej – mówi dr hab. n. med. Maciej Kempa.

W najbliższych latach specjaliści elektrofizjolodzy spodziewają dalszego rozwoju metod leczenia arytmii.

– Oczekujemy zmniejszenia rozmiarów wszczepianych implantów, zwiększenia ich niezawodności oraz wydłużenia czasu działania baterii. Jednym z celów statutowych Sekcji Rytmu Serca jest dbanie, aby nowe technologie możliwie szybko docierały do naszego kraju i żeby nasze środowisko dysponowało odpowiednią kadrą medyczną pozwalającą na ich bezpieczne i skuteczne stosowanie – zaznacza przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

 

Po lewej: stymulator bezelektrodowy. Po prawej: podskórny kardiowerter-defibrylator

 

Bibliografia: https://journals.viamedica.pl/folia_cardiologica/article/view/35786

 

Niewielkie wszczepialne urządzenie rejestruje zapis EKG pacjenta nawet przez kilka lat lub do czasu aż rejestracja zapisu nie jest już potrzebna. Ponieważ to certyfikowany wyrób medyczny, rejestrowane przez układ pomiary mają wysoką wartość diagnostyczną. – Rejestrator arytmii to ważne narzędzie w diagnostyce omdleń i stanów przedomdleniowych o niewyjaśnionym podłożu. Ma zastosowanie zwłaszcza w tych przypadkach, kiedy u pacjenta podejrzewamy omdlenia na tle arytmicznym, ale w standardowej diagnostyce zaburzeń rytmu serca nie jesteśmy w stanie stwierdzić, czy rzeczywiście mamy do czynienia z arytmią, a jeśli tak – z jaką i w jakim mechanizmie występującą – mówi dr hab. n. med. Ewa Jędrzejczyk-Patej z Pracowni Elektrofizjologii i Stymulacji Serca Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, specjalistka Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

 

Wszczepialne rejestratory arytmii to niewielkie urządzenia, których zadaniem jest rejestrowanie zapisu EKG pacjenta. Warto wiedzieć, że nie jest to znany większości społeczeństwa klasyczny zapis EKG (realizowany w powierzchniowym badaniu EKG), tylko jego zmodyfikowany wariant. Celem zastosowania rejestratorów arytmii w diagnostyce klinicznej jest potwierdzenie bądź wykluczenie występowania u pacjenta różnego rodzaju zaburzeń rytmu i przewodzenia, które, jak podejrzewamy, mogą być przyczyną występujących u chorego powtarzających się omdleń i stanów przedomdleniowych o nieznanym podłożu. Myślimy tutaj zarówno o zaburzeniach rytmu serca, jak i o zaburzeniach przewodzenia przedsionkowo-komorowego, czyli o tak zwanych blokach serca.

 

 

Tak, rejestrator arytmii to urządzenie, które jest całkowicie wszczepialne i wygląda trochę jak chip, który pacjent ma wszczepiony w okolicę mostka. Jest zlokalizowane pod skórą i ma za zadanie rejestrować EKG pacjenta i zapisywać w swojej pamięci epizody, które zostaną wcześniej zdefiniowane jako różnego rodzaju arytmie. Jako lekarze mamy wgląd do tych zapisów. Przeglądamy je i decydujemy, czy są to arytmie istotne kliniczne, innymi słowy takie, z którymi powinniśmy coś zrobić, czy też są to zaburzenia rytmu, które wymagają na razie jedynie dalszej obserwacji.  

 

 

Rejestratory arytmii tak, jak inne kardiologiczne urządzenia wszczepialne mają kompatybilne programatory. Programator to nic innego jak „komputer”, którym odczytujemy dane zapisane w rejestratorze arytmii. O jakich danych mowa? W programatorze możemy na przykład sprawdzić, czy rejestrator wszczepiony pacjentowi jakiś czas wcześniej ma wciąż dobrą baterię, czy wciąż właściwie funkcjonuje, czy nie ma żadnych zakłóceń sygnału, czy zapisywane EKG jest odpowiedniej jakości. Wreszcie najważniejsze: podczas kontroli oglądamy wszystkie zapisane za pomocą rejestratora epizody arytmii. Druga metoda skontrolowania urządzenia to telemonitoring. Jeśli rejestrator wykryje i zapisze jakąś arytmię, za pomocą teletransmisji przesyła dane tej arytmii na przeznaczoną szyfrowaną stronę, do której dostęp ma lekarz prowadzący. Na tej stronie można sprawdzić jaką arytmię zapisało urządzenie. Lekarz ocenia zapis i decyduje, czy jest to arytmia istotna klinicznie czy też nie. Rejestrator arytmii wyposażony jest także w tak zwany dodatkowy „guzik”, który umożliwia pacjentowi zapisanie EKG w dowolnie wybranym momencie (na żądanie). Jeśli na przykład pacjent odczuwa jakieś niepokojące objawy, jeśli miał stan przedomdleniowy, jeśli doszło u niego do omdlenia, wówczas zapis EKG z danego zdarzenia może być celowo zapisany w pamięci urządzenia przez samego pacjenta lub przez jego bliskich.   

 

 

Na dziś status wearables, czyli: opasek, zegarków i aplikacji z funkcją rejestracji EKG to potencjalnie pomocne gadżety – jednak właśnie wciąż przede wszystkim „gadżety”. Znamy ich pewną wartość diagnostyczną, jednak wszczepialne rejestratory arytmii są urządzeniami certyfikowanymi, zatwierdzonymi, przebadanymi w diagnostyce określonych schorzeń i symptomów występujących u pacjenta. To urządzenia, które są zatwierdzone zarówno przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (ang. Food and Drug Administration, FDA), jak i mają certyfikację wyrobu medycznego dopuszczonego do stosowania u pacjentów w Europie. Certyfikacje oparte na wynikach wiarygodnych badań klinicznych i naukowych potwierdzają, że wartość diagnostyczna rejestratorów arytmii jest wysoka. Co więcej, jak wspomnieliśmy, rejestrator arytmii to urządzenie całkowicie wszczepialne. Pacjent nie zdejmie więc tego urządzenia, tylko nosi je cały czas w sobie. Zegarek może zsunąć się, odpiąć, może nie do końca dobrze zapisać sygnał EKG. Może też nie mieć odpowiedniej jakości sygnału EKG, więc jego wartość jest pomocnicza – nie powinniśmy na niej w pełni polegać w procesie diagnostyki klinicznej.

 

 

Jeśli chodzi o kwalifikację do wszczepienia tego urządzenia, to pacjent przede wszystkim musi mieć wskazania do jego implantacji. Głównymi kandydatami do wszczepienia rejestratora arytmii są chorzy, którzy mają omdlenia bądź stany przedomdleniowe niewyjaśnione w żaden sposób, a podejrzewamy, że tłem tych omdleń bądź stanów przedomdleniowych mogą być zaburzenia rytmu serca takie jak: arytmie komorowe, nadkomorowe, częstoskurcze czy też bloki serca. Te omdlenia i objawy występują na tyle rzadko, że nie wystarcza nam wykonanie badania holterowskiego 24-godzinnego, 48-godzinnego czy nawet dłuższego, ponieważ pacjent ma na przykład epizod omdlenia raz na pół roku. Nie jesteśmy w stanie przez cały ten czas w żaden inny sposób monitorować EKG pacjenta, jak tylko za pomocą wszczepialnego rejestratora arytmii.

 

 

Zabieg implantacji rejestratora arytmii jest procedurą relatywnie nieskomplikowaną. Około 2-3 cm od mostka na wysokości serca wykonuje się niewielkie nacięcie (około 2 cm) i tworzy lożę odpowiednią dla urządzenia. Następnie umieszcza się w niej układ i zakłada 2-3 szwy, które po około 7-10 dniach są usuwane. Pacjent korzysta z urządzenia do czasu wyczerpania baterii (która standardowo działa około 4-5 lat) lub do momentu, aż nie potrzebujemy już dłużej monitorować EKG pacjenta. Co to znaczy? Chodzi o moment, w którym zdiagnozujemy przyczynę omdleń. Innymi słowy, podczas omdlenia pacjenta zapisze nam się takie EKG, które powie nam o tym, że jest to pacjent, który ma na przykład napadowy blok przedsionkowo-komorowy III stopnia i trzeba mu wszczepić rozrusznik serca. Wówczas można pacjentowi wyszczepić rejestrator arytmii i wszczepić rozrusznik serca.

 

 

Pacjenci tolerują rejestratory arytmii bardzo dobrze. Są to urządzenia, które bywają często niewyczuwalne pod skórą. Sam układ nie przysparza pacjentowi żadnych problemów. Nie jest to także urządzenie, które wszczepione do serca może dawać poważne powikłania takie jak odelektrodowe infekcyjne zapalenie wsierdzia bądź uszkodzenie elektrody (rejestrator arytmii nie jest umieszczony w sercu i nie składa się z takich elementów). Skuteczność diagnostyczna rejestratorów arytmii jest wysoka, dają one szansę na wiarygodną odpowiedź na pytanie, czy zaburzenia rytmu bądź przewodzenia mogą być przyczyną nawracających omdleń.

 

 

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dosyć szeroko uwzględniają rejestratory arytmii w diagnostyce omdleń i stanów przedomdleniowych. W zaleceniach wspomina się także o rejestratorach arytmii w kontekście diagnostyki migotania przedsionków występującego u pacjentów, którzy mieli kilkukrotne udary, a u których dotychczas nie potwierdzono arytmii, jednak podejrzewamy, że migotanie przedsionków u nich mimo wszystko występuje. Opisywaną technologią możemy się posiłkować także w diagnostyce pacjentów, u których podejrzewamy na przykład pozawałowe zaburzenia rytmu serca.  

 

 

Rozmawiała Marta Sułkowska

 

Niewielkie wszczepialne urządzenie rejestruje zapis EKG pacjenta nawet przez kilka lat lub do czasu aż rejestracja zapisu nie jest już potrzebna. Ponieważ to certyfikowany wyrób medyczny, rejestrowane przez układ pomiary mają wysoką wartość diagnostyczną. – Rejestrator arytmii to ważne narzędzie w diagnostyce omdleń i stanów przedomdleniowych o niewyjaśnionym podłożu. Ma zastosowanie zwłaszcza w tych przypadkach, kiedy u pacjenta podejrzewamy omdlenia na tle arytmicznym, ale w standardowej diagnostyce zaburzeń rytmu serca nie jesteśmy w stanie stwierdzić, czy rzeczywiście mamy do czynienia z arytmią, a jeśli tak – z jaką i w jakim mechanizmie występującą – mówi dr hab. n. med. Ewa Jędrzejczyk-Patej z Pracowni Elektrofizjologii i Stymulacji Serca Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, specjalistka Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

 

Wszczepialne rejestratory arytmii to niewielkie urządzenia, których zadaniem jest rejestrowanie zapisu EKG pacjenta. Warto wiedzieć, że nie jest to znany większości społeczeństwa klasyczny zapis EKG (realizowany w powierzchniowym badaniu EKG), tylko jego zmodyfikowany wariant. Celem zastosowania rejestratorów arytmii w diagnostyce klinicznej jest potwierdzenie bądź wykluczenie występowania u pacjenta różnego rodzaju zaburzeń rytmu i przewodzenia, które, jak podejrzewamy, mogą być przyczyną występujących u chorego powtarzających się omdleń i stanów przedomdleniowych o nieznanym podłożu. Myślimy tutaj zarówno o zaburzeniach rytmu serca, jak i o zaburzeniach przewodzenia przedsionkowo-komorowego, czyli o tak zwanych blokach serca.

 

 

Tak, rejestrator arytmii to urządzenie, które jest całkowicie wszczepialne i wygląda trochę jak chip, który pacjent ma wszczepiony w okolicę mostka. Jest zlokalizowane pod skórą i ma za zadanie rejestrować EKG pacjenta i zapisywać w swojej pamięci epizody, które zostaną wcześniej zdefiniowane jako różnego rodzaju arytmie. Jako lekarze mamy wgląd do tych zapisów. Przeglądamy je i decydujemy, czy są to arytmie istotne kliniczne, innymi słowy takie, z którymi powinniśmy coś zrobić, czy też są to zaburzenia rytmu, które wymagają na razie jedynie dalszej obserwacji.  

 

 

Rejestratory arytmii tak, jak inne kardiologiczne urządzenia wszczepialne mają kompatybilne programatory. Programator to nic innego jak „komputer”, którym odczytujemy dane zapisane w rejestratorze arytmii. O jakich danych mowa? W programatorze możemy na przykład sprawdzić, czy rejestrator wszczepiony pacjentowi jakiś czas wcześniej ma wciąż dobrą baterię, czy wciąż właściwie funkcjonuje, czy nie ma żadnych zakłóceń sygnału, czy zapisywane EKG jest odpowiedniej jakości. Wreszcie najważniejsze: podczas kontroli oglądamy wszystkie zapisane za pomocą rejestratora epizody arytmii. Druga metoda skontrolowania urządzenia to telemonitoring. Jeśli rejestrator wykryje i zapisze jakąś arytmię, za pomocą teletransmisji przesyła dane tej arytmii na przeznaczoną szyfrowaną stronę, do której dostęp ma lekarz prowadzący. Na tej stronie można sprawdzić jaką arytmię zapisało urządzenie. Lekarz ocenia zapis i decyduje, czy jest to arytmia istotna klinicznie czy też nie. Rejestrator arytmii wyposażony jest także w tak zwany dodatkowy „guzik”, który umożliwia pacjentowi zapisanie EKG w dowolnie wybranym momencie (na żądanie). Jeśli na przykład pacjent odczuwa jakieś niepokojące objawy, jeśli miał stan przedomdleniowy, jeśli doszło u niego do omdlenia, wówczas zapis EKG z danego zdarzenia może być celowo zapisany w pamięci urządzenia przez samego pacjenta lub przez jego bliskich.   

 

 

Na dziś status wearables, czyli: opasek, zegarków i aplikacji z funkcją rejestracji EKG to potencjalnie pomocne gadżety – jednak właśnie wciąż przede wszystkim „gadżety”. Znamy ich pewną wartość diagnostyczną, jednak wszczepialne rejestratory arytmii są urządzeniami certyfikowanymi, zatwierdzonymi, przebadanymi w diagnostyce określonych schorzeń i symptomów występujących u pacjenta. To urządzenia, które są zatwierdzone zarówno przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (ang. Food and Drug Administration, FDA), jak i mają certyfikację wyrobu medycznego dopuszczonego do stosowania u pacjentów w Europie. Certyfikacje oparte na wynikach wiarygodnych badań klinicznych i naukowych potwierdzają, że wartość diagnostyczna rejestratorów arytmii jest wysoka. Co więcej, jak wspomnieliśmy, rejestrator arytmii to urządzenie całkowicie wszczepialne. Pacjent nie zdejmie więc tego urządzenia, tylko nosi je cały czas w sobie. Zegarek może zsunąć się, odpiąć, może nie do końca dobrze zapisać sygnał EKG. Może też nie mieć odpowiedniej jakości sygnału EKG, więc jego wartość jest pomocnicza – nie powinniśmy na niej w pełni polegać w procesie diagnostyki klinicznej.

 

 

Jeśli chodzi o kwalifikację do wszczepienia tego urządzenia, to pacjent przede wszystkim musi mieć wskazania do jego implantacji. Głównymi kandydatami do wszczepienia rejestratora arytmii są chorzy, którzy mają omdlenia bądź stany przedomdleniowe niewyjaśnione w żaden sposób, a podejrzewamy, że tłem tych omdleń bądź stanów przedomdleniowych mogą być zaburzenia rytmu serca takie jak: arytmie komorowe, nadkomorowe, częstoskurcze czy też bloki serca. Te omdlenia i objawy występują na tyle rzadko, że nie wystarcza nam wykonanie badania holterowskiego 24-godzinnego, 48-godzinnego czy nawet dłuższego, ponieważ pacjent ma na przykład epizod omdlenia raz na pół roku. Nie jesteśmy w stanie przez cały ten czas w żaden inny sposób monitorować EKG pacjenta, jak tylko za pomocą wszczepialnego rejestratora arytmii.

 

 

Zabieg implantacji rejestratora arytmii jest procedurą relatywnie nieskomplikowaną. Około 2-3 cm od mostka na wysokości serca wykonuje się niewielkie nacięcie (około 2 cm) i tworzy lożę odpowiednią dla urządzenia. Następnie umieszcza się w niej układ i zakłada 2-3 szwy, które po około 7-10 dniach są usuwane. Pacjent korzysta z urządzenia do czasu wyczerpania baterii (która standardowo działa około 4-5 lat) lub do momentu, aż nie potrzebujemy już dłużej monitorować EKG pacjenta. Co to znaczy? Chodzi o moment, w którym zdiagnozujemy przyczynę omdleń. Innymi słowy, podczas omdlenia pacjenta zapisze nam się takie EKG, które powie nam o tym, że jest to pacjent, który ma na przykład napadowy blok przedsionkowo-komorowy III stopnia i trzeba mu wszczepić rozrusznik serca. Wówczas można pacjentowi wyszczepić rejestrator arytmii i wszczepić rozrusznik serca.

 

 

Pacjenci tolerują rejestratory arytmii bardzo dobrze. Są to urządzenia, które bywają często niewyczuwalne pod skórą. Sam układ nie przysparza pacjentowi żadnych problemów. Nie jest to także urządzenie, które wszczepione do serca może dawać poważne powikłania takie jak odelektrodowe infekcyjne zapalenie wsierdzia bądź uszkodzenie elektrody (rejestrator arytmii nie jest umieszczony w sercu i nie składa się z takich elementów). Skuteczność diagnostyczna rejestratorów arytmii jest wysoka, dają one szansę na wiarygodną odpowiedź na pytanie, czy zaburzenia rytmu bądź przewodzenia mogą być przyczyną nawracających omdleń.

 

 

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dosyć szeroko uwzględniają rejestratory arytmii w diagnostyce omdleń i stanów przedomdleniowych. W zaleceniach wspomina się także o rejestratorach arytmii w kontekście diagnostyki migotania przedsionków występującego u pacjentów, którzy mieli kilkukrotne udary, a u których dotychczas nie potwierdzono arytmii, jednak podejrzewamy, że migotanie przedsionków u nich mimo wszystko występuje. Opisywaną technologią możemy się posiłkować także w diagnostyce pacjentów, u których podejrzewamy na przykład pozawałowe zaburzenia rytmu serca.  

 

 

Rozmawiała Marta Sułkowska