Dzięki farmakoterapii pacjent z niewydolnością serca zyskuje około 10 lat życia – dużo więcej, niż mogliśmy zaoferować chorym kiedyś. Jednak farmakoterapia to nie wszystko, zwłaszcza dla pacjentów powyżej 60. roku życia. Szansą dla tej grupy chorych jest wszczepienie pompy LVAD.

Niewydolność serca to stan, w którym serce nie jest w stanie pompować krwi w stopniu wystarczającym, aby zaspokoić zapotrzebowanie organizmu na tlen i składniki odżywcze. Prowadzi to do niedotlenienia mięśnia sercowego, upośledzenia funkcji innych narządów oraz zastoju płynów w płucach lub innych tkankach. Przyczyną niewydolności serca może być niedokrwienie powodowane np. przez zwężenie tętnic wieńcowych na tle miażdżycowym.

Nowoczesna farmakoterapia przedłuża życie

Chorych z niewydolnością serca przybywa wraz ze starzeniem się społeczeństwa i nasileniem się chorób metabolicznych. W Polsce zmaga się z nią ponad milion osób. Przypadłości towarzyszą takie objawy jak duszność czy obrzęki.

„Duszność wynika z gromadzenia się nadmiernej ilości krwi w płucach, która nie może być prawidłowo odebrana przez serce. Skrajną manifestacją takiego stanu jest obrzęk płuc. Ten mechanizm prowadzi do charakterystycznego uczucia braku powietrza i trudności z oddychaniem – pacjenci opisują to jako niemożność zaczerpnięcia wystarczającej ilości powietrza. Przy niewydolności prawej komory serca dochodzi natomiast do obrzęków obwodowych – puchną nogi, brzuch, dochodzi do niewydolności wątroby, ponieważ prawa komora nie odbiera krwi z tych narządów” – tłumaczy prof. dr hab. n. med. Wojciech Płazak, kierownik Oddziału Transplantologii i Mechanicznego Wspomagania Krążenia w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. św. Jana Pawła II.

Każdy chory z niewydolnością serca podlega wielospecjalistycznej opiece w ramach programu KONS (Koordynowana Opieka nad Pacjentami z Niewydolnością Serca). Skupia ona kardiologów, kardiochirurgów, pielęgniarki, dietetyków fizjoterapeutów oraz pracowników socjalnych, którzy rozpatrują bardzo indywidualne potrzeby danego chorego.

„Najpierw próbujemy zabezpieczyć tych chorych pod kątem zaburzeń rytmu, które potencjalnie mogą wystąpić. Optymalną terapią medyczną jest farmakoterapia, która obejmuje cztery grupy leków: β-blokery, inhibitory konwertazy angiotensyny, antagonisty aldosteronu, inhibitory SGLT-2. U niektórych konieczna jest implantacja kardiowertera defibrylatora. To wydłuża życie pacjentów, ale nie w nieskończoność” – mówi prof. dr hab. n med. Piotr Przybyłowski, koordynator Oddziału Kardiochirurgii, Transplantacji Serca i Mechanicznego Wspomagania Krążenia Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, dyrektor naczelny Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

Kiedy leki przestają działać, czas na leczenie inwazyjne

Pierwsza destabilizacja układu krążenia nie stanowi od razu kwalifikacji do przeszczepienia serca czy do implantacji urządzenia wspomagającego pracę lewej komory.

„Liczy się jakość życia pacjentów. Chory, który ma niewydolność serca wymagającą ośmiu-dziesięciu hospitalizacji rocznie, z obrzękami, z dusznością, pomimo że bierze maksymalne dawki leków, ma ogromny dyskomfort” – dodaje prof. Przybyłowski.

Gdy pojawiają się dolegliwości spoczynkowe, jest to znak, że doszło do zaostrzenia choroby. IV klasa w skali NYHA oznacza najbardziej zaawansowaną niewydolność serca, a rokowania tych pacjentów są gorsze niż w źle rokujących znanych nowotworach – roczna śmiertelność w tej grupie pacjentów wynosi ponad 50 proc.

„W takim przypadku należy zrobić krok dalej i pomyśleć o leczeniu inwazyjnym, czyli albo o przeszczepieniu serca, albo implantacji mechanicznego wspomagania krążenia. Przeszczepienie serca ma wiele ograniczeń, z których najważniejsze to zbyt mała ilość dawców, nadciśnienie płucne u biorcy czy zagrożenie odrzuceniem przeszczepu. Inną opcją jest mechaniczne wspomaganie krążenia” – mówi prof. Płazak.

Czasowe wspomaganie krążenia zapewniają dwie metody. Krótkoterminowym rozwiązaniem jest tzw. kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP) lub miniaturowe, przezskórne urządzenia wspomagające pracę serca. Oba te rozwiązania pozwalają ustabilizować pacjenta i zadecydować o sposobie dalszego leczenia. Pacjent już ustabilizowany może być poddany zabiegowi transplantacji lub też skorzystać z dostępnego wspomagania długoterminowego. Dla takich pacjentów dostępne są wszczepialne urządzenia wspomagające pracę serca typu LVAD.

Choć początkowo pomyślane były jedynie jako pomost do przeszczepienia, od lat z powodzeniem stosowane są jako terapia docelowa (Destination Therapy) u pacjentów, którzy z powodu wieku lub innych obciążeń nie kwalifikują się do transplantacji.

Pompa przedłuża życie starszym pacjentom

Pompa odciąża chory mięsień sercowy lewej komory, zmniejsza ilość krwi zalegającej w płucach i przywraca prawidłowy jej przepływ w całym organizmie, zapobiegając tym samym objawom niewydolności serca, np. dusznościom. Aby pompa działała prawidłowo, potrzebna jest wydolna prawa komora pacjenta.

„Dzisiejsza farmakoterapia powoduje, że pacjent z niewydolnością serca zyskuje około 10 lat życia. To dużo więcej niż mogliśmy zaoferować chorym kiedyś. Generujemy jednak powstanie dużej grupy pacjentów, którzy pomimo niewydolności serca dożyli do wieku około 60-65 lat i przestają już się dobrze czuć na samej farmakoterapii. Aby mogli żyć dalej, musimy im coś zaoferować. I choć zarówno przeszczep serca jak i pompy nie mają sztywnego ograniczenia wiekowego, w starszym wieku decydujemy się często na wszczepienie pompy” – wyjaśnia prof. Płazak.

Po zabiegu wszczepienia urządzenia do wspomagania pracy lewej komory serca chory nie wymaga immunosupresji, dzięki czemu unika się ryzyka związanego z obniżoną odpornością – np. infekcji. Czas pobytu w szpitalu po zabiegu jest krótszy. Dzięki temu można zwiększyć górną granicę wieku, w którym kwalifikuje się pacjentów do wszczepienia pompy – proponuje się ją chorym nawet w wieku 70-72 lat. Przewiduje się, że pacjent po implantacji takiej pompy będzie żył co najmniej kilka lat, a jakość jego życia będzie dużo wyższa, co oznacza, że choć to bardzo drogie urządzenie, opłaca się je wszczepiać. Jest bezpieczne, nie wymaga oczekiwania na dawcę, a także jest w pełni refundowane.

„Oczywiście każda metoda leczenia zaawansowanej niewydolności serca ma swoje ograniczenia, dlatego zawsze trzeba wziąć pod uwagę wiek pacjenta, etiologię choroby i preferencje, ale też trzeba wspomnieć o tym, że – zwłaszcza u ludzi młodych, którzy mają możliwości otrzymania pompy, a potem przeszczepienia serca – to skutecznie wydłuża okres możliwego leczenia i daje poczucie komfortu” – mówi prof. Przybyłowski.

Życie z pompą wymaga wsparcia bliskich i edukacji

Wysoka jakość i sprawne działanie pompy LVAD, która może pompować nawet 6 litrów krwi na minutę, to kwestia nowoczesnej techniki i miniaturyzacji. Przez wiele lat nie dochodzi do uszkodzenia krwinek ani istotnych zaburzeń krzepnięcia.

Trzeba pamiętać, że pompa zużywa stosunkowo dużo energii, w związku z tym musi być stale podłączona do prądu. To oznacza, że z powłok brzusznych wychodzi kabel podłączony do sterownika i dwóch baterii. Pacjent nosi je przy sobie w małym etui zawieszonym np. na pasku przy spodniach lub dedykowanej torbie. Baterie wystarczają na 17-20 godzin. A zatem pacjent jest w pewnym sensie zależny od źródła energii elektrycznej.

Drugim aspektem jest fakt, że kabel (nazywany linią życia albo driveline) wychodzi na stałe z powłok brzusznych, a zakażenie miejsca jego wyprowadzenia może być poważnym powikłaniem dla pacjenta – wymagana jest częsta zmiana opatrunków (dwa, trzy razy w tygodniu), w warunkach sterylnych, dlatego tak ważna jest edukacja pacjenta i jego rodziny.

„Pacjent musi wiedzieć, co to znaczy >>sterylnie<< – nie wystarczy umyć rąk wodą, konieczne jest użycie sterylnych rękawiczek i postępowanie zgodnie z procedurą, której uczymy. Infekcja to największe zagrożenie. Ogólnie trzeba powiedzieć, że technika idzie do przodu i jak pokazują najnowsze badania, pięcioletnie przeżycia po przeszczepieniu serca i po pompach są podobne” – mówi prof. Płazak.

O ile przeszczepienie serca wciąż jest procedurą priorytetową u młodych chorych, o tyle u pacjentów około 65. roku życia lepszym wyjściem wydaje się wszczepienie pompy.

„To nie są pacjenci, którzy będą brali udział w olimpiadach. Poza rezonansem magnetycznym i pływaniem w morzu, dalej mogą robić wszystko. Pacjent musi być jednak mentalnie zborny i mieć opiekuńczą rodzinę, która wspomoże go w początkowym okresie. Dlatego ważna jest opinia zespołu psychologicznego, czy chory i jego otoczenie są w stanie poradzić sobie z przyjmowaniem leków, obsługą urządzenia itd.” – mówi prof. Przybyłowski.

Jeszcze przed implantacją urządzenia chory i jego rodzina są edukowani, na czym polega życie z pompą. Kluczowa jest kwestia zarządzania zasilaniem, konieczna jest bowiem ciągłość działania pompy.

„Z czasem chorzy uczą się tego. Ponieważ linia zasilająca jest wyprowadzana na zewnątrz: toaleta, opatrunki, dbanie o sterylność – są kluczem do długotrwałego sukcesu. Chory musi to zrozumieć i tego przestrzegać. To wszystko wymaga współpracy z zespołem leczniczym i tu bardzo istotna jest rola koordynatorów, którzy prowadzą codzienny monitoring i stanowią swego rodzaj call center – czuwają nad bezpieczeństwem chorych, edukują ich i rodzinę w zakresie codziennej obsługi urządzenia, monitorują parametry pracy pompy oraz pomagają w stanach nagłych, zapewniając stałą opiekę i wsparcie” – podkreśla prof. Przybyłowski.

Źródło: PAP MediaRoom

W Polsce nawet 1,4 mln osób żyje z niewydolnością serca, a liczba pacjentów z jej zaawansowaną postacią systematycznie rośnie. W sytuacji ograniczonej dostępności przeszczepów serca coraz większą rolę odgrywają systemy mechanicznego wspomagania krążenia. Narodowy Instytut Kardiologii zapowiada powołanie Centrum Referencyjnego LVAD, które ma wzmocnić rozwój tej terapii oraz standaryzować opiekę nad pacjentami z najcięższą postacią choroby.

Coraz więcej badań pokazuje, że serce i jelita są ze sobą ściśle powiązane. To, co dzieje się w przewodzie pokarmowym, może wpływać na stan zapalny, metabolizm i ogólne rokowanie pacjentów z niewydolnością serca, którą zwykle kojarzymy z dusznością, obrzękami i szybkim męczeniem się. To właśnie tę perspektywę pokazują badacze z Uniwersytetu Medyczngo we Wrocławiu (UMW), autorzy przeglądu Gut microbiota’s role in heart failure, opublikowanego w 2025 roku w czasopiśmie Heart Failure Reviews.

W niewydolności serca dochodzi do zastoju krwi, a obrzęki, które widać na nogach czy w płucach, pojawiają się także w ścianie jelit, co sprawia, że bariera ochronna staje się mniej szczelna. W efekcie do krwiobiegu łatwiej przenikają metabolity bakterii jelitowych, co sprzyja przewlekłemu, słabo nasilonemu stanowi zapalnemu.

– U pacjentów z niewydolnością serca często obserwuje się dysbiozę jelitową, obejmującą spadek różnorodności mikrobioty oraz ubytek bakterii o działaniu przeciwzapalnym, w tym drobnoustrojów produkujących krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (SCFA) – zauważa autorka badania Kamila Florek z Instytutu Chorób Serca UMW.

Równowaga mikrobioty

Jednocześnie autorzy podkreślają, że dostępne dane istotnie różnią się pomiędzy populacjami, co wynika z wpływu czynników kształtujących mikrobiotę, takich jak uwarunkowania genetyczne, dieta, środowisko czy stosowane leczenie. Na obecnym etapie nie można więc wskazać jednego, jednoznacznego profilu mikrobioty charakterystycznego dla pacjentów z niewydolnością serca.

Jelita są miejscem powstawania wielu związków chemicznych, które oddziałują na cały organizm. Część z nich może wspierać barierę jelitową i działać ochronnie, inne natomiast, po przedostaniu się do krwi, mogą nasilać reakcję zapalną. Autorzy przeglądu zwracają uwagę m.in. na związki takie jak krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe czy TMAO (tlenek trimetyloaminy- ang. Trimethylamine N-oxide), podkreślając jednak, że ich działanie jest złożone i zależne od wielu czynników klinicznych.

Leki kardiologiczne i jelita

Relacja między sercem a jelitami nie jest jednostronna. Leczenie niewydolności serca może zmieniać skład mikrobioty jelitowej, a mikrobiota może wpływać na metabolizm i skuteczność leków.

– Leki takie jak ACEI/ARBoraz β-blokery korelują ze zwiększoną obfitością potencjalnie korzystnych bakterii produkujących maślan. Dane dotyczące inhibitorów SGLT2 pochodzą głównie z badań przedklinicznych i sugerują przesunięcie mikrobioty w kierunku „korzystniejszego” profilu, jednak ich znaczenie kliniczne u ludzi jeszcze pozostaje niewyjaśnione – zauważa współautor badania, dr hab. Mateusz Sokolski z Kliniki Transplantacji Serca i Mechanicznego Wspomagania Krążenia Instytutu Chorób Serca UMW.

Szczególną grupą są pacjenci z zaawansowaną niewydolnością serca, poddawani transplantacji serca lub mechanicznemu wspomaganiu krążenia. Bardzo istotny u pacjentów po transplantacjach narządowych jest wpływ mikrobioty jelitowej na metabolizm leków immunosupresyjnych, takich jak takrolimus czy mykofenolan mofetylu. Zmienność składu mikrobioty może przekładać się na różnice w ekspozycji na te leki, zwiększając ryzyko zarówno ich toksyczności, jak i niedostatecznej immunosupresji.

Drugim kluczowym obszarem jest wpływ mikrobioty na funkcjonowanie układu immunologicznego, w tym potencjalny związek z ryzykiem incydentów odrzucania przeszczepu. Ważnym kierunkiem dalszych badań pozostaje również rola metabolitów mikrobioty jelitowej w rokowaniu odległym. Dostępne, choć ograniczone dane sugerują, że podwyższone stężenie m.in. TMAO (N-tlenek trimetyloaminy), będącego produktem metabolizmu bakterii jelitowych, może wiązać się z szybszą progresją zmian w naczyniach wieńcowych przeszczepu oraz zwiększonym ryzykiem ostrego odrzucania serca.

 – Aktualnie prowadzimy w tym obszarze badania i niebawem planujemy publikację pierwszych wyników naszych obserwacji — zaznacza Kamila Florek.

Praktyczne zastosowanie

Autorzy przeglądu są ostrożni w formułowaniu zaleceń. Podkreślają, że choć rola mikrobioty jelitowej w niewydolności serca jest coraz lepiej udokumentowana, to na razie nie ma podstaw do rutynowych terapii ukierunkowanych na jelita u wszystkich pacjentów.

– Pomimo rosnącego zainteresowania rolą mikrobioty jelitowej, indywidualizacja interwencji ukierunkowanych na mikrobiotę u pacjentów z niewydolnością serca pozostaje obecnie koncepcją badawczą. Brakuje jednoznacznych kryteriów pozwalających zidentyfikować grupy chorych, które odniosłyby kliniczną korzyść z takich działań – podsumowuje dr hab. Mateusz Sokolski.

Opracowanie optymalnych strategii oraz ich wdrożenie do codziennej praktyki klinicznej pozostaje istotnym wyzwaniem badawczym. Nadal pierwszym krokiem jest zrozumienie mechanizmów patofizjologicznych łączących mikrobiotę jelitową z układem sercowo-naczyniowym.

Materiał powstał na podstawie artykułu w Heart Failure Reviews:
Gut microbiota’s role in heart failure. Kamila Florek, Katarzyna Komorowska, Jakub Ptak, Michał Jarocki, Joanna Gontarczyk, Roksana Mania, Anna Boluk, Ewa Żurawska-Płaksej, Łukasz Łaczmański, Mateusz Sokolski

Źródło: Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu