TLI – Medicalpress

Na poziomie codziennego doświadczenia trudno to sobie wyobrazić. Produkty, które dla większości ludzi są podstawą diety – mleko, mięso, jaja, rośliny strączkowe, a nawet mleko matki – zawierają białko, a wraz z nim aminokwasy niezbędne do życia, w tym leucynę, izoleucynę i walinę, czyli tzw. aminokwasy rozgałęzione. Występują one w praktycznie wszystkich produktach zawierających białko – od mięsa i nabiału, przez rośliny strączkowe, aż po mleko matki – co sprawia, że ich kontrola w diecie staje się jednym z największych wyzwań w leczeniu choroby. Organizm zdrowego człowieka wykorzystuje je do budowy tkanek, regeneracji i utrzymania równowagi metabolicznej. W chorobie syropu klonowego ta sama fizjologia przestaje działać prawidłowo – i to, co powinno odżywiać, zaczyna działać toksycznie.

Trzy aminokwasy, które zmieniają znaczenie diety

Istotą choroby jest wrodzony, dziedziczny defekt enzymatyczny, który uniemożliwia prawidłowy rozkład tych trzech aminokwasów. W konsekwencji zaczynają się one gromadzić we krwi wraz ze swoimi metabolitami, osiągając stężenia, które stają się niebezpieczne dla układu nerwowego. Szczególną rolę odgrywa tu leucyna – to właśnie jej gwałtowny wzrost odpowiada za najcięższe objawy kliniczne. Nie chodzi więc o to, że dieta jest „nieprawidłowa”, lecz o to, że organizm nie potrafi przetworzyć czegoś, co dla innych jest całkowicie naturalne.

Konsekwencje tego zaburzenia są bezpośrednio związane z funkcjonowaniem mózgu. W sytuacji nagłego wzrostu stężenia leucyny rozwija się encefalopatia, czyli stan, w którym dochodzi do zaburzenia pracy mózgu – pojawiają się zaburzenia świadomości, senność, dezorientacja, drgawki, a w ciężkich przypadkach śpiączka. W dalszym przebiegu może dojść do obrzęku mózgu, który stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. To właśnie dlatego epizody dekompensacji metabolicznej w tej chorobie traktowane są jako stany nagłe wymagające natychmiastowej interwencji.

Choroba syropu klonowego należy do grupy chorób rzadkich, ale jej przebieg nie pozostawia miejsca na opóźnienia diagnostyczne. Najcięższa, klasyczna postać ujawnia się już w okresie noworodkowym, a charakterystyczny zapach przypominający syrop klonowy, obecny w moczu czy woskowinie usznej, bywa jednym z pierwszych sygnałów. Dziś jednak kluczowe znaczenie ma diagnostyka przesiewowa, która pozwala rozpoznać chorobę jeszcze zanim dojdzie do pierwszego kryzysu metabolicznego. W skali populacyjnej jest to schorzenie ultrarzadkie – częstość występowania szacuje się na 1–9 przypadków na milion osób na świecie, a w Europie około 0,5 przypadku na 100 tysięcy urodzeń, co przekłada się na kilkadziesiąt nowych rozpoznań rocznie. W Polsce populacja pacjentów pozostaje bardzo niewielka, liczona w dziesiątkach osób, przy czym nowych przypadków pojawia się zaledwie 1–2 rocznie.

Choroba rzadka, ale wymagająca codziennej kontroli

Na co dzień leczenie tej choroby opiera się niemal wyłącznie na diecie – i to diecie wymagającej wyjątkowej precyzji. Pacjent musi przez całe życie kontrolować podaż białka, eliminować produkty zawierające leucynę, izoleucynę i walinę w nadmiarze – mięsa, ryby, nabiał, jaja czy rośliny strączkowe – oraz stosować specjalistyczne preparaty białkozastępcze pozbawione tych aminokwasów. W praktyce oznacza to nieustanne bilansowanie posiłków i regularne monitorowanie parametrów biochemicznych. Przy odpowiednio prowadzonej terapii możliwe jest utrzymanie względnej stabilności metabolicznej i ograniczenie ryzyka trwałych powikłań neurologicznych, choć choroba nigdy nie przestaje wymagać czujności.

Największym wyzwaniem pozostają jednak sytuacje nagłe, które mogą pojawić się nawet u dobrze prowadzonego pacjenta. Infekcja, stres metaboliczny czy zabieg chirurgiczny mogą uruchomić gwałtowny wzrost stężenia toksycznych aminokwasów. W takich momentach standardowe postępowanie dietetyczne przestaje być wystarczające – pacjent często nie jest w stanie przyjmować pokarmów, pojawiają się wymioty lub zaburzenia świadomości, a leczenie musi zostać wdrożone natychmiast i inną drogą.

Właśnie w tym miejscu ujawnia się jedna z istotnych luk systemowych. W Polsce leczenie ostrych epizodów choroby opiera się nadal głównie na intensywnym postępowaniu żywieniowym oraz stosowaniu specjalistycznych preparatów dostępnych w ramach importu docelowego. W przypadku konieczności podania dożylnego stosuje się mieszaniny aminokwasów pozbawione BCAA, które są przygotowywane indywidualnie w aptekach szpitalnych. Oznacza to zależność od lokalnych możliwości ośrodka, czas potrzebny na przygotowanie preparatu oraz brak pełnej standaryzacji – czyli dokładnie te czynniki, które w sytuacjach zagrożenia życia mogą mieć kluczowe znaczenie.

Nowa technologia w miejscu największej potrzeby

Na tym tle pojawia się nowa opcja terapeutyczna – Maapliv, czyli gotowy roztwór aminokwasów pozbawiony aminokwasów rozgałęzionych, przeznaczony do stosowania dożylnego u pacjentów w ostrym epizodzie dekompensacji, zwłaszcza gdy nie jest możliwe leczenie drogą doustną lub dojelitową. Jego działanie wpisuje się w podstawy terapii choroby: hamuje katabolizm białek, wspiera procesy anaboliczne i pozwala na obniżenie poziomu toksycznych metabolitów.

W 2026 roku technologia ta została uwzględniona w wykazie technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności, opracowywanym przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT). Obecność w wykazie TLI jest pierwszym krokiem, który w dalszej perspektywie może przełożyć się na dostępność refundacyjną.

Choroba syropu klonowego pojawia się także w cyklu powieściowym Scarpetta oraz jego adaptacji serialowej. Tego typu obecność nie zmienia oczywiście realiów klinicznych, ale może wpływać na jej rozpoznawalność i obecność w świadomości społecznej. W przypadku tak niewielkich populacji pacjentów każdy impuls zwiększający widoczność problemu ma znaczenie – również w kontekście decyzji systemowych, w tym dotyczących dostępności terapii.

Źródło: opracowanie na podstawie raportu Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji dotyczącego technologii lekowej Maapliv (OTLI.425.1.2025.11) oraz wykazu technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności na 2026 r.

Zakończono prace nad kolejną edycją wykazu technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności, przygotowywanego przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Dokument pozostaje jednym z kluczowych elementów procesu oceny technologii medycznych w Polsce i poprzedza ewentualne decyzje refundacyjne. Wykaz TLI pełni funkcję selekcyjną: wskazuje terapie o szczególnym znaczeniu klinicznym, które odpowiadają na niezaspokojone potrzeby zdrowotne, przede wszystkim w onkologii i chorobach rzadkich.

Jak powstaje wykaz TLI

Podstawą opracowania wykazu była analiza produktów leczniczych dopuszczonych do obrotu w Unii Europejskiej w procedurze centralnej w 2025 roku. Zgodnie z danymi Europejskiej Agencji Leków, w tym okresie zatwierdzono 109 nowych produktów leczniczych, spośród których wyselekcjonowano technologie spełniające kryteria oceny.

Wykaz TLI stanowi element procesu oceny technologii medycznych (HTA) w Polsce i poprzedza dalsze decyzje refundacyjne. Ocenie poddano rozwiązania stosowane w onkologii oraz chorobach rzadkich, w tym leki sieroce, z wyłączeniem produktów generycznych i biopodobnych.

Kwalifikacja do wykazu opierała się na wielowymiarowej ocenie uwzględniającej siłę interwencji terapeutycznej, jakość dowodów naukowych, stopień niezaspokojenia potrzeb zdrowotnych, wielkość populacji docelowej oraz zgodność z priorytetami zdrowotnymi.

Do szczegółowej oceny zakwalifikowano 22 technologie lekowe, dla których opracowano łącznie 23 analizy – w przypadkach, gdy dana substancja była oceniana w więcej niż jednym wskazaniu, jak repotrektynib analizowany osobno w ROS1-dodatnim niedrobnokomórkowym raku płuca oraz w guzach litych z fuzją genu NTRK. Ostatecznie do wykazu TLI włączono dziewięć technologii lekowych o najwyższym poziomie innowacyjności.

Kryteria oceny i zakres danych

Kwalifikacja do wykazu opierała się na wielowymiarowej ocenie, obejmującej siłę interwencji terapeutycznej, jakość danych naukowych, stopień niezaspokojenia potrzeb zdrowotnych, wielkość populacji docelowej oraz zgodność z priorytetami zdrowotnymi. Równolegle określono zakres danych, które mają być gromadzone w rejestrach medycznych, w tym wskaźniki oceny efektywności terapii i oczekiwane korzyści zdrowotne.

Dziewięć technologii w finalnym wykazie

W wyniku przeprowadzonej selekcji do finalnego wykazu włączono dziewięć technologii lekowych. Znalazły się w nim:

repotrektynib (ROS1-dodatni niedrobnokomórkowy rak płuca),
giwinostat (dystrofia mięśniowa Duchenne’a),
mirdametinib (neurofibromatoza typu 1),
roztwór aminokwasów bez BCAA (choroba syropu klonowego, MSUD),
sepiapteryna (fenyloketonuria),
olezarsen (zespół rodzinnej chylomikronemii),
worasydenib (glejaki stopnia 2 z mutacją IDH),
beremagene geperpavec (dystroficzne pęcherzowe oddzielanie się naskórka),
zanidatamab (HER2-dodatni rak dróg żółciowych).

Zestawienie obejmuje zarówno terapie onkologiczne, jak i rozwiązania dedykowane bardzo małym populacjom pacjentów z chorobami rzadkimi. Wśród nich znajdują się zarówno leki ukierunkowane molekularnie, jak i terapie o zupełnie odmiennym mechanizmie działania, w tym rozwiązania stosowane w ostrych stanach metabolicznych czy leczeniu powikłań chorób genetycznych. W wielu z tych wskazań problemem pozostaje nie tylko ograniczona skuteczność dotychczasowego leczenia, ale także brak terapii ukierunkowanej na mechanizm choroby.

Onkologia: terapie dla chorych po wyczerpaniu opcji

Znaczną część ocenianych technologii stanowiły terapie onkologiczne, przeznaczone dla chorych z zaawansowaną chorobą lub po wyczerpaniu standardowych opcji leczenia. Dotyczy to zarówno nowotworów litych, jak i chorób hematologicznych, w których kolejne linie terapii mają często ograniczoną skuteczność, a potrzeba nowych opcji terapeutycznych pozostaje wysoka.

Repotrektynib, oceniany w ROS1-dodatnim niedrobnokomórkowym raku płuca, wykazał w badaniu TRIDENT-1 medianę przeżycia wolnego od progresji sięgającą 35,7 miesiąca u pacjentów nieleczonych wcześniej inhibitorami kinazy tyrozynowej oraz 9 miesięcy u chorych wcześniej leczonych. Analiza obejmowała także wysokie odsetki odpowiedzi i korzyści klinicznej, przy czym oceniana populacja obejmowała również chorych po wcześniejszej terapii celowanej.

W tej grupie znajdują się również technologie takie jak zanidatamab w HER2-dodatnim raku dróg żółciowych czy worasydenib w glejakach stopnia 2 z mutacją IDH, wpisujące się w rozwój terapii ukierunkowanych na konkretne zmiany molekularne.

Zanidatamab jest przeciwciałem ukierunkowanym na receptor HER2 i znajduje zastosowanie w nowotworach, w których nadekspresja tego białka stanowi kluczowy mechanizm napędzający rozwój choroby. Z kolei worasydenib należy do inhibitorów IDH i jest przeznaczony dla pacjentów z glejakami o niskim stopniu złośliwości, u których obecność mutacji IDH ma istotne znaczenie prognostyczne i terapeutyczne.

Technologie ocenione, ale poza finałem

W grupie technologii poddanych szczegółowej ocenie, ale niewłączonych do finalnego wykazu, znalazły się m.in. tisotumab wedotyny stosowany u pacjentek z nawrotowym lub przerzutowym rakiem szyjki macicy, datopotamab derukstekan przeznaczony dla chorych na zaawansowanego raka piersi HR+/HER2- po wcześniejszych liniach leczenia, a także linwoseltamab wykorzystywany w terapii nawrotowego i opornego szpiczaka mnogiego.

W tej grupie znalazł się również imetelstat stosowany u pacjentów z zespołami mielodysplastycznymi zależnymi od transfuzji krwi, inawolisib przeznaczony dla chorych na raka piersi z mutacją PIK3CA, czy belzutifan wykorzystywany w leczeniu zaawansowanego raka nerkowokomórkowego po wcześniejszych liniach terapii.

Ocenie poddano także rozwiązania wykraczające poza klasyczną farmakoterapię, jak terapia komórkowa UM171 stosowana u pacjentów wymagających allogenicznego przeszczepu krwiotwórczych komórek macierzystych w sytuacji braku odpowiedniego dawcy.

Choroby rzadkie: nowe terapie w obszarach bez opcji leczenia

Drugim wyraźnym obszarem są choroby rzadkie i ultrarzadkie. W tej grupie znalazły się technologie stosowane w wskazaniach, w których dotychczasowe leczenie miało głównie charakter objawowy lub opierało się na restrykcyjnym postępowaniu dietetycznym i kontroli powikłań.

Dotyczy to m.in. beremagene geperpavec, stosowanego w leczeniu ran u pacjentów z dystroficznym pęcherzowym oddzielaniem się naskórka, gdzie możliwości terapeutyczne pozostają bardzo ograniczone. W wykazie znalazła się także sepiapteryna przeznaczona dla chorych na fenyloketonurię, w której podstawą leczenia pozostaje dieta eliminacyjna, oraz olezarsen stosowany u pacjentów z zespołem rodzinnej chylomikronemii, chorobą o ciężkim przebiegu metabolicznym i ograniczonych opcjach leczenia farmakologicznego.

W tej grupie uwzględniono również giwinostat w dystrofii mięśniowej Duchenne’a oraz mirdametinib u pacjentów z neurofibromatozą typu 1, a także rozwiązania stosowane w stanach ostrych, jak roztwór aminokwasów bez BCAA w epizodach dekompensacji choroby syropu klonowego.

Co oznacza publikacja wykazu

Publikacja wykazu TLI nie oznacza jeszcze dostępności tych terapii w systemie refundacyjnym, ale wyznacza grupę technologii, które zostały uznane za szczególnie istotne i mogą stać się przedmiotem dalszych decyzji. W praktyce oznacza to koncentrację na leczeniu precyzyjnie zdefiniowanych populacji pacjentów oraz na technologiach o potencjalnie wysokiej wartości klinicznej.

W tym sensie wykaz TLI pozostaje jednym z najważniejszych narzędzi porządkujących wprowadzanie innowacyjnych terapii do systemu ochrony zdrowia — zarówno na etapie oceny, jak i dalszego procesu refundacyjnego.

Źródło: AOTMiT

W związku z publikacją przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji wykazu technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności (TLI), Fundacja OnkoCafe – Razem Lepiej zwróciła się do Rzecznika Praw Pacjenta z prośbą o organizację spotkania Rady Organizacji Pacjentów przy Rzeczniku. Zdaniem przedstawicieli pacjentów, tegoroczny wykaz został zawężony.

Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji opublikowała 31 marca 2023 r. wykaz technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności. Lista zawiera 8 technologii lekowych. Obowiązek publikacji listy do 31 marca to efekt nowelizacji ustawy o Funduszu Medycznym, dokonanej kilka miesięcy temu. Według informacji opublikowanych na stronie AOTMiT procesowi oceny podlegały 33 technologie lekowe. Na wykazie TLI uwzględnione jedynie dwie terapie o działaniu przeciwnowotworowym. Co więcej, nie ma wśród nich ani jednej terapii do stosowania w leczeniu pacjentów z nowotworami krwi. Nie wynika to z braku rejestracji takich technologii w ciągu ostatniego roku, ponieważ wiele z nich znajdowało się na liście technologii ocenionych przez Agencję. Jak tłumaczy prezes Fundacji OnkoCafe – Razem Lepiej, Anna Kupiecka, takie ograniczanie wykazu TLI nie znajduje praktycznego uzasadnienia.

W naszej opinii ograniczanie wykazu TLI oraz wykluczanie terapii stosowanych w leczeniu nowotworów krwi jest nieuzasadnione. Może bowiem prowadzić do ograniczenia możliwości oceny terapii, zgodnie z procedurą określoną w ustawie o Funduszu Medycznym oraz ograniczeniem szans na skuteczne leczenie chorych w szczególnie trudnej sytuacji zdrowotnej. Warto również zauważyć, że jest to niezgodne z ideą powstania Funduszu Medycznego, który zgodnie z deklaracjami Pana Prezydenta miał służyć m.in. pacjentom onkologicznym. Niestety, tegoroczny wykaz niemal całkowicie pomija tę grupę chorych – komentuje Anna Kupiecka.

Zgodnie z procedurą, wykaz technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności podlega konsultacji ze strony Rady Przejrzystości, Rzecznika Praw Pacjenta oraz konsultantów krajowych w odpowiednich dziedzinach medycyny. W związku z tym, przedstawiciele pacjentów zwrócili się do Rzecznika z prośbą o organizację spotkania Rady oraz wydanie opinii Rzecznika w sprawie wszystkich 33 terapii ocenianych przez AOTMiT.

Zwracam szczególną uwagę, że podjęcie tego rodzaju aktywności nie rodzi żadnych zagrożeń, bowiem przeprowadzenie opiniowania nie wiąże się z podjęciem jakiejkolwiek decyzji skutkującej wydatkowaniem środków publicznych, a wszelkie decyzje dotyczące refundacji terapii w tej procedurze z mocy prawa uzależniają poziom finansowania od efektu zdrowotnego – czytamy w piśmie Fundacji OnkoCafe – Razem Lepiej skierowanym do RPP.

źródło: Fundacja OnkoCafe

W naszej opinii ograniczanie wykazu TLI oraz wykluczanie terapii stosowanych w leczeniu nowotworów krwi jest nieuzasadnione. Może bowiem prowadzić do ograniczenia możliwości oceny terapii, zgodnie z procedurą określoną w ustawie o Funduszu Medycznym oraz ograniczeniem szans na skuteczne leczenie chorych w szczególnie trudnej sytuacji zdrowotnej. Warto również zauważyć, że jest to niezgodne z ideą powstania Funduszu Medycznego, który zgodnie z deklaracjami Pana Prezydenta miał służyć m.in. pacjentom onkologicznym. Niestety, tegoroczny wykaz niemal całkowicie pomija tę grupę chorych – komentuje Anna Kupiecka.

Zwracam szczególną uwagę, że podjęcie tego rodzaju aktywności nie rodzi żadnych zagrożeń, bowiem przeprowadzenie opiniowania nie wiąże się z podjęciem jakiejkolwiek decyzji skutkującej wydatkowaniem środków publicznych, a wszelkie decyzje dotyczące refundacji terapii w tej procedurze z mocy prawa uzależniają poziom finansowania od efektu zdrowotnego – czytamy w piśmie Fundacji OnkoCafe – Razem Lepiej skierowanym do RPP.

źródło: Fundacja OnkoCafe

Zapisz się do Newslettera