Medycyna nuklearna staje się jednym z kluczowych elementów nowoczesnej diagnostyki i leczenia, szczególnie w onkologii, hematologii i kardiologii. Podczas XIX Zjazdu Polskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej eksperci oraz przedstawiciele organizacji pacjentów zwracali uwagę, że mimo dynamicznego rozwoju tej dziedziny jej potencjał w Polsce nadal ograniczają limity finansowania, nierówny dostęp do badań, braki kadrowe oraz niewystarczająca świadomość zarówno pacjentów, jak i części środowiska medycznego.

Podczas debaty odbywającej się w ramach tegorocznego Zjazdu Polskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej (PTMN) specjaliści reprezentujący różne dziedziny medycyny oraz organizacje pacjentów podkreślali, że medycyna nuklearna nie jest wyłącznie specjalistyczną diagnostyką obrazową. W onkologii, hematologii, endokrynologii i kardiologii staje się jednym z warunków nowoczesnego leczenia.

Pozwala ocenić nie tylko strukturę narządu, ale przede wszystkim jego funkcję, aktywność choroby i odpowiedź na terapię.

Jak podkreśla prof. dr hab. n. med. Leszek Królicki z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny nuklearnej:

„Medycyna nuklearna, w odróżnieniu od tomografii komputerowej, od rezonansu magnetycznego, nawet od ultrasonografii, przedstawia zaburzenia czynnościowe. Przedstawia przepływ krwi, czynność układów receptorowych, mechanizmów transportujących i ten element stanowi bardzo ważny wkład w to, by wybrać właściwą metodę leczenia”.

Diagnostyka, która zmienia decyzje terapeutyczne

Współczesna medycyna nuklearna coraz częściej łączy diagnostykę z terapią. Badania PET-CT pomagają określić zaawansowanie choroby, monitorować skuteczność leczenia i zdecydować, czy terapię należy kontynuować, zmienić albo zintensyfikować. Szczególne znaczenie ma teranostyka — podejście, w którym ten sam cel molekularny służy najpierw do rozpoznania choroby, a następnie do jej leczenia.

„My jako medycy nuklearni możemy rzeczywiście zaproponować postawienie ostatecznej diagnozy. To nie wszystko: jesteśmy w stanie określić stopień zaawansowania choroby, a dopiero wtedy tak naprawdę klinicysta rozpoczyna właściwe leczenie — precyzyjne, takie, które ma szansę uratować życie czy przedłużyć pacjentowi życie” — mówi prof. dr hab. n. med. Zbigniew Adamczewski, kierownik Zakładu Medycyny Nuklearnej Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, przewodniczący Komitetu Organizacyjnego XIX Zjazdu PTMN.

W hematologii znaczenie PET-CT jest już niepodważalne. Jak zaznacza prof. dr hab. n. med. Tomasz Wróbel, kierownik Kliniki Hematologii, Terapii Komórkowych i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu: „Współczesna hematologia nie może istnieć bez medycyny nuklearnej. Głównie mam na myśli badanie PET-CT, dlatego że leczenie nowotworów układu chłonnego, chłoniaków, ale też szpiczaka plazmocytowego, bez badania PET-CT właściwie nie jest współczesnym leczeniem”.

Limity, kolejki i utracony czas pacjenta

Największym problemem pozostaje dostępność. Rozszerzenie wskazań refundacyjnych zwiększyło liczbę pacjentów, którzy mogą skorzystać z badań PET-CT, ale nie rozwiązało problemu finansowania. Limity powodują, że pacjenci czekają, a lekarze szukają rozwiązań zastępczych.

„Co z tego, że limit kryterialny przejdzie pięciuset pacjentów, jeśli mamy pieniędzy na zrefundowanie jedynie trzystu. Czyli komu powiedzieć, kto jest bardziej chory, kto jest mniej chory?” — pyta dr n. med. Andrzej Kołodziejczyk, past prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej, specjalista medycyny nuklearnej reprezentujący 4. Wojskowy Szpital Kliniczny oraz Dolnośląskie Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu.

W opinii specjalistów opóźnienia mogą mieć bezpośrednie konsekwencje kliniczne. W raku płuca kilkutygodniowe lub kilkumiesięczne oczekiwanie na badanie może oznaczać utratę szansy na leczenie radykalne.

„Może się okazać, że na przykład ten pacjent z rakiem płuca zamiast za dwa tygodnie ma badanie za trzy miesiące, a w tym czasie jego stopień zaawansowania może dramatycznie się zwiększyć i pacjent już nie będzie mógł być operowany” — mówi prof. dr hab. n. med. Rafał Czepczyński z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej.

Także w hematologii czas ma znaczenie krytyczne. Badanie PET-CT wykonane zbyt późno może przestać być użyteczne.

„Jeżeli wynik przyjdzie za późno, to w zasadzie nie jesteśmy w stanie już go racjonalnie wykorzystać. Jeżeli badanie jest wykonane zbyt późno, jest wykonane bezsensownie” — podkreśla prof. Tomasz Wróbel.

Na znaczenie limitów z perspektywy pacjentów onkologicznych zwracał uwagę również Szymon Chrostowski, prezes Fundacji Wygrajmy Zdrowie.

„Myślę, że to jest największy problem pacjentów — karta diagnostyki i leczenia onkologicznego miała ułatwić dostęp do diagnostyki, ale kiedy pacjent wypada z tej ścieżki, zaczyna się bardzo duży problem z limitami” — mówi Szymon Chrostowski, prezes Fundacji Wygrajmy Zdrowie.

Pacjent sam szuka miejsca na badanie

Z perspektywy pacjentów problemem jest nie tylko długość kolejek, ale też nierówny dostęp regionalny i brak koordynacji. Chorzy często sami szukają placówki, w której badanie można wykonać szybciej — nierzadko w innym mieście.

„Z perspektywy pacjentów ważnym problemem jest brak dostępności i równości w dostępności tego badania. Jest regionalnie nierówny” — mówi Joanna Frontczak-Kazana z Fundacji Onkologicznej Alivia, członkini prezydium Rady Organizacji Pacjentów przy Rzeczniku Praw Pacjenta.

Jak dodaje, system powinien prowadzić pacjenta przez diagnostykę, a nie przerzucać na niego odpowiedzialność za znalezienie świadczenia.

„Wciąż mamy brak koordynacji. Ponieważ ten dostęp jest nierówny, choć coraz lepszy, pacjenci muszą sami poszukiwać miejsc, w których ewentualnie mogliby takie badanie wykonać szybciej”.

Perspektywę pacjenta z rakiem prostaty przedstawił także przedstawiciel Stowarzyszenia Gladiator, wskazując, że dobrze wyjaśniona diagnostyka może budzić ciekawość, a nie lęk.

„Kiedy powiedziano mi, że będzie to badanie izotopami, podszedłem do tego z wielkim zaciekawieniem. Ani się nie bałem, ani nie przyjąłem tego z entuzjazmem — byłem ciekaw, jak to technicznie wygląda” — mówi przedstawiciel Stowarzyszenia Gladiator.

Jednocześnie zwrócił uwagę na szerszy problem profilaktyki i niskiej zgłaszalności mężczyzn na badania.

„Bardzo ciężko namówić, szczególnie panów, na jakiekolwiek badania, chociażby te pierwsze, przesiewowe” — podkreśla przedstawiciel Stowarzyszenia Gladiator.

Kardiologia też potrzebuje medycyny nuklearnej

Choć medycyna nuklearna najczęściej kojarzona jest z onkologią, jej znaczenie rośnie także w kardiologii. Badania SPECT i PET mogą pomagać m.in. w ocenie ukrwienia mięśnia sercowego, ryzyka kolejnych zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz rokowania po zawale.

„Bardzo często pacjenci kardiologiczni nie mają bladego pojęcia, że tego typu badania mogą być wykorzystywane do obrazowania chociażby ukrwienia mięśnia sercowego czy oceny ryzyka przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych” — mówi Agnieszka Wołczenko, prezes Stowarzyszenia EcoSerce.

Jak podkreśla, nowoczesna diagnostyka powinna być szerzej uwzględniana w standardzie opieki nad pacjentem kardiologicznym.

„My potrzebujemy ścieżki diagnostycznej maksymalnie rozbudowanej o wszystkie najnowsze technologie, które są dostępne w Europie, spełniają standardy i są rekomendowane w wytycznych” — dodaje Agnieszka Wołczenko.

To pokazuje, że wyzwaniem nie jest wyłącznie dostępność badań, ale także szersze uwzględnienie medycyny nuklearnej w ścieżkach diagnostycznych poza onkologią.

Odczarować słowo „nuklearna”

Jednym z wyzwań pozostaje również potrzeba dalszego szerzenia wiedzy o medycynie nuklearnej. Słowo „nuklearna” nadal budzi lęk, a pacjenci często obawiają się izotopów bardziej niż konsekwencji opóźnionej diagnostyki lub progresji choroby.

„Musimy odkłamać rzeczywistość strachu przed izotopem. Często brak świadomości powoduje, że pacjent boi się przyjść do medyków nuklearnych, ponieważ to są IZOTOPY. Nie przejmuje się wszystkimi innymi niekorzyściami, progresją choroby, a boi się izotopów” — wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Marek Ruchała, kierownik Katedry i Kliniki Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, konsultant krajowy w dziedzinie endokrynologii.

Edukacja jest istotna także w odniesieniu do środowiska lekarskiego. Część lekarzy nadal nie kieruje pacjentów na badania medycyny nuklearnej, ponieważ nie zna pełnych możliwości tej dziedziny.

„Częściej jest tak, że lekarze nie kierują na te badania, ponieważ nie wiedzą, że mamy tak duże możliwości diagnostyczne, nie mówiąc już o terapeutycznych” — zaznacza prof. Rafał Czepczyński.

O potrzebie prostego, dobrze przygotowanego języka edukacji mówiła również Aleksandra Rudnicka, dziennikarka medyczna, rzeczniczka osób objętych opieką paliatywną i rzeczniczka Stowarzyszenia Onkologicznego Sanitas.

„Zauważyłam, że wiele placówek, które świadczą usługi medycyny nuklearnej, przygotowuje pacjentów. Informują o tym, co pacjenta czeka, czego nie powinien jeść, jak będzie wyglądało badanie. To bardzo ważne” — mówi Aleksandra Rudnicka.

Jak dodaje, oswojenie pacjenta z procedurą pomaga zmniejszyć lęk i zwiększa poczucie bezpieczeństwa.

Strategiczna inwestycja, nie koszt

Eksperci wskazują, że medycyna nuklearna powinna zostać potraktowana jako strategiczny element systemu ochrony zdrowia. Jej rozwój oznacza szybszą diagnostykę, trafniejsze decyzje terapeutyczne, mniej nietrafionych terapii i lepsze wykorzystanie publicznych środków.

„Medycyna nuklearna w kontekście leczniczym jest traktowana po macoszemu. To jest rzeczywisty problem, bo przecież techniki medycyny nuklearnej to jest jedna z najbardziej dynamicznie rozwijających się części medycyny” — mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski, chirurg onkolog, przedstawiciel Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.

Zdaniem przedstawicieli organizacji pacjentów rozmowa z decydentami powinna jasno pokazywać, że inwestycja w diagnostykę i leczenie to nie wydatek, ale sposób na ograniczenie późniejszych kosztów systemu.

„Warto rozmawiać językiem pieniędzy. Podkreślać, że wykorzystanie technik medycyny nuklearnej płatnikowi po prostu się opłaci, a wydatki w odniesieniu do całego procesu leczniczego będą niższe” — mówi Dorota Korycińska, prezes Ogólnopolskiej Federacji Onkologicznej oraz Stowarzyszenia Neurofibromatozy Polska.

Medycyna nuklearna nie jest odległą przyszłością. To narzędzie, którego pacjenci potrzebują już dziś — w diagnostyce, kwalifikacji do leczenia, monitorowaniu terapii i coraz częściej również w samym leczeniu. Warunkiem jest jednak system, który pozwoli wykorzystać jej potencjał wtedy, kiedy dla pacjenta ma to największe znaczenie: na czas.

Żródło: inf pras

Medycyna nuklearna jest obecnie już nie tylko dziedziną diagnostyczną – proponuje coraz efektywniejsze metody lecznicze – metody skuteczne i bezpieczne jednocześnie. O najciekawszych kierunkach badań w obszarze procedur radioizotopowych mówi prof. Leszek Królicki z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Panie Profesorze, jakie tematy są obecnie najgorętszymi punktami programów tegorocznych konferencji oraz badań klinicznych prowadzonych w dziedzinie medycyny nuklearnej?

Wiele jest takich zagadnień, ale według mnie największe zainteresowanie towarzyszy obecnie teranostyce w medycynie nuklearnej i procedurom leczniczym z zastosowaniem radioligandów. Już od pewnego czasu medycyna nuklearna jest nie tylko dziedziną diagnostyczną, ale proponuje coraz skuteczniejsze metody lecznicze – metody, jak wspomniałem, skuteczne, ale również bezpieczne. Co więcej, są to procedury, które mogą być stosowane u chorych na rozsianą chorobę nowotworową, a więc wtedy, gdy podstawowe, klasyczne techniki postępowania leczniczego nie zdają egzaminu.

Na czym polegają procedury teranostyczne?

Metody te polegają na podaniu choremu odpowiedniej substancji, która w sposób swoisty łączy się przede wszystkim z komórkami patologicznymi (zgodnie z ideą prof. Paula Erlicha: „magic bullet”). Substancje te mogą być nośnikiem odpowiednich emiterów promieniowania jonizującego. Aby jeszcze zwiększyć skuteczność tych metod leczniczych, prowadzone są prace nad zastosowaniem emiterów promieniowania jonizującego bardziej skutecznych niż dotychczasowe radioizotopy i zastosowaniem nowych ligandów (tych substancji, które dostarczają radioizotop do komórki patologicznej).

Jakie są zdaniem Pana Profesora najciekawsze trendy w badaniach?

Dla mnie ciekawym zagadnieniem jest łączenie terapii radioizotopowych z innymi formami leczenia, na przykład z chemioterapeutykami, leczeniem biologicznym, radioterapią. W przypadku chemioterapii trwają prace nad połączeniem leczenia radioizotopowego z chemioterapeutykami blokującymi mechanizmy naprawy DNA. Idea ta zakłada, że znaczna część uszkodzeń DNA po działaniu promieniowania jonizującego ulega naprawie, a więc zastosowanie leków blokujących mechanizmy naprawy DNA powinno zwiększać skuteczność leczenia radioizotopowego.

Z kolei łączenie klasycznej radioterapii i procedur radioizotopowych ma inne uzasadnienie. Przyjmuje się, że radioterapia powinna być ukierunkowana na zniszczenie głównej masy guza, co niestety nie oznacza wyleczenia, ponieważ, jak wiemy, należy spodziewać się komórek nowotworowych krążących we krwi, czy też mikroprzerzutów. I właśnie na tą składową choroby ma zadziałać uzupełniająco terapia radioligandowa.

O czym zdaniem Pana Profesora świadczą kierunki prowadzonych badań?

Jak wspomniałem, powyższe obszary badań wskazują, że medycyna nuklearna staje się w coraz większym zakresie specjalizacją nie tylko diagnostyczną, ale terapeutyczną. Medycyna nuklearna staje się absolutnie fascynującą metodą radioterapii, ale radioterapii precyzyjnej, inteligentnej. Powiem więcej – radioterapii molekularnej.

A jakie wyzwania czekają jeszcze świat nauki w obszarze medycyny nuklearnej?

Jeszcze wiele problemów musi być rozwiązanych. Przykładem jest dozymetria, a właściwie mikrodozymetria. Jeśli zaczynamy traktować radiofarmaceutyki jako leki, to powinniśmy ustalić zasady ich dawkowania – dawkowania indywidualnego, ustalonego dla każdego chorego. Tym właśnie zajmuje się dozymetria. Drugim polem dalszych badań są procesy z zakresu radiobiologii. Dotychczas przyjmowaliśmy, że promieniowanie jonizujące jest czynnikiem uszkadzającym  jądro komórkowe – a dokładniej łańcuch DNA. A przecież promieniowanie jonizujące działa również na inne struktury komórkowe – na mitochondria, błonę komórkową, układy enzymatyczne komórki. Co więcej, ciągle mało wiemy o mechanizmach takich jak efekt sąsiedztwa (bystander effect), czy też efekt „abscopalny”.

Na czym polegają te zjawiska?

Pierwsze zjawisko polega na tym, że uprzednio napromienione komórki uszkadzają inne, sąsiadujące komórki, które nie były napromieniane. Drugie zjawisko polega na regresji zmian przerzutowych po naświetleniu guza pierwotnego. Zjawisko to może wskazywać, że leczenie z zastosowaniem promieniowania jonizującego nie ogranicza się tylko do bezpośredniego działania promieniowania beta czy alfa na komórki nowotworowe, ale  inicjuje szereg innych mechanizmów (jeszcze nie do końca poznanych), decydujących o ostatecznym efekcie leczniczym – między innymi prawdopodobnie wpływa na mechanizmy immunologiczne.

Na jakie nowe doniesienia szczególnie czekają specjaliści?

W medycynie nuklearnej zawsze najbardziej ekscytującym polem zainteresowań będą badania nad nowymi ligandami – substancjami mającymi na celu dostarczyć swoiście radioizotop w okolicę komórki nowotworowej. Historycznie najważniejszym radiofarmaceutykiem jest radioaktywny jod, pozwalający na diagnostykę i leczenie szeregu schorzeń tarczycy. Stosunkowo nowymi związkami są analogi somatostatyny, łączące się z komórkami guzów neuroendokrynnych oraz peptyd PSMA (a właściwie antagonista tego białka), zlokalizowany w błonie komórkowej komórek raka prostaty, ale nie tylko. Peptyd ten wykazuje również zwiększoną ekspresję w komórkach nowotworowych charakteryzujących się nasiloną angiogenezą. Nowym bohaterem staje się peptyd FAPI – stwierdzany na błonie komórkowej fibroblastów towarzyszących komórkom nowotworowym, a także pentixafor – chemokina odgrywająca istotną rolę w przebiegu – między innymi – chorób szpiku kostnego. Zupełnie nowymi kandydatami do dalszych badań są: klaudyna, nektyna, Trop-2, neurotensyna, czy substancja P.  

Jak wyniki badań mogą wpłynąć na praktykę kliniczną?

Wyniki naszych badań oczywiście będą wpływały na codzienną praktykę. Należy spodziewać się znacznego wzrostu zapotrzebowania na procedury z zakresu medycyny nuklearnej. Ten wzrost zapotrzebowania będzie związany z dwoma mechanizmami: wprowadzaniem zupełnie nowych procedur diagnostycznych i leczniczych (teranostyka) oraz zastosowaniem znanych już metod diagnostycznych, które będą podstawą kwalifikowania chorych do nowych – nie radioizotopowych – procedur leczniczych i monitorowania ich przebiegu. Najlepszym przykładem jest badanie obecności amyloidu (patologicznego białka) w mózgu. Amyloid jest nieodłącznym wskaźnikiem – między innymi – choroby Alzheimera. Szereg danych wskazuje, że białko to może inicjować zmiany degeneracyjne w mózgu. Nowatorskie metody leczenia ukierunkowane są na eliminację amyloidu w mózgu. Tak więc, aby je zastosować, powinniśmy określić, czy u chorego kwalifikowanego do leczenia rzeczywiście białko to występuje. Uważa się, że wprowadzenie tych metod leczenia spowoduje zdecydowanie odczuwalny wzrost obciążenia zakładów medycyny nuklearnej w najbliższej przyszłości. Innym przykładem jest ocena powikłań i efektów leczenia w przebiegu nowoczesnych procedur immunoterapeutycznych. 

Czy Polska ma istotny wkład w aktualne interesujące inicjatywy prowadzone w obszarze medycyny nuklearnej?

Oczywiście, polskie ośrodki naukowe biorą udział w szeregu międzynarodowych programów naukowych. Wiele ośrodków brało udział w badaniach nad terapeutycznym zastosowaniem PSMA. Firma Synektik prowadzi prace nad nowym radiofarmaceutykiem do badania przepływu krwi w mięśniu sercowym z zastosowaniem techniki PET. Należy podkreślić potencjał badawczy i realne osiągnięcia w tym zakresie Narodowego Centrum Badań Jądrowych, a także Instytutu Chemii i Technologii Jądrowych. Uważam, że na wyróżnienie zasługuje realizacja programu CERAD, którego celem jest uruchomienie cyklotronu w Narodowym Centrum Badań Jądrowych i rozpoczęcie prac, między innymi nad nowymi radiofarmaceutykami. Osobą bezpośrednio związaną z tym projektem jest prof. Renata Mikołajczak.

Polscy naukowcy odgrywali znaczącą rolę w rozwoju badań, które w sposób bezpośredni przyczyniały się do obecnej pozycji medycyny nuklearnej. Pamiętajmy o naszych noblistach – nie tylko o Marii Curie-Skłodowskiej, ale także o Józefie Rotblatcie. Uważam, że medycyna nuklearna powinna być polską specjalnością; że zainteresowanie tą dziedziną i inwestycje służące jej rozwojowi powinny być adekwatne do posiadanego przez nas potencjału i tradycji.

Źródło: inf pras

Rak rdzeniasty tarczycy (MTC) to nowotwór rzadki, ale wyjątkowo groźny. Stanowi zaledwie około 5 procent wszystkich przypadków raka tarczycy, a odpowiada aż za 13,4 procent zgonów w tej grupie pacjentów. W zaawansowanym stadium, gdy choroba daje przerzuty, operacja przestaje być możliwa, a dostępne terapie – zarówno chemioterapia, jak i leki ukierunkowane molekularnie – przynoszą efekty jedynie w ograniczonym zakresie. Inhibitory kinazy RET, takie jak selperkatynib, działają skutecznie tylko u około jednej czwartej chorych z określonymi mutacjami, co oznacza, że większość pacjentów pozostaje bez realnych opcji skutecznego leczenia.

„Pacjenci z zaawansowanym rakiem rdzeniastym tarczycy od lat zmagają się problemem braku skutecznych opcji leczenia. Pomimo, że rak rdzeniasty to choroba rzadka, jest ona istotna klinicznie, bo odpowiada za nieproporcjonalnie dużą liczbę zgonów wśród chorych na raka tarczycy. W sytuacji kiedy nowotwór jest już rozsiany i operacja przestaje być możliwa, dostępne terapie celowane za pomocą inhibitorów kinaz pomagają tylko niewielkiej grupie pacjentów z określonymi mutacjami w onkogenie RET, a chemioterapia wykazuje niską skuteczność. Powoduje to, że pozostali pacjenci, czyli tak właściwie ich większość, mimo ogólnego postępu medycyny, wciąż nie ma realnych szans na trwałą kontrolę choroby. Dzięki projektowi, po raz pierwszy pojawi się szansa na zastosowanie leczenia, celowanej molekularnie radioterapii izotopowej, która precyzyjnie trafia w komórki nowotworowe i daje nadzieję na skuteczniejsze leczenie.” – mówi dr hab. n. med. Marta Opalińska z Katedry Endokrynologii Wydziału Lekarskiego UJ CM, Główna Badaczka projektu.

Właśnie dla takich pacjentów powstał innowacyjny projekt badania klinicznego, finansowany przez Agencję Badań Medycznych, w którym liderem jest Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum. Badacze chcą sprawdzić skuteczność nowej radioizotopowej terapii celowanej z wykorzystaniem cząsteczki [161Tb]Tb-CP04 – analogu gastryny znakowanego izotopem terbu-161. Ten radiofarmaceutyk wiąże się z receptorem CCK2, którego nadekspresję wykrywa się w ponad 90 procentach komórek raka rdzeniastego tarczycy, co pozwala na dostarczenie promieniowania bezpośrednio do komórek nowotworowych i ograniczenie uszkodzeń zdrowych tkanek.

„Najbardziej innowacyjną częścią projektu jest zastosowanie w badaniu dwóch radiofarmaceutyków [111In]In-CP04 oraz [161Tb]Tb-CP04, łączących precyzyjną ukierunkowaną molekularnie diagnostykę lokalizacyjną ze skuteczną terapią zgodnie z zasadami teranostyki. CP04 to peptyd, który selektywnie wiąże się z receptorami CCK2 występującymi w komórkach raka rdzeniastego tarczycy, co pozwala na celowane dostarczenie radioizotopu bezpośrednio do guza. Kluczowy jest również wybór izotopu terbu-161 jako pierwiastka terapeutycznego. Terb-161 emituje zarówno cząstki beta-minus, jak i wysokoenergetyczne elektrony Augera i elektrony konwersji, co umożliwia skuteczne niszczenie nawet mikroskopijnych ognisk nowotworowych, przy jednoczesnym ograniczeniu uszkodzeń zdrowych tkanek. To podejście otwiera zupełnie nowy rozdział w leczeniu MTC” – podkreśla dr hab. n. med. Marta Opalińska.

Plan badania zakłada rekrutację 30 dorosłych pacjentów z potwierdzonym, zaawansowanym MTC. Najpierw zostanie oceniona obecność receptora CCK2 za pomocą radioznacznika [111In]In-CP04. Pacjenci spełniający kryteria otrzymają cztery cykle terapii [161Tb]Tb-CP04 w odstępach 8–12 tygodni, a efekty leczenia będą oceniane klinicznie, biochemicznie i radiologicznie. Obserwacja potrwa trzy lata.

Projekt realizowany jest w konsorcjum z udziałem Narodowego Centrum Badań Jądrowych (POLATOM), Narodowego Instytutu Onkologii w Gliwicach oraz Świętokrzyskiego Centrum Onkologii. Partnerem jest także Uniwersytet Medyczny w Poznaniu.

„Naszym celem jest wdrożenie terapii, która nie tylko poprawi przeżywalność, ale też jakość życia pacjentów. Leczenie będzie mniej obciążające niż klasyczne systemowe leczenie onkologicznie dostępne w polskich ośrodkach klinicznych” – zaznacza prof. dr hab. n. med. Alicja Hubalewska-Dydejczyk, współpomysłodawczyni projektu.

Inicjatywa wpisuje się w światowy trend personalizacji leczenia nowotworów i rozwoju teranostyki. Jeśli wyniki badania potwierdzą skuteczność terapii, może ona stać się nową, realną opcją leczenia dla pacjentów z MTC, w tym tych, którzy dotąd nie mogli skorzystać z terapii celowanych z powodu braku mutacji RET.

Czy możliwe jest leczenie idealnie dopasowane do konkretnego pacjenta – skuteczne, bezpieczne i bez niepotrzebnych działań ubocznych? Właśnie taką obietnicę niesie teranostyka – podejście łączące diagnostykę i terapię, rozwijające się dynamicznie m.in. w obszarze medycyny nuklearnej. O filozofii leczenia precyzyjnego, jego historii, zastosowaniach klinicznych i przyszłości opowiada prof. Leszek Królicki, krajowy konsultant w dziedzinie medycyny nuklearnej, jeden z najbardziej doświadczonych ekspertów tej dziedziny w Polsce.

Warto zacząć od tego, że na przestrzeni lat podejście do leczenia ulegało zmianom. W XVIII-XIX wieku dominowała „medycyna przy łóżku pacjenta”, kiedy lekarz badał pacjenta i traktował chorego, ale także jego problemy,  jako całość. Upatrywano jednej zasadniczej przyczyny wszystkich chorób i jednego uniwersalnego remedium, które zadziała na wszystkie objawy. Pod koniec XIX i na początku XX wieku pojawiło się pojęcie „medycyny szpitalnej”. W tej filozofii zakładano, że ponieważ człowiek jest zbudowany z poszczególnych narządów, to chory jest określony narząd, a nie cały organizm, dlatego należy skoncentrować wysiłki na leczeniu tylko zmienionego chorobowo narządu. Następnie okazało się, że narządy są zbudowane z tkanek i komórek, a więc to one powinny być celem leczenia. Powstało pojęcie „medycyny molekularnej” czy „medycyny laboratoryjnej”. Stanowiła ona pierwszy przyczynek do medycyny precyzyjnej, ale jednocześnie zatraciła z pola widzenia pacjenta. Prof. N. D. Jewson ubolewał nad tym w swoich artykułach mówiąc, że wywiad lekarski, rozmowa z pacjentem stały się zaledwie dodatkiem do medycyny laboratoryjnej (Jewson, N.D. The disappearance of the sick-man from medical cosmology. 1976, Sociology).

Podejście to było oczywiście skuteczne. Co więcej, pozwoliło na powstanie nowej idei w medycynie – „medycyny opartej na faktach”. Ale medycyna oparta na faktach zakłada, że dana procedura diagnostyczna czy lecznicza powinna być skuteczna u przeważającej liczby chorych – nie wyklucza grupy pacjentów, u których określona procedura spowoduje jedynie powikłania lub nie będzie efektywna. Te ograniczenia medycyny opartej na faktach spowodowały powstanie nowej kosmologii – „medycyny precyzyjnej”. „Medycynę precyzyjną”, w której pacjent jest oceniany indywidualnie, zaczęto przeciwstawiać „medycynie opartej na faktach”, uwzględniającej udokumentowane statystycznie korzyści i populacyjną ocenę prawdopodobieństwa wystąpienia działań niepożądanych lub braku odpowiedzi na terapię. Pod koniec lat 20. XX wieku starano się poszukiwać takich procedur medycznych, które już na etapie diagnostyki pozwalają na ocenę czy dana strategia terapeutyczna będzie u danego pacjenta bezpieczna i efektywna klinicznie. Narodziły się takie dyscypliny jak: metabolomika, genomika, proteomika, radiogenomika (rodzina – „omnics”). I teranostyka – połączenie diagnostyki i terapii. Pierwsze fundusze na rozwój tej nowej idei w medycynie przekazał Barak Obama w 2015 roku.

Jeden z autorów ujął tą procedurę w sposób szczególnie obrazowy – „lecz to, co widzisz i patrz, jak leczysz”. Samo pojęcie zostało sformułowane w 2002 roku przez J. Funkhousera, chociaż filozofia ta była stosowana znacznie wcześniej – zwłaszcza w medycynie nuklearnej. W teranostyce chodzi o to, by najpierw wykazać, że dany lek będzie skuteczny u danego chorego i dopiero wtedy wdrożyć określoną terapię z jego zastosowaniem. Jeżeli na etapie diagnostyki wykażemy, że dana cząsteczka gromadzi się w zmianie patologicznej, będziemy mieli przesłanki ku temu, żeby zakładać, że określony lek o takiej samej lub bardzo zbliżonej strukturze chemicznej rzeczywiście okaże się skuteczny w leczeniu danego chorego.  

Podejście teranostyczne towarzyszy medycynie nuklearnej już od lat 40. XX wieku, kiedy stosowano radioaktywny fosfor ³²P w leczeniu białaczek, stront-89 (⁸⁹Sr) w leczeniu przerzutów do kości, [¹³¹I]I-MIBG w leczeniu pheochromocytoma i neuroblastoma. W każdej z wymienionych procedur wykonywane jest początkowo badanie scyntygraficzne po podaniu swoistego znacznika i dopiero jeśli stwierdza się gromadzenie radiofarmaceutyku w obrębie zmiany chorobowej w odpowiednio dużym stopniu, podawana jest dawka lecznicza – czyli ta sama lub bardzo zbliżona substancja chemiczna, ale znakowana radioizotopem mającym na celu zniszczenie komórek chorobowych (emiterem promieniowania beta lub alfa).

Podejście teranostyczne jest widoczne w różnych dziedzinach medycyny i w różnych jej aspektach, szczególnie w schorzeniach onkologicznych. Klasyczny przykład to weryfikacja wskazań do zastosowania chemioterapeutyku herceptyny. Historycznie wiadomo było, że herceptyna jest skuteczna w leczeniu raka gruczołu piersiowego, ale jedynie u części pacjentek. U około 20% chorych na raka piersi wyniki leczenia z zastosowaniem tego preparatu były rewelacyjne. U pozostałych wyniki były niezadowalające. Można powiedzieć, że stosując tę terapię narażano większość pacjentek na powikłania. Kiedy odkryto, że herceptyna działa na nowotwory, które wykazują obecność receptorów typu HER, można było zawęzić chorych do grupy, która z największym prawdopodobieństwem pozytywnie zareaguje na herceptynę. Obecnie przed zastosowaniem omawianego chemioterapeutyku komórki nowotworowe pobrane w trakcie biopsji są badane pod kątem obecności receptorów typu HER. Trwają prace, by można było wykonać takie badanie in vivo – wiemy, że każdy przerzut nowotworowy może charakteryzować się inną ekspresją układów receptorowych. Pierwsze radiofarmaceutyki, które będą w tym celu stosowane, są obecnie na etapie badań klinicznych. Taka strategia pozwoli na pełne podejście teranostyczne w odniesieniu nie tylko do pojedynczej zmiany nowotworowej, ale do wszystkich przerzutów.

Tak. Bardzo ciekawe są badania nad leczeniem odczynu zapalnego u chorych po zawale serca. Zawał serca (jego martwica) jest pewnego rodzaju wyzwalaczem różnego rodzaju procesów patologicznych w mięśniu sercowym. Martwica staje się dla organizmu ciałem obcym i powoduje reakcje obronne. Prowadzi między innymi do wystąpienia odczynu zapalnego. Odczyn zapalny ograniczony wyłącznie do okolicy martwicy jest typowym procesem, świadczącym o prawidłowym przebiegu gojenia. Jeśli jednak proces zapalny rozszerza się i obejmuje znaczną objętość prawidłowego mięśnia sercowego, staje się już procesem chorobowym, powodującym włóknienie zdrowej części miocardium. W takiej sytuacji włączenie leków przeciwdziałających nadmiernej reakcji zapalnej będzie świetnym przykładem zastosowania idei teranostyki w kardiologii. Istnieją już przesłanki wskazujące, że możliwe będzie dokładne określenie zakresu procesu zapalnego z zastosowaniem metod radioizotopowych. Preparaty działające na tej samej zasadzie teranostycznej można zastosować także między innymi w ocenie schorzeń prowadzących do włóknienia płuc. To tylko wybrane obszary kliniczne, w których metody teranostyczne będą stosowane w codziennej praktyce lekarskiej i będą istotnie wpływały na jakość życia pacjentów oraz ich bliskich.

Oczywiście! Dzięki temu, że już na pierwszym etapie procesu diagnostyczno-terapeutycznego wiemy, dla jakiej grupy chorych dane leczenie będzie właściwe, unikamy podawania nieskutecznego postępowania. Nie tracimy czasu na nieefektywne procedury i nie narażamy chorych na powikłania i ich leczenie. A leczenie powikłań związanych z zastosowaną procedurą medyczną bywa nie tylko czasochłonne, ale i kosztowne. Z drugiej strony pacjenci, których od razu leczymy efektywnie, mają większą szansę na lepsze efekty terapii i lepszą jakość życia. Te aspekty przekładają się na większą aktywność społeczną i zawodową pacjentów. Także – gospodarczą. Nie do przecenienia jest wartość procedur z zakresu medycyny nuklearnej w stosowaniu teranostyki.

Jak wspomniałem, radioizotopowe procedury teranostyczne polegają na stosowaniu w części leczniczej substancji znakowanych radioizotopem emitującym promieniowanie beta lub alfa. Substancja chemiczna jest nośnikiem radioizotopu, ma na celu swoiste połączenie się z komórką chorobową – tak, aby promieniowanie jonizujące emitowane przez radioizotop spowodowało zniszczenie komórek chorobowych. Promieniowanie beta działa na komórki położone w zasięgu dosłownie kilku milimetrów od miejsca emisji, natomiast promieniowanie alfa niszczy kilka/kilkanaście najbliższych komórek. Oceniono, że uszkodzenie komórki patologicznej możliwe jest już po połączeniu się z nią zaledwie 10 cząsteczek radiofarmaceutyku. W przypadku chemioterapeutyku podobny efekt wywołuje dopiero działanie co najmniej 1000 cząsteczek leku na komórkę. Metody radioizotopowe są więc precyzyjne i skuteczne oraz możliwie oszczędzające prawidłowe tkanki.

Jak wspomniałem, filozofia ta jest stosowana w wielu dyscyplinach klinicznych, ale bez wątpienia możemy i powinniśmy stosować ją szerzej. Obecnie stosowane jest leczenie między innymi nowotworów typu neuroblastoma u dzieci z zastosowaniem [¹³¹I]I-MIBG, przerzutów nowotworowych do kości w przebiegu raka prostaty z zastosowaniem Radu-223, guzów neuroendokrynnych z zastosowaniem znakowanych analogów somatostatyny, wybranych schorzeń tarczycy i raka tarczycy z zastosowaniem Jodu-131. Mam nadzieję, że w najbliższym czasie będziemy mogli stosować podobną procedurę w leczeniu rozsianej formy raka prostaty. W tym przypadku stosowany jest szczególny peptyd – PSMA swoiście łączący się z komórkami nowotworowymi raka prostaty: po wykonaniu badania scyntygraficznego z zastosowaniem tego peptydu i wykazaniu, że gromadzi się on w odpowiednio dużym stopniu w zmianach przerzutowych raka, możliwe jest podanie radiofarmaceutyku znakowanego Lutetem-177 w celu terapeutycznym. Duże wieloośrodkowe badanie kliniczne (VISION) wykazało znaczną skuteczność i bezpieczeństwo tej terapii w grupie chorych, u których dotychczasowe formy leczenia (hormonoterapia, chemioterapia) okazały się zawodne. Problem ten jest szczególnie istotny ze względu na dane epidemiologiczne. Rak prostaty jest drugim co do częstości zachorowań nowotworem występującym u mężczyzn. Trwają badania kliniczne nad zastosowaniem idei teranostyki w leczeniu szpiczaków, raka piersi, czerniaka, guzów mózgu, innych schorzeń nowotworowych.

Rozmawiała Marta Sułkowska

Źródło: materiał prasowy

Wiedza na temat medycyny nuklearnej, nawet wśród onkologów, nie jest powszechna, pomimo, że jest ona obecnie standardem m.in. w precyzyjnej diagnostyce obrazowej nowotworów, dzięki zastosowaniu nowoczesnej pozytronowej tomografii emisyjnej (PET-CT). Medycyna nuklearna to nie tylko diagnostyka, ale też terapia. – Kluczowe zalety terapii izotopowej, to fakt, że jest ona rzeczywiście leczeniem spersonalizowanym, działa w miejscu, gdzie nowotwór jest aktywny i jest bardzo bezpieczna, pacjent ma minimalne skutki uboczne. – podkreślił prof. Piotr Rutkowski. Musimy zrobić wszystko, aby możliwości medycyny nuklearnej zakresie diagnostyki i terapii, które są elementem wytycznych ESMO czy ASCO, były dostępne w Polsce. – apelowali eksperci podczas debaty Polskiego Towarzystwa Onkologicznego z cyklu „Onkologia – Wspólna Sprawa”.

W wielu przypadkach w diagnostyce nowotworów, klasyczne badania radiologiczne, takie jak tomografia komputerowa, niestety nie do końca są przydatna, dlatego, że część zmian nie jest widoczna w tych metodach. Przykładem mogą być przerzuty do węzłów chłonnych czy zmiany w kościach. W tych obszarach zmiany widać doskonale w badaniach izotopowych. Co istotne, medycyna nuklearna rozwija się bardzo szybko, cały czas pojawiają nowe mechanizmy i znaczniki.

– Obecnie badania PET są podstawowymi badaniami w wielu chorobach onkologicznych, umożliwiając właściwy staging pacjentów (określenie stadium zaawansowania nowotworu), ale też kontrolę leczenia. Ostatnie lata przyniosły nowe znaczniki i nowe wskazania do wykonywania badań PET. Od niedawna mamy zarejestrowany preparat oparty na antygenie specyficznym dla raka prostaty, który urolodzy oznaczali z krwi, a my możemy go teraz obrazować w komórkach nowotworowych. – podkreślała prof. Jolanta Kunikowska, Kierownik Zakładu Medycyny Nuklearnej, UCK WUM.

 

Ostatnie 10 lat to kolosalny rozwój medycyny nuklearnej w każdym aspekcie. – Po pierwsze, to rozwój sprzętowy, zwłaszcza w obszarze badań PET, w tym cyfrowe aparaty, które mają, przy wsparciu sztucznej inteligencji, niesamowite możliwości. Po drugie, to rozwój izotopów i radiofarmaceutyków. Obecnie, niemal 100 radiofamaceutyków w kontekście diagnostycznym jest w trakcie badań, do tego dochodzą badania nad izotopami terapeutycznymi. Ze względu na wysokie bezpieczeństwo i obiecujące wyniki leczenia, ta dziedzina będzie się dalej prężnie rozwijać. – zaznaczył prof. Marek Dedecjus, Kierownik Kliniki Endokrynologii Onkologicznej i Medycyny Nuklearnej, NIO-PIB w Warszawie. – Nasze wieloletnie doświadczenia z nowotworami tarczycy, wskazują, że terapia izotopowa jest bardzo skuteczna.

 

Postęp w medycynie nuklearnej spowodował, że zaczęto myśleć o korzyściach jakie niesie w kontekście możliwości wykorzystania także innych metod leczenia. – U chorych na raka gruczołu krokowego na chorobę nawrotową, niejednokrotnie dzięki wykorzystaniu nowoczesnej medycyny nuklearnej, możemy zastosować leczenie ukierunkowane na zmiany przerzutowe, np. z wykorzystaniem radioterapii stereotaktycznej i opóźnić leczenie systemowe, tym samym oszczędzając pacjentom toksyczności takiego leczenia. – powiedział dr Jakub Kucharz z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego, NIO-PIB w Warszawie.

 

W uroonkologii postęp w zakresie medycyny nuklearnej jest ogromny, przykładem może być terapia izotopem Lu-177, który jest zarejestrowany w leczeniu chorych na opornego na kastrację przerzutowego raka gruczołu krokowego. – Jednocześnie już trwają badania, w tym u nas w ośrodku, nad zastosowaniem tej terapii na etapie wrażliwości na kastrację, czyli na wczesnym etapie choroby przerzutowej. Spodziewamy się tutaj podobnej eksplozji terapii, podobnie jak zadziało się to w immunoterapii. – dodał dr Kucharz.

Kolejny przełom niesie łączenie izotopów z przeciwciałami, badania potwierdzają ich wysoką skuteczność. Podczas ostatniego kongresu ASCO zaprezentowano badanie III fazy, w którym  przeciwciało było połączone z izotopem cyrkonu i okazało się fantastycznym narzędziem diagnostycznym guzów nerek z bardzo wysoką czułością i specyficznością. Istnieje zatem ogromna przestrzeń do rozwoju metod diagnostycznych i terapeutycznych.

Barierą nieaktualne procedury

Polskie zakłady medycyny nuklearnej są dobrze wyposażone, niestety jest ich mało w stosunku do innych krajów europejskich. W 2022 funkcjonowały 64 zakłady wyposażone w 34 skanery  PET/CT i 3 skanery PET/MR. – Wykonujemy ok. 80000 badań PET rocznie, co na poziomie europejskim stawia nas na odległym miejscu. Kraje, takie jak Niemcy czy Francja, wykonują 3-4 razy więcej tych procedur. Mamy dostępne nowoczesne aparaty PET/CT, ale pozostają w dużej mierze niewykorzystane, ponieważ jesteśmy ograniczani kontraktami. Moglibyśmy z powodzeniem robić tych badań więcej. Jeżeli już mamy dostęp do procedury, badania wykonujemy naprawdę na poziomie europejskim. – podkreśliła prof. Kunikowska.

 

– Zmiany we wskazaniach do badania PET powinny być aktualizowane, co ok. 2 lata, aby wspierać klinicystów w optymalnym leczeniu pacjentów i jego dopasowaniu. Tymczasem wskazania dot. medycyny nuklearnej mamy sprzed kilkunastu lat. Wówczas nie było wielu stosowanych obecnie znaczników. Dlatego wskazania jak i zakres refundacji wymagają pilnej aktualizacji, jak np. wspomniane wcześniej badania PET/PSMA, jedno z kluczowych w diagnostyce raka prostaty czy badanie SPECT-CT stosowane np. w limfoscyntygrafii. Dlatego apelujemy do urologów, onkologów, ale też klinicystów z innych obszarów, aby wsparli nas w tym dążeniu, aby jak najwcześniej jak najszybciej móc nowe techniki stosować. – powiedział prof. Dedecjus.

 

Eksperci wskazywali na potrzebę szerokiego dostępu do badań diagnostycznych w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej, w tym szerszego finansowania badań z zakresu medycy nuklearnej. – Trudno sobie wyobrazić, że poprawimy efektywność leczenia naszych chorych, jeśli będziemy diagnozować czy leczyć wybiórczo. – dodał dr Kucharz.  

 

Badanie PET powinno być zawsze rozważone, jeżeli wpływa na postępowania terapeutyczne. Przykładem może być leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego bez przerzutów. To jest specyficzny stan nowotworu, kiedy w badaniach konwencjonalnych nie wykrywamy zmian przerzutowych, a choroba jest oporna na redukcję androgenową. – Okazuje się, że przy wykorzystaniu badania PET/PSMA u 90% tych pacjentów potwierdza się obecność zmian przerzutowych, czy to w węzłach chłonnych, czy przerzutów odległych. Powinniśmy wówczas traktować tych pacjentów jak chorych z chorobą przerzutową. Dzięki temu można zaoferować im odpowiednio wcześnie skuteczne leczenie ukierunkowane. – uzupełnił dr Kucharz.

 

– Fakt jest taki, że medycyna nuklearna bardzo się zmieniła, a nie zmieniły się kompletnie ani wskazania ani zakres jej refundacji. Mamy zupełnie inne możliwości w tej chwili diagnostyczne, a nie mamy wycen wielu badań, chociażby scyntygrafii połączonej z tomografią komputerową. Nadal mamy stare wskazania, stare wyceny tych klasycznych metod scyntygraficznych, czyli nikt zupełnie nie myśli o tym, że w tej chwili w zakładach medycyny nuklearnej (w województwie mazowieckim) zostało tylko ok. 10-15% klasycznych kamer scyntygraficznych. Pozostałe to są skanery PET/CT, czyli technologicznie jesteśmy już bardzo rozwinięci. Natomiast koszyk świadczeń nie nadąża za tym. Wykonując lepsze badania, nie możemy ich rozliczyć. – zaznaczyła prof. Kunikowska.

 

– Cały czas nie doceniamy medycyny nuklearnej i nie nadążamy zdecydowanie za zaleceniami, ale nawet jeżeli coś wprowadzamy, chociażby terapię Rad-223 i program lekowy, który obecnie jest zmieniany, a wykonano w jego ramach ponad 1000 podań. Mamy bezpieczną, dobrą, skuteczną terapię, a niestety wskutek jakiś nieporozumień, nie jest optymalnie wykorzystywana. Czyli brakuje komunikacji między tym, co oferuje medycyna nuklearna, a tym, co realnie potem jest finansowane i wdrażane w praktyce klinicznej. – dodał prof. Dedecjus.

– Jestem przekonany, że w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej powinien znaleźć się element dotyczący wsparcia nowoczesnej medycyny nuklearnej. Zdecydowanie powinniśmy zaproponować aktualizację wskazań, ponieważ PET to jest obecnie badanie powszechne, stało się standardem, a rozporządzenia NFZ są z lat 2011-2013. – mówił prof. Piotr Rutkowski. – Uczyniono wielki wysiłek. doposażając zakłady medycyny nuklearnej w całym kraju w nowoczesny sprzęt, dlatego aktualnie stosowane badania powinny być finansowane przez płatnika.

Jak podkreślili eksperci podczas debaty, każdy moment jest dobry, żeby coś poprawić, ale teraz jest już pora najwyższa, aby zaktualizować wskazania, przyjrzeć się nowoczesnym terapiom i wprowadzić ścieżkę wdrażania diagnostyki i leczenia do praktyki klinicznej. Niezwykle ważne też jest określenie zasad współpracy między klinicystami oraz włączenie specjalistów medycyny nuklearnej w skład zespołów multidyscyplinarnych realizujących opiekę onkologiczną nad pacjentami oraz promocja tej prężnie rozwijającej się specjalizacji medycznej.