PTA – Medicalpress

Na świecie na astmę choruje ok. 300 mln osób, w Polsce nawet 4 mln. Nierozpoznana lub niewłaściwie leczona choroba może prowadzić do rozwoju ciężkiej postaci. W naszym kraju na astmę ciężką choruje 35–40 tysięcy pacjentów, dlatego tak ważna jest edukacja. Budowaniu świadomości służy ustanowiony przez Global Initiative for Asthma (GINA) Światowy Dzień Astmy, obchodzony w każdy pierwszy wtorek maja. W tym roku przypada on 7 maja.

Budowanie świadomości na temat choroby wiąże się z dostarczeniem wiedzy społeczeństwu i pacjentom na temat dostępnych form diagnostyki i leczenia. Mimo funkcjonowania od ponad 10 lat w Polsce programu lekowego B.44 „Leczenie ciężkiej postaci astmy”, tylko ok.10 procent chorych ma możliwość korzystania z nowoczesnej terapii biologicznej. Specjaliści zidentyfikowali podstawowe bariery w dostępności typu: kryteria włączenia do programu oraz wyzwania organizacyjne i finansowe, w tym zbyt niska wycena świadczeń zdrowotnych. To bardzo utrudnia przesunięcie opieki nad pacjentami do ambulatorium, z możliwością dedykowania pacjentom leków do domu.

Typowe objawy astmy to kaszel, świsty i duszność. Na 4 miliony osób, które w badaniach epidemiologicznych wykazują cechy astmy, czyli mają przynajmniej dwa wymienione objawy równocześnie, leczone są 2 miliony. To oznacza, że aż połowa chorych nie ma postawionego rozpoznania i nie jest prawidłowo leczona.

– W Polsce na rozpoznanie astmy czekamy ponad 7 lat. Przez ten czas stan zapalny w obrębie układu oddechowego, który daje okazjonalnie duszność, kaszel, świsty, doprowadza do postępującego remodelingu błony śluzowej oskrzeli i zaostrzenia choroby. Pacjenci z astmą ciężką to ci, którzy mimo zażywania wysokich dawek sterydów wziewnych i innych leków rozszerzających oskrzela, nadal nie mają kontroli choroby – mówi dr Piotr Dąbrowiecki, alergolog z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego (WIM) w Warszawie, przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP.

Mimo że średni czas na rozpoznanie choroby w Unii Europejskiej jest dwa razy krótszy, potrzeba zwiększania globalnej świadomości na temat astmy jest nadal na tyle istotna, że GINA ustaliła pierwszy wtorek maja jako Światowy Dzień Astmy. W tym roku obchody wypadają 7 maja i są poświęcone potrzebie edukacji.

Edukacja jest integralnie związana z rozpoznaniem choroby. Jeżeli nie uwzględnimy edukacji w naszym podejściu terapeutycznym, to poniesiemy porażkę. To nauczenie pacjenta, jak prawidłowo stosować lek wziewny. W tej chwili połowa chorych, którzy stosują leki, stosuje je w sposób nieprawidłowy. Chodzi też o przekonanie chorego o konieczności stałego stosowania leków wziewnych – podkreśla dr Dąbrowiecki.

Polskie kryteria węższe niż wytyczne GINA

Długi czas rozpoznania choroby, nieprawidłowe stosowanie sterydów wziewnych, odstawianie ich przez pacjentów i brak edukacji, powodują, że chorzy na astmę z czasem mogą rozwinąć astmę ciężką, którym dedykowane jest leczenie biologiczne.

W Polsce od 2012 roku pacjenci z astmą ciężką mają dostęp do nowoczesnych terapii biologicznych. W ostatnich latach starania klinicystów doprowadziły do objęcia finansowaniem przez NFZ 5. terapii w tym wskazaniu: omalizumabu, benralizumabu, mepolizumabu, dupilumabu oraz tezepelumabu.

– Leczenie astmy w Polsce jest zgodne z obecnym standardem GINA i zgodnie z zaleceniami światowymi. Leki, które są zarejestrowane, są dostępne również w Polsce i możemy prowadzić farmakoterapię ciężkiej postaci astmy oskrzelowej. Myślę, że to jest olbrzymie osiągnięcie i dotyczy nie tylko nowych leków dodawanych do programów lekowych, ale również kolejnych zmian w zapisach tych programów – mówi prof. Maciej Kupczyk, prezydent Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.

To nie oznacza, że kolejne działania nie są potrzebne. W Polsce kryteria włączania pacjentów do programu lekowego są węższe niż wytyczne GINA i mówią o co najmniej dwóch epizodach zaostrzeń astmy, związanych z hospitalizacją i/lub stosowaniem sterydów doustnych.

– Zastanówmy się czy nie powinniśmy włączać terapii biologicznej na wcześniejszym etapie rozwoju ciężkich postaci astmy. To jest cały czas pytanie otwarte i będziemy dążyli do tego, gdy pojawiają się nowe leki biologiczne, żeby jak najszybciej były dostępne dla naszych chorych – dodaje prof. Maciej Kupczyk.

Wprowadzenie leczenia biologicznego na wcześniejszym etapie, w celu osiągnięcia pełnej kontroli choroby, pozwoliłoby uniknąć kolejnych zaostrzeń i rozwoju chorób współtowarzyszących. Uchroniłoby również pacjentów przed nadużywaniem systemowych leków sterydowych, których stosowanie nie pozostaje obojętne dla ich zdrowia. Należy zdawać sobie sprawę, że stosowanie sterydów systemowych powoduje powstawanie chorób, które stanowią dodatkowe obciążenie dla pacjenta: osteoporozy, nadciśnienia, cukrzycy, otyłości, choroby wrzodowej żołądka, jaskry oraz zaćmy. Oznacza to też dodatkowe koszty finansowe dla płatnika.

– Największym problemem jest astma ciężka niekontrolowana, która stanowi największe obciążenie finansowe, bo praktycznie 50 proc. wydatków na leczenie astmy pochłania leczenie właśnie tych pacjentów – podkreśla prof. Radosław Gawlik, prezydent elekt Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.

Wydanie leków do domu lepsze niż hospitalizacja

Specjaliści identyfikują wiele barier, które powodują, że tylko 10 proc. pacjentów jest leczonych nowoczesną terapią biologiczną. Dla porównania, we Włoszech jest to około 70 proc. pacjentów. Dlaczego tak się dzieje? Obecnie w Polsce jest około 60 ośrodków referencyjnych do leczenia astmy ciężkiej, z czego program lekowy B.44 jest realizowany jedynie przez 20 proc. ośrodków. Ta niewielka liczba placówek wykonuje aż 80 proc. kontraktów, co jest dla nich ogromnym obciążeniem i powoli prowadzi do niewydolności. Prowadzenie programu jest zatem dla szpitala nieopłacalne i obciążające.

– Bardzo dobrze zdajemy sobie sprawę, że przygotowanie i sprawne prowadzenie pacjenta
w programie terapii biologicznej jest olbrzymim wyzwaniem dla ośrodka. Większa liczba pacjentów wymaga zmiany organizacji. Trzeba zatrudnić dodatkowych pracowników. Obciążenia biurokratyczne i organizacyjne są bardzo istotne. To wynika też z faktu, że są to pacjenci ciężko chorzy ze współchorobowościami i opieka nad nimi stanowi pewne wyzwanie – mówi prof. Maciej Kupczyk.

Polskie Towarzystwo Alergologiczne jest partnerem raportu, w którym przeanalizowano organizację i funkcjonowanie programu lekowego B.44 pod kątem farmakoekonomicznym oraz wyceny świadczeń. Z raportu wynika, że najmniej korzystną z punktu widzenia finansów szpitala metodą podawania pacjentowi leku jest wydawanie go do domu. Tymczasem – jak podkreślają specjaliści – astma ciężka to jednostka chorobowa, którą z powodzeniem można leczyć ambulatoryjnie.

Mimo że od 2022 roku jest taka możliwość, placówki wybierają jednodniowe hospitalizacje, które są bardziej opłacalne. Dlatego specjaliści będą starali się rozmawiać z decydentami, m.in. o nieadekwatnej wycenie świadczeń.

– Najbardziej zależałoby nam na możliwości rozliczenia nowego świadczenia związanego z wykonaniem programu, kiedy pacjent jest przyjęty raz na trzy miesiące, a ma wydanie leku do domu. Chodzi też o zmianę wyceny punktu rozliczeniowego. To są pomysły, które myślę, że uda się w najbliższym czasie przedyskutować, być może niektóre z nich uda się wprowadzić w praktyce – mówi prof. Kupczyk.

Leczenie bliżej pacjenta oznacza poprawę jakości życia

Zmiana w wycenie i możliwość przyjmowania pacjentów w szerszym trybie ambulatoryjnym, nie tylko byłaby korzystna dla płatnika i regulowałaby koszty świadczeniobiorcy, ale przede wszystkim pozwalałaby na leczenie pacjentów bliżej miejsca zamieszkania, przynosząc chorym lepszy komfort życia.

– W Światowym Dniu Astmy chcielibyśmy szczególnie zwrócić uwagę na to, że wczesna diagnoza i możliwość szybkiego podania terapii biologicznej pacjentom z astmą ciężką powinny być priorytetem dla całego środowiska medycznego i systemu ochrony zdrowia. Z punktu widzenia pacjenta, to nie tylko oszczędności dla płatnika w leczeniu astmy, ale również w leczeniu innych schorzeń współtowarzyszących, będących najczęściej wynikiem stosowania doustnych leków systemowych – dGKS. Powinniśmy zapobiegać ich występowaniu, a nie dodatkowo je leczyć. Dobrze by było zwiększyć również liczbę pacjentów leczonych w poradniach przyszpitalnych z możliwością wydania leku do domu. Zadbajmy o to, by pacjenci byli właściwie zaopiekowani, żeby mogli być leczeni zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Alergologicznego oraz światowymi standardami GINA 5 – mówi Joanna Zawadzka, prezes Fundacji Centrum Walki z Alergią.

Na psychologiczny aspekt pacjentów z astmą ciężką zwrócono uwagę w projekcie badawczym, zrealizowanym w ramach działalności Koalicji na rzecz Leczenia Astmy, która jest inicjatywą PTA. W wyniku tej inicjatywy powstał raport „Życie z astmą ciężką. Punkt widzenia pacjenta”, w którym pacjenci opowiadają, jak choruje się na astmę ciężką i jak leczenie biologiczne zmieniło ich życie.

– Raport Koalicji na Rzecz Leczenia Astmy odzwierciedla codzienne zmagania pacjentów w chorobie i pokazuje zmiany, jakie przychodzą w ich życiu, dzięki włączeniu leczenia terapią biologiczną. Jak wiemy, astma ciężka często prowadzi do wykluczenia społecznego i zawodowego. Życie z chorobą jest pełne lęków, wstydu, wielu ograniczeń i poczucia stygmatyzacji. Emocje, które towarzyszą pacjentom, takie jak lęk czy strach, powodują występowanie zaostrzeń i nasilenie duszności, często dochodzi do braku kontroli astmy i rozwoju stanów depresyjnych. Skuteczne leczenie daje pacjentom poczucie bezpieczeństwa i szansę na powrót do normalnego życia, aktywności zawodowej, pełnienia ról społecznych i rodzinnych. Dajmy więc szansę tym chorym, którzy jeszcze czekają na włączenie do programu lekowego B.44. Dajmy im szansę na dobrą jakość życia, bo leczenie pokazuje, że jest to możliwe – dodaje Grzegorz Baczewski, psychoterapeuta, członek Rady Fundacji Centrum Walki z Alergią.

źródło: Fundacja Centrum Walki z Alergią

Szacuje się, że ponad 1 milion ukraińskich uchodźców cierpi na objawy astmy, nieżytu nosa i/lub pokrzywki, a ponad 100 000 cierpi na ciężką postać tych chorób. Dzięki aplikacjom MASK-air i CRUSE, które w ramach projektu UCRAID zostały przetłumaczone i udostępnione obywatelom z Ukrainy, możliwy jest powrót do – tak bardzo utrudnionego przez panującą sytuację geopolityczną – kontrolowania i monitorowania przez pacjentów wspomnianych jednostek chorobowych. Polskie Towarzystwo Alergologiczne jest partnerem projektu UCRAID.

Pomoc w opanowaniu astmy, nieżytu nosa oraz pokrzywki poprzez zmniejszenie liczby zaostrzeń, a przez to nieplanowanych wizyt lub hospitalizacji, które mogą być źródłem stresu dla obywateli z Ukrainy mających problem ze swobodnym posługiwaniem się językiem polskim, to cele nadrzędne aplikacji MASK-air oraz CRUSE. Aplikacje te od niedawne dostępne są w języku ukraińskim.

Czym jest MASK-air?

To aplikacja stworzona przez międzynarodowy zespół alergologów, która wspiera pacjenta w zrozumieniu objawów i radzeniu sobie z jednymi z najczęstszych chorób alergicznych – astmą oraz alergicznym nieżytem nosa. Narzędzie to daje możliwość codziennego rejestrowania sześciu kluczowych objawów zgłaszanych przez pacjentów, obserwowania ewolucji symptomów i wpływu jakie wywiera na chorego wdrożone leczenie, a także oceniania jakości życia. Dodatkowo wyposażone jest w opcję przypominania dzięki której zminimalizowane zostaje ryzyko związane z nieprzyjęciem dawki/dawek leków.

Bardzo ważną funkcjonalnością jest również możliwość udostępniania lekarzowi raportów pokazujących stan zdrowia chorego. Zgodnie z RODO pacjent udziela swojemu lekarzowi dostępu do aplikacji, skanując kod QR wyświetlany na komputerze lekarza (lub innego świadczeniodawcy). Rozwiązanie to umożliwia medykowi zapoznanie się z danymi zgromadzonymi w aplikacji w jego własnym języku.

MASK-air to także cenna baza danych uzupełniana i aktualizowana przez użytkowników z całego świata będąca wartościowym źródłem dla badaczy.

Z aplikacji mogą korzystać chorzy do 75 roku życia.

Czym jest CRUSE?

Z myślą o ponad 50 milionach ludzi chorujących na pokrzywkę przewlekłą na całym świecie, w tym obywatelach z Ukrainy, na kanwie aplikacji MASK-air, powstał CRUSE, który w łatwy i intuicyjny sposób pozwala chorym na przejęcie kontroli nad chorobą. Regularne, optymalnie codzienne, rejestrowanie objawów choroby, stanu zdrowia oraz przyjmowanych leków jest podstawą do zapewnienia optymalnego leczenia przez lekarza prowadzącego. Aplikacja CRUSE również daje możliwość generowania raportów, dzięki którym lekarz ma całościowy ogląd na stan zdrowia chorego.

UCRAID to projekt dający obywatelom z Ukrainy możliwość dbania o zdrowie, w kontekście chorób alergicznych, zawsze i wszędzie. Bezdyskusyjnie niweluje on bariery związane z nieznajomością języka, co dla środowiska medycznego jest olbrzymim wsparciem w podejmowaniu jak najlepszych decyzji terapeutycznych – mówi prof. Maciej Kupczyk, prezydent Polskiego Towarzystwa Alergicznego – Cieszę się, że nasze Towarzystwo jest partnerem Ukraińskiej Pomocy Obywatelom i Uchodźcom w zakresie Chorób Układu Oddechowego, Alergologii, Immunologii i Dermatologii oraz że nasza wielomiesięczna praca oraz liczne konsultacje niosą realne wsparcie – dodaje prof. Kupczyk.

Z ramienia Polskiego Towarzystwa Alergologicznego w projekt UCRAID włączeni są prof. Bolesław Samoliński (główny koordynator działania po stronie polskiej), prof. Maciej Kupczyk oraz prof. Marek Kulus.

UCRAID został opracowany przez ARIA (Allergy Rhinitis and its Impact on Asthma) i UCARE oraz powstał pod auspicjami Ministerstwa Zdrowia Ukrainy, a także naukowych towarzystw europejskich (EAACI, ERS, ESDR) i narodowych.

Polskie Towarzystwa Alergologiczne od ponad 40 lat działa aktywnie na rzecz rozwoju wiedzy alergologicznej. PTA prowadzi inicjatywy medyczne, kampanie edukacyjne oraz projekty medialne kierowane nie tylko do personelu medycznego, ale również szerokich grup społecznych, które stykają się z chorobami alergicznymi. Dzięki pracy i zaangażowaniu ponad 1200 Członków w całej Polsce, PTA jest jednym z najaktywniejszych towarzystw lekarskich.

źródło: PTA

W Polsce alergia dotyka około 12 mln osób. Żeby skutecznie z nią walczyć, potrzebna jest terapia łatwa w zastosowaniu, niezbyt droga, dostosowana do potrzeb konkretnego pacjenta – przekonywali uczestnicy konferencji „Przełom w leczeniu alergii wziewnej w Polsce. Pierwsza dostępna podjęzykowa immunoterapia dla pacjentów z alergią na roztocza kurzu domowego”.

Tematem zorganizowanej w Centrum Prasowym PAP konferencji było objęcie od 1 lipca 2023 r. refundacją pierwszej immunoterapii alergenowej roztoczy kurzu domowego w formie liofilizatu do stosowania podjęzykowo w warunkach domowych dla pacjentów 12-17 lat. Zdaniem uczestników spotkania decyzja Ministerstwa Zdrowia jest przełomem w leczeniu alergii.

Immunoterapia alergenowa (AIT), nazywana przez pacjentów odczulaniem, jest przyczynowym leczeniem chorób alergicznych, w tym alergicznego nieżytu nosa i astmy alergicznej. Działanie immunoterapii polega na przywróceniu organizmowi tolerancji na alergen. Jest to jedyna metoda, która łączy w sobie terapię i prewencję, ponieważ z jednej strony łagodzi objawy alergii, z drugiej zaś zabezpiecza przed ich wystąpieniem w przyszłości.

Zaletą immunoterapii podjęzykowej jest jej nieinwazyjność i wygoda stosowania. Pacjent może uniknąć niedogodności związanych z odczulaniem w zastrzykach: comiesięcznych wizyt u alergologa, dojazdów do przychodni, kolejek, zwolnień lekarskich i konieczności pozostawania przez 2 godziny pod nadzorem po podaniu leku.

„Jest to pierwszy element zmiany myślenia w zakresie immunoterapii. Zależało nam na tym, żeby pacjent nie musiał chodzić po szczepionkę do apteki i później przychodzić z nią do lekarza w celu podania” – mówił Maciej Miłkowski, wiceminister zdrowia.

Według Joanny Zawadzkiej, prezes Fundacji Centrum Walki z Alergią, decyzja Ministerstwa Zdrowia pozwoli stosować immunoterapię w wygodnych domowych warunkach i przyczyni się poprawy jakości życia chorych.

„Decyzja o udostępnieniu pacjentom podjęzykowej immunoterapii alergenowej na roztocze kurzu domowego jest dla nas przełomowa, czekaliśmy na nią trzy lata. Dziękujemy w imieniu wszystkich młodych pacjentów i liczymy na kolejne pozytywne zmiany w leczeniu alergii wziewnych” – powiedziała Joanna Zawadzka.

Prof. Karina Jahnz-Różyk, konsultant krajowy ds. alergologii, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej WIM w Warszawie przekonywała, że nowa terapia przyniesie pacjentom wiele korzyści.

„W Polsce byliśmy przyzwyczajeni do terapii podskórnej, a także podjęzykowej. Z racji tego że szczepionki podjęzykowe nie były refundowane, to ograniczało ich dostępność” – tłumaczyła prof. Karina Jahnz-Różyk.

Według niej refundowana od lipca terapia ułatwi lekarzom dobranie optymalnego leczenia alergii. Pacjent będzie miał dostęp do dwóch opcji terapeutycznych, co pozwoli wybrać najkorzystniejszą.

„Będzie to terapia szyta na miarę, dostosowana do potrzeb konkretnego pacjenta. Idziemy w dobrym kierunku, zgodnie z postępem, który dokonuje się w Polsce. Nie jesteśmy pod tym względem z tyłu za innymi krajami Europy” – podkreślała ekspertka.

Prof. Radosław Gawlik, prezydent elekt Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, reprezentujący Klinikę i Katedrę Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach zauważył, że choroby alergiczne to w większości choroby cywilizacyjne.

„40 proc Polaków zmaga się z alergiami. Alergeny są często obciążone zanieczyszczeniami, przez co są bardziej agresywne. Mając do dyspozycji terapię przyczynową, zawsze gdy to możliwe, powinniśmy ją stosować. Każdy ośrodek zdrowia powinien być nią zainteresowany” – mówił prof. Radosław Gawlik.

Immunoterapię alergenową stosuje się od 3 do 5 lat. W przypadku iniekcji jest to dość uciążliwy system odczulania, z którego pacjenci często rezygnują. Natomiast odczulanie doustne do tej pory było w pełni płatne, co również było przyczyną rezygnacji z leczenia.

Zdaniem prof. R. Gawlika pacjenci nie powinni przedwcześnie porzucać terapii, tylko ją kontynuować, bo to opłaca się nie tylko im samym, ale także polskiemu systemowi zdrowia i całemu społeczeństwu.

„Mamy wówczas mniej hospitalizacji chorych z astmą, mniej nieobecności w pracy. Badania idą w tym kierunku, żeby terapie były bardziej skuteczne i bardziej skupione na danym alergenie. Immunoterapii nie można porównać z terapią antybiotykową, gdy pacjent bierze tabletkę i sprawa jest zakończona” – tłumaczył prof. Gawlik.

Prof. Ewa Cichocka-Jarosz z Kliniki Chorób Dzieci Katedry Pediatrii UJ CM, Oddział Pulmonologii, Alergologii i Dermatologii w Krakowie przekonywała, że szybkie rozpoznanie choroby i wdrożenie leczenia zabezpiecza przed kolejnymi uczuleniami.

„Alergeny sprzyjają nabywaniu kolejnych alergenów. Zaczyna się od nieżytu nosa, a kończy astmą. Terapia będzie chroniła przed tą progresją i przed nabywaniem nowych uczuleń” – tłumaczyła prof. Ewa Cichocka-Jarosz.

Prof. Krzysztof Kowal, przewodniczący Sekcji Immunoterapii Swoistej Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, reprezentujący Białostocki Uniwersytet Medyczny, Zakład Immunologii i Alergologii Doświadczalnej zgodził się z pozostałymi rozmówcami, że mnogość terapii zwiększy dostępność leczenia alergii.

„Robimy krok do przodu, żeby uelastycznić system opieki zdrowotnej. Decyzja o sposobie leczenia nie powinna zależeć od zdolności finansowej pacjenta – powinien ją podejmować lekarz” – przekonywał prof. Krzysztof Kowal.

Z kolei dr n. med. Piotr Dąbrowiecki, przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP, reprezentujący Klinikę Chorób Infekcyjnych i Alergologii WIM w Warszawie, podkreślał, że immunoterapia zmniejsza ilość sterydów, które pacjent musi stosować. Dlatego, jego zdaniem, niekorzystanie z tej metody jest błędem w sztuce lekarskiej.

Na finansowy aspekt leczenia alergii zwracał uwagę Grzegorz Baczewski, członek Rady Fundacji Centrum Walki z Alergią. Podkreślał, że są to choroby przewlekłe, które często mają wpływ na życie całej rodziny.

„Z problemami finansowymi boryka się wielu pacjentów. Mało kogo stać na leczenie prywatne. Oprócz kosztów leków dochodzą koszty dojazdów na iniekcję, zwolnień lekarskich. Diagnostyka trwa wiele lat, to są koszty i wysiłek” – mówił Grzegorz Baczewski.

Więcej informacji:
https://www.fundacjaalergia.pl/ lub na stronie FB: https://www.facebook.com/fundacjacentrumwalkizalergia.

Źródło: PAP MediaRoom

Zmiany klimatyczne zostały uznane za zagrożenie dla gatunku ludzkiego na Ziemi. Wywierają one wpływ na człowieka w wymiarze lokalnym oraz globalnym w zróżnicowany sposób. Rosnące temperatury, ocieplenie oceanów, niedobór wody, zmniejszająca się różnorodność biologiczna, a także zwiększone zanieczyszczenie powietrza oraz wcześniejsze i bardziej intensywne okresy pylenia, to tylko niektóre z ich skutków. Lekarze specjaliści alergologii i immunologii należą do tych, którzy jako pierwsi obserwują wpływ zanieczyszczonego, zmieniającego się otoczenia na zdrowie człowieka i biją na alarm: tsunami chorób alergicznych zyskuje na sile.

Zdaniem Światowej Organizacji Alergii (WAO) u 30-40% populacji świata występuje co najmniej jedno ze schorzeń alergicznych, a skala zjawiska zwiększa się. Jak szacuje WHO do 2050 roku połowa populacji będzie cierpieć na astmę i alergię. Do tego wzrostu silnie przyczyniają się zmiany klimatyczne spowodowane przez człowieka. Światowa Organizacja Alergii (WAO) co roku poświęca jeden tydzień wybranemu zagadnieniu, które wymaga zwiększenia świadomości zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy. W tym roku, w dniach 18 – 24 czerwca, wszystkie działania edukacyjne i komunikacyjne poświęcone są zmianom środowiskowym. Climate Change Worsenes Allergies (Zmiany klimatu pogarszają przebieg alergii) to hasło tegorocznego Światowego Tygodnia.

Choroby alergiczne są bardzo mocno skorelowane ze zmianami klimatycznymi. Np. dwutlenek węgla, czyli gaz cieplarniany odpowiadający za wzrost temperatury Ziemi, zmienia wzorzec uwalniania pyłków, zwiększone temperatury wydłużają okresy wegetacji i pylenia, a przez to sezon alergii. Zmianie ulega też zasięg wegetacji roślin przez co pojawiają się nowe źródła alergenów– mówi prof. Maciej Kupczyk, prezydent Polskiego Towarzystwa Alergologicznego – Jako PTA stoimy na stanowisku konieczności przeciwdziałania zmianom klimatycznym, ponieważ każdego dnia w gabinetach i na oddziałach widzimy jego realne skutki. Z trwogą patrzymy także na prognozy pokazujące tendencję zwyżkową, jeśli chodzi o zachorowalność na choroby alergiczne, jak również ich coraz bardziej skomplikowany i trudny dla pacjenta przebieg – dodaje prof. Kupczyk.

Opieka zdrowotna w procesie zmian klimatycznych

Osoby cierpiące na alergie i astmę w skutek zmian klimatycznych bardzo często muszą modyfikować i dostosowywać swoją opiekę zdrowotną, a także różne aspekty codziennego życia. Niebagatelną rolę w tym całym procesie odgrywają lekarze i ich otwartość na korygowanie planów i metod leczenia. Bezsprzecznie wiedza, ale również narzędzia wspomagające ich pracę mają przełożenie na efektywność leczenia pacjenta. Jednym z projektów takiego narzędzia jest opracowana przez Polskie Towarzystwo Alergologiczne, Koalicja na rzecz Leczenia Astmy oraz Instytut Zarządzania Ochroną Zdrowia Uczelni Łazarskiego E-Recepta 2.0. Astma.

Celem tego rozwiązania jest wspieranie decyzji terapeutycznych podejmowanych wobec pacjentów z astmą oraz ograniczenie zjawiska nadużywania leków z klasy SABA oraz doustnych glikokortykosteroidów. Wykorzystanie zastosowanych w projekcie nowoczesnych narzędzi cyfrowych pozwoli na gromadzenie, wymianę oraz analizę informacji związanych z przebiegiem leczenia, co w efekcie będzie miało wpływ na jego optymalizację w warunkach ambulatoryjnych, a tym samym na zmniejszenie liczby hospitalizacji.

Niestety w naszym kraju istnieje problem nadużywania inhalatorów z grupy SABA, czyli leków szybko i krótko rozkurczających drogi oddechowe. Badania przeprowadzone w ramach projektu AstmaZero pokazały, że średnie zużycie tych leków przez polskiego pacjenta wynosi 3,66 opakowań rocznie przy normie 1-3. Z kolei 6% osób z astmą przyjmujących leki z tej grupy zużywa ponad 12 opakowań rocznie. Takie pseudoleczenie silnie zwiększa ryzyko zaostrzeń astmy oraz śmiertelność – mówi prof. Radosław Gawlik, prezydent elekt Polskiego Towarzystwa Alergologicznego – Jako, że nasze działania nacelowane są na dobro pacjenta cieszymy się, że rozmowy z Centrum e-Zdrowia, podmiotem odpowiedzialnym za stronę wdrożeniową projektu E-Recepta 2.0 Astma, wchodzą na coraz wyższe stopnie i niebawem zostanie uruchomiony pilotaż tego rozwiązania – dodaje prof. Gawlik.

Inhalatory a proces zmian klimatycznych

Leczenie przede wszystkim astmy, ale również niektórych innych chorób alergicznych, w dużej mierze oparte jest na inhalatorach zawierających F-gazy, czyli fluorowane gazy cieplarniane. Ich redukcja z uwagi na zmiany klimatyczne wpisana jest w strategię Europejskiego Zielonego Ładu zakładającego całkowitą neutralność cieplarnianą do 2050 roku, co niestety nie jest bez znaczenia dla dostępności do pełnego wachlarza możliwości terapeutycznych.

Rekomendacje GINA 2023 podkreślają, że leczenie astmy koncentruje się nie tylko na kontroli objawów astmy, ale także na spersonalizowanym zarządzaniu modyfikowalnymi czynnikami ryzyka zaostrzeń, innych działań niepożądanych i braniu pod uwagę preferencji i celów pacjenta. M.in. dlatego 5 kwietnia Rada UE, reprezentująca państwa członkowskie UE, przyznała dodatkowy czas w porównaniu z pierwotną propozycją Komisji Europejskiej (do końca 2028 r.) na przejście na inhalatory o niskim GWP (ang. global warming potential, czyli miara służąca do ilościowej oceny wpływu danej substancji na efekt cieplarniany), aby zagwarantować pacjentom dostęp do leków.

Zgodnie z poprawką z Kigali i Dyrektywą unijną 2015, a także stanowiskiem takich towarzystw naukowych jak np. European Respiratory Society, przemysł farmaceutyczny rozpoczął już inwestycje w nowe rozwiązania technologiczne, które pozwolą w znacznym stopniu ograniczyć emisję F-gazów stosowanych w aerozolach medycznych. Pierwsze inhalatory przyjazne dla środowiska pojawią się za 3-4 lata.

Tegoroczna tematyka Światowego Tygodnia Alergii pozwoliła nam na dokonanie podsumowania i pokazała jak dużo w obszarze klimatu i chorób alergicznych dzieje się na naszym lokalnym rynku. Zarówno Polskie Towarzystwo Alergologiczne jak i Koalicja na rzecz Leczenia Astmy dokładają starań, aby zapewnić maksymalną dywersyfikację zarówno działań jak i grup, do których je kierujemy. Edukujemy, wspieramy i zabieramy głos w sprawach, które są ważne – mówi Anna Ben Drissi, dyrektor zarządzający Polskiego Towarzystwa Alergologicznego oraz koordynator Koalicji na rzecz Leczenia Astmy – W kontekście zmian klimatycznych zgłosiliśmy do Ministerstwa Klimatu naszą gotowość i chęć eksperckiego zaangażowania się w proces opracowywania analiz, konstruowanie wniosków czy stanowisk. Jesteśmy w kontakcie z resortem i zauważamy, że nasz głos jest słyszalny – dodaje dyr. Anna Ben Drissi.

źródło: PTA

Tematem przewodnim tegorocznego Światowego Tygodnia Alergii jest astma. To jedna z najczęściej rozpoznawanych przewlekłych chorób płuc, niestety bagatelizowana i mierząca się z brakiem zoptymalizowanej opieki zdrowotnej. Astma powoduje gwałtowną utratę czynności płuc, co bezpośrednio koreluje z długością naszego życia. Klinicyści biją na alarm, bo każda utrata czynności płuc o 10 proc. zwiększa ryzyko zgonu – z jakiejkolwiek innej przyczyny – o 30 proc.

Zgodnie z oficjalnymi statystykami astma dotyka ponad 2,5 mln Polaków, jednak badania epidemiologiczne wskazują, że ta liczba może być znacznie wyższa i sięgać nawet 4 mln osób. Ze wszystkich alergicznych jednostek chorobowych, astma stanowi najczęstszą przyczynę absencji chorobowej, hospitalizacji, czy też długotrwałej niezdolności do pracy, a alergolodzy zgodnie twierdzą, że będzie ona chorobą coraz częściej rozpoznawaną, przy czym zmianie będzie ulegał jej charakter i przebieg, który jest silnie skorelowany z rozpoznaniem i sposobem leczenia. Obydwa te aspekty stanowią bardzo duże wyzwanie.

Rozpoznanie astmy jest procesem rozłożonym w czasie, ponieważ astma jest chorobą kliniczną, zmienną i nieprzewidywalną. Teoretycznie rozpoczyna się od 1 do 3 roku życia, ale praktycznie może objawić się na każdym etapie życia. Dodatkowo jej przebieg uzależniony jest od chorób współistniejących. Stopień kontroli astmy można ocenić jedynie na podstawie wieloparametrycznego obrazu klinicznego, w skład którego wchodzi m.in. jakość snu, zdolność do wysiłku fizycznego, czynność płuc, zaostrzenia itd. Tylko taki kompleksowy obraz daje szansę na efektywne leczenie chorego.

O dobrym leczeniu pacjenta możemy mówić w sytuacji, gdy mamy do czynienia z poprawnym rozpoznaniem i prawidłowo dobranymi lekami. Tutaj bardzo dużą rolę odgrywają lekarze, którzy teoretycznie dysponują międzynarodowymi wytycznymi, ale często nie mają czasu zapoznać się z bardzo obszernymi, zmieniającymi się w cyklu rocznym wskazówkami. Niemniej istotnym ogniwem całego procesu leczenia, o ile nie decydującym, jest świadomy swojej choroby pacjent – mówi prof. Maciej Kupczyk, prezydent Polskiego Towarzystwa Alergologicznego – Zatrważające jest to, że tylko 10 proc. pacjentów po roku kontynuuje realizację recept, czyli chce stosować leki systematycznie, co jest kluczem do osiągnięcia dobrego efektu w tej przewlekłej chorobie. Astmy nie da się wyleczyć, ale można ją kontrolować regularnym i bardzo odpowiedzialnym przyjmowaniem leków, które dla polskich pacjentów są dostępne na poziomie standardów europejskich – dodaje prof. Kupczyk.

Lista leków refundowanych, szczególnie w wypadku astmy ciężkiej, daje bardzo dobre możliwości terapeutyczne, ale jak twierdzą klinicyści brak skoordynowanego, z ułatwionym dostępem, systemu opieki nad pacjentem, utrudnia efektywność procesu leczenia. Obecnie chorzy z mniejszych miast i wsi mają słaby dostęp do specjalistów, a czas pandemii dodatkowo pogorszył sytuację. Liczba porad specjalistycznych w czasie pandemii spadła o 25 proc. co nie napawa optymizmem w obliczu faktu, że chory z ciężką postacią astmy powinien odbyć przynajmniej jedną na dwa miesiące wizytę u specjalisty.

Problem nadużywania
Wielu chorych żyjących z astmą ciężką, w obliczu poprawy samopoczucia zapomina, że celem leczenia astmy jest uzyskanie pełnej kontroli nad jej objawami, a także zapobieganie zaostrzeniom i pogorszeniu stanu zdrowia związanego z chorobą. Takie efekty możliwe są tylko dzięki przestrzeganiu zaleceń od lekarza i systematyczności. Bazowanie na leczeniu doraźnym (aktywność w sytuacji zaostrzenia choroby, leki wziewne SABA) wiąże się z ryzykiem rozwoju ciężkich zaostrzeń choroby. Zgodnie ze standardami międzynarodowymi (GIBA) stosowanie 3 i więcej dawek leków wziewnych SABA tygodniowo zwiększa ryzyko przyszłych ataków astmy, a stosowanie 12 i więcej opakowań rocznie, to czynnik większego ryzyka zgonu spowodowanego astmą.

Jako naród jesteśmy dosyć specyficzni w kontekście leczenia różnych chorób, nie tylko astmy. Z chęcią słuchamy sąsiadów, bliskiego nam otoczenia, a nie lekarzy. Po leki – mam tutaj na myśli leki na receptę – sięgamy w sytuacjach krytycznych, co w przypadku astmy ciężkiej w perspektywie krótkoterminowej oczywiście przynosi efekty, ale w długoterminowej wpływa destrukcyjnie na organizm chorego – mówi prof. Radosław Gawlik, prezydent elekt Polskiego Towarzystwa Alergologicznego – Badania przeprowadzone w ramach projektu ASTMA ZERO pokazały, że średnie używanie leków z grupy SABA przez polskiego pacjenta wynosi 3,66 opakowań rocznie (zgodnie z wytycznymi nie powinna przekraczać 3 opakowań rocznie). Z kolei aż 6 proc. osób z astmą stosujących leki z tej grupy zużywa ponad 12 opakowań rocznie. To skrajna nieodpowiedzialność, której efekty mogą być bardzo przykre i mogą wiązać się np. z nagłym zaostrzeniem choroby, a nawet zgonem – dodaje prof. Gawlik.

Nowe technologie w obszarze astmy i astmy ciężkiej
W celu optymalizacji modelu opieki nad pacjentem niezbędne jest monitorowanie kontroli astmy oraz mierzenie skuteczności leczenia. Szczególnie istotne jest monitorowanie zużycia przez pacjenta leków doraźnych (SABA, GSK) oraz wdrożenie mechanizmów ostrzegających o ryzyku ich nadużywania. Jednym z takich rozwiązań – kluczowym zdaniem klinicystów – jest wdrożenie rozwiązań informatycznych pozwalających na wykorzystanie funkcjonalności systemu e-Recepta. Umożliwią one wsparcie lekarza w procesie zarządzania chorobą zgodnie z międzynarodowymi standardami GINA. W ramach projektu „e-Recepta 2.0” o ryzyku nadużywania określonych grup leków system będzie informował lekarza o przekroczeniu limitu recept wypisanych na farmaceutyki ze wspomnianych grup.

Projekt został przygotowany we współpracy z Uczelnią Łazarskiego, jest zaaprobowany przez MZ i czeka na środki umożliwiające jego sfinansowanie. Łączenie sił na rzecz poprawy stanu leczenia astmy w Polsce Koalicja na rzecz Leczenia Astmy to powołane w 2021 roku zrzeszenie osób i instytucji bezpośrednio zainteresowanych systemowymi aspektami leczenia astmy w Polsce, zarówno z perspektywy pacjenckiej, klinicznej, jak i ekonomicznej.

Członkami Koalicji są zarówno eksperci systemu ochrony zdrowia, klinicyści w obszarze astmy, ale również przedstawiciele organizacji pacjenckich. Stworzenie takiego kompetencyjnego hub’u daje możliwość całościowego oglądu problemów związanych z tą jednostką chorobową – mówi prof. Marek Kulus, przewodniczący Koalicji na rzecz Leczenia Astmy – Wspólnie dostrzegamy pilną konieczność poprawy dostępności i jakości leczenia astmy w Polsce oraz umożliwienie pacjentom holistycznej opieki, opartej na nowoczesnych terapiach, zgodnie z najnowszymi wytycznymi klinicznymi. Nie jest to żadne novum, ale czy nie najlepsze są najprostsze i najbardziej oczywiste rozwiązania? – dodaje prof. Kulus.

Światowy Tydzień Alergii
Do 11 czerwca trwa Światowy Tydzień Alergii, którego hasłem przewodnim jest Breath better. The Asthma & Allergy Connection. Z tej okazji Polskie Towarzystwo Alergologiczne oraz Koalicja na rzecz Leczenia Astmy przypominają postulaty wspierające uzyskanie poprawy jakości opieki nad pacjentami z astmą i ich leczenia:
• poprawa efektywności i optymalizacji leczenia oraz wzrost aktywności zawodowej pacjentów z astmą,
• zwiększenie wykrywalności astmy przez lekarzy rodzinnych oraz weryfikacja wstępnego rozpoznania choroby i ustalenie indywidualnego planu leczenia pacjenta przez lekarzy specjalistów w dziedzinie alergologii i pulmonologii,
• zmniejszenie liczby hospitalizacji pacjentów z powodu zaostrzeń astmy oraz przekształcenie oddziałów alergologii w Centra Leczenia Astmy Ciężkiej,
• starania o dostęp do nowoczesnego leczenia biologicznego.

źródło: PTA

Dotychczas nie ma regulacji prawnej jasno określającej jak powinien zachować się pracownik szkoły czy przedszkola w momencie wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego czy ataku astmy u dziecka, znajdującego się na terenie placówki oświatowej. Temat jest złożony i dyskusyjny. Niestety jedno jest pewne. W takich sytuacjach czas odgrywa niebagatelną rolę, bo od szybkości podania leku (adrenalina – wstrząs anafilaktyczny, salbutamol – astma) zależy życie dziecka. Polskie Towarzystwo Alergologiczne na prośbę Ministerstwa Zdrowia opracowało zalecenia pokazujące schematy postępowania osoby dorosłej znajdującej się w najbliższym otoczeniu chorego dziecka oraz wymogi dot. wyposażenia placówek w leki ratujące życie.

Alergie, w tym astma, należą do najczęstszych chorób przewlekłych dzieci i młodzieży. Na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat obserwowany jest gwałtowny wzrost częstości ich występowania. Nagłe wystąpienie reakcji alergicznej (np. wstrząsu anafilaktycznego) lub nasilenie objawów choroby przewlekłej (np. stan astmatyczny) wymaga pilnej pomocy celem ratowania zdrowia lub życia chorego.

Do udzielenia pomocy w stanach nagłych zagrożenia życia lub zdrowia, poza natychmiastowym wezwaniem profesjonalnej pomocy medycznej, zobowiązani są świadkowie zdarzenia, zgodnie z zasadami udzielania pierwszej pomocy przedlekarskiej. Do wystąpienia ciężkiej reakcji alergicznej lub ciężkiego zaostrzenia alergicznej choroby przewlekłej może dojść w placówce oświatowej. Co w takiej sytuacji powinien zrobić pracownik szkoły czy przedszkola?

Jako Polskie Towarzystwo Alergologiczne stoimy na stanowisku, że w sytuacji zagrożenia życia dziecka, a o takiej mówimy w wypadku ataku astmy czy wstrząsu anafilaktycznego, nauczyciel powinien udzielić dziecku pomocy. Obecne regulacje pozostawiają zbyt dużą dowolność, żeby nie powiedzieć obarczone są luką prawną – mówi prof. Maciej Kupczyk, prezydent Polskiego Towarzystwa Alergologicznego – Od lat postulujemy konieczność synergicznego działania sektora zdrowia oraz klinicystów celem zmian chociażby w ustawie o opiece nad uczniami czy w definicji pierwszej pomocy, jaka zawarta jest w ustawie o ratownictwie medycznym. Jesteśmy również otwarci na szkolenia pracowników oświaty w zakresie ratowania życia i podawania leków iniekcyjnych. Marzy nam się model na wzór rozwiązań w Stanach Zjednoczonych, gdzie dzieci z alergiami w bardzo rozważny i odpowiedzialny sposób otoczone są opieką nie tylko ze strony pracowników, ale również swoich koleżanek i kolegów – dodajeprof. Kupczyk.

Nie tylko Polskie Towarzystwo Alergologiczne, ale również m.in. Fundacja Allergia, organizacjapacjencka, która od lat podejmuje działania mające na celu zmianę rzeczywistości osób z alergiami,mierzą się z dualizmem obecnego stanu rzeczy. Z jednej strony każda osoba ma prawny obowiązekudzielenia pomocy osobie, której życie jest zagrożone (wynika to nie tylko z Ustawy o Ratownictwiemedycznym, ale i Kodeksu karnego), a z drugiej strony luki w definicjach i regulacjach dot. konkretnychsytuacji pozostawiają przestrzeń dla strachu i obaw przed prawnymi konsekwencjami Ustawa o opiece zdrowotnej nad uczniami pozwala na podawanie leków uczniom podczas ich pobytuw szkole pracownikom szkół, którzy wyrażą na to pisemną zgodę. Niestety w społeczeństwie panujeprzekonanie, że lek na receptę, taki jak np. adrenalina, może być podany tylko i wyłącznie przezprzedstawiciela zawodu medycznego.

Co więcej, błąd ten jest powtarzany przez urzędników (np.wydziału oświaty jednej z podwarszawskich miejscowości) i dyrektorów (mamy sygnał z jednej ze szkół,że dyrektor zarządzeniem zabronił nauczycielom udzielania pierwszej pomocy). Stąd bywa trudnoznaleźć nauczyciela, który podpisał by zgodę na podanie leków, co z kolei powoduje, że dzieci sąwykluczone z opieki przedszkolnej. Wykorzystując nasze doświadczenia osobiste rodziców dziecizagrożonych anafilaksją oraz wiedzę prawną (wykonujemy zawody adwokata i radcy prawnego)wspieramy rodziców i nauczycieli dzieci z alergiami oraz podejmujemy działania mające na celu zmianęobowiązujących przepisów prawa w tym zakresie – mówią Agnieszka Panocka i Joanna Kuczyńska,założycielki Fundacji Allergia.

Zalecenia dot. postępowania w placówkach oświatowych

Na początku roku Polskie Towarzystwo Alergologiczne opracowało dokument pt. Zalecenia grupy ekspertów Polskiego Towarzystwo Alergologicznego dotyczące postępowania u dzieci i młodzieżyz alergiami, w tym kwestii podawania adrenaliny w przypadku wystąpienia wstrząsu anafilaktycznegow placówkach oświatowych. Dokument ten został złożony do Ministerstwa Zdrowia, gdzie obecnie jestanalizowany i będzie poddany konsultacjom przed ogłoszeniem w drodze obwieszczenia w dziennikuurzędowym. Opisane zostały w nim zalecenia postępowania w pięciu, niosących ze sobą najdotkliwszekonsekwencje, reakcjach alergicznych w tym m.in. anafilaksji i astmy. Klinicyści poza schematamipostępowania zawarli w nim wytyczne dot. konieczności dostępności leków ratujących życie w szkołachi przedszkolach.Anafilaksja to ciężka, natychmiastowa (rozwijająca się na przestrzeni minut) reakcja alergiczna, którastanowi zagrożenie życia dziecka. W apteczce szkolnej, w miejscu łatwo dostępnym, powinnyznajdować się 2-4 zestawy adrenaliny w postaci autowstrzykiwaczy lub ampułkostrzykawek, którepowinno się podać domięśniowo, w przednio-boczną powierzchnię uda w jego 1/3 górnej części.Adrenalina jest lekiem iniekcyjnym, ale tylko ten lek jest w stanie odwrócić większość mechanizmówanafilaksji. Co ważne konsekwencje złego podania czy nawet przekroczenia zalecanej dawki są dużomniejsze niż konsekwencje biernej postawy. Adrenalina jest lekiem, który w nadmiarze skutkujezwiększeniem ciśnienia tętniczego, rozszerzeniem dróg oddechowych i zwiększeniem poziomu cukru wekrwi, ale nigdy śmiercią – mówi prof. Zbigniew Bartuzi, przewodniczący Zespołu PTA ds. dostępnościadrenaliny w szkole.

Astma jest przewlekłą, zapalną chorobą układu oddechowego, której zaostrzenie może bezpośredniozagrozić życiu dziecka. Lekiem ratującym życie jest salbutamol, którego 2 opakowania powinnyznajdować się w apteczce każdej placówki oświatowej. Podanie tego leku nie wymaga zbyt dużejwiedzy z zakresu pierwszej pomocy, ponieważ dostępny jest on w inhalatorze ciśnieniowym.W przypadku braku posiadania dokładnych zaleceń należy podać dziecku 2 wdechy leku bezpośrednioz inhalatora w odstępie 10-20 sekund – mówi prof. Marek Kulus, przewodniczący Koalicji na Rzecz Leczenia Astmy

– Pod koniec ubiegłego roku celem poprawienia jakości opieki nad chorymi z astmą, alerównież edukowania społeczeństwa z zakresu tej jednostki chorobowej, powołaliśmy do życia Koalicję. Wierzymy, że połączenie sił teoretyków i praktyków przyniesie wymierne korzyści w postaci chociażbywprowadzenia w życie, przez Ministerstwo Zdrowia, projektu e-Recepta 2.0 – dodaje prof. Kulus.

Manual dla nauczycieli

Polskie Towarzystwo Alergologiczne we współpracy z Barbarą Grzelak, znaną jako Gryzmolnik,opracowało manuale postępowania w wypadku wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego lub atakuastmy. Krok po kroku pokazano na nich jakie czynności powinna podjąć osoba dorosła znajdująca sięw najbliższej odległości od chorego dziecka. Czytelne, merytoryczne manuale będą dostępne dopobrania na www.pta.med.pl oraz dystrybuowane w ramach dziennika elektronicznego Librus.Zachęcamy do zapoznania się z treścią manuali oraz ich wydrukowania.

źródlo: PTA

Zalecenia dot. postępowania w placówkach oświatowych

Manual dla nauczycieli

źródlo: PTA

Zapisz się do Newslettera