W zasadzie nie mamy części zamiennych, tylko jakiś zapas sił, komórek, które zużywamy w ciągu życia. Procesy starzenia są naturalne. Każdy z nas starzeje się we własnym tempie, komórki niszczą się we własnym tempie, padają mechanizmy obronne, np. te broniące nas przed nowotworami. Ale im bardziej zaniedbany zdrowotnie człowiek, im więcej ma chorób współistniejących, tym większe ryzyko, że będzie się starzał niekorzystnie i że wcześniej umrze.

Co znaczy zaniedbany?

Całe życie pracujemy na to, jak będzie wyglądała nasza starość. Jeśli większość z nas siedzi przy komputerze, nie rusza się, nie uprawia sportu, je śmieciowe jedzenie, jasne jest, że zwiększamy sobie sami ryzyko chorób cywilizacyjnych: cukrzycy, nadciśnienia, choroby wieńcowej i innych chorób układu krążenia, które są najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce. Ale również narażamy się na większe zmiany w układzie kostnym, na szybszy rozwój choroby zwyrodnieniowej stawów kręgosłupa i stawów obwodowych. Nie budujemy masy mięśniowej, pojawia się otyłość, więc z czasem coraz trudniej nam się poruszać. Mamy coraz większe problemy ze zwykłą codziennością. To jest właśnie to zaniedbanie. Dołączają się kolejne choroby, a te są zazwyczaj późno rozpoznawane i leczone – jak na przykład przewlekła obturacyjna choroba płuc rozpoznawana dopiero wtedy, gdy duszność przy wysiłku staje się nie do zniesienia i wymusza poszukiwanie pomocy lekarskiej. Człowiek zaniedbany pracował przez wiele lat na swoje choroby. Wielochorobowość, którą geriatrzy nazywają współistnienie trzech lub więcej chorób z trzech różnych układów naszego ciała, jest charakterystyczna dla wieku podeszłego.

Czy starość musi boleć? Co druga osoba po 65 r. ż. skarży się na ból przewlekły, a niektórzy lekarze mówią: „W tym wieku musi boleć”. Przez takie podejście ci starsi ludzie czasami wiele lat zmagają się z depresją…

Oczywiście, starość nie musi boleć. Po pierwsze, już od młodości możemy dbać o własne ciało, być aktywnym fizycznie, budować masę mięśniową. Możemy dbać o dietę, żeby były w niej odpowiednie proporcje białka, węglowodanów, tłuszczów i składników mineralnych. Musimy jeść więcej warzyw i owoców. To wstęp do tego, żeby nas na starość nie bolało.

Bez odpowiedniego aparatu mięśniowego, stabilizującego kręgosłup we właściwej pozycji, dochodzi do szybszego postępu zmian zwyrodnieniowych, a to coraz bardziej boli. Jeśli ktoś mało rusza się przez większość swojego życia, jego mięśnie przykręgosłupowe czy mięśnie brzucha są słabe. Tak samo dzieje się z nieużywanymi mięśniami nóg czy rąk. Najczęściej bolą nas stawy w związku z chorobą zwyrodnieniową, ich nadmiernym starzeniem się, zużywaniem  i niszczeniem chrząstek stawowych oraz pojawianiem się deformacji części kostnych stawu. Inną przyczyną są na przykład choroby zapalne, autoimmunologiczne, reumatyczne. Do tego dochodzą czynniki genetyczne, czyli skłonność do niektórych chorób, bądź inne czynniki, które nie są od nas zależne.

Ból w chorobach kręgosłupa związany z dyskopatią jest chyba bardzo częsty?

Tak. W dodatku pacjenci w wieku podeszłym, u których dyskopatia trwa długo, mają bóle neuropatyczne związane ze zniszczeniem czy uszkodzeniem włókien nerwowych przewodzących bodźce do kręgosłupa i dalej do ośrodkowego układu nerwowego, do mózgu. Ten ból jest piekący, palący. Podobne bóle występują w cukrzycy, mają charakter polineuropatyczny. Takie bóle pojawiają się również jako konsekwencja radioterapii czy chemioterapii nowotworów.

Przewlekły ból sam w sobie, nieleczony albo źle leczony, może indukować depresję, zwiększa poziom stresu organizmu, przyspiesza starzenie. Jeśli człowieka boli, gorzej się go leczy, np. ma gorsze ciśnienie tętnicze, bo ból powoduje pobudzenie adrenergiczne i wyrzut innych hormonów, które podwyższają ciśnienie. Dlatego geriatra dobiera różne leki przeciwbólowe

Problem polega na tym, że pacjenci geriatryczni przyjmują bardzo wiele leków.

I suplementów, często bez wskazań. Nazywa się to polipragmazją. Leki przeciwbólowe są jednymi z najczęściej nadużywanych, zwłaszcza te dostępne bez recepty. Osobie starszej lek przeciwbólowy powinien dobrać lekarz. On wie, że przy pewnych rodzajach bólu niekoniecznie zastosuje niesteroidowe leki przeciwzapalne, ale,  np. w bólach neuropatycznych, leki neurologiczne – przeciwpadaczkowe jak gabapentyna, czy pregabalina.

Czy ból u osób starszych można leczyć bez tzw. leków narkotycznych?

Można, ale jeśli ból jest bardzo silny, lepiej dać mniejszą dawkę leku „narkotycznego”, która poprawi funkcjonowanie pacjenta niż zwiększać dawki innych leków. Zazwyczaj łączymy ze sobą leki przeciwbólowe o różnym mechanizmie działania, ponieważ działają one silniej i w mniejszych dawkach, ale jeśli w ten sposób bólu nie da się opanować, jest on zbyt silny, należy zastosować lek „narkotyczny”.

Wspomniała pani o polipragmazji. Lekarze serwują mnóstwo leków, czasami one się wykluczają. Pacjent krąży między specjalistami, a oni nie patrzą na niego holistycznie. Serwują np. leki przeciwzakrzepowe i obniżające poziom kwasu żołądkowego, ketoprofen, który może powodować krwawienia z przewodu pokarmowego. Oprócz tego pacjent popija ziółka, np. dziurawiec źle działający z lekami.

Dziurawiec pobudza działanie pewnych enzymów wątrobowych, biorących udział w przemianach innych leków, a to powoduje osłabienie ich działania. Tak się dzieje np. z lekami przeciwzakrzepowymi. Z kolei na przykład wyciągi z miłorzębu, chętnie przyjmowane „na poprawę pamięci” hamują działanie kilku różnych enzymów w wątrobie, wobec czego zażywanie ich z lekami metabolizowanymi tą drogą spowoduje nasilenie ich działania.

Jeden z naszych pacjentów przyjmował 34 preparaty przepisywane przez kilku lekarzy, bez jakiejkolwiek kontroli. Wśród nich znalazł się lek przeciwnadciśnieniowy, tak zwany inhibitor konwertazy, w tej samej dawce pod dwiema różnymi nazwami handlowymi oraz inny lek przeciwnadciśnieniowy, sartan, działający w podobny sposób. Niektórych leków, na przykład inhibitorów konwertazy i sartanów, nie można łączyć, bo nie przynosi to dodatkowych efektów leczniczych, a jedynie nasila działania niepożądane.

Czyli geriatrzy ten bałagan porządkują?

Tak, staramy się, żeby pacjent miał jak najmniej leków. Należy odróżnić polipragmazję od polifarmakoterapii. Polipragmazja to wielolekowość, przyjmowanie leków i suplementów bez uzasadnienia, bez wskazań, często dlatego, że „sąsiadce pomogło”, „osłonowo na wątrobę”, czy „na pamięć” jak wspomniane chwilę temu ziółka.

Leki wpływają na siebie wzajemnie poprzez wpływ na transport, na enzymy, na przemiany w wątrobie. Jedne mają charakter hamujący, inne pobudzający, są takie, które blokują białka transportujące i takie, które pobudzają konkretne receptory, na które u starszej osoby nie chcemy akurat działać. Im więcej środków przyjmuje pacjent, tym większe ryzyko interakcji między nimi. Taka mieszanka, złożona z pięciu leków, rano popita sokiem z grejpfruta, po południu sokiem z mango, z dodatkiem żeńszenia przed kolacją, a ginko po kolacji, jest po prostu groźna. Przy przyjmowaniu siedmiu preparatów niemal pewne jest, że co najmniej dwa z nich wchodzą w niebezpieczne interakcje.

Z polifarmakoterapią mamy do czynienia, gdy pacjent przyjmuje kilka leków, ale są mu niezbędne i nie można żadnego z nich odstawić, a lekarz odpowiednio dobrał dawki i pory przyjmowania w taki sposób, by maksymalnie wykorzystać ich właściwości, a zminimalizować ryzyko działań niepożądanych i interakcji.

Geriatrzy dążą do redukcji polipragmazji, pozostawiając tylko te leki, które pacjent powinien przyjmować. Ale u źródła polipragmazji leży między innymi polipreskrypcja, czyli przepisywanie tych samych leków przez wszystkich specjalistów, do których chodzi pacjent. Kardiolog wypisze wszystkie leki, które ma wpisane w karcie pacjenta, bo ten twierdzi, że mu się skończyły. Po tygodniu diabetolog wypisze jeszcze raz ten sam zestaw recept, nie wiedząc o wypisanych lekach,  i dołoży jeszcze jeden. A następne recepty doda lekarz rodzinny, bo pacjent zamówił leki w POZ. A to lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinien panować nad tym bałaganem.

Leki przeciwdepresyjne nawet u osób młodych zaczynają działać po upływie ok. dwóch tygodni. Jak jest u seniorów?

U seniorów też nie działają od razu, lecz po ok. 4 tygodniach. Na początku najbardziej widać działania niepożądane. Dlatego geriatrzy mają zasadę: start low, go slow – daj małą dawkę i powoli ją zwiększaj. Tej ważnej zasady geriatrycznej powinni przestrzegać wszyscy lekarze. Nie leczymy od razu dawką pełną, bo działania niepożądane będą miały duże nasilenie, a pacjent zniechęci się do leczenia. Rozmawiajmy o tym z pacjentem – wtedy uzyskuje się dobrą współpracę, a farmakoterapia prawidłowo prowadzona jest skuteczna.

Planując leczenie, trzeba wziąć pod uwagę, że rekomendacje i zalecenia towarzystw naukowych oparte są na badaniach klinicznych przeprowadzanych zazwyczaj w młodszych grupach wiekowych, do 75. roku życia. Badania angażujące seniorów są nieliczne i w mniej liczebnych grupach. Tymczasem osoba w wieku bardzo podeszłym ma zupełnie inny metabolizm, zupełnie inną dystrybucję leku w organizmie i przeważnie potrzebuje zdecydowanie mniejszych dawek niż osoba np. czterdziestoletnia.

Jaką więc grupą wiekową zajmują się geriatrzy?

Grupą 60 plus. Zgodnie z podziałem WHO wyróżnia się: wczesną starość, od 75 roku życia – starość dojrzałą lub późną, i wiek sędziwy od 90. r.ż. To jest podział umowny, ale ludzie w każdej z tej grup inaczej chorują.  Na przykład zaburzenia funkcji poznawczych i otępienie dotyczą połowy osiemdziesięciolatków i starszych, a u osób we wczesnej starości jest ich stosunkowo niewiele.

Podobnie jest z chorobami układu ruchu, z zaburzeniami równowagi, upadkami. Z wiekiem jest więcej wielochorobowości. Geriatria jest skierowana bardzo mocno na pacjenta, na dobranie odpowiedniego leczenia do osoby, nie do choroby, nie do zaleceń. Leczenie ma zapewnić nie tylko maksymalne wydłużenie życia, ale komfort u jego schyłku, zachowanie jak najlepszego funkcjonowania w każdej dziedzinie życia, a przede wszystkim – samodzielności.

Rozmawiała Beata Igielska, zdrowie.pap.pl

Agnieszka Skoczylas, geriatra

Jest absolwentką Akademii Medycznej w Warszawie. Posiada specjalizacje z geriatrii oraz  chorób wewnętrznych. W pracy klinicznej obszarami jej zainteresowań są pneumonologia i kardiologia wieku podeszłego oraz diagnostyka i leczenie otępień, zajmuje się także prawem medycznym. Autorka i współautorka licznych artykułów naukowych i doniesień zjazdowych. Współpracuje z Fundacją „Projekt Starsi” w działaniach dotyczących przemocy wobec seniorów.

Źródło: Serwis Zdrowie

W zasadzie nie mamy części zamiennych, tylko jakiś zapas sił, komórek, które zużywamy w ciągu życia. Procesy starzenia są naturalne. Każdy z nas starzeje się we własnym tempie, komórki niszczą się we własnym tempie, padają mechanizmy obronne, np. te broniące nas przed nowotworami. Ale im bardziej zaniedbany zdrowotnie człowiek, im więcej ma chorób współistniejących, tym większe ryzyko, że będzie się starzał niekorzystnie i że wcześniej umrze.

Co znaczy zaniedbany?

Całe życie pracujemy na to, jak będzie wyglądała nasza starość. Jeśli większość z nas siedzi przy komputerze, nie rusza się, nie uprawia sportu, je śmieciowe jedzenie, jasne jest, że zwiększamy sobie sami ryzyko chorób cywilizacyjnych: cukrzycy, nadciśnienia, choroby wieńcowej i innych chorób układu krążenia, które są najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce. Ale również narażamy się na większe zmiany w układzie kostnym, na szybszy rozwój choroby zwyrodnieniowej stawów kręgosłupa i stawów obwodowych. Nie budujemy masy mięśniowej, pojawia się otyłość, więc z czasem coraz trudniej nam się poruszać. Mamy coraz większe problemy ze zwykłą codziennością. To jest właśnie to zaniedbanie. Dołączają się kolejne choroby, a te są zazwyczaj późno rozpoznawane i leczone – jak na przykład przewlekła obturacyjna choroba płuc rozpoznawana dopiero wtedy, gdy duszność przy wysiłku staje się nie do zniesienia i wymusza poszukiwanie pomocy lekarskiej. Człowiek zaniedbany pracował przez wiele lat na swoje choroby. Wielochorobowość, którą geriatrzy nazywają współistnienie trzech lub więcej chorób z trzech różnych układów naszego ciała, jest charakterystyczna dla wieku podeszłego.

Czy starość musi boleć? Co druga osoba po 65 r. ż. skarży się na ból przewlekły, a niektórzy lekarze mówią: „W tym wieku musi boleć”. Przez takie podejście ci starsi ludzie czasami wiele lat zmagają się z depresją…

Oczywiście, starość nie musi boleć. Po pierwsze, już od młodości możemy dbać o własne ciało, być aktywnym fizycznie, budować masę mięśniową. Możemy dbać o dietę, żeby były w niej odpowiednie proporcje białka, węglowodanów, tłuszczów i składników mineralnych. Musimy jeść więcej warzyw i owoców. To wstęp do tego, żeby nas na starość nie bolało.

Bez odpowiedniego aparatu mięśniowego, stabilizującego kręgosłup we właściwej pozycji, dochodzi do szybszego postępu zmian zwyrodnieniowych, a to coraz bardziej boli. Jeśli ktoś mało rusza się przez większość swojego życia, jego mięśnie przykręgosłupowe czy mięśnie brzucha są słabe. Tak samo dzieje się z nieużywanymi mięśniami nóg czy rąk. Najczęściej bolą nas stawy w związku z chorobą zwyrodnieniową, ich nadmiernym starzeniem się, zużywaniem  i niszczeniem chrząstek stawowych oraz pojawianiem się deformacji części kostnych stawu. Inną przyczyną są na przykład choroby zapalne, autoimmunologiczne, reumatyczne. Do tego dochodzą czynniki genetyczne, czyli skłonność do niektórych chorób, bądź inne czynniki, które nie są od nas zależne.

Ból w chorobach kręgosłupa związany z dyskopatią jest chyba bardzo częsty?

Tak. W dodatku pacjenci w wieku podeszłym, u których dyskopatia trwa długo, mają bóle neuropatyczne związane ze zniszczeniem czy uszkodzeniem włókien nerwowych przewodzących bodźce do kręgosłupa i dalej do ośrodkowego układu nerwowego, do mózgu. Ten ból jest piekący, palący. Podobne bóle występują w cukrzycy, mają charakter polineuropatyczny. Takie bóle pojawiają się również jako konsekwencja radioterapii czy chemioterapii nowotworów.

Przewlekły ból sam w sobie, nieleczony albo źle leczony, może indukować depresję, zwiększa poziom stresu organizmu, przyspiesza starzenie. Jeśli człowieka boli, gorzej się go leczy, np. ma gorsze ciśnienie tętnicze, bo ból powoduje pobudzenie adrenergiczne i wyrzut innych hormonów, które podwyższają ciśnienie. Dlatego geriatra dobiera różne leki przeciwbólowe

Problem polega na tym, że pacjenci geriatryczni przyjmują bardzo wiele leków.

I suplementów, często bez wskazań. Nazywa się to polipragmazją. Leki przeciwbólowe są jednymi z najczęściej nadużywanych, zwłaszcza te dostępne bez recepty. Osobie starszej lek przeciwbólowy powinien dobrać lekarz. On wie, że przy pewnych rodzajach bólu niekoniecznie zastosuje niesteroidowe leki przeciwzapalne, ale,  np. w bólach neuropatycznych, leki neurologiczne – przeciwpadaczkowe jak gabapentyna, czy pregabalina.

Czy ból u osób starszych można leczyć bez tzw. leków narkotycznych?

Można, ale jeśli ból jest bardzo silny, lepiej dać mniejszą dawkę leku „narkotycznego”, która poprawi funkcjonowanie pacjenta niż zwiększać dawki innych leków. Zazwyczaj łączymy ze sobą leki przeciwbólowe o różnym mechanizmie działania, ponieważ działają one silniej i w mniejszych dawkach, ale jeśli w ten sposób bólu nie da się opanować, jest on zbyt silny, należy zastosować lek „narkotyczny”.

Wspomniała pani o polipragmazji. Lekarze serwują mnóstwo leków, czasami one się wykluczają. Pacjent krąży między specjalistami, a oni nie patrzą na niego holistycznie. Serwują np. leki przeciwzakrzepowe i obniżające poziom kwasu żołądkowego, ketoprofen, który może powodować krwawienia z przewodu pokarmowego. Oprócz tego pacjent popija ziółka, np. dziurawiec źle działający z lekami.

Dziurawiec pobudza działanie pewnych enzymów wątrobowych, biorących udział w przemianach innych leków, a to powoduje osłabienie ich działania. Tak się dzieje np. z lekami przeciwzakrzepowymi. Z kolei na przykład wyciągi z miłorzębu, chętnie przyjmowane „na poprawę pamięci” hamują działanie kilku różnych enzymów w wątrobie, wobec czego zażywanie ich z lekami metabolizowanymi tą drogą spowoduje nasilenie ich działania.

Jeden z naszych pacjentów przyjmował 34 preparaty przepisywane przez kilku lekarzy, bez jakiejkolwiek kontroli. Wśród nich znalazł się lek przeciwnadciśnieniowy, tak zwany inhibitor konwertazy, w tej samej dawce pod dwiema różnymi nazwami handlowymi oraz inny lek przeciwnadciśnieniowy, sartan, działający w podobny sposób. Niektórych leków, na przykład inhibitorów konwertazy i sartanów, nie można łączyć, bo nie przynosi to dodatkowych efektów leczniczych, a jedynie nasila działania niepożądane.

Czyli geriatrzy ten bałagan porządkują?

Tak, staramy się, żeby pacjent miał jak najmniej leków. Należy odróżnić polipragmazję od polifarmakoterapii. Polipragmazja to wielolekowość, przyjmowanie leków i suplementów bez uzasadnienia, bez wskazań, często dlatego, że „sąsiadce pomogło”, „osłonowo na wątrobę”, czy „na pamięć” jak wspomniane chwilę temu ziółka.

Leki wpływają na siebie wzajemnie poprzez wpływ na transport, na enzymy, na przemiany w wątrobie. Jedne mają charakter hamujący, inne pobudzający, są takie, które blokują białka transportujące i takie, które pobudzają konkretne receptory, na które u starszej osoby nie chcemy akurat działać. Im więcej środków przyjmuje pacjent, tym większe ryzyko interakcji między nimi. Taka mieszanka, złożona z pięciu leków, rano popita sokiem z grejpfruta, po południu sokiem z mango, z dodatkiem żeńszenia przed kolacją, a ginko po kolacji, jest po prostu groźna. Przy przyjmowaniu siedmiu preparatów niemal pewne jest, że co najmniej dwa z nich wchodzą w niebezpieczne interakcje.

Z polifarmakoterapią mamy do czynienia, gdy pacjent przyjmuje kilka leków, ale są mu niezbędne i nie można żadnego z nich odstawić, a lekarz odpowiednio dobrał dawki i pory przyjmowania w taki sposób, by maksymalnie wykorzystać ich właściwości, a zminimalizować ryzyko działań niepożądanych i interakcji.

Geriatrzy dążą do redukcji polipragmazji, pozostawiając tylko te leki, które pacjent powinien przyjmować. Ale u źródła polipragmazji leży między innymi polipreskrypcja, czyli przepisywanie tych samych leków przez wszystkich specjalistów, do których chodzi pacjent. Kardiolog wypisze wszystkie leki, które ma wpisane w karcie pacjenta, bo ten twierdzi, że mu się skończyły. Po tygodniu diabetolog wypisze jeszcze raz ten sam zestaw recept, nie wiedząc o wypisanych lekach,  i dołoży jeszcze jeden. A następne recepty doda lekarz rodzinny, bo pacjent zamówił leki w POZ. A to lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinien panować nad tym bałaganem.

Leki przeciwdepresyjne nawet u osób młodych zaczynają działać po upływie ok. dwóch tygodni. Jak jest u seniorów?

U seniorów też nie działają od razu, lecz po ok. 4 tygodniach. Na początku najbardziej widać działania niepożądane. Dlatego geriatrzy mają zasadę: start low, go slow – daj małą dawkę i powoli ją zwiększaj. Tej ważnej zasady geriatrycznej powinni przestrzegać wszyscy lekarze. Nie leczymy od razu dawką pełną, bo działania niepożądane będą miały duże nasilenie, a pacjent zniechęci się do leczenia. Rozmawiajmy o tym z pacjentem – wtedy uzyskuje się dobrą współpracę, a farmakoterapia prawidłowo prowadzona jest skuteczna.

Planując leczenie, trzeba wziąć pod uwagę, że rekomendacje i zalecenia towarzystw naukowych oparte są na badaniach klinicznych przeprowadzanych zazwyczaj w młodszych grupach wiekowych, do 75. roku życia. Badania angażujące seniorów są nieliczne i w mniej liczebnych grupach. Tymczasem osoba w wieku bardzo podeszłym ma zupełnie inny metabolizm, zupełnie inną dystrybucję leku w organizmie i przeważnie potrzebuje zdecydowanie mniejszych dawek niż osoba np. czterdziestoletnia.

Jaką więc grupą wiekową zajmują się geriatrzy?

Grupą 60 plus. Zgodnie z podziałem WHO wyróżnia się: wczesną starość, od 75 roku życia – starość dojrzałą lub późną, i wiek sędziwy od 90. r.ż. To jest podział umowny, ale ludzie w każdej z tej grup inaczej chorują.  Na przykład zaburzenia funkcji poznawczych i otępienie dotyczą połowy osiemdziesięciolatków i starszych, a u osób we wczesnej starości jest ich stosunkowo niewiele.

Podobnie jest z chorobami układu ruchu, z zaburzeniami równowagi, upadkami. Z wiekiem jest więcej wielochorobowości. Geriatria jest skierowana bardzo mocno na pacjenta, na dobranie odpowiedniego leczenia do osoby, nie do choroby, nie do zaleceń. Leczenie ma zapewnić nie tylko maksymalne wydłużenie życia, ale komfort u jego schyłku, zachowanie jak najlepszego funkcjonowania w każdej dziedzinie życia, a przede wszystkim – samodzielności.

Rozmawiała Beata Igielska, zdrowie.pap.pl

Agnieszka Skoczylas, geriatra

Jest absolwentką Akademii Medycznej w Warszawie. Posiada specjalizacje z geriatrii oraz  chorób wewnętrznych. W pracy klinicznej obszarami jej zainteresowań są pneumonologia i kardiologia wieku podeszłego oraz diagnostyka i leczenie otępień, zajmuje się także prawem medycznym. Autorka i współautorka licznych artykułów naukowych i doniesień zjazdowych. Współpracuje z Fundacją „Projekt Starsi” w działaniach dotyczących przemocy wobec seniorów.

Źródło: Serwis Zdrowie

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 2 grudnia 2021 r., za prowadzenie pilotażu przeglądów lekowych odpowiada Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, a podmiotem prowadzącym pilotaż jest Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego w Poznaniu. W toku naboru uwzględniającego równomierny rozkład geograficzny placówek w kraju oraz kolejność zgłoszeń, do programu zakwalifikowanych zostało 75 aptek i 75 farmaceutów

„Pilotażowy program przeglądów lekowych służy wypracowaniu modelu przyszłej usługi, przyszłego świadczenia zdrowotnego, które ma zaistnieć w polskich aptekach. To jest próba stworzenia takiego produktu, którego jeszcze nigdy u nas nie było, który wyróżni Polskę i postawi ją w szeregu krajów o najwyższych standardach opieki zdrowotnej – wyjaśniała dr hab. n. med. Agnieszka Neumann-Podczaska, koordynator Pilotażu Przeglądów Lekowych, Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego Uniwersytetu Medycznego im K. Marcinkowskiego w Poznaniu. – Dzięki temu polscy pacjenci będą mieli możliwość przyjścia do eksperta, który zoptymalizuje ich leczenie, przyjrzy się trudnym problemom” – dodała.

Według dr hab. n. med. Agnieszki Neumann-Podczaski przez pierwszy miesiąc pilotażu udało się uzyskać pozytywny feedback u pacjentów i lekarzy, którzy zgodzili się na rekomendacje farmaceutów.

„Mamy zatem pierwsze sukcesy i dobre tempo tego pierwszego miesiąca” – podkreśliła.

Dodała, że najczęściej wykrywanymi problemami u pacjentów są: zbędna farmakoterapii, działania niepożądane leków, interakcje miedzy lekami oraz niestosowanie się pacjentów do zaleceń. U pacjentów biorących udział w programie już udało się części tych problemów zaradzić.

„W Ministerstwie Zdrowia stwierdziliśmy, że przeglądy lekowe jest to działanie tak niezbędne, tak ważne i efektywne kosztowo, że nie ma właściwie żadnego ryzyka, że projekt nie zostanie zakończony pozytywnymi rekomendacjami jego wdrożenia. Chcemy jedynie, aby pilotaż technicznie pokazał, w jaki najlepszy sposób mamy tę opiekę realizować i jakich błędów można się ustrzec – mówił wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski. – Oczekujemy potwierdzenia i sformułowania tej metodologii wywiadu z pacjentem na temat tego, jakie leki przyjmuje i jaka jest jego skłonność do przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Trzeba to potem w sformalizowany sposób zaproponować farmaceutom oraz przygotować system informatyczny tak skrojony, aby ekspert miał zdecydowanie szybsze informacje o pacjencie” – uzupełnił.

Jak zaznaczył Maciej Miłkowski, przegląd lekowy powinien być świadczeniem gwarantowanym, finansowanym ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia. Dodał, że zapewne na początku 2024 roku można się takiego rozwiązania spodziewać.

Zdaniem prof. dr hab. Katarzyny Wieczorowskiej-Tobis, ekspertki Komisji Europejskiej do spraw efektywnego inwestowania w zdrowie, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, pacjenci z wielolekowością bardzo czekają na taką pomoc. Wielolekowość dotyczy przede wszystkim osób starszych powyżej 65 roku życia, dla którym wsparcie edukacyjne ze strony doskonale przygotowanych farmaceutów wydaje się kluczowe, także z tego powodu, że złożone schematy przyjmowania leków powodują błędy w sposobie ich przyjmowania, co może negatywnie wpływać na efekty terapii. Według prof. Wieczorowskiej-Tobis te schematy powinny być możliwie uproszczone.

„Docelowy pacjent przeglądu – to pacjent pobierający co najmniej 10 leków, które są brane o różnych porach i z których każdy ma jakieś ograniczenia co do stosowania. Bezpieczeństwo pacjenta w systemie wymaga wsparcia swoistego rodzaju przewodnika, który przyjrzy się każdemu lekowi i powie, że ten lek można wziąć razem z tym np. podczas śniadania, ale kolejny musi być bezwzględnie przyjęty pół godziny przed śniadaniem” – tłumaczyła ekspertka.

„Ten pilotaż odpowiada na bardzo dużą potrzebę pacjentów, którą na co dzień obserwujemy – mówił Jakub Adamski, dyrektor Departamentu Strategii i Działań Systemowych w Biurze Rzecznika Praw Pacjenta. – Trzeba zdawać sobie sprawę, że dotyczy on przede wszystkim osób starszych. Nawet co trzeci pacjent po 65 roku życia zażywa powyżej pięciu leków, to jest znacząca grupa. Seniorzy najbardziej potrzebują takiej usługi ze względu na to, że sam wiek i choroby mogą wpływać na ich funkcje poznawcze. Często też cechuje ich brak łatwości w poruszaniu się wśród danych dostępnych w systemie ochrony zdrowia, np. poprzez internet. Program zatem jest pewnym wyrównaniem praw pacjentów” – uzupełnił.

Jak zaznaczali uczestnicy debaty, farmaceuta musi być szczególnie przygotowany do przeprowadzenia przeglądu lekowego.

„To szczególne przygotowanie polega na umiejętności zebrania wywiadu i podjęcia z lekarzem dyskusji o charakterze klinicznym” – wskazywała Agnieszki Neumann-Podczaska.

Jak zaznaczyła konieczne jest wypracowanie w Polsce jednego standardu prowadzenia przeglądu i edukacji dla farmaceutów, ponieważ to zapewni dobre wykorzystanie środków publicznych i zagwarantuje korzyść dla pacjentów. Obecnie w Polsce jest ok. 1000 farmaceutów odpowiednio przeszkolonych do prowadzenia przeglądów lekowych.

Podczas debaty zwracano również uwagę na to, że warunkiem powodzenia programu jest dobra współpraca na linii pacjent-farmaceuta-lekarz.

„Farmaceuta musi przygotować konkretne rekomendacje dla pacjenta i dla lekarza. Komunikacja miedzy farmaceutą i pacjentem oraz między farmaceutą a lekarzem jest tym najważniejszym elementem, które spina i koncentruje tę edukację” – zaznaczyła prof. Wieczorowska-Tobis.

Wiceminister Miłkowski powiedział, że obecnie lekarze nie zawsze dysponują pełną wiedzą na temat całości terapii farmakologicznej swoich pacjentów. Jest to spowodowane takim czynnikami jak m.in. brak wymian informacji między lekarzami różnych specjalności przepisującymi leki na konkretne schorzenia, brakiem standardu sprawdzania dokumentacji medycznej pacjentów, a także tym, że pacjent podczas wywiadu nie przekazuje wszystkich informacji na temat leków, które otrzymuje od innego lekarza.

„Lekarze powinni być wzmocnieni w tym zakresie przez farmaceutów. Ta współpraca musi być, bo inaczej nie będzie efektów” – stwierdził Maciej Miłkowski.

„Lekarz i farmaceuta to dwie osoby, które muszą zamienić się w pewnego rodzaju detektywów, których zadaniem będzie znaleźć ten element, który spowodował, że pacjentowi nie jest lepiej, tylko gorzej” – powiedział Jakub Adamski, reprezentujący Biuro Rzecznika Praw Pacjenta.

„Jeśli będziemy mieli doskonale przygotowanych farmaceutów, nowe wytyczne edukacyjne dla tej grupy oraz narzędzia elektroniczne, które będą ich wspierały w podjęcie decyzji terapeutycznych i formalne organy nadzoru – to usługa przeglądu lekowego wymusi zacieśnienie kontaktu między pacjentem, lekarzem i farmaceutą” – mówił dr n. farm. Piotr Merks, koordynator pomocniczy Pilotażu Przeglądów Lekowych, Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie.

W jego opinii, aby wdrożyć w Polsce to świadczenie, należy postępować tak, jak to miało miejsce w innych krajach na świecie, biorąc jednak pod uwagę polską specyfikę.  

„Nie da się wszystkiego odwzorować jeden do jednego, trzeba wytworzyć polskie standardy i do tego właśnie potrzebny jest pilotaż. Pozwoli on sprawdzić, jakiego typu problemy lekowe istnieją w polskiej populacji, co pozwoli przygotować specjalnie dobrany program edukacyjny dla farmaceutów, zbudować narzędzia walidujące jego skuteczność” – wyjaśniał dr Merks.

Pilotaż ma objąć nie mniej 750 pacjentów i nie więcej niż 1000 pacjentów i potrwa maksymalnie rok. Chodzi o osoby w wieku 18-60 lat, które przyjmują na stałe nie mniej niż 5 leków wydawanych z przepisu lekarza bądź też osoby, które ukończyły 60. rok życia i przyjmują na stałe nie mniej niż 10 leków. Za wdrożenie, monitorowanie i ocenę pilotażu odpowiada Narodowy Fundusz Zdrowia.

Źródło: PAP

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 2 grudnia 2021 r., za prowadzenie pilotażu przeglądów lekowych odpowiada Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, a podmiotem prowadzącym pilotaż jest Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego w Poznaniu. W toku naboru uwzględniającego równomierny rozkład geograficzny placówek w kraju oraz kolejność zgłoszeń, do programu zakwalifikowanych zostało 75 aptek i 75 farmaceutów

„Pilotażowy program przeglądów lekowych służy wypracowaniu modelu przyszłej usługi, przyszłego świadczenia zdrowotnego, które ma zaistnieć w polskich aptekach. To jest próba stworzenia takiego produktu, którego jeszcze nigdy u nas nie było, który wyróżni Polskę i postawi ją w szeregu krajów o najwyższych standardach opieki zdrowotnej – wyjaśniała dr hab. n. med. Agnieszka Neumann-Podczaska, koordynator Pilotażu Przeglądów Lekowych, Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego Uniwersytetu Medycznego im K. Marcinkowskiego w Poznaniu. – Dzięki temu polscy pacjenci będą mieli możliwość przyjścia do eksperta, który zoptymalizuje ich leczenie, przyjrzy się trudnym problemom” – dodała.

Według dr hab. n. med. Agnieszki Neumann-Podczaski przez pierwszy miesiąc pilotażu udało się uzyskać pozytywny feedback u pacjentów i lekarzy, którzy zgodzili się na rekomendacje farmaceutów.

„Mamy zatem pierwsze sukcesy i dobre tempo tego pierwszego miesiąca” – podkreśliła.

Dodała, że najczęściej wykrywanymi problemami u pacjentów są: zbędna farmakoterapii, działania niepożądane leków, interakcje miedzy lekami oraz niestosowanie się pacjentów do zaleceń. U pacjentów biorących udział w programie już udało się części tych problemów zaradzić.

„W Ministerstwie Zdrowia stwierdziliśmy, że przeglądy lekowe jest to działanie tak niezbędne, tak ważne i efektywne kosztowo, że nie ma właściwie żadnego ryzyka, że projekt nie zostanie zakończony pozytywnymi rekomendacjami jego wdrożenia. Chcemy jedynie, aby pilotaż technicznie pokazał, w jaki najlepszy sposób mamy tę opiekę realizować i jakich błędów można się ustrzec – mówił wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski. – Oczekujemy potwierdzenia i sformułowania tej metodologii wywiadu z pacjentem na temat tego, jakie leki przyjmuje i jaka jest jego skłonność do przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Trzeba to potem w sformalizowany sposób zaproponować farmaceutom oraz przygotować system informatyczny tak skrojony, aby ekspert miał zdecydowanie szybsze informacje o pacjencie” – uzupełnił.

Jak zaznaczył Maciej Miłkowski, przegląd lekowy powinien być świadczeniem gwarantowanym, finansowanym ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia. Dodał, że zapewne na początku 2024 roku można się takiego rozwiązania spodziewać.

Zdaniem prof. dr hab. Katarzyny Wieczorowskiej-Tobis, ekspertki Komisji Europejskiej do spraw efektywnego inwestowania w zdrowie, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, pacjenci z wielolekowością bardzo czekają na taką pomoc. Wielolekowość dotyczy przede wszystkim osób starszych powyżej 65 roku życia, dla którym wsparcie edukacyjne ze strony doskonale przygotowanych farmaceutów wydaje się kluczowe, także z tego powodu, że złożone schematy przyjmowania leków powodują błędy w sposobie ich przyjmowania, co może negatywnie wpływać na efekty terapii. Według prof. Wieczorowskiej-Tobis te schematy powinny być możliwie uproszczone.

„Docelowy pacjent przeglądu – to pacjent pobierający co najmniej 10 leków, które są brane o różnych porach i z których każdy ma jakieś ograniczenia co do stosowania. Bezpieczeństwo pacjenta w systemie wymaga wsparcia swoistego rodzaju przewodnika, który przyjrzy się każdemu lekowi i powie, że ten lek można wziąć razem z tym np. podczas śniadania, ale kolejny musi być bezwzględnie przyjęty pół godziny przed śniadaniem” – tłumaczyła ekspertka.

„Ten pilotaż odpowiada na bardzo dużą potrzebę pacjentów, którą na co dzień obserwujemy – mówił Jakub Adamski, dyrektor Departamentu Strategii i Działań Systemowych w Biurze Rzecznika Praw Pacjenta. – Trzeba zdawać sobie sprawę, że dotyczy on przede wszystkim osób starszych. Nawet co trzeci pacjent po 65 roku życia zażywa powyżej pięciu leków, to jest znacząca grupa. Seniorzy najbardziej potrzebują takiej usługi ze względu na to, że sam wiek i choroby mogą wpływać na ich funkcje poznawcze. Często też cechuje ich brak łatwości w poruszaniu się wśród danych dostępnych w systemie ochrony zdrowia, np. poprzez internet. Program zatem jest pewnym wyrównaniem praw pacjentów” – uzupełnił.

Jak zaznaczali uczestnicy debaty, farmaceuta musi być szczególnie przygotowany do przeprowadzenia przeglądu lekowego.

„To szczególne przygotowanie polega na umiejętności zebrania wywiadu i podjęcia z lekarzem dyskusji o charakterze klinicznym” – wskazywała Agnieszki Neumann-Podczaska.

Jak zaznaczyła konieczne jest wypracowanie w Polsce jednego standardu prowadzenia przeglądu i edukacji dla farmaceutów, ponieważ to zapewni dobre wykorzystanie środków publicznych i zagwarantuje korzyść dla pacjentów. Obecnie w Polsce jest ok. 1000 farmaceutów odpowiednio przeszkolonych do prowadzenia przeglądów lekowych.

Podczas debaty zwracano również uwagę na to, że warunkiem powodzenia programu jest dobra współpraca na linii pacjent-farmaceuta-lekarz.

„Farmaceuta musi przygotować konkretne rekomendacje dla pacjenta i dla lekarza. Komunikacja miedzy farmaceutą i pacjentem oraz między farmaceutą a lekarzem jest tym najważniejszym elementem, które spina i koncentruje tę edukację” – zaznaczyła prof. Wieczorowska-Tobis.

Wiceminister Miłkowski powiedział, że obecnie lekarze nie zawsze dysponują pełną wiedzą na temat całości terapii farmakologicznej swoich pacjentów. Jest to spowodowane takim czynnikami jak m.in. brak wymian informacji między lekarzami różnych specjalności przepisującymi leki na konkretne schorzenia, brakiem standardu sprawdzania dokumentacji medycznej pacjentów, a także tym, że pacjent podczas wywiadu nie przekazuje wszystkich informacji na temat leków, które otrzymuje od innego lekarza.

„Lekarze powinni być wzmocnieni w tym zakresie przez farmaceutów. Ta współpraca musi być, bo inaczej nie będzie efektów” – stwierdził Maciej Miłkowski.

„Lekarz i farmaceuta to dwie osoby, które muszą zamienić się w pewnego rodzaju detektywów, których zadaniem będzie znaleźć ten element, który spowodował, że pacjentowi nie jest lepiej, tylko gorzej” – powiedział Jakub Adamski, reprezentujący Biuro Rzecznika Praw Pacjenta.

„Jeśli będziemy mieli doskonale przygotowanych farmaceutów, nowe wytyczne edukacyjne dla tej grupy oraz narzędzia elektroniczne, które będą ich wspierały w podjęcie decyzji terapeutycznych i formalne organy nadzoru – to usługa przeglądu lekowego wymusi zacieśnienie kontaktu między pacjentem, lekarzem i farmaceutą” – mówił dr n. farm. Piotr Merks, koordynator pomocniczy Pilotażu Przeglądów Lekowych, Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie.

W jego opinii, aby wdrożyć w Polsce to świadczenie, należy postępować tak, jak to miało miejsce w innych krajach na świecie, biorąc jednak pod uwagę polską specyfikę.  

„Nie da się wszystkiego odwzorować jeden do jednego, trzeba wytworzyć polskie standardy i do tego właśnie potrzebny jest pilotaż. Pozwoli on sprawdzić, jakiego typu problemy lekowe istnieją w polskiej populacji, co pozwoli przygotować specjalnie dobrany program edukacyjny dla farmaceutów, zbudować narzędzia walidujące jego skuteczność” – wyjaśniał dr Merks.

Pilotaż ma objąć nie mniej 750 pacjentów i nie więcej niż 1000 pacjentów i potrwa maksymalnie rok. Chodzi o osoby w wieku 18-60 lat, które przyjmują na stałe nie mniej niż 5 leków wydawanych z przepisu lekarza bądź też osoby, które ukończyły 60. rok życia i przyjmują na stałe nie mniej niż 10 leków. Za wdrożenie, monitorowanie i ocenę pilotażu odpowiada Narodowy Fundusz Zdrowia.

Źródło: PAP