Medicalpress
Rada Ministrów przyjęła nowelizację ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii oraz niektórych innych ustaw. Nowe rozwiązania zwiększają dostęp do leczenia osób uzależnionych, upraszczają procedury dla instytucji publicznych oraz umożliwiają skuteczniejsze udzielanie pomocy medycznej.
Zwiększona zostaje dostępność leczenia substytucyjnego. Terapia dla osób uzależnionych od opioidów, polegająca na stosowaniu leków zastępujących narkotyki, będzie dostępna nie tylko w specjalnych programach, ale także na podstawie recepty wystawionej przez lekarza. Dzięki temu więcej pacjentów skorzysta z terapii. 

Lepszy dostęp do recept na tego typu leki może obniżyć koszty hospitalizacji, zmniejszyć liczbę interwencji ratunkowych, tym samym poprawiając wskaźniki zdrowia publicznego.

Doprecyzowane zostają zasady działania placówek prowadzących leczenie, w tym wymagania dotyczące personelu oraz opieki nad pacjentami. Zostanie również rozbudowany system monitorowania leczenia substytucyjnego, który zapobiegnie sytuacjom, w których pacjent korzysta z terapii jednocześnie więcej niż jednym miejscu. 

Wprowadzone zostają ułatwienia dotyczące pomocy humanitarnej. Medyczne zespoły ratunkowe będą mogły łatwiej wywozić za granicę i stosować leki, w tym silne leki przeciwbólowe, podczas udzielania pomocy ofiarom katastrof i klęsk żywiołowych. 

Wybrane instytucje (np. laboratoria badawcze) będą mogły prowadzić badania nad substancjami psychoaktywnymi bez konieczności uzyskiwania dodatkowych zezwoleń, jeśli działają w ramach swoich ustawowych zadań. Dostosowano również krajowe przepisy do postanowień Konwencji Narodów Zjednoczonych o zwalczaniu nielegalnego obrotu środkami odurzającymi i substancjami psychotropowymi w zakresie przeszukania statku podejrzanego o udział w obrocie nielegalnymi substancjami.    

Nowe przepisy mają wejść w życie po 30 dniach od ogłoszenia w Dzienniku Ustaw.

Źródło: MZ

Od 8 kwietnia 2026 r. zacznie obowiązywać nowy wykaz produktów zagrożonych brakiem dostępności w Polsce. Opublikowana przez Ministerstwo Zdrowia lista obejmuje 282 produkty lecznicze, środki specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne, których dostępność w krajowej dystrybucji została uznana za zagrożoną. Wpisanie do wykazu oznacza objęcie tych preparatów szczególnym nadzorem nad obrotem, przede wszystkim w zakresie eksportu, co ma ograniczyć zjawisko tzw. odwróconego łańcucha dystrybucji – sytuacji, w której leki kupowane w Polsce trafiają następnie na sprzedaż w innych krajach Unii Europejskiej. Jednocześnie sama obecność produktu na liście pokazuje, że jego dostępność w części aptek bywa już dziś ograniczona.

Czym jest lista leków zagrożonych brakiem dostępności

Wykaz leków zagrożonych brakiem dostępności jest jednym z narzędzi nadzoru nad rynkiem farmaceutycznym w Polsce. Jego publikacja wynika z przepisów Prawa farmaceutycznego – konkretnie art. 37av ustawy – i stanowi element systemu mającego chronić krajowy rynek przed niedoborami leków. Dokument jest ogłaszany w Dzienniku Urzędowym Ministra Zdrowia i aktualizowany w zależności od sytuacji w dystrybucji farmaceutyków.

Podstawą przygotowania wykazu są dane dotyczące realnej dostępności produktów w aptekach i hurtowniach farmaceutycznych. Informacje te pochodzą z systemu monitorowania obrotu lekami, który pozwala analizować zarówno poziom zapasów, jak i ewentualne zakłócenia w dostawach. Na listę trafiają te produkty lecznicze, których dostępność zaczyna być ograniczona lub których niedobory zostały już odnotowane w części placówek.

Wpisanie leku do wykazu nie oznacza automatycznie jego całkowitego braku w aptekach, ale wskazuje, że jego dostępność może być zagrożona. W takiej sytuacji wprowadzane są mechanizmy mające ograniczyć ryzyko dalszego odpływu produktów z rynku krajowego. Dotyczy to przede wszystkim eksportu leków – ich wywóz z Polski może zostać objęty dodatkowymi procedurami kontrolnymi, a w wielu przypadkach wymaga zgody Głównego Inspektora Farmaceutycznego.

Obwieszczenie opublikowane 31 marca 2026 r. obejmuje łącznie 282 produkty lecznicze, środki specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne, które – według danych systemowych – mogą być szczególnie narażone na niedobory w najbliższym okresie.

Analiza wykazu pokazuje jednocześnie, że problem dostępności nie dotyczy jednego obszaru terapii. Na liście znajdują się zarówno leki stosowane w chorobach przewlekłych, takich jak cukrzyca czy choroby układu oddechowego, jak i preparaty wykorzystywane w psychiatrii, neurologii, onkologii czy profilaktyce zakażeń. Skala i różnorodność wskazanych produktów pokazują, że wyzwania związane z dostępnością leków mają charakter systemowy i obejmują wiele segmentów rynku farmaceutycznego.

 
Diabetologia i leczenie metaboliczne

Największą grupę na liście stanowią insuliny i leki stosowane w cukrzycy oraz zaburzeniach metabolicznych. To terapie kluczowe dla pacjentów przewlekle chorych.

Na wykazie znajdują się m.in.:
Lista obejmuje również leki przeciwcukrzycowe nowej generacji, stosowane w terapii cukrzycy typu 2 i otyłości, m.in.:
Dla wielu pacjentów są to leki stosowane codziennie i często przez wiele lat, dlatego ich ograniczona dostępność może mieć bezpośredni wpływ na ciągłość terapii.

ADHD i psychiatria

Wyraźnie widoczna jest również duża liczba leków stosowanych w psychiatrii i neurologii.

Na liście znalazły się m.in.:

leki na ADHD
leki przeciwpsychotyczne i psychiatryczne
leki przeciwpadaczkowe
Niedobory w tych obszarach mogą być szczególnie problematyczne, ponieważ zmiana terapii psychiatrycznej często wymaga czasu i kontroli lekarza prowadzącego.

Onkologia i hematologia

W wykazie znajdują się także leki stosowane w terapii nowotworów lub leczeniu powikłań onkologicznych.

Przykłady z listy obejmują:
Obecność tych leków w wykazie pokazuje, że problem dostępności dotyczy nie tylko terapii przewlekłych, ale także leków stosowanych w leczeniu chorób nowotworowych.

Choroby układu oddechowego

Na liście znajdują się również liczne inhalatory i leki stosowane w leczeniu astmy oraz POChP.

Przykłady:
Dla pacjentów z chorobami obturacyjnymi płuc ciągłość stosowania tych leków jest kluczowa dla kontroli objawów.

Szczepionki i immunoglobuliny

W wykazie pojawiają się także preparaty stosowane w profilaktyce chorób zakaźnych oraz leczeniu immunologicznym.

Na liście znalazły się m.in.:
oraz liczne preparaty immunoglobulin, takie jak:
To preparaty wykorzystywane m.in. w leczeniu niedoborów odporności czy chorób autoimmunologicznych.

Leczenie bólu i opioidy

Istotną część wykazu stanowią także leki przeciwbólowe stosowane w leczeniu bólu przewlekłego, w tym opioidy.

Wśród nich znajdują się m.in.:
Dla pacjentów z chorobami nowotworowymi lub ciężkimi schorzeniami przewlekłymi dostępność tych preparatów ma kluczowe znaczenie dla kontroli bólu.

Preparaty żywieniowe i produkty dla dzieci

Lista obejmuje również produkty specjalnego przeznaczenia żywieniowego, stosowane m.in. w alergiach pokarmowych lub zaburzeniach metabolicznych.

Przykłady:
Są to preparaty mlekozastępcze stosowane u niemowląt i dzieci z alergią na białka mleka krowiego.

Co oznacza wpisanie leku na listę

Wpisanie produktu do wykazu nie oznacza automatycznie, że lek zniknie z aptek. Oznacza jednak, że:
Lista pełni więc przede wszystkim funkcję mechanizmu ochrony rynku krajowego.
Nie rozwiązuje jednak podstawowego problemu, jakim jest ograniczona podaż leków lub globalne zakłócenia w łańcuchach dostaw.

Pełny wykaz 282 produktów znajduje się w obwieszczeniu Ministra Zdrowia:
https://dziennikmz.mz.gov.pl/legalact/2026/23/

Źródło: obwieszczenie Ministra Zdrowia z 31 marca 2026 r. w sprawie wykazu produktów leczniczych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych zagrożonych brakiem dostępności w Polsce.
Prowadzenie samochodu to proces, który angażuje jednocześnie uwagę, pamięć roboczą, refleks i zdolność szybkiego podejmowania decyzji. Nawet niewielkie zaburzenia tych funkcji mogą przełożyć się na opóźnioną reakcję lub błędną ocenę sytuacji. Tymczasem coraz więcej osób siada za kierownicą po przyjęciu leków działających na ośrodkowy układ nerwowy — często zgodnie z zaleceniami lekarskimi i w poczuciu pełnej legalności.
Czy farmakoterapia zawsze oznacza realne ryzyko na drodze? A może w niektórych przypadkach poprawia bezpieczeństwo? Na te pytania próbuje odpowiedzieć zespół badaczy z Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, który przeanalizował ponad 30 badań naukowych dotyczących wpływu wybranych pochodnych 2-fenyloetyloaminy (PEA) oraz opioidów na funkcje psychomotoryczne i zdolność prowadzenia pojazdów. Wyniki przeglądu systematycznego opublikowano w czasopiśmie Pharmaceuticals.

Terapia, która może pomagać — ale nie zawsze

W przypadku niektórych leków granica między korzyścią a zagrożeniem okazuje się wyjątkowo cienka. Substancje takie jak metylofenidat, powszechnie stosowane w leczeniu ADHD, w kontrolowanych dawkach mogą poprawiać koncentrację, skracać czas reakcji i ułatwiać kontrolę prędkości. U części pacjentów przekłada się to na bardziej przewidywalny i bezpieczny styl jazdy.
Problem pojawia się wtedy, gdy dawka jest zbyt wysoka, nieregularna lub stosowana poza ścisłym nadzorem medycznym. W takich sytuacjach obserwuje się wzrost impulsywności, nadmierną pewność siebie oraz pogorszenie koordynacji ruchowej – czyli dokładnie te czynniki, które zwiększają ryzyko wypadku.

Opioidy: skuteczny lek przeciwbólowy, wyraźne ograniczenia

Znacznie bardziej jednoznaczne wnioski dotyczą opioidów. Substancje takie jak metadon, tramadol czy fentanyl, choć skuteczne w leczeniu bólu, często powodują senność, spowolnienie reakcji i zaburzenia koordynacji wzrokowo-ruchowej. Analizowane badania wskazują, że kierowcy przyjmujący metadon lub tramadol częściej uczestniczą w zdarzeniach drogowych.
Wyjątkiem są pacjenci leczeni przewlekle niskimi dawkami fentanylu w postaci plastrów. W ich przypadku, dzięki rozwiniętej tolerancji, wpływ leku na sprawność psychomotoryczną bywa minimalny i nie przekłada się istotnie na pogorszenie zdolności prowadzenia pojazdu.

Substancje rekreacyjne: pozorna czujność, realne ryzyko

W przeglądzie uwzględniono także środki psychoaktywne używane rekreacyjnie, takie jak MDMA (ecstasy) czy metamfetamina. Choć użytkownicy często deklarują krótkotrwały wzrost energii i koncentracji, dane naukowe pokazują inny obraz: niestabilną prędkość jazdy, gorszą kontrolę toru ruchu oraz zwiększoną skłonność do ryzykownych zachowań.
Efekt „lepszej jazdy” okazuje się w tym przypadku iluzją, która szybko ustępuje miejsca realnym zaburzeniom funkcji psychomotorycznych.

Prawo nie rozróżnia intencji

Autorzy publikacji przypominają, że polskie prawo traktuje szeroko pojęcie środka odurzającego – jako każdą substancję wpływającą na ośrodkowy układ nerwowy i mogącą ograniczać zdolność prowadzenia pojazdu. Nie ma przy tym znaczenia, czy jest to lek przepisany przez lekarza, czy substancja używana rekreacyjnie. Odpowiedzialność zawsze spoczywa na kierowcy.
– Należy podkreślić, że przy przepisywaniu leku mającego potencjalny wpływ na bezpieczeństwo drogowe, lekarz ma obowiązek uprzednio poinformować o tym zagrożeniu pacjenta. Do każdego wypadku drogowego sądownictwo podchodzi indywidualnie. Odpowiednia adnotacja w dokumentacji medycznej może mieć kluczowe znaczenie w postępowaniach sądowych, chroniąc lekarza przed odpowiedzialnością karną – zaznacza Kacper Żełabowski, przewodniczący Studenckiego Koła Naukowego Psychofarmakologii przy Katedrze Medycyny Sądowej UMW.

Potrzebne jasne wytyczne, nie domysły

Wnioski z przeglądu są jednoznaczne: wpływ leków i substancji psychoaktywnych na bezpieczeństwo drogowe zależy od wielu czynników – dawki, czasu stosowania, stanu zdrowia, tolerancji organizmu i doświadczenia kierowcy. Zdaniem autorów to argument za opracowaniem precyzyjnych wytycznych klinicznych i prawnych, które pomogą lekarzom rzetelnie informować pacjentów o ryzyku, a samym pacjentom podejmować świadome decyzje.
Lepsze zrozumienie mechanizmów działania tych substancji – zarówno na poziomie neurobiologicznym, jak i behawioralnym – może w przyszłości przełożyć się na bezpieczniejsze schematy leczenia i realne ograniczenie liczby wypadków powodowanych przez kierowców „pod wpływem leków”.

Artykuł opracowany na podstawie:
Review of Selected 2-Phenylethylamine Derivatives and Opioids, Systematic Review of Their Effects on Psychomotor Abilities and Driving Performance: Psychopharmacology in the Context of Road Safety,
Żełabowski K. i wsp., Pharmaceuticals 2025, 18(10), 1555.

Źródło: materiał prasowy, Uniwerytet Medyczne we Wrocławiu

Jak wskazuje badanie Centrum Badawczo – Rozwojowego Biostat pn. „Zdrowie Polaków”, w którym pytano o stosunek do substancji psychoaktywnych – Polacy dostrzegają zagrożenie związane z opioidami i fentanylem. – Kryzys opioidowy w Polsce jest kreowany głównie przez media – mówi dr hab. n. med. i n. o zdr. Rafał Skowronek, adiunkt badawczo-dydaktyczny.
Respondenci badania Centrum Badawczo – Rozwojowego Biostat pn. „Zdrowie Polaków”, pytani o to, które trzy substancje uważają za najbardziej szkodliwe, wskazali głównie kokainę (85,7 proc.) oraz na opioidy takie jak kodeina, morfina, heroina, fentanyl (84,9 proc.). Jako trzecią najgroźniejszą substancją wskazywany był alkohol (48,6 proc). Na marihuanę wskazuje 38,3 proc. uczestników sondażu, na nikotynę 37,2 proc. Kofeinę w grupie trzech najbardziej szkodliwych substancji umieszcza 4,9 proc. badanych.

Szkodliwe opioidy. Niebezpieczny fentanyl 
W opinii biorących udział w sondażu Biostat, 61,8 proc. uważa opioidy za bardziej szkodliwe od innych substancji psychoaktywnych, a przeciwnego zdania jest tylko 6,5 proc. Aż 31,7 proc. nie potrafi odpowiedzieć jednoznacznie na to pytanie.

Niemal co do drugi pytany Polak uznaje fentanyl za bardziej niebezpieczny od pozostałych substancji z grupy opioidów (49,6 proc.). W drugiej kolejności za najbardziej niebezpieczną wśród opioidów 29,8 proc. badanych uznaje heroinę. Na większą szkodliwość kodeiny wskazuje 2,0 proc., zaś morfiny 1,9 proc. Nie wie, która substancja jest szkodliwsza od pozostałych 8,5 proc. respondentów, natomiast trudności w odpowiedzi sygnalizuje 8,2 proc. uczestników sondażu.

Starsi bardziej obawiają się fentanylu
Jak pokazuje sondaż Biostat, większe obawy fentanyl budzi u Polaków w wieku 50-59 lat (54,5 proc. uznaje go za najniebezpieczniejszy) oraz w wieku powyżej 60 lat (57,8 proc.).

W temacie obaw dotyczących możliwej w Polsce fali uzależnień od fentanylu 26,3 proc. wskazało, że dojdzie do fali masowych uzależnień. 42,6 proc. jest zdania, że uzależnienia od fentanylu będą, ale nie na dużą skalę. 6,8 proc. ankietowanych nie przewiduje fali uzależnień od fentanylu. 21,6 proc respondentów nie potrafi odpowiedzieć na to pytanie.  2,7 proc. przyznaje, że nie wie, o co chodzi.

Dlaczego fentanyl jest tak niebezpieczny?
Jak tłumaczy w rozmowie z Medicalpress dr hab. n. med. i n. o zdr. Rafał Skowronek, adiunkt badawczo-dydaktyczny, kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej i Toksykologii Sądowo-Lekarskiej, kierownik Pracowni Histopatologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, fentanyl to substancja znana od dawna, stosowana przede wszystkim, jako lek.

– Ten syntetyczny opioid został otrzymany w roku 1960 a zatwierdzony do użycia przez FDA osiem lat później. Niebezpieczeństwo związane z jego przyjmowaniem wynika z trudności w precyzyjnym dawkowaniu, co grozi ostrym zatruciem z następczą depresją oddechową i śmiercią. Na szczęście dysponujemy skuteczną odtrutką – naloksonem – wskazuje dr Skowronek.

– Fentanyl jest niezwykle niebezpieczny ze względu na swoją wysoką siłę działania i znaczące ryzyko przedawkowania nawet przy bardzo małych ilościach – dodaje prof. dr hab. Marek Murias, kierownik Katedry i Zakładu Toksykologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. – Fentanyl jest około 50 razy silniejszy od heroiny i 100 razy silniejszy od morfiny. Oznacza to, że nawet bardzo mała ilość może spowodować śmiertelne przedawkowanie. Dawka śmiertelna dla fentanylu to około 2 miligramy, co jest niewielką ilością w porównaniu do innych opioidów. Dodatkowe zagrożenie stanowi fakt, że jest często produkowany nielegalnie i mieszany z innymi narkotykami, takimi jak heroina, kokaina i metamfetamina, bez wiedzy użytkowników. Zwiększa to ryzyko niezamierzonego przedawkowania, ponieważ użytkownicy mogą zażyć znacznie większą dawkę fentanylu, niż się spodziewają – mówi ekspert, zauważając, że dodatkowo, podobnie jak inne opioidy, fentanyl może powodować ciężką depresję oddechową, co oznacza, że może znacznie spowolnić lub nawet zatrzymać oddychanie. To jest główna przyczyna śmierci w przypadku przedawkowania opioidów. Szybkość wystąpienia tego efektu farmakologicznego sprawia, że jest  on szczególnie niebezpieczny dla jego użytkowników.

 – Zwłaszcza, że u osób regularnie używających opioidów rozwija się tolerancja, co sprawia, że potrzebują wyższych dawek do osiągnięcia tego samego efektu. Będące wynikiem jego używania euforia i relaksacja mogą prowadzić do szybkiego rozwoju uzależnienia zarówno psychicznego jak i fizycznego – wskazuje prof. Murias i podkreśla: – Osoby uzależnione mogą łatwo przedawkować fentanyl, ponieważ, zdając sobie sprawę z rozwijającej się tolerancji, zażywają coraz wyższe dawki, aby uzyskać pożądane efekty, co w przypadku na przykład trafienia na porcję zawierającą większą dawkę fentanylu niż się spodziewają, może skończyć się śmiercią.

Popularność fentanylu
Fentanyl jak już była o tym mowa powyżej, to niezwykle silny środek. Nawet małe dawki mogą wywołać intensywne uczucie euforii.
– Dla osób uzależnionych od opioidów, poszukiwanie silniejszych doznań może prowadzić do zainteresowania się  fentanylem. Ponadto osoby uzależnione od innych opioidów, takich jak morfina czy heroina, często rozwijają tolerancję, co oznacza, że potrzebują coraz większych dawek, aby osiągnąć ten sam efekt. Fentanyl, będący znacznie silniejszym specyfikiem, może być używany, jako środek zastępczy lub wzmacniający. Fentanyl działa bardzo szybko po podaniu, co również może być atrakcyjne dla użytkowników szukających natychmiastowego efektu – mówi prof. Marek Murias, dodając, że ze względu na niskie koszty produkcji i niewielkie dawki, które są potrzebne, fentanyl coraz szybciej zdobywa czarny rynek substancji psychoaktywnych. Podobnie jak inne opioidy, fentanyl może wywoływać intensywne uczucie euforii, relaksacji i uśmierzania bólu, co sprawia, że jest atrakcyjny dla osób poszukujących ulgi od stresu, lęku czy fizycznego bólu.

– Opioidy, w tym fentanyl, mają działanie uspokajające. Mogą powodować relaksację mięśni i obniżenie poziomu lęku, co jest atrakcyjne dla osób doświadczających wysokiego poziomu stresu, niepokoju lub napięcia emocjonalnego. Użytkownicy odczuwają uczucie ciepła i komfortu, co dodatkowo zachęca do ich używania, ponieważ fentanyl, tak jak inne opioidy, może wywoływać uczucie rozluźnienia i spokoju. Użytkownicy mogą odczuwać zmniejszenie napięcia mięśniowego oraz psychicznego, co może być szczególnie atrakcyjne dla osób zmagających się z przewlekłym stresem lub zaburzeniami lękowymi, które dla wielu osób doświadczających tych czynników codziennie może być szczególnie przytłaczające i stanowić zachętę do poszukiwania farmakologicznych rozwiązań tych problemów. Fentanyl, dzięki swoim właściwościom uspokajającym i euforycznym, może być używany, jako sposób na „chwilową ucieczkę” od problemów, co wraz z narastającym uzależnieniem fizycznym wciąga taką osobę w spiralę uzależnienia ze wszelkimi jego konsekwencjami – podsumowuje.

Kryzys opioidowy w Polsce jest kreowany głównie przez media
– Nie mamy „twardych” dowodów na wzrost zainteresowania tego typu środkami – mówi dr Rafał Skowronek. – Nadużywanie opioidów, w tym fentanylu i jego pochodnych, nie jest zjawiskiem nowym. Poważne zatrucia, a zwłaszcza zatrucia śmiertelne, są rzadko spotykane, ale zdarzają się w codziennej praktyce. W kierowanej przeze mnie Katedrze Medycyny Sądowej i Toksykologii Sądowo-Lekarskiej w Katowicach w ostatnim czasie nie odnotowaliśmy wzrostu liczby tego rodzaju zatruć. Mam wrażenie, że „kryzys opioidowy” w Polsce póki co jest kreowany głównie przez media – podkreśla ekspert i uspokaja: – W tym momencie nie mamy dowodów potwierdzających wyraźny wzrost zatruć opioidami w Polsce, tym bardziej porównywalny do tego, jaki zaistniał w USA.
autor: red. Katarzyna Redmerska
Medicalpress
Od 1 sierpnia zaczęło obowiązywać nowe rozporządzenie, nad którym właściwie nasze środowisko pracowało od 2018 roku, a więc 5 lat. To nie jest szybkie tempo uzyskania efektów. Ale w końcu weszły w życie standardy organizacyjne leczenia bólu na poziomie ambulatoryjnym. A zatem niezależnie od rodzaju wykonywanej specjalizacji, każdy lekarz w ambulatorium ma obowiązek wypełnienia konkretnej karty oceny natężenia bólu i związanych z nią szeregu pytań. To nie jest tylko kolejna kartka do wypełnienia, ta kartka może dać nam wymierne efekty zdrowotne. – podkreśla  dr n. med. Elwira Góraj, Konsultant Województwa Mazowieckiego ds. Medycyny Paliatywnej, Narodowy Instytut Onkologii, Oddział Medycyny Paliatywnej, SPS Szpital Zachodni w Grodzisku Mazowieckim, Poradnia Leczenia Bólu.

Czym jest ból i co oznacza dla naszego organizmu?

 
dr Elwira Góraj: Począwszy od dyskomfortu, bo ten ból może mieć różne wymiary i skończywszy na cierpieniu, każdy wpłynie na to, co jest dla nas w tej chwili ważne, czyli jakość życia. Każdy wymaga więc pochylenia się nad problemem i zwiększania wachlarzu naszych możliwości terapeutycznych, bo każdy ból będzie wymagał, to takie modne teraz określenie, leku szytego na miarę. Zgodnie z definicją ból to nieprzyjemne odczucie i fizyczne, i emocjonalne, związane z uszkodzeniem bądź czymś, co się uszkodzeniem wydaje, to jest bardzo istotne, bo ta definicja została zmieniona, uwzględniając po pierwsze możliwości występowania bólu psychogennego, a po drugie, ból może być wyrażony niewerbalnie, co po raz pierwszy daje ukłon w stronę innych osobników, nie tylko ludzi. Ból nie jest naszą wyłącznie przypadłością, ale wszystkie istoty żywe odczuwają ból. To jest ogromny postęp, jeśli chodzi o rozumienie zjawiska bólu.
 
Co zmieniło się w postrzeganiu, monitorowaniu i leczeniu bólu? Zarówno, jeśli chodzi o kadry medyczne jak i decydentów?
 
dr Elwira Góraj: Panie pielęgniarki, koledzy lekarze, tu się chyba najwięcej dzieje, ale też powiedziałabym, że to przebiega bardzo falowo. Już miałam taki okres w życiu, gdzie wydawało się, że zbieramy efekty naszych działań edukacyjnych, bo były one na ogromną skalę, przede wszystkim wystosowane do środowisk onkologicznych. I jakieś światełko w tunelu się pojawiało. To znaczy widzieliśmy przestrzeganie zaleceń i standardów. W tej chwili powiedziałabym, że jest odwrót, jakby młodsze pokolenie lekarzy, uwięzione w rozbudowującej się biurokracji medycznej, spycha na margines problem bólu bądź szuka w najbliższym otoczeniu specjalisty, który może od niego takiego pacjenta przejąć. Np. w naszej instytucji mają Nas, czyli poradnie leczenia bólu i jest to proste, ale nie w każdym szpitalu są takie możliwości i personel medyczny powinien być świadomy, co jest zapisane w ustawie o prawach pacjenta. Art. 20 mówi, że każda placówka, która świadczy procedury, również jest zobowiązana do zadania pytania o ból, prawidłowego jego leczenia i monitorowania. Jeżeli pojawia się nieskuteczność na drugiej, trzeciej wizycie, wtedy rzeczywiście mamy argument to odesłania pacjenta. Przede wszystkim do wystawienia skierowania do najbliższej poradni leczenia bólu bądź takiej, którą pacjent sobie wybiera. Jak określimy tą nieskuteczność? Określimy ją przede wszystkim w skali bólu od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 to najgorszy ból, jaki pacjent może sobie wyobrazić. Jeżeli ból utrzymuje się powyżej 4, bądź w skali werbalnej, pacjent określa go jako uciążliwy. Wtedy rzeczywiście powinniśmy się skonsultować ze specjalistą i zobaczyć, czy gdzieś nie popełniamy błędu diagnostycznego.
 
Jeśli chodzi o decydentów, czyli o dyrekcję szpitali, o ministerstwo, fundusz zdrowia, to tam się troszkę dzieje, bo chociażby od 1 sierpnia zaczęło obowiązywać nowe rozporządzenie, nad którym właściwie środowisko pracowało od 2018 roku, a więc 5 lat. To nie jest szybkie tempo uzyskania efektów. Ale w końcy weszły w życie standardy organizacyjne leczenia bólu na poziomie ambulatoryjnym. A zatem niezależnie od rodzaju wykonywanej specjalizacji, każdy lekarz w ambulatorium ma obowiązek wypełnienia konkretnej karty oceny natężenia bólu i związanych z nią szeregu pytań. Tych pytań nie ma aż tak wiele, żeby się przerażać, choć jak rozumiem, początki będą spotykały się z oporem, że to kolejna kartka do wypełnienia, ale ta kartka może dać nam efekty zdrowotne. Ponieważ pacjent, którego nic nie boli, jest pacjentem pogodniejszym, mniej grymaśnym, nie zgłaszającym przedziwnych problemów, nie mającym generalnie złego nastawienia do danego ośrodka i w ogóle do systemu służby zdrowia w Polsce. Stąd wydaje mi się, że to może nam tylko bardzo dobrze zaowocować. Dyrekcje powinny ustanowić komórki, które będą odpowiedzialne w danej placówce za kontrole wypełniania tych świadczeń bólowych, ponieważ sam fakt wprowadzenia do systemu karty oceny natężenia bólu nie powoduje, że ona będzie wypełniana z pewnym przemyśleniem. Czyli osoby, które przynajmniej raz na kwartał sprawdzają, czy notatki są w pewnej korelacji z zanotowanymi wartościami natężenia bólu, czy opisem bólu, są zgodne i rzeczywiście wiarygodne. Uważam, że wiele da nam takie poczucie istniejącej kontroli, która powoduje, że powinniśmy do problemu podejść bardzo poważnie, ponieważ my jako społeczeństwo, jeśli chodzi o leczenie bólu jesteśmy dosyć zaniedbani.
 
Jakie obecnie narzędzia mają lekarze, aby skutecznie leczyć ból? Czego jeszcze brakuje?
 
dr Elwira Góraj: Nie jestem dobrym przykładem, bo ja uważam, że pracuję w warunkach dosyć luksusowych, mam narzędzia, jakie chcę, a jeżeli nawet ich nie mam, to nie spotykamy się tu z jakąś istotną odmową i rzeczywiście te nowe leki do naszych pacjentów dochodzą, mamy aparaturę do wykonywania zabiegów interwencyjnych, czyli leczenia metodami zabiegowymi. Więc jest to absolutny komfort. Jedynym mankamentem jest brak kolejnych osób, które by się kształciły w tych kierunkach – jest nas za mało.
 
To rzeczywiście jest w tej chwili problemem nr 1. Jest nas za mało lekarzy zajmujących się profesjonalnie leczeniem bólu, a jeszcze mniej zajmujących się metodami interwencyjnymi. Bo w Polsce nas jest kilkuset, a na całym świecie ten kierunek leczenia doznaje ogromnego przyspieszenia, pomimo, że jak w każdej sprawie są osoby za i przeciw. Ci, którzy są przeciw metodom zabiegowym, uważają, że działają zbyt krótko w proporcji do ryzyka. My uważamy, że w dobrych rękach, to ryzyko jest zminimalizowane, a ponadto pamiętajmy, że cierpienie jest taką statystyką małych cyfr, bo w proporcji życia cóż, jest to miesiąc, natomiast w proporcji bólu, który dochodzi 10, to jest wieczność – i tak do tego trzeba podchodzić. Ja też, dlatego nie zgadzam się, nawet z wytycznymi różnych organizacji zajmujących się zdrowiem. Nie bólem, ale zdrowiem, które np. twierdzą, że zabiegi interwencyjne to już jest ostatni etap, kiedy nic nie działa. Nieprawda. Ponieważ w przypadku pacjentów onkologicznych mogą się tak zmieniać warunki anatomiczne, że ten zabieg nie będzie możliwy, ponieważ anatomia będzie odbiegała od prawidłowej, a są pewne punkty, których potrzebujemy, nawet używając technik obrazowych, czyli USG czy tomografii komputerowej. I uważamy, że powinny być włączane równoważnie, a to pacjent powinien decydować, jakiej metody oczekuje. Wybierać, bo są tacy, którzy kochają łykanie tabletek, a są tacy, którzy oddadzą wszystko, żeby tylko ich nie łykać i żeby móc po prostu zapomnieć o leczeniu. Pamiętajmy również, że jest ogromna grupa chorych tzw. ozdrowieńców, a więc ból jest jedynie konsekwencją przebytej choroby. Tutaj wspominam o naszych pacjentach onkologicznych i jeżeli zabierzemy jeszcze ten ostatni element – ból, to mogą czuć się naprawdę, komfortowo, ponieważ ból może zawsze u nich wywoływać, lęk nawrotu choroby i powinniśmy robić wszystko, żeby ten element również zlikwidować.
 
Na czym polega leczenie zabiegowe bólu?
 
dr Elwira Góraj: W leczeniu zabiegowym też mamy drabinę analgetyczną, od prostych blokad, gdzie wystarczy strzykawka, igła i dobra znajomość anatomii. Oczywiście, używamy już w tej chwili stymulatorów, nerwów, tak, żeby wiedzieć, że jesteśmy w pobliżu nerwu, który chcemy albo zablokować, albo podać środek sterydowy, żeby zmniejszyć stan zapalny, żeby zmniejszyć pośrednio również ból. Później mamy różnego rodzaju neurolizy, chodzi tu głównie o tzw. układ współczulny, o którym przeciętny człowiek w ogóle nie myśli, ale zawiaduje on wieloma procesami. Zawiaduje również niektórymi rodzajami bólu, które są właśnie aktywowane przez układ współczulny. Tu mamy takie możliwości jak neuroliza splotu trzewnego, takim absolutnie klasycznym przykładem jest ból w nowotworach trzustki bądź przewlekłych zapaleniach trzustki. Tu potrzebujemy sprzętu i obrazowania albo metodą ultrasonografii albo metodą tomografii komputerowej czy radiologiczną, a więc potrzebujemy dobrze wyposażonego gabinetu zabiegowego czy ewentualnie sali zabiegowej szpitalnej. Obecnie najczęściej to są sale zabiegowe zakładów, radiologii, żeby uwolnić sale operacyjne dla potrzeb chirurgii, bo zawsze jest tutaj ogromny tłok i kolejka.
 
Mamy duże perspektywy, natomiast właściwie dopiero pracujemy nad opracowaniem pewnych standardów organizacyjnych leczenia. Do znieczulenia kanałowego, do tej pory zakładane cewniki zewnątrzoponowe najczęściej są znane jako forma znieczulania, porodu, ale mniej się wie o tym, że stosowanie różnych substancji dokanałowo bardzo skutecznie leczy ból. Nie tylko są to opioidy, ale również substancje pomocnicze, które pozwalają nie zwiększać tak szybko dawek opioidów. W tej chwili Polska dołączyła do krajów, które mają również zarejestrowany lek o nazwie Zykonotyd. To jest toksyna pewnego rodzaju ślimaka i szalenie skutecznie leczy ból, który jest oporny na leczenie farmakologiczne. Natomiast zajmujemy się obecnie opracowaniem techniki podawania, czy to będą cewniki. Walczymy o refundację wszczepialnych pomp, które w tej chwili w Polsce są tylko do podawania baklofenów. Także dużo mamy jeszcze formalnych rzeczy do załatwienia i pokazania, że te metody też się będą przekładały na wartości ekonomiczne, bo to jest najłatwiejszy język porozumienia. Jeżeli zsumujemy pewną część tzw. terapii nieudanej kontra droższa, nowocześniejsza, terapia udana i sprawdzamy, jak to wygląda z perspektywy ekonomicznej.
 
Od kilku lat w Polsce dostępne jest też leczenie medycznymi konopiami? Jakie jest ich zastawanie?
 
dr Elwira Góraj: Oczywiście, jesteśmy za stosowaniem konopi w leczeniu bólu, ale również w tzw. leczeniu wspomagającym, szczególnie w onkologii. Choć czasami te efekty bywają krótkotrwałe. Natomiast rynek konopi nie daje się dokładnie kontrolować. To jest troszkę jak z lekami OTC i nie miejmy złudzeń, że nam się ten rynek uda kontrolować. To jest cały problem. Zdajemy sobie sprawę, że część preparatów będzie stosowana rekreacyjnie, podobnie zresztą jak część silnych opioidów recepturowych. Tutaj mowa krytycznie o tzw. receptomatach, lecz to nie jest w mojej gestii. Cieszę się, że nie muszę się tym zajmować. To temat trudny.
 
Natomiast musimy mieć świadomość, że kannabinoidy nie są tylko monoterapią, ale mogą być elementem rozbudowanej terapii bólu, a mechanizm i działanie kannabinoidów zależy od ich składów. Kannabinoidy są roślinami trudnymi, ponieważ są szalenie wrażliwe na ciepło i na zanieczyszczenia środowiska, szczególnie na metale ciężkie, które bardzo łatwo wchłaniają. Dlatego przestrzegam pacjentów przed sięganiem po tańsze preparaty z dziwnych źródeł, bo może być z tego więcej problemów zdrowotnych niż korzyści. Podobnie jest z przechowywaniem. Jeżeli gdzieś w jakimś sklepiku leży preparat na wystawie, to dobrze, jeśli stoi tylko tam. Natomiast taki preparat praktycznie nie może być sprzedawany, bo właściwie ulega dezaktywacji pod wpływem temperatury. Zauważmy, że wszystkie opakowania są ciemne.
 
Ja bym w tej chwili przede wszystkim obawiała się tego, że pacjenci rozpoczną na własną rękę leczenie, bo ktoś powiedział albo ktoś przeczytał, ponieważ preparaty recepturowe są jeszcze wciąż dość drogie. Mamy w tej chwili możliwość stosowania suszu bądź ekstraktów lub też spreju doustnego. Ale to są terapie, o cenie sięgającej kilkuset złotych i dla części pacjentów niedostępne. Dlatego obawiam się, że z tej przyczyny będą sięgać po tzw. rynek wolny.
 
Natomiast pojawia się coraz więcej poradni, które rzeczywiście mają solidną wiedzę na temat różnych substancji, a przede wszystkim kombinacji tych 2 podstawowych, czyli CBD i THC. Wiedzą jak skomponować proporcje, żeby dla danego pacjenta, preparat był najbardziej skuteczny. Jako konsultantka wojewódzka też podpisuję czasami prośby o import docelowy preparatu, którego nie ma w danym momencie w Polsce, bądź nie jest sprowadzany, kiedy dla danego pacjenta mamy mocne dowody, że właśnie taka kombinacja terpenów czy innych składników zadziała. Jestem za i cieszę się, że teraz więcej kolegów ma dużą wiedzę na ten temat. Pojawiają się już nasze publikacje, natomiast musimy być czujni i dobrze to kontrolować.
 
Jak wygląda w Polsce dostęp do terapii medycznymi konopiami? Czy pacjenci mają zachowaną ciągłość leczenia?
 
dr Elwira Góraj: Jest to problem i na dzisiejszą chwilę nie możemy powiedzieć w 100% tak, bo nawet jeżeli intencje producenta są bardzo dobre, to właśnie te wszystkie czynniki, o których mówiłam, transport, warunki transportu oraz warunki przechowywania mogą spowodować, że proporcje się zachwieją. Dlatego ekstrakty i formy już przetworzone są bardziej wiarygodne i lepiej trzymają proporcje. Natomiast myślę, że do tego będziemy powoli dochodzić. Bo o ile susz jest bardzo dobrze działający, to po pierwsze ma dość krótki okres ważności. Właśnie z tego powodu, że mógłby utracić swoją siłę działania. Po drugie, nie każdy pacjent tę formę waporyzacji będzie akceptował. Przeciwnicy palenia w ogóle nie będą skłonni podjąć nawet próby. Innych, będzie drażnił zapach rozchodzący się wokół. To jest dylemat, jeżeli stosujemy kannabinoidy w szpitalu, właściwie, gdzie znaleźć pomieszczenia, w których można by dokonywać waporyzacji tak, żeby inni pacjenci się nie skarżyli, jeśli ten zapach im przeszkadza.

Jest dużo kwestii, które musimy rozwiązać, natomiast ja głęboko jestem przekonana, że jeżeli kannabinoid był stosowany niewłaściwie, to nie uzyskamy efektu terapeutycznego, jeśli o efekt terapeutyczny.  Pacjent i tak wróci do lekarza. Opioidu nie da się zastąpić kannabinoidem, da się je poprowadzić równolegle bądź właśnie zmniejszyć dawkę opioidu dzięki stosowaniu kannabinoidu jednocześnie. Zatem one się nawzajem nie zastąpią, one się będą uzupełniały.
 
Co ważne jest w prawidłowym prowadzeniu leczenia przeciwbólowego pacjenta?
 
dr Elwira Góraj: Czytajmy zalecenia, czytajmy standardy, nawet jak się wydają nudne albo trudne, bo dają nam ogromne poczucie niepopełniania błędu terapeutycznego, co w dzisiejszych czasach jest szalenie ważne, szczególnie z punktu widzenia pacjenta, któremu chcemy pomóc. Do tego nie mam żadnych wątpliwości co do intencji kolegów, ale też musimy pilnować siebie – środowisko lekarskie, ponieważ jesteśmy bardzo podsumowywani i bardzo surowo oceniani przez środowisko opiniotwórcze, przez media. Zalecenia lekarskie dają nam pewność, że zrobiliśmy wszystko, przeprowadziliśmy pewien algorytm postępowania, co było na miarę naszych możliwości.

źródło: Medicalpress

Z okazji obchodzonego niedawno Światowego Dnia Walki z Bólem, o tym czym jest ból, dlaczego nie można go bagatelizować oraz ja go skutecznie leczyć, rozmawialiśmy z dr Michałem Graczykiem, specjalistą medycyny paliatywnej i leczenia bólu, konsultantem województwa kujawsko-pomorskiego ds. medycyny paliatywnej, z Katedry i Zakładu Opieki Paliatywnej CM UMK w Bydgoszczy.

Obejrzyj cały wywiad:

Ból nadal bywa bagatelizowany przez pacjentów i lekarzy, często słyszy się, że “musi boleć”.
Czym właściwie jest ból i jakie mogą być jego konsekwencje? Czy można go skutecznie leczyć?

Dr Michał Graczyk:  Ból, z samej definicji, jest to nieprzyjemne odczucie, nieprawidłowe odbieranie bodźców czuciowo i emocjonalnie, które związane może być z uszkodzeniem tkanek lub odbierane jako takie. Oczywiście po zdiagnozowaniu na jaki typ bólu cierpi pacjent, przy czym nie jest to zwykle izolowany ból jednego typu, tylko najczęściej ból mieszany – musimy uszyć leczenie na miarę. Ważna jest duża indywidualizacja leczenia bólu, aby dokładnie dopasować leki do pacjenta, a nie odwrotnie.

Istotne jest to żebyśmy pamiętali, że ból jest piątym parametrem życiowym, który należy oceniać i na pewno robi się to w klinice medycyny ratunkowej czy na tzw. SOR-ach w ramach triażu, ale na każdym spotkaniu z pacjentem, kiedy zaczyna on mówić o dolegliwościach bólowych, powinniśmy po prostu dokładnie zebrać wywiad. Teraz mamy nawet taki obowiązek do leczenia bólu, a pacjent ma po prostu zwyczajnie prawo do tego. Powinniśmy tego prawo przestrzegać. Najistotniejsze jest to, żeby każdy członek zespołu terapeutycznego, niezależnie, czy to jest lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta, psycholog, jeśli zauważa cierpienie u pacjenta (szeroko pojęte – ból to nie tylko fizyczny aspekt), próbował coś z tym zrobić.

Szczególnie chcielibyśmy zwrócić uwagę na sytuację pacjentów onkologicznych i paliatywnych, dla których uśmierzanie bólu i innych dolegliwości, powodujących cierpienie, jest nie tylko prawem, lecz koniecznością. Jak można im pomóc?

Dr Michał Graczyk: Ból w tej grupie chorych jest powszechny. Szacuje się, że ok. 50% pacjentów cierpi z powodu bólu, może być to ponad 200 000 osób rocznie w Polsce. Czy ten ból jest nam do czegoś potrzebny? Parafrazując, czy cierpienie uszlachetnia? Ja uważam, że cierpienie nie uszlachetnia i jakkolwiek ono by było wyrażone. Należy przeciwdziałać temu, co się dzieje u pacjentów, którzy zmagają się z chorobą nowotworową. Ból bardzo często jest jednym z podstawowych objawów, często jest to objaw, od którego zaczyna się diagnostyka onkologiczna. Może on dotyczyć 80% tej grupy chorych.

Typem bólu, który jest bardzo trudny do leczenia, jest ból neuropatyczny, który jest spowodowany uszkodzeniem centralnego i lub obwodowego układu nerwowego. I w populacji ogólnej występuje on u 1% osób. Tymczasem wśród pacjentów, którzy zgłaszają się do poradni leczenia bólu lub poradni medycyny paliatywnej to już 20%, głównie wśród chorych onkologicznie. A myśląc o pacjencie z rzeczywiście zaawansowanym nowotworem, szacuje się, że nawet co drugi pacjent cierpi na ten trudny do leczenia ból.

Jak więc sobie zatem radzimy? Potrafimy uśmierzyć ból. Nawet w 94-96%, biorąc pod uwagę farmakologiczne i inwazyjne metody leczenia, psychoterapię, także rehabilitację. Można więc powiedzieć, że jeżeli z rozsądkiem do tego podchodzimy i oczywiście mamy odpowiednią wiedzę, jesteśmy w stanie prawie każdemu pacjentowi pomóc.

Czyli ból można leczyć skutecznie. A jak to wygląda w praktyce?

Dr Michał Graczyk: Szacunkowe badania, jak jest ból leczony w Polsce, nie wypadły tak znakomicie, ponieważ pomimo że mamy doświadczonych ekspertów, mamy ośrodki leczenia bólu, to dostęp jest różny. W mniejszych miejscowościach może się okazać, że nie ma takich możliwości, jakie mamy w dużych miastach, ośrodkach akademickich, tam, gdzie są dostępni różni specjaliści. Szacuje się, że prawidłowo leczonych pacjentów z powodu bólów w Polsce jest ok. 30%, może troszkę więcej, czyli jednak jest duża luka do wypełnienia. Wszystkie standardy, wszystkie wytyczne polskich towarzystw naukowych, w tym polskiego Towarzystwa Badania Bólu, zdecydowanie poprawiły sytuację. Dostępność do tej wiedzy i możliwości korzystania z niej w codziennej praktyce są, może z nich skorzystać każdy lekarz, jeżeli tylko będzie chciał. Musimy pamiętać, że wchodzą nowe metody leczenia, pojawiają się nowe cząsteczki, czyli nowe leki, np. od 5 lat mamy dostępne kannabinoidy, które też mogą służyć do leczenia bólu, ale nie wszyscy po nie sięgają. Nie wszyscy tę wiedzę i możliwości wykorzystują. Jak patrzymy na medycynę paliatywną w Polsce w porównaniu z krajami europejskimi, to my najczęściej jesteśmy gdzieś pomiędzy trzecim a piątym miejscem w Europie, czyli jest bardzo dobrze. Jeżeli chodzi o ilość ośrodków i specjalistów, mamy oddzielną specjalizację dla lekarzy, dla pielęgniarek, ale ta waga polskiego sukcesu się zmniejsza jak wyjeżdżamy poza duże ośrodki, poza miasta, w których są hospicja, domowe, oddziały stacjonarne. Mamy białe plamy na mapie Polski.

Od 2017 roku w Polsce klinicyści i pacjenci mają dostęp także do terapii konopiami medycznymi. Jakie jest jej zastosowanie w leczeniu bólu w onkologii i medycynie paliatywnej? Czy to leczenie jest bezpieczne i skuteczne?

Dr Michał Graczyk: Czy jest to leczenie bezpieczne, dostępne i potrzebne – powiedziałbym 3 razy tak. Konopie medyczne czyli tzw. marihuana medyczna – to są pojęcia powszechnie stosowane przez lekarzy i pacjentów, mają one wymiar medyczny.

Rynek konopii medycznych rozwija się dynamicznie, co oceniam pozytywnie. Coraz więcej firm wchodzi na rynek, mamy coraz więcej dostępnych preparatów, te preparaty nie są już tylko w postaci suszy, ale też ekstraktów. Niektóre apteki w Polsce potrafią zrobić preparat na zamówienie (na podstawie recepty). Musimy jednak sobie zdawać sprawę, że rośnie też w Polsce, niestety, zużycie kannabinoidów przez osoby, które wykorzystują je do celów niemedycznych, czyli rekreacyjnych, głównie za sprawą receptomatów. Liczmy, że będzie to uszczelnione i nie będziemy mieli takich sytuacji.

My korzystamy z kannabinoidów z powodów medycznych. Czyli oceniamy wskazania danego pacjenta, dajemy odpowiednie dawki, czyli wg maksymy angielskiej „start low, go slow”, czyli zacząć od małych dawek i potem je stopniowo zwiększać. Praktycznie, nie obserwujemy wówczas poważnych objawów niepożądanych, a te pojawiające się są przewidywalne i najczęściej akceptowalne przez chorych. Rzadko się zdarza, że terapię trzeba było przerwać z uwagi na nasilone objawy niepożądane.

Czy terapia jest bezpieczna? Jeżeli popatrzymy na różne leki przeciwbólowe, chociaż porównamy sobie to leczenie z opioidami, gdzie zwiększenie dawki, przedawkowanie, nawet omyłkowe, może być dla pacjenta katastrofalne w skutkach, łącznie ze zgonem, to w przypadku kannabinoidów, receptorów kannabinoidowych praktycznie nie ma w rdzeniu przedłużonym, więc przy zwiększeniu dawki, nie ma ryzyka, zatrzymania oddechu, zaburzeń krążenia. Oczywiście jest szereg ograniczeń w ich stosowaniu. Występują bezpośrednie i warunkowe przeciwwskazania, kiedy możemy pacjentowi podać kannabinoidy, ale o tym decyduje każdy lekarz indywidualnie. Chodzi tutaj m.in. o zaburzenia rytmu serca. Zwłaszcza THC, będzie powodowało przyspieszenie tego rytmu. Ponadto trzeba wziąć pod uwagę czy pacjent ma w wywiadzie choroby psychiatryczne, zwłaszcza schizofrenię czy chorobę dwubiegunową, jak również czy pacjent ma astmę. Jeżeli kannabinoidy będą przyjmowane poprzez waporyzację, to pytanie czy pacjent będzie chciał palić. Sam wiek pacjenta nie jest ograniczeniem. Najstarsza moja pacjentka miała 97 lat. Ograniczenia są związane raczej z funkcjonowaniem tych chorych. Natomiast jeżeli chodzi o młodych pacjentów, to układ nerwowy całkowicie jest wykształcony do 26 roku i możemy śmiało mówić wówczas o włączeniu takiego leczenia.

Jak wygląda obecnie realny dostęp do terapii konopiami medycznymi w Polsce? I jaka jest specyfika tej terapii w porównaniu do tradycyjnej farmakoterapii?
Dr Michał Graczyk: Teraz jest zdecydowanie lepiej, niż było jeszcze pół roku wcześniej. Dostępność leków na polskim rynku we wszystkich obszarach była zaburzona. Rzeczywiście przejściowo pojawiają się problemy z dostępnością suszu, czyli jeżeli zapisałem pacjentowi specyficzny rodzaj suszu, konkretną odmianę i zawartość THC, to potem się okazywało, że preparatu po prostu nie było na polskim rynku, w całej Polsce. Dostawy stają się jednak bardziej regularne, a poza tym mamy więcej produktów. Więc jeżeli brakuje 1 rodzaju suszu, możemy próbować wybrać podobny. Oczywiście nigdy nie jest to ten sam susz, ponieważ jak myślimy o suszu w ogóle, jak myślimy o ekstraktach, to mówimy najczęściej o zawartości THV i CBD. Tymczasem każdy susz, każdy nawet typ odmiany, różni się składem także dodatkowych składników, które nazywamy terpenami. One też mają działanie kliniczne, czyli po pierwsze mamy np. sativę, która jest bardziej aktywizująca, pomaga w koncentracji, ona jest dobra do stosowania w ciągu dnia, pomaga na zespoły antymotywacyjne. Natomiast indica powoduje senność, rozluźnienie mięśni. Oczywiście, każda z tych odmian ma działanie przeciwbólowe i trzeba dobrać odpowiedni preparat do danego pacjenta. A dodatkowo jeszcze zwrócić uwagę, jakie ma terpeny, ponieważ jednym z terpenów jest mircen. Przykładowo, jeśli mamy odmianę sativa, która jest aktywizująca, ale ma duży skład procentowy mircenu to nie dosyć, że będzie mogła powodować sedację, czyli takie trochę uśpienie, senność u pacjenta, ponadto musimy pamiętać, że mircen wzmacnia także działanie THC.

Warto podkreślić, że najczęściej dokładamy kannabinoid do dostosowanych leków przeciwbólowych, nie jest to leczenie pierwszego wyboru. Opierając się na rekomendacjach światowych, zwłaszcza kanadyjskich i izraelskich (mają oni wieloletnie doświadczenie w tej terapii), zaleca się, żeby leczenie było liniowe. Jeżeli leki, nie działają w pierwszej linii, w drugiej lub w trzeciej, to wtedy możemy rozważać kannabinoidy, najczęściej nie jest to monoterapia, czyli stosowanie samych kannabinoidów, tylko dołączamy je do stosowanych terapii. Kannabinoidy wzmacniają działanie typowych leków przeciwbólowych, więc zawsze warto je rozważyć, zwłaszcza kiedy mamy trudne do leczenia zespoły bólowe, które nie reagują na typową farmakoterapię.

Trzeba pamiętać, że przewlekły ból, czyli taki który twa dłużej niż 3 miesiące lub dłużej niż proces gojenia się tkanek, nie jest nam do niczego potrzebny, powoduje obniżenie nastroju, obniżenie jakości życia, może pojawić się depresja. Każdy z tych czynników, które wymieniłem, czyli bezsenność, lęk i depresja, nasilają ból. Dlaczego o tym mówię? Ponieważ kannabinoidy, mogą na każdy z tych elementów zadziałać w sposób, w którym oczekujemy, na bezsenność działają konopie bogate w CBD, na silny ból działają właśnie konopie bogate w THC. Przy depresji możemy włączyć preparaty bogate w CBD albo małe dawki THC, ponieważ małe dawki THC działają przeciwlękowo. Natomiast musimy pamiętać, że wyższe dawki THC mogą spowodować nasilenie się lęku albo nawet pojawiające się napadów paniki. Jeżeli lekarz nie jest przygotowany do takiej terapii i nie wyedukuje swojego pacjenta, to będzie pacjent mógł spotkać się z czymś, co nazywamy „back tripem”. Czyli będzie miał przyspieszoną akcję serca, pojawi się u niego lęk, rozluźnią się mięśnie, jak będzie wstawał, to będzie takie uczucie, że gorzej mu się chodzi i on się po prostu tego przestraszy i już nigdy do tej terapii nie wróci. Pacjentowi trzeba powiedzieć, po co dajemy dany preparat, jakie będą przewidywane odczuwalne przez niego skutki. Niektóre są celowane, więc wtedy będzie odczuwał spokój zarówno pacjent, jak i terapeuta.

Bardzo często jest tak, że to rodzina wychodzi z taką inicjatywą, z pytaniem o możliwość rozważenia, medycznych konopii w prowadzonej terapii. Często to osoby młode, które śledzą doniesienia, zadają takie pytania. Musimy sobie zdawać sprawę, że nie ma teraz już takiej medycyny jak kiedyś, że pacjent przychodził do lekarza i lekarz decydował o każdym kroku i terapii (model paternalistyczny). Teraz pacjent jest partnerem lekarza, jest jednostką autonomiczną, która ma prawo decydować o swoim leczeniu i często jest tak, że pacjent przychodzi z pewną propozycją, jest bardzo dobrze przygotowany, jest oczytany i tu bym powiedział także w literaturze fachowej  – przychodzi z propozycją i nie należy uciekać od rozmowy, gniewać się na pacjenta, nie należy się też wstydzić, że np. nie wiemy czegoś na dany temat, bo przecież nie jesteśmy w stanie znać każdej choroby i wszystkich leków, które są dostępne na rynku, ale próbujmy rozmawiać. Jak przychodzi do mnie pacjent z chorobą, której nie znam, albo uczyłem się o niej na studiach i przez całą moją praktykę zawodową się z nią nie spotkałem, to mówię do pacjenta, żeby opowiedział mi o swojej chorobie, bo przecież on jest specjalistą od niej. Strach ma wielkie oczy – trzeba się otwierać się na naszych chorych i słuchać ich sugestii, bo często okazują się słuszne.

Jakie są czynniki sukcesu terapii bólu z zastosowaniem konopii medycznych?
 
Dr Michał Graczyk: Najważniejsze chyba jest jednak nastawienie do terapii zarówno samego pacjenta, jak i terapeuty, jeżeli ja będę mówić o terapii w sposób właściwy, nie mówię optymistyczny, bo to nie chodzi o to, żeby zachwalać jakąś terapię pacjentowi, ale jeśli uważam, że u danego pacjenta dana terapia ma sens i się uda, jeżeli pacjent będzie pozytywnie nastawiony, to tu już jest pierwszy krok do sukcesu. Włączenie preparatów bogatych w THC czy CBD może powodować, że wpłyniemy na efekt innych leków. Co to oznacza? Że np. w przypadku morfiny, oksykodonu, buprenorfiny czy metadonu, zwiększy się siła działania tych leków. Po prostu to wynika z metabolizmu, może także wpływać na zmniejszenie efektu innych leków, może wpływać na leki przeciwkrzepliwe, które pacjent bierze. U pacjentów, którzy np. boją się euforyzacji albo mieli już kontakt z konopiami, chodzi o te bogate w THC, można z wyprzedzeniem zastosować CBD, w przypadku właśnie leczenia bólu, które zniesie ten efekt. CBD ma także działanie silne, przeciwzapalne, co może wspomóc w niektórych typach bólu i oczywiście samo CBD działa również przeciwbólowo. Dzięki temu więc, jeżeli z wyprzedzeniem o tym pomyślimy, albo jeśli pojawią się takie objawy o pacjenta i dołączymy CBD, to możemy zrównoważyć to, co jest dla pacjenta nieprzyjemne. Uniknąć także wspomnianego mechanizmu „back trip”. Poza tym na polskim rynku mamy preparaty tzw. hybrydy, gdzie mamy połączenie THC i CBD, mniej więcej równych wartościach 8 na 8, czy 8 na 7 procent. Można obecnie terapię uszyć na miarę.

Czy jesteśmy w stanie przewidzieć, jakie będą objawy niepożądane u pacjenta? Te przewidywalne, o których już wcześniej mówiłem, myślę, że tak, natomiast nie jesteśmy w stanie przewidzieć, czy konkretny preparat, który zaleciliśmy choremu, będzie dostępny w aptece za każdym razem, kiedy będę chciał kontynuować to leczenie i wypiszę receptę. Tego nie jesteśmy w stanie zagwarantować. Trzeba pamiętać, że zmiana jednego suszu na inny, zawsze wiąże się z tym, że tam są inne terpeny. Jest to wówczas inny preparat, to jest tak, jakbyśmy zamienili np. morfinę z oksykodonem, są to silne analgetyki opioidowe ale działają inaczej. Zawsze zwracajmy uwagę na to, że jeżeli pacjentowi jest dobrze na danym leku, który stosujemy, to nie powinniśmy go zmieniać. Natomiast zawsze możemy jeszcze szukać poprawy, razem z pacjentem ustalać czy wypróbować np. inny susz lub odmianę. Jeżeli mówimy o waporyzacji (waporyzator to taki atestowany produkt, który ma możliwość regulacji temperatury), to temperatury, które nas interesują, są w obszarze 160 do 200 stopni. Ważne, aby nie przekraczać 200 stopni, bo będą się uwalniały inne terpeny, które mogą dać zupełnie inne odczucia. W procesie waporyzacji susz wkładamy do odpowiedniego urządzenia i podgrzewamy do temperatury, która powoduje wrzenie danej substancji, czyli w pewnych temperaturach z suszu uwalniają się konkretne zawarte w nim substancje, czyli to, co jest najcenniejszego, w tym leku stworzonym z natury.

Jak Pana zdaniem poprawić opiekę nad pacjentem cierpiącym z powodu bólu w Polsce?
Dr Michał Graczyk: Musimy przede wszystkim zauważyć te problemy. Czyli jeżeli pacjent idzie do lekarza w zupełnie innej sprawie, ale zgłasza dolegliwości bólowe, które prawdopodobnie są wtórne, do innej choroby, np. onkologicznej, czy po leczeniu chirurgicznym, radykalnym, to pacjent powinien mieć wdrożone leczenie bólu od razu. Nie ma na co czekać, ponieważ ból nie leczony powoduje szereg negatywnych zjawisk, o których mówiłem, w tym lęk, depresję, bezsenność, to wszystko się w tym pacjencie kumuluje, a możemy tą kaskadę nieprzyjemnych doznań przerwać w odpowiednim momencie.

Myślę, że powinniśmy po pierwsze słuchać się wzajemnie i szanować, zarówno, jeżeli mówimy o naszych spotkaniach z pacjentami, ale także w naszych koleżeńskich relacjach. Pamiętajmy, do czego zostaliśmy powołani, że przychodzimy do pracy właśnie dla pacjentów. I na nich powinniśmy skupiać swoją uwagę, ale także powinniśmy pamiętać o edukacji podyplomowej, czyli dostaliśmy już dyplom, mamy specjalizację, ale edukujemy się także w podstawowych zakresach. Uważam, że ból jest właśnie jednym z podstawowych zakresów. Ja nie lubię, jak mnie boli i nie chciałbym, żeby moi bliscy cierpieli. Jak uczę studentów, to zawsze mówię, że jeżeli sami nie będą potrafili sobie z tym poradzić, to żeby wiedzieli kogo zapytać, gdzie pacjenta wysłać, żeby jak najbardziej skrócić tę drogę. Ponieważ mamy tak w Polsce, że nawet rozpoznanie bólu neuropatycznego stanowi niejednokrotnie problem i jest rozpoznawane przy trzeciej, piątej wizycie lekarskiej. To jest trochę długo.
Życzyłbym sobie, żebyśmy po prostu mogli się spotykać na zjazdach naszych lekarskich i mówić o naszych sukcesach, tak, żebyśmy mówili, co się udało zmienić. Co się udało poprawić drobnymi krokami, żebyśmy potem widzieli tę pełnię sukcesu. Zamiast narzekać, mówić, co jest źle. Szukajmy tych pozytywnych aspektów, a na pewno będzie nam łatwiej samym i docenią to nasi odbiorcy, czyli pacjenci, a z okazji Światowego Dnia Walki z Bólem, życzę życia bez bólu. Jest takie powiedzenie, że jak nie boli, to nie żyjesz, ale trudno jest żyć!

źródło: Medicalpress

Lekarze alarmują, że nie mogą wypisywać e-recept na leki dla ciężko chorych pacjentów, m.in. onkologicznych, neurologicznych, psychiatrycznych czy tych po operacjach. To efekt zmian MZ, które weszły w życie 2 sierpnia. – Ci, którzy chcą zdobyć leki bez wskazań i tak sobie poradzą. Chorzy z prawdziwymi problemami mogą znaleźć się w sytuacji bez wyjścia – ostrzega Anna Bazydło, rezydentka psychiatrii.
Chaos w poradniach i szpitalach
„Ludzie! 2023 a pacjenci zostali odcięci od pomocy! Leków opioidowych i metylofenidatu nie da się wypisać po osobistej wizycie. Potrzebne natychmiastowe działanie” – alarmuje na Twitterze psychiatra Maja Herman.
Problem mają jednak nie tylko psychiatrzy. Od środy media społecznościowe zalewają komentarze wzburzonych lekarzy, także innych specjalności. Przyczyna? Zmiany w przepisywaniu leków psychotropowych i środków odurzających, które weszły w życie 2 sierpnia.

Przypomnijmy, że zgodnie ze zmianami, które wprowadził resort zdrowia, lekarz przed wystawieniem każdej kolejnej recepty na środki odurzające i leki psychotropowe ma „weryfikować” pacjenta (podczas wizyty lub konsultacji zdalnej). Musi sprawdzić ilość i rodzaj przepisanych ostatnio pacjentowi leków: za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta (IKP) albo systemu gabinetowego lub wywiadu z pacjentem, jeśli pacjent
dotychczas nie logował się do IKP. Nowe zasady nie dotyczą recept wystawianych w ramach kontynuacji leczenia, jeśli nie upłynęły trzy miesiące od ostatniej wizyty u lekarza i badania pacjenta.

Minister zdrowia Adam Niedzielski tłumaczył, że nowe zasady mają zapewnić bezpieczeństwo pacjentom. „Ograniczamy dostęp do silnie działających leków bez konsultacji z lekarzem. Mamy już niestety przypadki poważnych powikłań, a nawet zgonu po zażyciu leków przepisanych w internecie bez wskazań” – podkreślał szef resortu zdrowia.

– Ministerstwo Zdrowia chciało pokazać, że walczy z patologią, a doprowadziło do chaosu w poradniach i szpitalach. Tak się kończy wprowadzanie niesprawdzonych rozwiązań i testowanie ich na „żywym organizmie”, czyli ostatecznie na pacjencie, bo to on na tym cierpi – nie kryje irytacji w rozmowie z WP abc Zdrowie Jakub Kosikowski, rzecznik Naczelnej Izby Lekarskiej.

– Od wczoraj, kiedy zmiany weszły w życie, dostajemy skargi od lekarzy z całej Polski, którzy nie mogą wystawić e-recept, mimo że postępują zgodnie z instrukcją przygotowaną przez Centrum e-Zdrowia. Skala jest ogromna, a problem dotyczy pacjentów onkologicznych, neurologicznych, psychiatrycznych, a także tych po zabiegach chirurgicznych. Chorzy mogą zostać bez pomocy przez to, że resort nie sprawdził, czy zmiany, które wprowadza, technicznie zadziałają. Absurdalne jest to, że zabrakło jakiegokolwiek pilotażu, np. w wybranych szpitalach czy powiatach – dodaje.

Błędy w systemie
Na co skarżą się lekarze? – Zgodnie ze zmianami, które wprowadziło MZ, by wystawić e-receptę na środki odurzające lub psychotropowe, lekarz musi najpierw zweryfikować, jakie leki, i w jakich dawkach zażywa pacjent. Niestety mimo tej weryfikacji, z powodu błędów w systemie, lekarze nadal nie mogą wystawiać recept – tłumaczy rzecznik NIL.

– Teoretycznie w takich awaryjnych sytuacjach, lekarz w poradni lub szpitalu może wystawić papierową receptę. Tu pojawia się jednak inny problem. Wiele podmiotów nie zapewniło lekarzom papierowych recept, pracują wyłącznie na elektronicznych, przez co technicznie nie są w stanie tego zrobić. Można powiedzieć, że to ich wina, ale z drugiej strony nikt nie sprawdził i nie przetestował, czy podmioty są gotowe na wprowadzane zmiany – podkreśla rzecznik.

„Leki są dla ludzi. Leki przepisują lekarze dla ludzi chorych. Sukcesem medycyny XXI wieku jest walka z bólem. W czwartek powiedziałem chorej z nowotworem szyjki – rozsiew, że jest nadzieja, ale nie na wyleczenie, a obietnica, że nie będzie jej boleć. Wczoraj, bo dziś nie wiem” – skarży się inny lekarz.

„Dziś nie wystawiłbym jej recepty na tramadol czy buprenorfinę. Dziś by ją bolało. Badałem kobietę z bólem i nowotworem w szpitalu i nie pomógłbym” – alarmuje.
– Problem w tym, że osoby, które kombinują i chcą zdobyć leki nie ze wskazań medycznych i tak sobie poradzą i je zdobędą, właśnie dlatego, że potrafią kombinować. To tylko nasili patologię, z którą Ministerstwo Zdrowia chce walczyć. Natomiast chorzy, którzy mają prawdziwe problemy zdrowotne i zmagają się np. z chorobą nowotworową, mogą znaleźć się w sytuacji bez wyjścia – zaznacza w rozmowie z WP abcZdrowie Anna Bazydło, rezydentka psychiatrii. – Zamiast sięgać po rozwiązania, które uderzają w ciężko chorych, można byłoby np. wprowadzić limity konkretnej substancji czynnej na konkretny PESEL, co faktycznie ograniczyłoby możliwości działania tym, którzy chcą zdobyć leki bez wskazań – uważa lekarka.

Jakby tego było mało, rzecznik NIL wskazuje na kolejny problem.
– Zmiany miały dotyczyć konkretnych leków ujętych w wykazie MZ. Tymczasem lekarze zgłaszają problem z wystawianiem recept również na tramadol, którego nie ma w zestawieniu. Tymczasem jest on stosowany np. u pacjentów z przewlekłym bólem, leczonych onkologicznie czy po operacjach. To tylko potęguje chaos – zaznacza Kosikowski.

– Sytuacja z tramadolem jest absurdalna. Jest on jednym z najbezpieczniejszych leków opioidowych, które faktycznie uzależniają. Uzależnienie nie może być jednak tłumaczeniem dla pozostawienia chorych w bólu, którego źródłem jest np. choroba nowotworowa lub poważny uraz – dodaje Bazydło.

Czytaj pełną treść artykułu:
Wrze po zmianach MZ, lekarze załamują ręce. „To tylko potęguje chaos”

źródło: 
portal.abczdrowie.pl
Wrze po zmianach MZ, lekarze załamują ręce. „To tylko potęguje chaos”