W Polsce od 28 marca 2022 roku każdy żywo urodzony noworodek ma wykonywane badanie genetyczne w kierunku rdzeniowego zaniku mięśni (SMA) w ramach programu powszechnych badań przesiewowych. Program był wdrażany sukcesywnie w kolejnych województwach i został zakończony w niespełna rok. O jego uruchomienie zabiegała Fundacja SMA i środowisko medyczne. Przesiew daje gwarancję wczesnego wykrycia SMA w fazie przed wystąpieniem objawów, co pozwala na podanie noworodkom skutecznej terapii, zapewnionej w ramach programu lekowego. Badania kliniczne i obserwacje klinicystów potwierdzają, że najlepsze efekty leczenia widoczne są w momencie podania leku na wczesnym etapie choroby.

Rdzeniowy zanik mięśni (SMA) jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, którą dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny. Oznacza to, że aby wystąpiła choroba, uszkodzone muszą być obie kopie genu SMN1 (zlokalizowanego na chromosomie 5), z którego powstaje białko SMN, pełniące ważne funkcje w komórkach naszego organizmu, zwłaszcza w neuronach ruchowych. Zazwyczaj zmutowane kopie genu SMN1 odziedziczone są od mamy i taty, którzy są nosicielami choroby i są zdrowi.  Dla takiej pary przy każdej ciąży ryzyko urodzenia chorego dziecka wynosi 25 proc. Jeśli dziecko odziedziczy tylko jedną kopię genu z mutacją wówczas, podobnie jak rodzice, będzie nosicielem. Uznaje się, że nosicielem wadliwego genu warunkującego wystąpienie SMA jest 1 na 35 osób w populacji a częstość występowania choroby u noworodków wynosi 1 na 7 tys. urodzeń. W Polsce na SMA choruje ok. 1100 osób.

W wypadku dziecka, u którego występują objawy, diagnozę stawia się na podstawie testu ilościowego. W tym celu wykorzystuje się metodę genetyczną MLPA, która została stworzona do identyfikacji delecji albo duplikacji w danym regionie chromosomowym. Metoda ta umożliwia jednoczesne oszacowanie liczby kopii genu SMN1 i liczby kopii genu SMN2. Dzięki temu jesteśmy w stanie potwierdzić rozpoznanie choroby identyfikując delecję w obydwu kopiach genu SMN1 (brak prawidłowej kopii genu SMN1) i jednocześnie ocenić liczbę kopii genu SMN2. Ta liczba kopii jest swojego rodzaju markerem prognostycznym, dotyczącym przebiegu choroby, dla badanego dziecka. Homozygotyczną delecję genu SMN1 identyfikuje się u 95-97 proc. pacjentów z SMA. U pozostałych 3-5 proc. występuje delecja jednej kopii genu SMN1 i mutacja punktowa w drugiej kopii tego genu.

Metoda MLPA pozwala ocenić, czy mamy u danej osoby jedną, dwie czy w ogóle nie mamy kopii genu SMN1. Jeżeli stwierdzimy delecję obu kopii genu SMN1 wówczas potwierdzamy rozpoznanie kliniczne choroby. Jeżeli stwierdzimy delecję jednej kopii, to wówczas wskazane jest rozszerzenie diagnostyki pod kątem obecności mutacji punktowej. W przypadku jej identyfikacji potwierdzamy rozpoznanie kliniczne. Jeżeli stwierdzimy dwie kopie genu SMN1, wówczas SMA zostaje wykluczone. Badanie MLPA wykonuje się obecnie u tych dzieci, które jeszcze nie zostały objęte przesiewem, a pojawiły się u nich objawy choroby.

W przypadku badania przesiewowego, które jest dostępne w Polsce od 28 marca 2022 r. dla wszystkich noworodków, stosuje się techniki przesiewowe identyfikujące delecję w obydwu kopiach genu SMN1 (95-97 proc. przypadków choroby) wykorzystując test genetyczny PCR-HRM. To badanie umożliwia szybką identyfikację większości pacjentów z tą chorobą, jednak nie pozwala dokładną ocenę liczby kopii genu SMN1. Z tego powodu badanie to może nie wykryć 1-2 przypadków SMA rocznie, ponieważ nie identyfikuje sytuacji, w której obok delecji jednej kopii genu SMN1, w drugiej kopii pojawia się mutacja punktowa.

Wynik negatywny badania, świadczący o tym, że dziecko jest zdrowe, uzyskuje się do 24 godzin od momentu rejestracji bibuły w zakładzie. Zgodnie z zasadą badań przesiewowych w takiej sytuacji rodzice nie są informowani o wyniku. Zupełnie inaczej wygląda sytuacja, gdy wynik jest pozytywny. Wówczas, aby uniknąć ewentualnego przekazywania rodzicom informacji o wyniku, który może być fałszywie pozytywny, wykonuje się jego weryfikację metodą MLPA. Ta procedura wymaga kolejnych 48-72 godzin, stąd wynik potwierdzający rozpoznanie otrzymywany jest średnio ok. 9. doby życia dziecka.

Wynik pozytywny zostaje przekazany do Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Chorych Na Rdzeniowy Zanik Mięśni oraz do ośrodka zajmującego się leczeniem SMA w danym województwie. To personel medyczny takiego ośrodka kontaktuje się z rodzicami. Zaprasza ich na wizytę w ośrodku podczas której dziecko jest badane i pobierana jest krew na ponowne badanie weryfikacyjne. Ten ostateczny wynik badania trafia do rodziców w większości wypadków ok. 16. dnia życia dziecka. Włączenie do leczenia następuje średnio, między 19 a 20 dniem życia dziecka.

W przypadku dzieci, które były diagnozowane prenatalnie, z uwagi na fakt, że miały chore starsze rodzeństwo, wdrożenie leczenia następuje wcześniej, niekiedy nawet w 1-2 dobie życia.

Badania przesiewowe w Polsce rozpoczęły się na początku kwietnia 2021 r. najpierw w województwie mazowieckim. Systematycznie, stopniowo, włączane były kolejne województwa. Całą Polskę przesiewem udało się objąć już 28 marca 2022 r., chociaż zgodnie z planem był na to czas do końca 2022 r.

Program jest elementem Narodowego Programu Badań Przesiewowych Noworodków finansowanego przez Ministerstwo Zdrowia. Koordynatorem programu jest od wielu lat Zakład Badań Przesiewowych i Diagnostyki Metabolicznej Instytutu Matki i Dziecka. Wprowadzając badania przesiewowe w kierunku SMA skorzystano zatem z gotowej infrastruktury, która dotyczy rejestracji próbek, oznaczania bibuł, przesyłania próbek do ośrodka wykonującego badanie. Tak naprawdę na tej samej bibule, na której jest wykonywane badanie w kierunku SMA, jest też wykonywane badanie w kierunku mukowiscydozy, hypotyreozy, fenyloketonurii, wrodzonego przerostu nadnerczy lub rzadko występujących wrodzonych wad metabolizmu.

Ideę badań przesiewowych w kierunku SMA rozpropagowała Fundacja SMA. Stało się to zaraz po tym, kiedy wprowadzono finansowanie leczenia z wykorzystaniem nusinersenu. Fundacja SMA starała się zainteresować przesiewem zarówno klinicystów, jak i resort zdrowia. Ideę tę wspierała dr hab. Maria Jędrzejowska, która zajęła się pilotażem i niezbędną do jego wdrożenia dokumentacją. W proces, od strony diagnostycznej byliśmy zaangażowani – ja i dr Mariusz Ołtarzewski, który reprezentował Zakład Badań Przesiewowych i Diagnostyki Metabolicznej.

Obecnie badania przesiewowe prowadzi Zakład Badań Przesiewowych i Diagnostyki Metabolicznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, a w przypadku woj. zachodniopomorskiego – Pracownia Badań Przesiewowych Zakładu Medycyny Nuklearnej SPSK Nr 1 w Szczecinie. Badania weryfikujące z wykorzystaniem metody MLPA prowadzone są przez Zakład Genetyki Medycznej. Warunkiem wykonania badania przesiewowego w kierunku SMA u danego dziecka, jest wyrażenie zgody na badanie molekularne przez opiekuna prawnego.

Do tej pory, w ramach pilotażu przebadano ok. 250 tys. dzieci. Wynik pozytywny testu, wskazujący na SMA uzyskano u 37 noworodków (do końca czerwca br.).

Z dostępnych badań klinicznych wynika, że niezależnie od stosowanego leku, jeśli zostaną one podane przedobjawowo, wówczas następuje zahamowanie rozwoju choroby i dzieci rozwijają się tak, jak ich zdrowi rówieśnicy. Dla porównania, bez leczenia wszystkie te dzieci miałyby znacząco opóźnione nie tylko chodzenie, ale też siadanie, raczkowanie czy nawet dźwiganie główki. Dzięki terapii wszystkie kamienie milowe, które zdrowe dzieci osiągają w swoim rozwoju, zostają zachowane także u tych maluchów.

W Polsce wszyscy pacjenci chorzy na SMA, niezależnie od wieku, stopnia zaawansowania choroby mają zapewnione leczenie w ramach programu lekowego nusinersenem. Dzięki temu każdy noworodek zdiagnozowany w programie badań przesiewowych ma zagwarantowany dostęp do leczenia. Zgodnie z rekomendacjami Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Chorych Na Rdzeniowy Zanik Mięśni, leczenie dostają pacjenci, którzy mają 2 lub 3 kopie genu SMN2 i tak naprawdę to leczenie powinno zostać włączone jak najszybciej.

W wypadku pacjentów, którzy mają przynajmniej cztery kopie genu SMN2 warunkujące łagodniejszy przebieg choroby, nie wdraża się leczenia, ale kieruje się pacjentów na ścieżkę obserwacji klinicznej. W ramach obserwacji dzieci odbywają regularne wizyty w poradni lub klinice neurologicznej, podczas których neurolog ocenia ich rozwój. Leczenie zostaje włączone w momencie wystąpienia u pacjenta nawet najmniejszych objawów choroby.

To co najistotniejsze, to fakt, że jesteśmy w stanie przeciwdziałać SMA u zdecydowanej większości dzieci. Musimy pamiętać, że niezmiernie rzadko, ale jednak, zdarzają się noworodki z postacią wrodzoną SMA. Są to dzieci, które rodzą się z objawami klinicznymi. W tym wypadku włączenie leczenia może okazać się zbyt późne. Zdecydowana większość jednak, to noworodki bezobjawowe. Dzięki diagnostyce przesiewowej zostaną one wcześnie zdiagnozowane i poddane niemal natychmiastowemu leczeniu. Dzięki temu dzieci te będą rozwijały się w sposób prawidłowy, a nie jak w przypadku naturalnego rozwoju choroby.

Niezmiernie ważne jest także to, że dostępność do badań przesiewowych jest szeroka, co oznacza, że materiał jest pobierany od każdego dziecka, które rodzi się w Polsce. Ponieważ jednak jest to badanie genetyczne, do jego przeprowadzenia wymagana jest zgoda rodzica albo opiekuna prawnego dziecka. Jeśli do zakładu dociera jedynie bibuła z kroplą krwi dziecka a nie ma podpisanej zgody na przeprowadzenie badania – nie zostaje ono wykonane, podobnie jak w przypadku, gdy opiekun odmawia jego wykonania. Są to jednak bardzo rzadkie przypadki.

Zapraszamy do obejrzenia filmu, w którym przedstawiamy efekty leczenia przed i po wystąpieniem objawów: 

 

źródło: Fundacja SMA
Foto: Adobe Stock, free

W Polsce od 28 marca 2022 roku każdy żywo urodzony noworodek ma wykonywane badanie genetyczne w kierunku rdzeniowego zaniku mięśni (SMA) w ramach programu powszechnych badań przesiewowych. Program był wdrażany sukcesywnie w kolejnych województwach i został zakończony w niespełna rok. O jego uruchomienie zabiegała Fundacja SMA i środowisko medyczne. Przesiew daje gwarancję wczesnego wykrycia SMA w fazie przed wystąpieniem objawów, co pozwala na podanie noworodkom skutecznej terapii, zapewnionej w ramach programu lekowego. Badania kliniczne i obserwacje klinicystów potwierdzają, że najlepsze efekty leczenia widoczne są w momencie podania leku na wczesnym etapie choroby.

Rdzeniowy zanik mięśni (SMA) jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, którą dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny. Oznacza to, że aby wystąpiła choroba, uszkodzone muszą być obie kopie genu SMN1 (zlokalizowanego na chromosomie 5), z którego powstaje białko SMN, pełniące ważne funkcje w komórkach naszego organizmu, zwłaszcza w neuronach ruchowych. Zazwyczaj zmutowane kopie genu SMN1 odziedziczone są od mamy i taty, którzy są nosicielami choroby i są zdrowi.  Dla takiej pary przy każdej ciąży ryzyko urodzenia chorego dziecka wynosi 25 proc. Jeśli dziecko odziedziczy tylko jedną kopię genu z mutacją wówczas, podobnie jak rodzice, będzie nosicielem. Uznaje się, że nosicielem wadliwego genu warunkującego wystąpienie SMA jest 1 na 35 osób w populacji a częstość występowania choroby u noworodków wynosi 1 na 7 tys. urodzeń. W Polsce na SMA choruje ok. 1100 osób.

W wypadku dziecka, u którego występują objawy, diagnozę stawia się na podstawie testu ilościowego. W tym celu wykorzystuje się metodę genetyczną MLPA, która została stworzona do identyfikacji delecji albo duplikacji w danym regionie chromosomowym. Metoda ta umożliwia jednoczesne oszacowanie liczby kopii genu SMN1 i liczby kopii genu SMN2. Dzięki temu jesteśmy w stanie potwierdzić rozpoznanie choroby identyfikując delecję w obydwu kopiach genu SMN1 (brak prawidłowej kopii genu SMN1) i jednocześnie ocenić liczbę kopii genu SMN2. Ta liczba kopii jest swojego rodzaju markerem prognostycznym, dotyczącym przebiegu choroby, dla badanego dziecka. Homozygotyczną delecję genu SMN1 identyfikuje się u 95-97 proc. pacjentów z SMA. U pozostałych 3-5 proc. występuje delecja jednej kopii genu SMN1 i mutacja punktowa w drugiej kopii tego genu.

Metoda MLPA pozwala ocenić, czy mamy u danej osoby jedną, dwie czy w ogóle nie mamy kopii genu SMN1. Jeżeli stwierdzimy delecję obu kopii genu SMN1 wówczas potwierdzamy rozpoznanie kliniczne choroby. Jeżeli stwierdzimy delecję jednej kopii, to wówczas wskazane jest rozszerzenie diagnostyki pod kątem obecności mutacji punktowej. W przypadku jej identyfikacji potwierdzamy rozpoznanie kliniczne. Jeżeli stwierdzimy dwie kopie genu SMN1, wówczas SMA zostaje wykluczone. Badanie MLPA wykonuje się obecnie u tych dzieci, które jeszcze nie zostały objęte przesiewem, a pojawiły się u nich objawy choroby.

W przypadku badania przesiewowego, które jest dostępne w Polsce od 28 marca 2022 r. dla wszystkich noworodków, stosuje się techniki przesiewowe identyfikujące delecję w obydwu kopiach genu SMN1 (95-97 proc. przypadków choroby) wykorzystując test genetyczny PCR-HRM. To badanie umożliwia szybką identyfikację większości pacjentów z tą chorobą, jednak nie pozwala dokładną ocenę liczby kopii genu SMN1. Z tego powodu badanie to może nie wykryć 1-2 przypadków SMA rocznie, ponieważ nie identyfikuje sytuacji, w której obok delecji jednej kopii genu SMN1, w drugiej kopii pojawia się mutacja punktowa.

Wynik negatywny badania, świadczący o tym, że dziecko jest zdrowe, uzyskuje się do 24 godzin od momentu rejestracji bibuły w zakładzie. Zgodnie z zasadą badań przesiewowych w takiej sytuacji rodzice nie są informowani o wyniku. Zupełnie inaczej wygląda sytuacja, gdy wynik jest pozytywny. Wówczas, aby uniknąć ewentualnego przekazywania rodzicom informacji o wyniku, który może być fałszywie pozytywny, wykonuje się jego weryfikację metodą MLPA. Ta procedura wymaga kolejnych 48-72 godzin, stąd wynik potwierdzający rozpoznanie otrzymywany jest średnio ok. 9. doby życia dziecka.

Wynik pozytywny zostaje przekazany do Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Chorych Na Rdzeniowy Zanik Mięśni oraz do ośrodka zajmującego się leczeniem SMA w danym województwie. To personel medyczny takiego ośrodka kontaktuje się z rodzicami. Zaprasza ich na wizytę w ośrodku podczas której dziecko jest badane i pobierana jest krew na ponowne badanie weryfikacyjne. Ten ostateczny wynik badania trafia do rodziców w większości wypadków ok. 16. dnia życia dziecka. Włączenie do leczenia następuje średnio, między 19 a 20 dniem życia dziecka.

W przypadku dzieci, które były diagnozowane prenatalnie, z uwagi na fakt, że miały chore starsze rodzeństwo, wdrożenie leczenia następuje wcześniej, niekiedy nawet w 1-2 dobie życia.

Badania przesiewowe w Polsce rozpoczęły się na początku kwietnia 2021 r. najpierw w województwie mazowieckim. Systematycznie, stopniowo, włączane były kolejne województwa. Całą Polskę przesiewem udało się objąć już 28 marca 2022 r., chociaż zgodnie z planem był na to czas do końca 2022 r.

Program jest elementem Narodowego Programu Badań Przesiewowych Noworodków finansowanego przez Ministerstwo Zdrowia. Koordynatorem programu jest od wielu lat Zakład Badań Przesiewowych i Diagnostyki Metabolicznej Instytutu Matki i Dziecka. Wprowadzając badania przesiewowe w kierunku SMA skorzystano zatem z gotowej infrastruktury, która dotyczy rejestracji próbek, oznaczania bibuł, przesyłania próbek do ośrodka wykonującego badanie. Tak naprawdę na tej samej bibule, na której jest wykonywane badanie w kierunku SMA, jest też wykonywane badanie w kierunku mukowiscydozy, hypotyreozy, fenyloketonurii, wrodzonego przerostu nadnerczy lub rzadko występujących wrodzonych wad metabolizmu.

Ideę badań przesiewowych w kierunku SMA rozpropagowała Fundacja SMA. Stało się to zaraz po tym, kiedy wprowadzono finansowanie leczenia z wykorzystaniem nusinersenu. Fundacja SMA starała się zainteresować przesiewem zarówno klinicystów, jak i resort zdrowia. Ideę tę wspierała dr hab. Maria Jędrzejowska, która zajęła się pilotażem i niezbędną do jego wdrożenia dokumentacją. W proces, od strony diagnostycznej byliśmy zaangażowani – ja i dr Mariusz Ołtarzewski, który reprezentował Zakład Badań Przesiewowych i Diagnostyki Metabolicznej.

Obecnie badania przesiewowe prowadzi Zakład Badań Przesiewowych i Diagnostyki Metabolicznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, a w przypadku woj. zachodniopomorskiego – Pracownia Badań Przesiewowych Zakładu Medycyny Nuklearnej SPSK Nr 1 w Szczecinie. Badania weryfikujące z wykorzystaniem metody MLPA prowadzone są przez Zakład Genetyki Medycznej. Warunkiem wykonania badania przesiewowego w kierunku SMA u danego dziecka, jest wyrażenie zgody na badanie molekularne przez opiekuna prawnego.

Do tej pory, w ramach pilotażu przebadano ok. 250 tys. dzieci. Wynik pozytywny testu, wskazujący na SMA uzyskano u 37 noworodków (do końca czerwca br.).

Z dostępnych badań klinicznych wynika, że niezależnie od stosowanego leku, jeśli zostaną one podane przedobjawowo, wówczas następuje zahamowanie rozwoju choroby i dzieci rozwijają się tak, jak ich zdrowi rówieśnicy. Dla porównania, bez leczenia wszystkie te dzieci miałyby znacząco opóźnione nie tylko chodzenie, ale też siadanie, raczkowanie czy nawet dźwiganie główki. Dzięki terapii wszystkie kamienie milowe, które zdrowe dzieci osiągają w swoim rozwoju, zostają zachowane także u tych maluchów.

W Polsce wszyscy pacjenci chorzy na SMA, niezależnie od wieku, stopnia zaawansowania choroby mają zapewnione leczenie w ramach programu lekowego nusinersenem. Dzięki temu każdy noworodek zdiagnozowany w programie badań przesiewowych ma zagwarantowany dostęp do leczenia. Zgodnie z rekomendacjami Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Chorych Na Rdzeniowy Zanik Mięśni, leczenie dostają pacjenci, którzy mają 2 lub 3 kopie genu SMN2 i tak naprawdę to leczenie powinno zostać włączone jak najszybciej.

W wypadku pacjentów, którzy mają przynajmniej cztery kopie genu SMN2 warunkujące łagodniejszy przebieg choroby, nie wdraża się leczenia, ale kieruje się pacjentów na ścieżkę obserwacji klinicznej. W ramach obserwacji dzieci odbywają regularne wizyty w poradni lub klinice neurologicznej, podczas których neurolog ocenia ich rozwój. Leczenie zostaje włączone w momencie wystąpienia u pacjenta nawet najmniejszych objawów choroby.

To co najistotniejsze, to fakt, że jesteśmy w stanie przeciwdziałać SMA u zdecydowanej większości dzieci. Musimy pamiętać, że niezmiernie rzadko, ale jednak, zdarzają się noworodki z postacią wrodzoną SMA. Są to dzieci, które rodzą się z objawami klinicznymi. W tym wypadku włączenie leczenia może okazać się zbyt późne. Zdecydowana większość jednak, to noworodki bezobjawowe. Dzięki diagnostyce przesiewowej zostaną one wcześnie zdiagnozowane i poddane niemal natychmiastowemu leczeniu. Dzięki temu dzieci te będą rozwijały się w sposób prawidłowy, a nie jak w przypadku naturalnego rozwoju choroby.

Niezmiernie ważne jest także to, że dostępność do badań przesiewowych jest szeroka, co oznacza, że materiał jest pobierany od każdego dziecka, które rodzi się w Polsce. Ponieważ jednak jest to badanie genetyczne, do jego przeprowadzenia wymagana jest zgoda rodzica albo opiekuna prawnego dziecka. Jeśli do zakładu dociera jedynie bibuła z kroplą krwi dziecka a nie ma podpisanej zgody na przeprowadzenie badania – nie zostaje ono wykonane, podobnie jak w przypadku, gdy opiekun odmawia jego wykonania. Są to jednak bardzo rzadkie przypadki.

Zapraszamy do obejrzenia filmu, w którym przedstawiamy efekty leczenia przed i po wystąpieniem objawów: 

 

źródło: Fundacja SMA
Foto: Adobe Stock, free

Ostatnie trzy lata w historii pacjentów z SMA i ich rodzin, to pasmo spektakularnych zmian w podejściu do diagnostyki i leczenia. Od wiosny 2019 r. chorzy mają zapewniony dostęp do pierwszej terapii farmakologicznej w ramach programu lekowego, a od marca br. wszystkie rodzące się w Polsce dzieci poddawane są badaniu przesiewowemu wykrywającemu chorobę. Przed pacjentami stają jednak kolejne, nierozwiązane problemy. Kluczowe z nich: to zapewnienie dostępu do wszystkich zarejestrowanych terapii oraz kompleksowej opieki koordynowanej.

Sytuację przyszłych pacjentów, którzy właśnie się rodzą, zmienił wprowadzany w Polsce od kwietnia 2021 r., program powszechnych badań przesiewowych w kierunku SMA.

Jak wyjaśnia dr hab. n. med. Monika Gos, kierownik Pracowni Genetyki Rozwoju Zakładu Genetyki Medycznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie pierwotny plan zakładał stopniowe włączanie do programu kolejnych województw, w terminie do końca roku 2022. Tymczasem udało się objąć nim całą Polskę już 28 marca 2022 r.

– Do zeszłego tygodnia przebadaliśmy ok. 219 tys. noworodków. SMA potwierdziliśmy u 31 pacjentów, co przekłada się na częstość występowania choroby 1/6800 urodzeń. U większości pacjentów włączono leczenie celowane w ramach programu lekowego lub badań klinicznych. Kilku pacjentów ze względu na obecność 4-5 kopii genu SMN2 nie otrzymało terapii, tylko regularny monitoring pod kątem zaburzeń charakterystycznych dla SMA – podkreśla.

Dr hab. Gos wyjaśnia, że badania przesiewowe w kierunku SMA są wykonywane za pomocą testu PCR- HRM. Badanie polega na pobraniu od każdego dziecka, w drugiej – trzeciej dobie po urodzeniu kropli krwi, na bibułę. Materiał trafia do Zakładu Badań Przesiewowych i Diagnostyki Metabolicznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie albo też, w przypadku woj. zachodniopomorskiego, do Pracowni Badań Przesiewowych Zakładu Medycyny Nuklearnej SPSK Nr 1 w Szczecinie. Warunkiem wykonania badania w kierunku SMA jest wyrażenie zgody na badania molekularne przez opiekuna prawnego.

– Test wykorzystywany w badaniach przesiewowych wykrywa homozygotyczną delecję egzonu 7 genu SMN1, która dotyczy 95-98 proc. przypadków choroby. Wynik badania jest weryfikowany z wykorzystaniem innej metody, najczęściej MLPA. Wynik tego badania otrzymywany jest w 5-6 dobie od rejestracji bibuły i przekazany do ośrodka leczącego SMA. We współpracy z Zespołem Koordynacyjnym ds. Leczenia Chorych na Rdzeniowy Zanik Mięśni opracowano system powiadamiania ośrodków regionalnych o pozytywnych wynikach testów przesiewowych. Ośrodki te dokonują pierwszej oceny klinicznej dziecka,  informują opiekunów o pozytywnym wyniku i pobierają próbkę krwi do badania weryfikującego. Między pierwszym a drugim badaniem mija średnio sześć dni, a włączenie do leczenia następuje między 15. a 22. dniem życia dziecka – mówi dr hab. Gos.

Wynalezienie pierwsza terapii w leczeniu SMA – nusinersenu – okazało się przełomem. Jego rejestracja przez FDA przypada na 2016 r. Trzy lata później, w styczniu 2019 r. uzyskali do niej dostęp wszyscy polscy pacjenci w ramach programu lekowego „Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni”. Pierwsze podania leku rozpoczęły się na przełomie lutego i marca 2019 roku. Dziś z programu korzysta ok. 750 chorych na liczącą ok. 1100 osób polską populację. 45 proc. z tej grupy to osoby dorosłe.

Nusinersen jest oligonukleotydem antysensownym (ASO) o ukierunkowanym działaniu, który celuje w podstawową przyczynę SMA poprzez zwiększanie ilości pełnowartościowego białka przeżycia neuronów ruchowych (SMN). Podawany jest bezpośrednio do ośrodkowego układu nerwowego, gdzie znajdują się neurony ruchowe, co zapewnia leczenie w miejscu, w którym rozpoczyna się choroba.

Terapia została zarejestrowana do stosowania u niemowląt, dzieci i osób dorosłych z SMA i dostępna jest w ramach refundacji w 65 krajach.

Prof. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, kierownik Kliniki Neurologii Rozwojowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego GUM podkreśla, że leczenie przynosi poprawę wszystkim chorym, a podanie przedobjawowe sprawia, że dzieci rozwijają się wręcz rewelacyjnie.

– Na wysoką efektywność terapii wdrożonej przedobjawowo wskazują doniesienia naukowe płynące z badań klinicznych. W badaniu NURTURE dotyczących leku nusinersen mamy ponad 5. letnie wyniki badań w grupie 25 pacjentów przedobjawowych. Piętnaścioro z nich to dzieci z dwiema kopiami genu SMN2 a dziesięcioro z trzema. Wiek w momencie podania pierwszej dawki leku wynosi średnio 19 dni. Żaden z pacjentów nie został wykluczony z badania a znakomita większość rozwija się zgodnie z kalendarzem rozwojowym. Wszyscy pacjenci samodzielnie siedzą i oddychają, 96 proc. chodzi z podparciem, a 88 proc chodzi samodzielnie – zaznacza prof. Mazurkiewicz-Bełdzińska.

Z kolei – jak dodaje – w badaniu SPRINT – odnoszącym się do terapii genowej – onasemnogen abeparwowek, 100 proc. dzieci z dwiema kopiami genu SMN2, które otrzymały leczenie przedobjawowe, pozostało przy życiu i nie wymaga wsparcia oddechowego i żywieniowego. Wszystkie siedzą samodzielnie.

Prof. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii WUM, wiceprzewodnicząca Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Chorych na SMA zwraca z kolei uwagę, na skuteczność terapii wśród osób młodych i dorosłych.

– Te efekty są inne niż u dzieci ale dla chorych równie spektakularne. Na ich obraz ma wpływ dynamika choroby, czas trwania i stopień zaawansowania choroby w momencie rozpoczęcia leczenia. W naszej Klinice w programie lekowym mamy blisko 70 osób dorosłych i starszych dzieci. W trakcie trzyletniej terapii obserwujemy zarówno skuteczność, jak i dobrą tolerancję leczenia. Udało nam się nie tylko zatrzymać postęp choroby, ale obserwujemy również bardzo istotne poprawy. Dotyczą one zarówno młodych dorosłych, jak też osób po 60. roku życia, nawet jeżeli leczenie rozpoczynali z bardzo zaawansowanymi objawami SMA – wskazuje.

W ocenie ekspertki z punktu widzenia chorych dorosłych, bardzo ważna jest wieloletnia obserwacja skuteczności leczenia. U najmłodszych dzieci poprawy są zwykle bardziej dynamiczne, dosyć szybko widoczne, u dorosłych na efekt trzeba czekać nieco dłużej, ale kolejne dawki leku i miesiące obserwacji jednoznacznie pokazują, jak bardzo dużo zyskują oni na możliwości leczenia.

Dla specjalistów bardzo ważnym dowodem prawdy jest System Monitorowania Programów Terapeutycznych (SMPT), który służy obiektywizacji skuteczności leczenia. – To spojrzenie przez pryzmat całego systemu. Pokazuje ono, że terapia nusinersenem charakteryzuje się wysoką skutecznością, zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Dotychczas nie wyłączono ani jednego pacjenta z programu, z powodu braku skuteczności leczenia. Trzyletnie doświadczenie z lekiem pokazało również, że obawy związane z dokanałową drogą podania u osób ze skrzywieniami kręgosłupa, były nieco na wyrost. Jesteśmy w stanie u większości chorych z zaawansowanym skrzywieniem kręgosłupa podawać lek wspomagając się obrazowanie za pomocą USG lub pod kontrola tomografii komputerowej. Opublikowaliśmy własny skuteczny protokół takich podań leku – podkreśla.

Ekspertka zwraca również uwagę, że polskie wyniki leczenia pochodzące z obserwacji klinicznej są porównywalne z wynikami badań z rzeczywistych obserwacji klinicznych (RWE), raportowanych przez inne kraje europejskie.

Dla przykładu badanie obserwacyjne Meyer i wsp. prowadzone w dziewięciu ośrodkach w Niemczech, na grupie 151 pacjentów w wieku 15-69 lat z SMA typu: 1, 2, 3, leczonych średnio 19 miesięcy wykazało istotnie statystyczną poprawę u dorosłych w takich parametrach jak: pionizacja głowy i funkcja połykania. Aż 96 proc. pacjentów biorących udział w obserwacji stwierdziło, że jest usatysfakcjonowanych z leczenia nusinersenem mimo drogi podania.

Podobne wnioski płyną z jednoośrodkowego badania Osmanovic i wsp. w Niemczech, w którym brało udział 24 dorosłych chorych w wieku 19-65 lat, z SMA 2 i 3. Przez dziesięć miesięcy 75 poc. leczonych pacjentów, zaobserwowało u siebie znaczną poprawę, a kolejne 13 proc. – stabilizację choroby. Pacjenci w tym badaniu rozpoczynając leczenie w 83 proc. oczekiwali skuteczności terapii i mieli do niej pełne zaufanie.

Inne badanie – Chen i wsp. – wykazało, że dla pacjentów o wiele ważniejsze są skuteczność i profil bezpieczeństwa leku niż wygoda drogi podawania. Opiekunowie pacjentów wskazali także, że najistotniejsze dla nich są zmiany doświadczane przez chorych w obszarach: energii i wytrzymałości (73 proc.), czynności ruchowej (61 proc.), funkcjonowania społecznego (61 proc.). Z kolei dorośli z SMA wskazali na obszary: energia i wytrzymałość (58 proc.), czynność układu oddechowego (56 proc.), czynność ruchowa (47 proc.).

W badaniu Gusset i wsp., w którym uczestniczyło 1471 pacjentów lub ich opiekunów z 19 krajów EU, aż 96,6 proc. respondentów przyznało, że stabilizacja choroby stanowiłaby dla nich istotny postęp
w leczeniu. 

 

Dr n. k. fiz. Agnieszka Stępień z Wydziału Rehabilitacji AWF w Warszawie, prezes Stowarzyszenia Fizjoterapia Polska zwraca uwagę na rolę fizjoterapii w leczeniu tej grupy chorych. – Po trzech latach doświadczeń z leczeniem farmakologicznym widać wyraźnie, że dzieci leczone we wczesnym etapie choroby, cały czas potrzebują terapii usprawniającej. Fizjoterapeuci obserwują u nich szereg zaburzeń w układzie kostno-stawowym. Problem dotyczy kilkudziesięciu procent osób z tej grupy – zaznacza.

Najczęstsze nieprawidłowości dotyczą budowy stawów biodrowych, siły mięśni szyi, niepełnego zakresu ruchu w stawach – Jeśli fizjoterapeuci nie zaopiekują się tymi problemami od samego początku to w konsekwencji dziecko może wykształcić nieprawidłowy chód lub inne formy przemieszczania się. Stajemy przed dylematem, czy pozwolić tym dzieciom raczkować, bezpiecznie stawać czy nie – podkreśla.

Prof. Marcin Czech prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, były wiceminister zdrowia wskazuje, że  kilka lat po wejściu na rynek nusinersenu, pojawiły się nowe terapie. – Obecnie w Europie zarejestrowane są trzy leki do leczenia SMA, o różnych drogach podania i podobnej efektywności. Niestety w Polsce w refundacji jest tylko nusinersen.  Terapia genowa – onasemnogen abeparwowek, jest w procesie decyzyjnym w ramach Funduszu Medycznego. Pierwsza decyzja refundacyjna była negatywna ale producent złożył ponownie aplikację w nieco zawężonej populacji pacjentów. Mamy nadzieje, że negocjatorzy z obu stron wykażą się dużą elastycznością i terapia uzyska refundację – zaznacza.

Mocną stroną terapii jest jej jednorazowe podanie ale problem stanowi niezwykle wysoki koszt, który należy ponieść na samym początku. – Z punktu widzenia farmakoekonomicznego mamy olbrzymi uzysk jeśli chodzi o QALY (wskaźnik zdrowia wyrażający długość życia skorygowaną o jakość) i niesłychanie wysoki koszt farmakoterapii w momencie podania. Do rozważenia pozostaje rozłożenie płatności bądź instrumentów dzielenia ryzyka w oparciu o efekt – mówi.

– Trzeci lek – rysdyplam – podawany doustnie, niesie za sobą wszystkie elementy wygody stosowania terapii. Również znajduje się w procesie refundacji. Prowadzone są negocjacje cenowe oraz dotyczące warunków doboru populacji. Z punktu widzenia pacjenta i klinicysty refundowane powinny być wszystkie trzy terapie – dodaje.

Ekspert wskazuje, że obecnie w badaniach klinicznych są dwie inne cząsteczki: RO7204239 i Apitegromab, które mają oddziaływać na siłę mięśni w typie 2 i 3 SMA.

Olbrzymią zmianę jaka się dokonała w ostatnich trzech latach w życiu chorych na SMA w Polsce dostrzega też Fundacja SMA. – Przed erą leczenia SMA było ciężką, postępującą chorobą, która w momencie diagnozy odbierała rodzicom nadzieję na cokolwiek. Jeśli pacjent otrzymywał rozpoznanie SMA typu 1. nie dożywał drugiego roku życia. Teraz mamy dostępne leczenie a od czasu objęcia całej Polski badaniami przesiewowymi, rozpoznanie choroby jest równoznaczne z podaniem terapii. Dzięki tak wczesnemu zapoczątkowaniu leczenia dzieci rozwijają się prawidłowo lub prawie prawidłowo. Oczekujemy na kolejne skuteczne terapie, nie tylko powodujące wzrost białka SMN, ale także leków, które mają na celu zwiększenie liczby włókien mięśniowych u osób z SMA i przez to, jak się oczekuje, wzrostu siły mięśniowej – wyjaśnia Dorota Raczek, prezes Fundacji.

Wskazuje ona, że mimo tak wielu zmian w podejściu do leczenia nadal pozostaje wiele obszarów do zagospodarowania. – Sama farmakoterapia w przypadku tak ciężkiej choroby nie wystarczy. Pacjenci, którzy rozpoczęli leczenie później wymagają stałej opieki wielu specjalistów: kardiologa, diabetologa, gastroenterologa, pulmonologa, ortopedy a nawet objęcia całej rodziny opieką genetyka – bo to jest choroba genetyczna – podkreśla.

Ostatnie trzy lata w historii pacjentów z SMA i ich rodzin, to pasmo spektakularnych zmian w podejściu do diagnostyki i leczenia. Od wiosny 2019 r. chorzy mają zapewniony dostęp do pierwszej terapii farmakologicznej w ramach programu lekowego, a od marca br. wszystkie rodzące się w Polsce dzieci poddawane są badaniu przesiewowemu wykrywającemu chorobę. Przed pacjentami stają jednak kolejne, nierozwiązane problemy. Kluczowe z nich: to zapewnienie dostępu do wszystkich zarejestrowanych terapii oraz kompleksowej opieki koordynowanej.

Sytuację przyszłych pacjentów, którzy właśnie się rodzą, zmienił wprowadzany w Polsce od kwietnia 2021 r., program powszechnych badań przesiewowych w kierunku SMA.

Jak wyjaśnia dr hab. n. med. Monika Gos, kierownik Pracowni Genetyki Rozwoju Zakładu Genetyki Medycznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie pierwotny plan zakładał stopniowe włączanie do programu kolejnych województw, w terminie do końca roku 2022. Tymczasem udało się objąć nim całą Polskę już 28 marca 2022 r.

– Do zeszłego tygodnia przebadaliśmy ok. 219 tys. noworodków. SMA potwierdziliśmy u 31 pacjentów, co przekłada się na częstość występowania choroby 1/6800 urodzeń. U większości pacjentów włączono leczenie celowane w ramach programu lekowego lub badań klinicznych. Kilku pacjentów ze względu na obecność 4-5 kopii genu SMN2 nie otrzymało terapii, tylko regularny monitoring pod kątem zaburzeń charakterystycznych dla SMA – podkreśla.

Dr hab. Gos wyjaśnia, że badania przesiewowe w kierunku SMA są wykonywane za pomocą testu PCR- HRM. Badanie polega na pobraniu od każdego dziecka, w drugiej – trzeciej dobie po urodzeniu kropli krwi, na bibułę. Materiał trafia do Zakładu Badań Przesiewowych i Diagnostyki Metabolicznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie albo też, w przypadku woj. zachodniopomorskiego, do Pracowni Badań Przesiewowych Zakładu Medycyny Nuklearnej SPSK Nr 1 w Szczecinie. Warunkiem wykonania badania w kierunku SMA jest wyrażenie zgody na badania molekularne przez opiekuna prawnego.

– Test wykorzystywany w badaniach przesiewowych wykrywa homozygotyczną delecję egzonu 7 genu SMN1, która dotyczy 95-98 proc. przypadków choroby. Wynik badania jest weryfikowany z wykorzystaniem innej metody, najczęściej MLPA. Wynik tego badania otrzymywany jest w 5-6 dobie od rejestracji bibuły i przekazany do ośrodka leczącego SMA. We współpracy z Zespołem Koordynacyjnym ds. Leczenia Chorych na Rdzeniowy Zanik Mięśni opracowano system powiadamiania ośrodków regionalnych o pozytywnych wynikach testów przesiewowych. Ośrodki te dokonują pierwszej oceny klinicznej dziecka,  informują opiekunów o pozytywnym wyniku i pobierają próbkę krwi do badania weryfikującego. Między pierwszym a drugim badaniem mija średnio sześć dni, a włączenie do leczenia następuje między 15. a 22. dniem życia dziecka – mówi dr hab. Gos.

Wynalezienie pierwsza terapii w leczeniu SMA – nusinersenu – okazało się przełomem. Jego rejestracja przez FDA przypada na 2016 r. Trzy lata później, w styczniu 2019 r. uzyskali do niej dostęp wszyscy polscy pacjenci w ramach programu lekowego „Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni”. Pierwsze podania leku rozpoczęły się na przełomie lutego i marca 2019 roku. Dziś z programu korzysta ok. 750 chorych na liczącą ok. 1100 osób polską populację. 45 proc. z tej grupy to osoby dorosłe.

Nusinersen jest oligonukleotydem antysensownym (ASO) o ukierunkowanym działaniu, który celuje w podstawową przyczynę SMA poprzez zwiększanie ilości pełnowartościowego białka przeżycia neuronów ruchowych (SMN). Podawany jest bezpośrednio do ośrodkowego układu nerwowego, gdzie znajdują się neurony ruchowe, co zapewnia leczenie w miejscu, w którym rozpoczyna się choroba.

Terapia została zarejestrowana do stosowania u niemowląt, dzieci i osób dorosłych z SMA i dostępna jest w ramach refundacji w 65 krajach.

Prof. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, kierownik Kliniki Neurologii Rozwojowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego GUM podkreśla, że leczenie przynosi poprawę wszystkim chorym, a podanie przedobjawowe sprawia, że dzieci rozwijają się wręcz rewelacyjnie.

– Na wysoką efektywność terapii wdrożonej przedobjawowo wskazują doniesienia naukowe płynące z badań klinicznych. W badaniu NURTURE dotyczących leku nusinersen mamy ponad 5. letnie wyniki badań w grupie 25 pacjentów przedobjawowych. Piętnaścioro z nich to dzieci z dwiema kopiami genu SMN2 a dziesięcioro z trzema. Wiek w momencie podania pierwszej dawki leku wynosi średnio 19 dni. Żaden z pacjentów nie został wykluczony z badania a znakomita większość rozwija się zgodnie z kalendarzem rozwojowym. Wszyscy pacjenci samodzielnie siedzą i oddychają, 96 proc. chodzi z podparciem, a 88 proc chodzi samodzielnie – zaznacza prof. Mazurkiewicz-Bełdzińska.

Z kolei – jak dodaje – w badaniu SPRINT – odnoszącym się do terapii genowej – onasemnogen abeparwowek, 100 proc. dzieci z dwiema kopiami genu SMN2, które otrzymały leczenie przedobjawowe, pozostało przy życiu i nie wymaga wsparcia oddechowego i żywieniowego. Wszystkie siedzą samodzielnie.

Prof. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii WUM, wiceprzewodnicząca Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Chorych na SMA zwraca z kolei uwagę, na skuteczność terapii wśród osób młodych i dorosłych.

– Te efekty są inne niż u dzieci ale dla chorych równie spektakularne. Na ich obraz ma wpływ dynamika choroby, czas trwania i stopień zaawansowania choroby w momencie rozpoczęcia leczenia. W naszej Klinice w programie lekowym mamy blisko 70 osób dorosłych i starszych dzieci. W trakcie trzyletniej terapii obserwujemy zarówno skuteczność, jak i dobrą tolerancję leczenia. Udało nam się nie tylko zatrzymać postęp choroby, ale obserwujemy również bardzo istotne poprawy. Dotyczą one zarówno młodych dorosłych, jak też osób po 60. roku życia, nawet jeżeli leczenie rozpoczynali z bardzo zaawansowanymi objawami SMA – wskazuje.

W ocenie ekspertki z punktu widzenia chorych dorosłych, bardzo ważna jest wieloletnia obserwacja skuteczności leczenia. U najmłodszych dzieci poprawy są zwykle bardziej dynamiczne, dosyć szybko widoczne, u dorosłych na efekt trzeba czekać nieco dłużej, ale kolejne dawki leku i miesiące obserwacji jednoznacznie pokazują, jak bardzo dużo zyskują oni na możliwości leczenia.

Dla specjalistów bardzo ważnym dowodem prawdy jest System Monitorowania Programów Terapeutycznych (SMPT), który służy obiektywizacji skuteczności leczenia. – To spojrzenie przez pryzmat całego systemu. Pokazuje ono, że terapia nusinersenem charakteryzuje się wysoką skutecznością, zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Dotychczas nie wyłączono ani jednego pacjenta z programu, z powodu braku skuteczności leczenia. Trzyletnie doświadczenie z lekiem pokazało również, że obawy związane z dokanałową drogą podania u osób ze skrzywieniami kręgosłupa, były nieco na wyrost. Jesteśmy w stanie u większości chorych z zaawansowanym skrzywieniem kręgosłupa podawać lek wspomagając się obrazowanie za pomocą USG lub pod kontrola tomografii komputerowej. Opublikowaliśmy własny skuteczny protokół takich podań leku – podkreśla.

Ekspertka zwraca również uwagę, że polskie wyniki leczenia pochodzące z obserwacji klinicznej są porównywalne z wynikami badań z rzeczywistych obserwacji klinicznych (RWE), raportowanych przez inne kraje europejskie.

Dla przykładu badanie obserwacyjne Meyer i wsp. prowadzone w dziewięciu ośrodkach w Niemczech, na grupie 151 pacjentów w wieku 15-69 lat z SMA typu: 1, 2, 3, leczonych średnio 19 miesięcy wykazało istotnie statystyczną poprawę u dorosłych w takich parametrach jak: pionizacja głowy i funkcja połykania. Aż 96 proc. pacjentów biorących udział w obserwacji stwierdziło, że jest usatysfakcjonowanych z leczenia nusinersenem mimo drogi podania.

Podobne wnioski płyną z jednoośrodkowego badania Osmanovic i wsp. w Niemczech, w którym brało udział 24 dorosłych chorych w wieku 19-65 lat, z SMA 2 i 3. Przez dziesięć miesięcy 75 poc. leczonych pacjentów, zaobserwowało u siebie znaczną poprawę, a kolejne 13 proc. – stabilizację choroby. Pacjenci w tym badaniu rozpoczynając leczenie w 83 proc. oczekiwali skuteczności terapii i mieli do niej pełne zaufanie.

Inne badanie – Chen i wsp. – wykazało, że dla pacjentów o wiele ważniejsze są skuteczność i profil bezpieczeństwa leku niż wygoda drogi podawania. Opiekunowie pacjentów wskazali także, że najistotniejsze dla nich są zmiany doświadczane przez chorych w obszarach: energii i wytrzymałości (73 proc.), czynności ruchowej (61 proc.), funkcjonowania społecznego (61 proc.). Z kolei dorośli z SMA wskazali na obszary: energia i wytrzymałość (58 proc.), czynność układu oddechowego (56 proc.), czynność ruchowa (47 proc.).

W badaniu Gusset i wsp., w którym uczestniczyło 1471 pacjentów lub ich opiekunów z 19 krajów EU, aż 96,6 proc. respondentów przyznało, że stabilizacja choroby stanowiłaby dla nich istotny postęp
w leczeniu. 

 

Dr n. k. fiz. Agnieszka Stępień z Wydziału Rehabilitacji AWF w Warszawie, prezes Stowarzyszenia Fizjoterapia Polska zwraca uwagę na rolę fizjoterapii w leczeniu tej grupy chorych. – Po trzech latach doświadczeń z leczeniem farmakologicznym widać wyraźnie, że dzieci leczone we wczesnym etapie choroby, cały czas potrzebują terapii usprawniającej. Fizjoterapeuci obserwują u nich szereg zaburzeń w układzie kostno-stawowym. Problem dotyczy kilkudziesięciu procent osób z tej grupy – zaznacza.

Najczęstsze nieprawidłowości dotyczą budowy stawów biodrowych, siły mięśni szyi, niepełnego zakresu ruchu w stawach – Jeśli fizjoterapeuci nie zaopiekują się tymi problemami od samego początku to w konsekwencji dziecko może wykształcić nieprawidłowy chód lub inne formy przemieszczania się. Stajemy przed dylematem, czy pozwolić tym dzieciom raczkować, bezpiecznie stawać czy nie – podkreśla.

Prof. Marcin Czech prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, były wiceminister zdrowia wskazuje, że  kilka lat po wejściu na rynek nusinersenu, pojawiły się nowe terapie. – Obecnie w Europie zarejestrowane są trzy leki do leczenia SMA, o różnych drogach podania i podobnej efektywności. Niestety w Polsce w refundacji jest tylko nusinersen.  Terapia genowa – onasemnogen abeparwowek, jest w procesie decyzyjnym w ramach Funduszu Medycznego. Pierwsza decyzja refundacyjna była negatywna ale producent złożył ponownie aplikację w nieco zawężonej populacji pacjentów. Mamy nadzieje, że negocjatorzy z obu stron wykażą się dużą elastycznością i terapia uzyska refundację – zaznacza.

Mocną stroną terapii jest jej jednorazowe podanie ale problem stanowi niezwykle wysoki koszt, który należy ponieść na samym początku. – Z punktu widzenia farmakoekonomicznego mamy olbrzymi uzysk jeśli chodzi o QALY (wskaźnik zdrowia wyrażający długość życia skorygowaną o jakość) i niesłychanie wysoki koszt farmakoterapii w momencie podania. Do rozważenia pozostaje rozłożenie płatności bądź instrumentów dzielenia ryzyka w oparciu o efekt – mówi.

– Trzeci lek – rysdyplam – podawany doustnie, niesie za sobą wszystkie elementy wygody stosowania terapii. Również znajduje się w procesie refundacji. Prowadzone są negocjacje cenowe oraz dotyczące warunków doboru populacji. Z punktu widzenia pacjenta i klinicysty refundowane powinny być wszystkie trzy terapie – dodaje.

Ekspert wskazuje, że obecnie w badaniach klinicznych są dwie inne cząsteczki: RO7204239 i Apitegromab, które mają oddziaływać na siłę mięśni w typie 2 i 3 SMA.

Olbrzymią zmianę jaka się dokonała w ostatnich trzech latach w życiu chorych na SMA w Polsce dostrzega też Fundacja SMA. – Przed erą leczenia SMA było ciężką, postępującą chorobą, która w momencie diagnozy odbierała rodzicom nadzieję na cokolwiek. Jeśli pacjent otrzymywał rozpoznanie SMA typu 1. nie dożywał drugiego roku życia. Teraz mamy dostępne leczenie a od czasu objęcia całej Polski badaniami przesiewowymi, rozpoznanie choroby jest równoznaczne z podaniem terapii. Dzięki tak wczesnemu zapoczątkowaniu leczenia dzieci rozwijają się prawidłowo lub prawie prawidłowo. Oczekujemy na kolejne skuteczne terapie, nie tylko powodujące wzrost białka SMN, ale także leków, które mają na celu zwiększenie liczby włókien mięśniowych u osób z SMA i przez to, jak się oczekuje, wzrostu siły mięśniowej – wyjaśnia Dorota Raczek, prezes Fundacji.

Wskazuje ona, że mimo tak wielu zmian w podejściu do leczenia nadal pozostaje wiele obszarów do zagospodarowania. – Sama farmakoterapia w przypadku tak ciężkiej choroby nie wystarczy. Pacjenci, którzy rozpoczęli leczenie później wymagają stałej opieki wielu specjalistów: kardiologa, diabetologa, gastroenterologa, pulmonologa, ortopedy a nawet objęcia całej rodziny opieką genetyka – bo to jest choroba genetyczna – podkreśla.