Medicalpress
Ostatnie trzy lata w historii pacjentów z SMA i ich rodzin, to pasmo spektakularnych zmian w podejściu do diagnostyki i leczenia. Od wiosny 2019 r. chorzy mają zapewniony dostęp do pierwszej terapii farmakologicznej w ramach programu lekowego, a od marca br. wszystkie rodzące się w Polsce dzieci poddawane są badaniu przesiewowemu wykrywającemu chorobę. Przed pacjentami stają jednak kolejne, nierozwiązane problemy. Kluczowe z nich: to zapewnienie dostępu do wszystkich zarejestrowanych terapii oraz kompleksowej opieki koordynowanej.
Sukces badań przesiewowych w Polsce
Sytuację przyszłych pacjentów, którzy właśnie się rodzą, zmienił wprowadzany w Polsce od kwietnia 2021 r., program powszechnych badań przesiewowych w kierunku SMA.

Jak wyjaśnia dr hab. n. med. Monika Gos, kierownik Pracowni Genetyki Rozwoju Zakładu Genetyki Medycznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie pierwotny plan zakładał stopniowe włączanie do programu kolejnych województw, w terminie do końca roku 2022. Tymczasem udało się objąć nim całą Polskę już 28 marca 2022 r.
– Do zeszłego tygodnia przebadaliśmy ok. 219 tys. noworodków. SMA potwierdziliśmy u 31 pacjentów, co przekłada się na częstość występowania choroby 1/6800 urodzeń. U większości pacjentów włączono leczenie celowane w ramach programu lekowego lub badań klinicznych. Kilku pacjentów ze względu na obecność 4-5 kopii genu SMN2 nie otrzymało terapii, tylko regularny monitoring pod kątem zaburzeń charakterystycznych dla SMA – podkreśla.

Ścieżka diagnostyczna małego pacjenta
Dr hab. Gos wyjaśnia, że badania przesiewowe w kierunku SMA są wykonywane za pomocą testu PCR- HRM. Badanie polega na pobraniu od każdego dziecka, w drugiej – trzeciej dobie po urodzeniu kropli krwi, na bibułę. Materiał trafia do Zakładu Badań Przesiewowych i Diagnostyki Metabolicznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie albo też, w przypadku woj. zachodniopomorskiego, do Pracowni Badań Przesiewowych Zakładu Medycyny Nuklearnej SPSK Nr 1 w Szczecinie. Warunkiem wykonania badania w kierunku SMA jest wyrażenie zgody na badania molekularne przez opiekuna prawnego.

– Test wykorzystywany w badaniach przesiewowych wykrywa homozygotyczną delecję egzonu 7 genu SMN1, która dotyczy 95-98 proc. przypadków choroby. Wynik badania jest weryfikowany z wykorzystaniem innej metody, najczęściej MLPA. Wynik tego badania otrzymywany jest w 5-6 dobie od rejestracji bibuły i przekazany do ośrodka leczącego SMA. We współpracy z Zespołem Koordynacyjnym ds. Leczenia Chorych na Rdzeniowy Zanik Mięśni opracowano system powiadamiania ośrodków regionalnych o pozytywnych wynikach testów przesiewowych. Ośrodki te dokonują pierwszej oceny klinicznej dziecka,  informują opiekunów o pozytywnym wyniku i pobierają próbkę krwi do badania weryfikującego. Między pierwszym a drugim badaniem mija średnio sześć dni, a włączenie do leczenia następuje między 15. a 22. dniem życia dziecka – mówi dr hab. Gos.

Sześć lat od przełomu
Wynalezienie pierwsza terapii w leczeniu SMA – nusinersenu – okazało się przełomem. Jego rejestracja przez FDA przypada na 2016 r. Trzy lata później, w styczniu 2019 r. uzyskali do niej dostęp wszyscy polscy pacjenci w ramach programu lekowego „Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni”. Pierwsze podania leku rozpoczęły się na przełomie lutego i marca 2019 roku. Dziś z programu korzysta ok. 750 chorych na liczącą ok. 1100 osób polską populację. 45 proc. z tej grupy to osoby dorosłe.

Nusinersen jest oligonukleotydem antysensownym (ASO) o ukierunkowanym działaniu, który celuje w podstawową przyczynę SMA poprzez zwiększanie ilości pełnowartościowego białka przeżycia neuronów ruchowych (SMN). Podawany jest bezpośrednio do ośrodkowego układu nerwowego, gdzie znajdują się neurony ruchowe, co zapewnia leczenie w miejscu, w którym rozpoczyna się choroba.
Terapia została zarejestrowana do stosowania u niemowląt, dzieci i osób dorosłych z SMA i dostępna jest w ramach refundacji w 65 krajach.

Spektakularne efekty leczenia przedobjawowego
Prof. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, kierownik Kliniki Neurologii Rozwojowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego GUM podkreśla, że leczenie przynosi poprawę wszystkim chorym, a podanie przedobjawowe sprawia, że dzieci rozwijają się wręcz rewelacyjnie.

– Na wysoką efektywność terapii wdrożonej przedobjawowo wskazują doniesienia naukowe płynące z badań klinicznych. W badaniu NURTURE dotyczących leku nusinersen mamy ponad 5. letnie wyniki badań w grupie 25 pacjentów przedobjawowych. Piętnaścioro z nich to dzieci z dwiema kopiami genu SMN2 a dziesięcioro z trzema. Wiek w momencie podania pierwszej dawki leku wynosi średnio 19 dni. Żaden z pacjentów nie został wykluczony z badania a znakomita większość rozwija się zgodnie z kalendarzem rozwojowym. Wszyscy pacjenci samodzielnie siedzą i oddychają, 96 proc. chodzi z podparciem, a 88 proc chodzi samodzielnie – zaznacza prof. Mazurkiewicz-Bełdzińska.

Z kolei – jak dodaje – w badaniu SPRINT – odnoszącym się do terapii genowej – onasemnogen abeparwowek, 100 proc. dzieci z dwiema kopiami genu SMN2, które otrzymały leczenie przedobjawowe, pozostało przy życiu i nie wymaga wsparcia oddechowego i żywieniowego. Wszystkie siedzą samodzielnie.

Efekty leczenia u dorosłych
Prof. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii WUM, wiceprzewodnicząca Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Chorych na SMA zwraca z kolei uwagę, na skuteczność terapii wśród osób młodych i dorosłych.

– Te efekty są inne niż u dzieci ale dla chorych równie spektakularne. Na ich obraz ma wpływ dynamika choroby, czas trwania i stopień zaawansowania choroby w momencie rozpoczęcia leczenia. W naszej Klinice w programie lekowym mamy blisko 70 osób dorosłych i starszych dzieci. W trakcie trzyletniej terapii obserwujemy zarówno skuteczność, jak i dobrą tolerancję leczenia. Udało nam się nie tylko zatrzymać postęp choroby, ale obserwujemy również bardzo istotne poprawy. Dotyczą one zarówno młodych dorosłych, jak też osób po 60. roku życia, nawet jeżeli leczenie rozpoczynali z bardzo zaawansowanymi objawami SMA – wskazuje.

W ocenie ekspertki z punktu widzenia chorych dorosłych, bardzo ważna jest wieloletnia obserwacja skuteczności leczenia. U najmłodszych dzieci poprawy są zwykle bardziej dynamiczne, dosyć szybko widoczne, u dorosłych na efekt trzeba czekać nieco dłużej, ale kolejne dawki leku i miesiące obserwacji jednoznacznie pokazują, jak bardzo dużo zyskują oni na możliwości leczenia.

Dla specjalistów bardzo ważnym dowodem prawdy jest System Monitorowania Programów Terapeutycznych (SMPT), który służy obiektywizacji skuteczności leczenia. – To spojrzenie przez pryzmat całego systemu. Pokazuje ono, że terapia nusinersenem charakteryzuje się wysoką skutecznością, zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Dotychczas nie wyłączono ani jednego pacjenta z programu, z powodu braku skuteczności leczenia. Trzyletnie doświadczenie z lekiem pokazało również, że obawy związane z dokanałową drogą podania u osób ze skrzywieniami kręgosłupa, były nieco na wyrost. Jesteśmy w stanie u większości chorych z zaawansowanym skrzywieniem kręgosłupa podawać lek wspomagając się obrazowanie za pomocą USG lub pod kontrola tomografii komputerowej. Opublikowaliśmy własny skuteczny protokół takich podań leku – podkreśla.

Ekspertka zwraca również uwagę, że polskie wyniki leczenia pochodzące z obserwacji klinicznej są porównywalne z wynikami badań z rzeczywistych obserwacji klinicznych (RWE), raportowanych przez inne kraje europejskie.

Dla przykładu badanie obserwacyjne Meyer i wsp. prowadzone w dziewięciu ośrodkach w Niemczech, na grupie 151 pacjentów w wieku 15-69 lat z SMA typu: 1, 2, 3, leczonych średnio 19 miesięcy wykazało istotnie statystyczną poprawę u dorosłych w takich parametrach jak: pionizacja głowy i funkcja połykania. Aż 96 proc. pacjentów biorących udział w obserwacji stwierdziło, że jest usatysfakcjonowanych z leczenia nusinersenem mimo drogi podania.

Podobne wnioski płyną z jednoośrodkowego badania Osmanovic i wsp. w Niemczech, w którym brało udział 24 dorosłych chorych w wieku 19-65 lat, z SMA 2 i 3. Przez dziesięć miesięcy 75 poc. leczonych pacjentów, zaobserwowało u siebie znaczną poprawę, a kolejne 13 proc. – stabilizację choroby. Pacjenci w tym badaniu rozpoczynając leczenie w 83 proc. oczekiwali skuteczności terapii i mieli do niej pełne zaufanie.

Inne badanie – Chen i wsp. – wykazało, że dla pacjentów o wiele ważniejsze są skuteczność i profil bezpieczeństwa leku niż wygoda drogi podawania. Opiekunowie pacjentów wskazali także, że najistotniejsze dla nich są zmiany doświadczane przez chorych w obszarach: energii i wytrzymałości (73 proc.), czynności ruchowej (61 proc.), funkcjonowania społecznego (61 proc.). Z kolei dorośli z SMA wskazali na obszary: energia i wytrzymałość (58 proc.), czynność układu oddechowego (56 proc.), czynność ruchowa (47 proc.).

W badaniu Gusset i wsp., w którym uczestniczyło 1471 pacjentów lub ich opiekunów z 19 krajów EU, aż 96,6 proc. respondentów przyznało, że stabilizacja choroby stanowiłaby dla nich istotny postęp
w leczeniu. 
 
Rola fizjoterapii
Dr n. k. fiz. Agnieszka Stępień z Wydziału Rehabilitacji AWF w Warszawie, prezes Stowarzyszenia Fizjoterapia Polska zwraca uwagę na rolę fizjoterapii w leczeniu tej grupy chorych. – Po trzech latach doświadczeń z leczeniem farmakologicznym widać wyraźnie, że dzieci leczone we wczesnym etapie choroby, cały czas potrzebują terapii usprawniającej. Fizjoterapeuci obserwują u nich szereg zaburzeń w układzie kostno-stawowym. Problem dotyczy kilkudziesięciu procent osób z tej grupy – zaznacza.
 
Najczęstsze nieprawidłowości dotyczą budowy stawów biodrowych, siły mięśni szyi, niepełnego zakresu ruchu w stawach – Jeśli fizjoterapeuci nie zaopiekują się tymi problemami od samego początku to w konsekwencji dziecko może wykształcić nieprawidłowy chód lub inne formy przemieszczania się. Stajemy przed dylematem, czy pozwolić tym dzieciom raczkować, bezpiecznie stawać czy nie – podkreśla.
 
Inne problemy, na które wskazuje ekspertka to występowanie u dzieci skolioz, które mogą pogłębiać się wraz ze wzrostem dziecka. – Mamy cały czas w perspektywie wykonanie zabiegu operacyjnego – zaznacza.
 
Te doświadczenia budzą obawy fizjoterapeutów o to, jak będą rozwijać się dzieci z przesiewu noworodkowego, które otrzymały leczenie jeszcze wcześniej.

– Być może zaburzenia w ich ciele będą jeszcze mniejsze niż te występujące u dzieci, które dostały leczenie kilka lat temu. Nie możemy jednak pozostawić ich bez opieki. Stała kontrola u fizjoterapeutów sprawi, że ewentualne nieprawidłowości zostaną szybko wyłapane i korygowane – zaznacza.

Nowe terapie
Prof. Marcin Czech prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, były wiceminister zdrowia wskazuje, że  kilka lat po wejściu na rynek nusinersenu, pojawiły się nowe terapie. – Obecnie w Europie zarejestrowane są trzy leki do leczenia SMA, o różnych drogach podania i podobnej efektywności. Niestety w Polsce w refundacji jest tylko nusinersen.  Terapia genowa – onasemnogen abeparwowek, jest w procesie decyzyjnym w ramach Funduszu Medycznego. Pierwsza decyzja refundacyjna była negatywna ale producent złożył ponownie aplikację w nieco zawężonej populacji pacjentów. Mamy nadzieje, że negocjatorzy z obu stron wykażą się dużą elastycznością i terapia uzyska refundację – zaznacza.

Mocną stroną terapii jest jej jednorazowe podanie ale problem stanowi niezwykle wysoki koszt, który należy ponieść na samym początku. – Z punktu widzenia farmakoekonomicznego mamy olbrzymi uzysk jeśli chodzi o QALY (wskaźnik zdrowia wyrażający długość życia skorygowaną o jakość) i niesłychanie wysoki koszt farmakoterapii w momencie podania. Do rozważenia pozostaje rozłożenie płatności bądź instrumentów dzielenia ryzyka w oparciu o efekt – mówi.

– Trzeci lek – rysdyplam – podawany doustnie, niesie za sobą wszystkie elementy wygody stosowania terapii. Również znajduje się w procesie refundacji. Prowadzone są negocjacje cenowe oraz dotyczące warunków doboru populacji. Z punktu widzenia pacjenta i klinicysty refundowane powinny być wszystkie trzy terapie – dodaje.
Ekspert wskazuje, że obecnie w badaniach klinicznych są dwie inne cząsteczki: RO7204239 i Apitegromab, które mają oddziaływać na siłę mięśni w typie 2 i 3 SMA.

Oczekiwania chorych
Olbrzymią zmianę jaka się dokonała w ostatnich trzech latach w życiu chorych na SMA w Polsce dostrzega też Fundacja SMA. – Przed erą leczenia SMA było ciężką, postępującą chorobą, która w momencie diagnozy odbierała rodzicom nadzieję na cokolwiek. Jeśli pacjent otrzymywał rozpoznanie SMA typu 1. nie dożywał drugiego roku życia. Teraz mamy dostępne leczenie a od czasu objęcia całej Polski badaniami przesiewowymi, rozpoznanie choroby jest równoznaczne z podaniem terapii. Dzięki tak wczesnemu zapoczątkowaniu leczenia dzieci rozwijają się prawidłowo lub prawie prawidłowo. Oczekujemy na kolejne skuteczne terapie, nie tylko powodujące wzrost białka SMN, ale także leków, które mają na celu zwiększenie liczby włókien mięśniowych u osób z SMA i przez to, jak się oczekuje, wzrostu siły mięśniowej – wyjaśnia Dorota Raczek, prezes Fundacji.

Wskazuje ona, że mimo tak wielu zmian w podejściu do leczenia nadal pozostaje wiele obszarów do zagospodarowania. – Sama farmakoterapia w przypadku tak ciężkiej choroby nie wystarczy. Pacjenci, którzy rozpoczęli leczenie później wymagają stałej opieki wielu specjalistów: kardiologa, diabetologa, gastroenterologa, pulmonologa, ortopedy a nawet objęcia całej rodziny opieką genetyka – bo to jest choroba genetyczna – podkreśla.

źródło: Fundacja SMA
Ostatnie trzy lata w historii pacjentów z SMA i ich rodzin, to pasmo spektakularnych zmian w podejściu do diagnostyki i leczenia. Od wiosny 2019 r. chorzy mają zapewniony dostęp do pierwszej terapii farmakologicznej w ramach programu lekowego, a od marca br. wszystkie rodzące się w Polsce dzieci poddawane są badaniu przesiewowemu wykrywającemu chorobę. Przed pacjentami stają jednak kolejne, nierozwiązane problemy. Kluczowe z nich: to zapewnienie dostępu do wszystkich zarejestrowanych terapii oraz kompleksowej opieki koordynowanej.
Sukces badań przesiewowych w Polsce
Sytuację przyszłych pacjentów, którzy właśnie się rodzą, zmienił wprowadzany w Polsce od kwietnia 2021 r., program powszechnych badań przesiewowych w kierunku SMA.

Jak wyjaśnia dr hab. n. med. Monika Gos, kierownik Pracowni Genetyki Rozwoju Zakładu Genetyki Medycznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie pierwotny plan zakładał stopniowe włączanie do programu kolejnych województw, w terminie do końca roku 2022. Tymczasem udało się objąć nim całą Polskę już 28 marca 2022 r.
– Do zeszłego tygodnia przebadaliśmy ok. 219 tys. noworodków. SMA potwierdziliśmy u 31 pacjentów, co przekłada się na częstość występowania choroby 1/6800 urodzeń. U większości pacjentów włączono leczenie celowane w ramach programu lekowego lub badań klinicznych. Kilku pacjentów ze względu na obecność 4-5 kopii genu SMN2 nie otrzymało terapii, tylko regularny monitoring pod kątem zaburzeń charakterystycznych dla SMA – podkreśla.

Ścieżka diagnostyczna małego pacjenta
Dr hab. Gos wyjaśnia, że badania przesiewowe w kierunku SMA są wykonywane za pomocą testu PCR- HRM. Badanie polega na pobraniu od każdego dziecka, w drugiej – trzeciej dobie po urodzeniu kropli krwi, na bibułę. Materiał trafia do Zakładu Badań Przesiewowych i Diagnostyki Metabolicznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie albo też, w przypadku woj. zachodniopomorskiego, do Pracowni Badań Przesiewowych Zakładu Medycyny Nuklearnej SPSK Nr 1 w Szczecinie. Warunkiem wykonania badania w kierunku SMA jest wyrażenie zgody na badania molekularne przez opiekuna prawnego.

– Test wykorzystywany w badaniach przesiewowych wykrywa homozygotyczną delecję egzonu 7 genu SMN1, która dotyczy 95-98 proc. przypadków choroby. Wynik badania jest weryfikowany z wykorzystaniem innej metody, najczęściej MLPA. Wynik tego badania otrzymywany jest w 5-6 dobie od rejestracji bibuły i przekazany do ośrodka leczącego SMA. We współpracy z Zespołem Koordynacyjnym ds. Leczenia Chorych na Rdzeniowy Zanik Mięśni opracowano system powiadamiania ośrodków regionalnych o pozytywnych wynikach testów przesiewowych. Ośrodki te dokonują pierwszej oceny klinicznej dziecka,  informują opiekunów o pozytywnym wyniku i pobierają próbkę krwi do badania weryfikującego. Między pierwszym a drugim badaniem mija średnio sześć dni, a włączenie do leczenia następuje między 15. a 22. dniem życia dziecka – mówi dr hab. Gos.

Sześć lat od przełomu
Wynalezienie pierwsza terapii w leczeniu SMA – nusinersenu – okazało się przełomem. Jego rejestracja przez FDA przypada na 2016 r. Trzy lata później, w styczniu 2019 r. uzyskali do niej dostęp wszyscy polscy pacjenci w ramach programu lekowego „Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni”. Pierwsze podania leku rozpoczęły się na przełomie lutego i marca 2019 roku. Dziś z programu korzysta ok. 750 chorych na liczącą ok. 1100 osób polską populację. 45 proc. z tej grupy to osoby dorosłe.

Nusinersen jest oligonukleotydem antysensownym (ASO) o ukierunkowanym działaniu, który celuje w podstawową przyczynę SMA poprzez zwiększanie ilości pełnowartościowego białka przeżycia neuronów ruchowych (SMN). Podawany jest bezpośrednio do ośrodkowego układu nerwowego, gdzie znajdują się neurony ruchowe, co zapewnia leczenie w miejscu, w którym rozpoczyna się choroba.
Terapia została zarejestrowana do stosowania u niemowląt, dzieci i osób dorosłych z SMA i dostępna jest w ramach refundacji w 65 krajach.

Spektakularne efekty leczenia przedobjawowego
Prof. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, kierownik Kliniki Neurologii Rozwojowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego GUM podkreśla, że leczenie przynosi poprawę wszystkim chorym, a podanie przedobjawowe sprawia, że dzieci rozwijają się wręcz rewelacyjnie.

– Na wysoką efektywność terapii wdrożonej przedobjawowo wskazują doniesienia naukowe płynące z badań klinicznych. W badaniu NURTURE dotyczących leku nusinersen mamy ponad 5. letnie wyniki badań w grupie 25 pacjentów przedobjawowych. Piętnaścioro z nich to dzieci z dwiema kopiami genu SMN2 a dziesięcioro z trzema. Wiek w momencie podania pierwszej dawki leku wynosi średnio 19 dni. Żaden z pacjentów nie został wykluczony z badania a znakomita większość rozwija się zgodnie z kalendarzem rozwojowym. Wszyscy pacjenci samodzielnie siedzą i oddychają, 96 proc. chodzi z podparciem, a 88 proc chodzi samodzielnie – zaznacza prof. Mazurkiewicz-Bełdzińska.

Z kolei – jak dodaje – w badaniu SPRINT – odnoszącym się do terapii genowej – onasemnogen abeparwowek, 100 proc. dzieci z dwiema kopiami genu SMN2, które otrzymały leczenie przedobjawowe, pozostało przy życiu i nie wymaga wsparcia oddechowego i żywieniowego. Wszystkie siedzą samodzielnie.

Efekty leczenia u dorosłych
Prof. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii WUM, wiceprzewodnicząca Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Chorych na SMA zwraca z kolei uwagę, na skuteczność terapii wśród osób młodych i dorosłych.

– Te efekty są inne niż u dzieci ale dla chorych równie spektakularne. Na ich obraz ma wpływ dynamika choroby, czas trwania i stopień zaawansowania choroby w momencie rozpoczęcia leczenia. W naszej Klinice w programie lekowym mamy blisko 70 osób dorosłych i starszych dzieci. W trakcie trzyletniej terapii obserwujemy zarówno skuteczność, jak i dobrą tolerancję leczenia. Udało nam się nie tylko zatrzymać postęp choroby, ale obserwujemy również bardzo istotne poprawy. Dotyczą one zarówno młodych dorosłych, jak też osób po 60. roku życia, nawet jeżeli leczenie rozpoczynali z bardzo zaawansowanymi objawami SMA – wskazuje.

W ocenie ekspertki z punktu widzenia chorych dorosłych, bardzo ważna jest wieloletnia obserwacja skuteczności leczenia. U najmłodszych dzieci poprawy są zwykle bardziej dynamiczne, dosyć szybko widoczne, u dorosłych na efekt trzeba czekać nieco dłużej, ale kolejne dawki leku i miesiące obserwacji jednoznacznie pokazują, jak bardzo dużo zyskują oni na możliwości leczenia.

Dla specjalistów bardzo ważnym dowodem prawdy jest System Monitorowania Programów Terapeutycznych (SMPT), który służy obiektywizacji skuteczności leczenia. – To spojrzenie przez pryzmat całego systemu. Pokazuje ono, że terapia nusinersenem charakteryzuje się wysoką skutecznością, zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Dotychczas nie wyłączono ani jednego pacjenta z programu, z powodu braku skuteczności leczenia. Trzyletnie doświadczenie z lekiem pokazało również, że obawy związane z dokanałową drogą podania u osób ze skrzywieniami kręgosłupa, były nieco na wyrost. Jesteśmy w stanie u większości chorych z zaawansowanym skrzywieniem kręgosłupa podawać lek wspomagając się obrazowanie za pomocą USG lub pod kontrola tomografii komputerowej. Opublikowaliśmy własny skuteczny protokół takich podań leku – podkreśla.

Ekspertka zwraca również uwagę, że polskie wyniki leczenia pochodzące z obserwacji klinicznej są porównywalne z wynikami badań z rzeczywistych obserwacji klinicznych (RWE), raportowanych przez inne kraje europejskie.

Dla przykładu badanie obserwacyjne Meyer i wsp. prowadzone w dziewięciu ośrodkach w Niemczech, na grupie 151 pacjentów w wieku 15-69 lat z SMA typu: 1, 2, 3, leczonych średnio 19 miesięcy wykazało istotnie statystyczną poprawę u dorosłych w takich parametrach jak: pionizacja głowy i funkcja połykania. Aż 96 proc. pacjentów biorących udział w obserwacji stwierdziło, że jest usatysfakcjonowanych z leczenia nusinersenem mimo drogi podania.

Podobne wnioski płyną z jednoośrodkowego badania Osmanovic i wsp. w Niemczech, w którym brało udział 24 dorosłych chorych w wieku 19-65 lat, z SMA 2 i 3. Przez dziesięć miesięcy 75 poc. leczonych pacjentów, zaobserwowało u siebie znaczną poprawę, a kolejne 13 proc. – stabilizację choroby. Pacjenci w tym badaniu rozpoczynając leczenie w 83 proc. oczekiwali skuteczności terapii i mieli do niej pełne zaufanie.

Inne badanie – Chen i wsp. – wykazało, że dla pacjentów o wiele ważniejsze są skuteczność i profil bezpieczeństwa leku niż wygoda drogi podawania. Opiekunowie pacjentów wskazali także, że najistotniejsze dla nich są zmiany doświadczane przez chorych w obszarach: energii i wytrzymałości (73 proc.), czynności ruchowej (61 proc.), funkcjonowania społecznego (61 proc.). Z kolei dorośli z SMA wskazali na obszary: energia i wytrzymałość (58 proc.), czynność układu oddechowego (56 proc.), czynność ruchowa (47 proc.).

W badaniu Gusset i wsp., w którym uczestniczyło 1471 pacjentów lub ich opiekunów z 19 krajów EU, aż 96,6 proc. respondentów przyznało, że stabilizacja choroby stanowiłaby dla nich istotny postęp
w leczeniu. 
 
Rola fizjoterapii
Dr n. k. fiz. Agnieszka Stępień z Wydziału Rehabilitacji AWF w Warszawie, prezes Stowarzyszenia Fizjoterapia Polska zwraca uwagę na rolę fizjoterapii w leczeniu tej grupy chorych. – Po trzech latach doświadczeń z leczeniem farmakologicznym widać wyraźnie, że dzieci leczone we wczesnym etapie choroby, cały czas potrzebują terapii usprawniającej. Fizjoterapeuci obserwują u nich szereg zaburzeń w układzie kostno-stawowym. Problem dotyczy kilkudziesięciu procent osób z tej grupy – zaznacza.
 
Najczęstsze nieprawidłowości dotyczą budowy stawów biodrowych, siły mięśni szyi, niepełnego zakresu ruchu w stawach – Jeśli fizjoterapeuci nie zaopiekują się tymi problemami od samego początku to w konsekwencji dziecko może wykształcić nieprawidłowy chód lub inne formy przemieszczania się. Stajemy przed dylematem, czy pozwolić tym dzieciom raczkować, bezpiecznie stawać czy nie – podkreśla.
 
Inne problemy, na które wskazuje ekspertka to występowanie u dzieci skolioz, które mogą pogłębiać się wraz ze wzrostem dziecka. – Mamy cały czas w perspektywie wykonanie zabiegu operacyjnego – zaznacza.
 
Te doświadczenia budzą obawy fizjoterapeutów o to, jak będą rozwijać się dzieci z przesiewu noworodkowego, które otrzymały leczenie jeszcze wcześniej.

– Być może zaburzenia w ich ciele będą jeszcze mniejsze niż te występujące u dzieci, które dostały leczenie kilka lat temu. Nie możemy jednak pozostawić ich bez opieki. Stała kontrola u fizjoterapeutów sprawi, że ewentualne nieprawidłowości zostaną szybko wyłapane i korygowane – zaznacza.

Nowe terapie
Prof. Marcin Czech prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, były wiceminister zdrowia wskazuje, że  kilka lat po wejściu na rynek nusinersenu, pojawiły się nowe terapie. – Obecnie w Europie zarejestrowane są trzy leki do leczenia SMA, o różnych drogach podania i podobnej efektywności. Niestety w Polsce w refundacji jest tylko nusinersen.  Terapia genowa – onasemnogen abeparwowek, jest w procesie decyzyjnym w ramach Funduszu Medycznego. Pierwsza decyzja refundacyjna była negatywna ale producent złożył ponownie aplikację w nieco zawężonej populacji pacjentów. Mamy nadzieje, że negocjatorzy z obu stron wykażą się dużą elastycznością i terapia uzyska refundację – zaznacza.

Mocną stroną terapii jest jej jednorazowe podanie ale problem stanowi niezwykle wysoki koszt, który należy ponieść na samym początku. – Z punktu widzenia farmakoekonomicznego mamy olbrzymi uzysk jeśli chodzi o QALY (wskaźnik zdrowia wyrażający długość życia skorygowaną o jakość) i niesłychanie wysoki koszt farmakoterapii w momencie podania. Do rozważenia pozostaje rozłożenie płatności bądź instrumentów dzielenia ryzyka w oparciu o efekt – mówi.

– Trzeci lek – rysdyplam – podawany doustnie, niesie za sobą wszystkie elementy wygody stosowania terapii. Również znajduje się w procesie refundacji. Prowadzone są negocjacje cenowe oraz dotyczące warunków doboru populacji. Z punktu widzenia pacjenta i klinicysty refundowane powinny być wszystkie trzy terapie – dodaje.
Ekspert wskazuje, że obecnie w badaniach klinicznych są dwie inne cząsteczki: RO7204239 i Apitegromab, które mają oddziaływać na siłę mięśni w typie 2 i 3 SMA.

Oczekiwania chorych
Olbrzymią zmianę jaka się dokonała w ostatnich trzech latach w życiu chorych na SMA w Polsce dostrzega też Fundacja SMA. – Przed erą leczenia SMA było ciężką, postępującą chorobą, która w momencie diagnozy odbierała rodzicom nadzieję na cokolwiek. Jeśli pacjent otrzymywał rozpoznanie SMA typu 1. nie dożywał drugiego roku życia. Teraz mamy dostępne leczenie a od czasu objęcia całej Polski badaniami przesiewowymi, rozpoznanie choroby jest równoznaczne z podaniem terapii. Dzięki tak wczesnemu zapoczątkowaniu leczenia dzieci rozwijają się prawidłowo lub prawie prawidłowo. Oczekujemy na kolejne skuteczne terapie, nie tylko powodujące wzrost białka SMN, ale także leków, które mają na celu zwiększenie liczby włókien mięśniowych u osób z SMA i przez to, jak się oczekuje, wzrostu siły mięśniowej – wyjaśnia Dorota Raczek, prezes Fundacji.

Wskazuje ona, że mimo tak wielu zmian w podejściu do leczenia nadal pozostaje wiele obszarów do zagospodarowania. – Sama farmakoterapia w przypadku tak ciężkiej choroby nie wystarczy. Pacjenci, którzy rozpoczęli leczenie później wymagają stałej opieki wielu specjalistów: kardiologa, diabetologa, gastroenterologa, pulmonologa, ortopedy a nawet objęcia całej rodziny opieką genetyka – bo to jest choroba genetyczna – podkreśla.

źródło: Fundacja SMA
Niewiele jest chorób rzadkich, w których jest dostępna więcej niż jedna terapia. W rdzeniowym zaniku mięśni (SMA) zarejestrowane są obecnie aż trzy leki – o różnych mechanizmach działania i różnych drogach podawania. Marzeniem klinicystów jest sytuacja, w której wszystkie trzy terapie byłyby refundowane, bo dzięki temu istniałaby możliwość zaproponowania pacjentowi takiego leczenia, które najbardziej odpowiada jego indywidualnym potrzebom i preferencjom. Aktualnie w Polsce refundowany jest jeden z tych leków. Jakie czynniki wpływają na decyzję płatnika o refundacji leku – wyjaśnia prof. dr hab. Marcin Czech, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego.
W Polsce od 2019 roku funkcjonuje program lekowy leczenia rdzeniowego zaniku mięśni lekiem nusinersen. Jest to lek podawany bezpośrednio do kanału kręgowego, raz na cztery miesiące, w warunkach szpitalnych. Program ten jest realizowany przez 30 ośrodków w Polsce i obejmuje pacjentów w wieku od kilku dni (u których choroba została zdiagnozowana w fazie przedobjawowej) do ponad 60 lat.

Chylę czoła przed Fundacją SMA oraz klinicystami, którzy swoimi skutecznymi działaniami doprowadzili do tego, że w krótkim czasie po decyzji refundacyjnej cała populacja chorych na SMA w Polsce została objęta terapią tym lekiem. Drugim krokiem milowym było uruchomienie programu badań przesiewowych noworodków w kierunku rdzeniowego zaniku mięśni. Program ten początkowo miał dotyczyć dwóch województw, a tymczasem obejmuje już całą Polskę. Program pozwala rozpoznać rdzeniowy zanik mięśni, przy pomocy badań genetycznych, zanim pojawią się pierwsze objawy choroby, a w rezultacie szybko rozpocząć leczenie. Wiadomo, że im wcześniej rozpoczniemy terapię SMA, tym jest większa szansa na lepszą sprawność pacjenta – podkreśla prof. Marcin Czech. Drugim lekiem zarejestrowanym do leczenia SMA jest lek Zolgensma czyli tzw. terapia genowa. Lek ten miał szansę na refundację w ramach Funduszu Medycznego, jednak negocjacje pomiędzy producentem a Ministerstwem Zdrowia zakończyły się niepowodzeniem. Wśród przyczyn takiego obrotu sprawy wymieniano cenę leku czy niewystarczającą elastyczność producenta. Zgodnie z oświadczeniem producenta, nadal będzie on starał się o refundację terapii genowej, ale już w trybie ustawy refundacyjnej – mówi prof. Marcin Czech.

Trzecia opcja terapeutyczna dla pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni  to lek risdiplam, który jest jedyną terapią doustną, która może być z powodzeniem stosowana w warunkach domowych. Lek ten został zarejestrowany w UE w marcu 2021 roku, do stosowania u dorosłych pacjentów oraz u dzieci powyżej 2 miesiąca życia, z rozpoznaniem SMA. Risdiplam podawany jest raz dziennie, po posiłku, a dawkowanie jest zależne od masy ciała i wieku pacjenta.

Risdiplam był i jest nadal badany w czterech badaniach klinicznych, które dotyczą bardzo szerokiej populacji chorych – od pacjentów przedobjawowych (badanie RAINBOWFISH), przez najmłodsze dzieci z SMA typu 1 (badanie FIREFISH), starsze dzieci i młodych dorosłych z SMA typu 2 i 3 (badanie SUNFISH) aż do pacjentów w wieku od 6 miesiąca życia do ponad 60 lat, wcześniej leczonych innym lekiem (badanie JEWELFISH). Łącznie w tych badaniach uczestniczy 65 polskich pacjentów. Ponadto 50 chorych z Polski uzyskało przedrejestracyjny dostęp do risdiplamu (w tym 17 pacjentów dorosłych). Oznacza to, że łącznie ponad 100 chorych w Polsce otrzymuje w tej chwili terapię doustną – mówi prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Kliniki i Katedry Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Gdy są trzy opcje terapeutyczne, to płatnik zadaje sobie naturalne pytanie, jak ma je ważyć i porównywać, tak aby odpowiedzialnie alokować środki finansowe. Najlepiej byłoby oprzeć się na wynikach randomizowanego, zaślepionego, długofalowego badania klinicznego, w którym bezpośrednio porównywano by skuteczność i bezpieczeństwo tych leków. Niestety takiego badania nie ma. Istnieją natomiast porównania tych leków przeprowadzone w sposób pośredni. W publikacji, która ukazała się w styczniu tego roku (Journal of Comparative Effectiveness ResearchVolume 2022, 11(5): 347-370), autorzy wskazali na potencjalnie wyższą skuteczność risdiplamu niż nusinersenu w populacji pacjentów z SMA typu 1, jeśli chodzi o kilka ważnych punktów końcowych, m.in. funkcje motoryczne. Bezpieczeństwo terapii także wydaje się korzystniejsze dla leku risdiplam. Co do porównania risdiplamu z terapią genową – nie stwierdzono żadnych różnic pomiędzy tymi lekami i nie można wyciągnąć żadnych konkluzji z tego porównania. Nie zidentyfikowano też różnic w skuteczności i bezpieczeństwie porównywanych leków w populacjach pacjentów z SMA typu 2 i SMA typu 3. Trzeba jednak podkreślić ograniczenia związane z przeprowadzaniem tego typu porównań pośrednich i pamiętać, że analizowane wyniki uzyskiwane dla różnych leków pochodzą z badań prowadzonych na różnych populacjach, z różnym stopniem zaawansowania choroby, z różnym czasem trwania leczenia – zaznacza prof. Marcin Czech.

Ekspert podkreśla, że decyzje dotyczące refundacji leków są niezwykle złożone i wpływ na nie ma wiele różnych czynników. Minister Zdrowia podejmując te decyzje, bierze pod uwagę m.in. opinie konsultanta krajowego, towarzystw naukowych, doświadczenie kliniczne z danym lekiem, oczekiwania pacjentów, pozytywne decyzje refundacyjne w innych krajach, efekty niepożądane terapii, instrumenty dzielenia ryzyka zawierane z producentem leku, koszty związane z podawaniem leku (np. kosztochłonną hospitalizację), a także współpracę pacjenta z lekarzem przy stosowaniu danej terapii. W przypadku leków stosowanych w warunkach domowych bardzo istotne jest to, że taka terapia potencjalnie nie tylko redukuje koszty związane z hospitalizacją, ale też zmniejsza obłożenie łóżek szpitalnych oraz zaangażowanie personelu medycznego, co ma szczególne znaczenie
w nagłaśnianej od lat przez polskich neurologów trudnej sytuacji oddziałów neurologicznych, związanej z brakami kadrowymi.

Mając na uwadze wyniki badań klinicznych również prowadzonych w Polsce oraz pozytywne doświadczenia klinicystów, zyskane dzięki przedrejestacyjnemu dostępowi do risdiplamu, można stwierdzić, że udostępnienie terapii doustnej byłoby korzystne dla pacjentów i pozwoliło lekarzom na dopasowanie rodzaju leczenia do potrzeb i możliwości pacjentów, np. leczenie tych chorych, którzy ze względu na problemy z wkłuciem dolędźwiowym nie mogą być leczeni terapią obecnie refundowaną.

źrodło: komunikat

Niewiele jest chorób rzadkich, w których jest dostępna więcej niż jedna terapia. W rdzeniowym zaniku mięśni (SMA) zarejestrowane są obecnie aż trzy leki – o różnych mechanizmach działania i różnych drogach podawania. Marzeniem klinicystów jest sytuacja, w której wszystkie trzy terapie byłyby refundowane, bo dzięki temu istniałaby możliwość zaproponowania pacjentowi takiego leczenia, które najbardziej odpowiada jego indywidualnym potrzebom i preferencjom. Aktualnie w Polsce refundowany jest jeden z tych leków. Jakie czynniki wpływają na decyzję płatnika o refundacji leku – wyjaśnia prof. dr hab. Marcin Czech, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego.
W Polsce od 2019 roku funkcjonuje program lekowy leczenia rdzeniowego zaniku mięśni lekiem nusinersen. Jest to lek podawany bezpośrednio do kanału kręgowego, raz na cztery miesiące, w warunkach szpitalnych. Program ten jest realizowany przez 30 ośrodków w Polsce i obejmuje pacjentów w wieku od kilku dni (u których choroba została zdiagnozowana w fazie przedobjawowej) do ponad 60 lat.

Chylę czoła przed Fundacją SMA oraz klinicystami, którzy swoimi skutecznymi działaniami doprowadzili do tego, że w krótkim czasie po decyzji refundacyjnej cała populacja chorych na SMA w Polsce została objęta terapią tym lekiem. Drugim krokiem milowym było uruchomienie programu badań przesiewowych noworodków w kierunku rdzeniowego zaniku mięśni. Program ten początkowo miał dotyczyć dwóch województw, a tymczasem obejmuje już całą Polskę. Program pozwala rozpoznać rdzeniowy zanik mięśni, przy pomocy badań genetycznych, zanim pojawią się pierwsze objawy choroby, a w rezultacie szybko rozpocząć leczenie. Wiadomo, że im wcześniej rozpoczniemy terapię SMA, tym jest większa szansa na lepszą sprawność pacjenta – podkreśla prof. Marcin Czech. Drugim lekiem zarejestrowanym do leczenia SMA jest lek Zolgensma czyli tzw. terapia genowa. Lek ten miał szansę na refundację w ramach Funduszu Medycznego, jednak negocjacje pomiędzy producentem a Ministerstwem Zdrowia zakończyły się niepowodzeniem. Wśród przyczyn takiego obrotu sprawy wymieniano cenę leku czy niewystarczającą elastyczność producenta. Zgodnie z oświadczeniem producenta, nadal będzie on starał się o refundację terapii genowej, ale już w trybie ustawy refundacyjnej – mówi prof. Marcin Czech.

Trzecia opcja terapeutyczna dla pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni  to lek risdiplam, który jest jedyną terapią doustną, która może być z powodzeniem stosowana w warunkach domowych. Lek ten został zarejestrowany w UE w marcu 2021 roku, do stosowania u dorosłych pacjentów oraz u dzieci powyżej 2 miesiąca życia, z rozpoznaniem SMA. Risdiplam podawany jest raz dziennie, po posiłku, a dawkowanie jest zależne od masy ciała i wieku pacjenta.

Risdiplam był i jest nadal badany w czterech badaniach klinicznych, które dotyczą bardzo szerokiej populacji chorych – od pacjentów przedobjawowych (badanie RAINBOWFISH), przez najmłodsze dzieci z SMA typu 1 (badanie FIREFISH), starsze dzieci i młodych dorosłych z SMA typu 2 i 3 (badanie SUNFISH) aż do pacjentów w wieku od 6 miesiąca życia do ponad 60 lat, wcześniej leczonych innym lekiem (badanie JEWELFISH). Łącznie w tych badaniach uczestniczy 65 polskich pacjentów. Ponadto 50 chorych z Polski uzyskało przedrejestracyjny dostęp do risdiplamu (w tym 17 pacjentów dorosłych). Oznacza to, że łącznie ponad 100 chorych w Polsce otrzymuje w tej chwili terapię doustną – mówi prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Kliniki i Katedry Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Gdy są trzy opcje terapeutyczne, to płatnik zadaje sobie naturalne pytanie, jak ma je ważyć i porównywać, tak aby odpowiedzialnie alokować środki finansowe. Najlepiej byłoby oprzeć się na wynikach randomizowanego, zaślepionego, długofalowego badania klinicznego, w którym bezpośrednio porównywano by skuteczność i bezpieczeństwo tych leków. Niestety takiego badania nie ma. Istnieją natomiast porównania tych leków przeprowadzone w sposób pośredni. W publikacji, która ukazała się w styczniu tego roku (Journal of Comparative Effectiveness ResearchVolume 2022, 11(5): 347-370), autorzy wskazali na potencjalnie wyższą skuteczność risdiplamu niż nusinersenu w populacji pacjentów z SMA typu 1, jeśli chodzi o kilka ważnych punktów końcowych, m.in. funkcje motoryczne. Bezpieczeństwo terapii także wydaje się korzystniejsze dla leku risdiplam. Co do porównania risdiplamu z terapią genową – nie stwierdzono żadnych różnic pomiędzy tymi lekami i nie można wyciągnąć żadnych konkluzji z tego porównania. Nie zidentyfikowano też różnic w skuteczności i bezpieczeństwie porównywanych leków w populacjach pacjentów z SMA typu 2 i SMA typu 3. Trzeba jednak podkreślić ograniczenia związane z przeprowadzaniem tego typu porównań pośrednich i pamiętać, że analizowane wyniki uzyskiwane dla różnych leków pochodzą z badań prowadzonych na różnych populacjach, z różnym stopniem zaawansowania choroby, z różnym czasem trwania leczenia – zaznacza prof. Marcin Czech.

Ekspert podkreśla, że decyzje dotyczące refundacji leków są niezwykle złożone i wpływ na nie ma wiele różnych czynników. Minister Zdrowia podejmując te decyzje, bierze pod uwagę m.in. opinie konsultanta krajowego, towarzystw naukowych, doświadczenie kliniczne z danym lekiem, oczekiwania pacjentów, pozytywne decyzje refundacyjne w innych krajach, efekty niepożądane terapii, instrumenty dzielenia ryzyka zawierane z producentem leku, koszty związane z podawaniem leku (np. kosztochłonną hospitalizację), a także współpracę pacjenta z lekarzem przy stosowaniu danej terapii. W przypadku leków stosowanych w warunkach domowych bardzo istotne jest to, że taka terapia potencjalnie nie tylko redukuje koszty związane z hospitalizacją, ale też zmniejsza obłożenie łóżek szpitalnych oraz zaangażowanie personelu medycznego, co ma szczególne znaczenie
w nagłaśnianej od lat przez polskich neurologów trudnej sytuacji oddziałów neurologicznych, związanej z brakami kadrowymi.

Mając na uwadze wyniki badań klinicznych również prowadzonych w Polsce oraz pozytywne doświadczenia klinicystów, zyskane dzięki przedrejestacyjnemu dostępowi do risdiplamu, można stwierdzić, że udostępnienie terapii doustnej byłoby korzystne dla pacjentów i pozwoliło lekarzom na dopasowanie rodzaju leczenia do potrzeb i możliwości pacjentów, np. leczenie tych chorych, którzy ze względu na problemy z wkłuciem dolędźwiowym nie mogą być leczeni terapią obecnie refundowaną.

źrodło: komunikat