leczeniecelowane – Medicalpress

Podczas Światowego Kongresu Raka Płuca w Barcelonie zaprezentowano wiele przełomowych wyników badań klinicznych. Prof. Maciej Krzakowski, Krajowy Konsultant w dziedzinie Onkologii Klinicznej, który uczestniczył w tym wydarzeniu, podsumowuje najważniejsze wnioski i najciekawsze kierunki rozwoju współczesnej terapii nowotworów płuca.

Nowoczesne leczenie systemowe raka płuca opiera się na dwóch głównych filarach: lekach ukierunkowanych molekularnie i immunoterapii.

Leki celowane stanowią podstawę terapii chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w stadium zaawansowanym. W porównaniu z chemioterapią pozwalają one uzyskać lepsze wskaźniki przeżycia i są lepiej tolerowane. Ich skuteczność zależy jednak od identyfikacji biomarkerów – czyli zaburzeń molekularnych w komórkach nowotworowych, które determinują wrażliwość guza na dany lek i umożliwiają jego precyzyjne zastosowanie.

W związku z potwierdzonymi korzyściami u pacjentów w stadium zaawansowanym – coraz częściej rozważa się zastosowanie terapii celowanych także u chorych we wczesnych stadiach raka płuca – w leczeniu okołooperacyjnym, przedoperacyjnym lub pooperacyjnym. Dotyczy to pacjentów w stopniach zaawansowania od IB do IIIA, a także chorych w bardziej miejscowo zaawansowanych stadiach – III A–C, u których terapia może stanowić konsolidację po radiochemioterapii (utrwalenie (skonsolidowanie) uzyskanego wcześniej efektu terapeutycznego). Obecnie w programie lekowym B.6 w leczeniu uzupełniającym stosowane są dwa leki ukierunkowane molekularnie: ozymertynib u chorych z mutacją aktywującą EGFR oraz alektynib – inhibitor ALK.

– Stosowanie tych leków – ozymertynibu przez 3 lata, a alektynibu przez 2 lata – pozwala uzyskać wymierne korzyści w zakresie wskaźników przeżycia – wskazał prof. Krzakowski. – U chorych po resekcji miąższu płucnego zmniejszenie ryzyka zgonu wynosi 76% w przypadku alektynibu i 51% przy ozymertynibie.

Kolejnym krokiem w rozwoju tej strategii jest badanie wartości leków ukierunkowanych molekularnie w leczeniu przedoperacyjnym.

Ozymertynib przed operacją – nowe dowody skuteczności

Na kongresie w Barcelonie zaprezentowano pogłębione wyniki badania NeoADAURA III fazy, oceniającego ozymertynib (z lub bez chemioterapii) u chorych w stadiach II–III B. Terapia przyniosła znamienne korzyści – odsetek dużych odpowiedzi częściowych (czyli mniej niż 10% przetrwałych komórek nowotworowych w preparacie pooperacyjnym) był dziesięciokrotnie wyższy w grupie z ozymertynibem (25% vs 2%). Dodatkowo stwierdzono ponad dwukrotną redukcję zajęcia węzłów śródpiersia (53% vs 21%) oraz wydłużenie przeżycia wolnego od zdarzeń.

Kluczowym wnioskiem jest znaczenie oznaczania krążącego DNA nowotworowego (ctDNA). – Nieobecność krążącego DNA u chorych, którzy przed operacją otrzymali ozymertynib, jest ściśle powiązana z korzyścią z leczenia – czyli z brakiem choroby przetrwałej – mówił prof. Krzakowski. Pacjenci bez wykrywalnego ctDNA po terapii osiągali dłuższe przeżycia wolne od zdarzeń, co potwierdza konieczność diagnostyki molekularnej u każdego chorego kwalifikowanego do leczenia chirurgicznego.

Immunochemioterapia w leczeniu przedoperacyjnym

Drugim istotnym nurtem jest rozwój terapii łączących chirurgię z immunoterapią. Jej zadaniem jest eliminacja mikroprzerzutów i poprawa wyników leczenia chirurgicznego poprzez aktywację układu odpornościowego.

Podczas kongresu w Barcelonie zaprezentowano kolejną aktualizację wyników badania CheckMate 816, które od kilku lat dostarcza nowych, coraz bardziej dojrzałych danych klinicznych. W badaniu tym porównywano immunochemioterapię (niwolumab + chemioterapia) z samą chemioterapią u chorych w stadiach IB–IIIA.

– Całkowite przeżycie pięcioletnie wyniosło 65% w grupie immunochemioterapii wobec 55% w ramieniu samej chemioterapii – relacjonował profesor. Co istotne, u pacjentów, u których w preparacie pooperacyjnym stwierdzono całkowitą regresję zmian nowotworowych, pięcioletnie przeżycie sięgało 95%, w porównaniu do ok. 50% po chemioterapii.

Również w tym badaniu potwierdzono prognostyczne znaczenie ctDNA – 70% chorych bez wykrywalnego DNA nowotworowego żyło 5 lat, wobec 52% w ramieniu kontrolnym.

– Przedoperacyjna immunochemioterapia w stadiach IB–IIIA powinna być standardem postępowania u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca i powinna być rozważana u każdego pacjenta – podsumował prof. Krzakowski.

Leczenie pacjentów w podeszłym wieku

Kolejnym tematem omawianym podczas kongresu WCLC było leczenie osób starszych, które stanowią znaczną część populacji pacjentów z NDRP. – Przynajmniej jedna trzecia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca to osoby powyżej 70. roku życia. Są one częściej obciążone chorobami współistniejącymi, mają mniejszą sprawność i większe ryzyko działań niepożądanych – zwrócił uwagę profesor Krzakowski.

Francuska grupa badawcza przeprowadziła badanie III fazy ELDERLY, w którym porównano skuteczność samej chemioterapii (karboplatyna + paklitaksel) ze skojarzeniem chemioterapii i atezolizumabu. Badanie objęło chorych w wieku 70–89 lat, z dobrą sprawnością (0–1 wg ECOG) i bez mutacji aktywujących, które kwalifikowałyby do terapii celowanej.

– Uzyskano znamienne wydłużenie czasu przeżycia wolnego od progresji choroby i tylko liczbowe, ale nieznamienne statystycznie wydłużenie czasu przeżycia całkowitego. Prawdopodobnie dlatego, że chorzy z grupy kontrolnej, którzy otrzymywali początkowo samą chemioterapię, w przypadku progresji leczeni byli następnie immunoterapią, przez co różnice w całkowitym przeżyciu uległy zatarciu – tłumaczył prof. Krzakowski.

Wyniki te – choć nie przełomowe – pokazują, że również w populacji starszych pacjentów możliwe jest bezpieczne stosowanie nowoczesnych terapii, a wiek sam w sobie nie powinien dyskwalifikować z leczenia systemowego.

Nowe opcje dla chorych z mutacją EGFR

Poza ozymertynibem, który stanowi obecnie podstawę leczenia pierwszej linii NDRP z mutacją EGFR, badacze analizują nowe możliwości poprawy skuteczności terapii. Jedną z nich jest dodanie chemioterapii do ozymertynibu (badanie FLAURA2), drugą – zastosowanie kombinacji lazertynibu i amiwantamabu, działających zarówno na EGFR, jak i MET (badanie MARIPOSA).

– Wnioski z obu badań były pozytywne. Zmniejszenie ryzyka zgonu wynosiło 23% dla ozymertynibu z chemioterapią i 25% dla amiwantamabu z lazertynibem. – podkreślił profesor. Toksyczności były porównywalne, a dobór terapii powinien opierać się na analizie cech klinicznych pacjenta, takich jak masa guza, dynamika choroby, stan sprawności, lokalizacja przerzutów i choroby współistniejące.

Leki stosowane w omawianych schematach różnią się sposobem podawania – ozymertynib i lazertynib są lekami doustnymi, natomiast amiwantamab i chemioterapia wymagają podania dożylnego. Pod względem toksyczności obie opcje są do siebie zbliżone. Jak podkreślał prof. Krzakowski, podczas kongresu w Barcelonie wiele uwagi poświęcono właśnie pytaniu, w jakich sytuacjach klinicznych wybrać konkretną kombinację terapeutyczną. Odpowiedź nie jest jednoznaczna i wymaga dokładnego przeanalizowania indywidualnych cech chorego – wielkości i dynamiki guza, obecności objawów, lokalizacji ewentualnych przerzutów, stanu sprawności ogólnej czy chorób współistniejących.

Tego rodzaju rozważania stanowią dziś podstawę personalizacji leczenia przeciwnowotworowego. Nie każdy pacjent musi otrzymywać schemat dwulekowy – są chorzy, u których wystarczająco skuteczna okaże się monoterapia, ale również tacy, którzy szczególnie skorzystają z połączenia dwóch leków. Ostateczna odpowiedź na pytanie, jak najlepiej dopasować terapię, będzie zależała od dalszych badań nad biomarkerami predykcyjnymi dla obu strategii – ozymertynibu z chemioterapią oraz amiwantamabu z lazertynibem.

Nowe kierunki w onkologii płuca

Coraz dokładniejsza diagnostyka molekularna, coraz bardziej precyzyjne terapie i umiejętność łączenia różnych metod leczenia sprawiają, że skuteczność terapii raka płuca systematycznie rośnie. Najnowsze doniesienia z Kongresu WCLC pokazują, że kierunek rozwoju w leczeniu nowotworów płuca jest jednoznaczny – personalizacja terapii i wykorzystanie potencjału nowoczesnych leków w leczeniu przed i pooperacyjnym.

Kolejne lata mogą przynieść dalsze przełomy, które pozwolą nie tylko wydłużać życie pacjentów, ale też poprawiać jego jakość.

źródło: Medicalpress

W ostatnich tygodniach o raku pęcherza moczowego zrobiło się głośniej za sprawą Lecha Wałęsy. Były prezydent w rozmowie z portalem gdansk.pl poinformował, że przeszedł w Gdańsku operację wycięcia guza. Kilka dni po zabiegu zapowiedział już podróż do Stanów Zjednoczonych, gdzie czeka go niemal 30 spotkań z amerykańską publicznością. „Mam 82 lata i to ma swoje prawa. Z męskich spraw zostało tylko golenie… Czy z tego się cieszyć? Trudno powiedzieć” – mówił w wywiadzie. Na swoim profilu w mediach społecznościowych opublikował też zdjęcie ze szpitala, dziękując całemu zespołowi medycznemu: „Usunęli co niepotrzebne. Czuję się dobrze. Dzięki wam powoli wracam do zdrowia po operacji i zabiegach”.

Historia Wałęsy unaoczniła, że rak pęcherza to nowotwór, który może dotknąć każdego, niezależnie od wieku czy statusu. To choroba trudna do leczenia i podstępna, bo często rozwija się w ukryciu. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów, w Polsce każdego dnia 17 osób słyszy diagnozę raka pęcherza, a 11 osób z jego powodu umiera. Niestety Polska notuje jedną z najwyższych w Europie śmiertelności związanych z tym nowotworem.

Co roku w Polsce roznaje się ponad 7000 nowych przypadków raka pęcherza, a roczna śmiertelność wynosi ok. 3800-4000 osób. Według szacunków ekspertów, u około 70-80 procent pacjentów rozpoznaje się nowotwór nienaciekający, czyli powierzchniowy. U około 20-30 procent chorych guz już w chwili rozpoznania ma charakter inwazyjny, naciekający mięśniówkę pęcherza, co w większości przypadków niesie za sobą konieczność usunięcia pęcherza. Rokowanie zależy od dobrej, sprawnej i szybko przeprowadzonej diagnostyki oraz niezwłocznego włączenia odpowiedniego leczenia.

Eksperci od lat zwracają uwagę, że pacjenci z rakiem pęcherza pozostają w cieniu innych nowotworów, takich jak rak prostaty czy rak płuca, wokół których udało się zbudować szerszą świadomość społeczną i lepsze ścieżki diagnostyczno-terapeutyczne. Tymczasem głównym czynnikiem ryzyka w raku pęcherza pozostaje palenie tytoniu – odpowiada nawet za 70 proc. zachorowań – a dodatkowe znaczenie mają ekspozycje zawodowe i środowiskowe na toksyny chemiczne. To sprawia, że profilaktyka i edukacja powinny być fundamentem działań, ale równie istotny jest szybki dostęp do właściwej diagnostyki i kompleksowego leczenia.

Rak pęcherza jest nowotworem, który w większości przypadków powstaje w wyniku działania czynników zewnętrznych – toksyn, które dostarczamy sami do organizmu albo jesteśmy na nie narażeni. Główną przyczyną zachorowań pozostaje palenie papierosów, odpowiadając za ok. 70% ogółu rozpoznań. Dym tytoniowy przechodzi przez śródbłonek płuca, dostaje się do krwi, a potem jest filtrowany przez nerki i trafia do pęcherza moczowego, gdzie przez wiele godzin oddziałuje na nabłonek i z czasem może powodować powstanie nowotworu pęcherza. Wiele osób o tym nie wie.

Pacjenci uroonkologiczni, to niestety najbardziej zaniedbana grupa chorych i często nieświadoma zagrożeń. Pacjenci trafiają do gabinetu lekarza POZ najczęściej z krwiomoczem lub objawami podrażnienia/zapalenia dróg moczowych, czyli w sytuacjach nagłych. Niestety wiele osób przez długi czas bagatelizuje objawy ze strony układu moczowego, leczą się preparatami bez recepty i trafiają do lekarza późno

Od 2022 roku pacjenci w Polsce mają dostęp do pierwszego programu lekowego w raku pęcherza, co było przełomem po latach oczekiwania. W ramach programu lekowego B.141 refundowane są dziś m.in.: avelumab jako leczenie podtrzymujące po chemioterapii, niwolumab w terapii uzupełniającej po cystektomii i w połączeniu z chemioterapią w I linii, pembrolizumab w II linii po niepowodzeniu chemioterapii, erdafitynib dla pacjentów z mutacją FGFR3 oraz enfortumab wedotyny w II i III linii. To ogromny krok naprzód, bo jeszcze niedawno polscy pacjenci mogli korzystać jedynie z bardzo ograniczonych opcji.

Zmiany w genie FGFR3 należą do najczęściej obserwowanych i mają istotne znaczenie z punktu widzenia leczenia. Obecnie badania molekularne w tym zakresie są refundowane przez NFZ, co umożliwia ich powszechniejsze wykonywanie w codziennej praktyce. U chorych z zaawansowanym rakiem pęcherza rozpoznanie mutacji FGFR3 otwiera drogę do terapii ukierunkowanej molekularnie, np. z zastosowaniem erdafitynibu – inhibitora FGFR. Lek ten blokuje przekazywanie sygnałów sprzyjających namnażaniu się komórek nowotworowych, hamuje progresję choroby i indukuje ich zaprogramowaną śmierć (apoptozę). Rozwój metod diagnostycznych i terapeutycznych w raku pęcherza moczowego, stwarza realne perspektywy poprawy wyników leczenia. Kluczowe pozostaje jednak zwiększenie wiedzy i czujności zarówno w środowisku lekarskim, jak i wśród samych pacjentów – tak, aby w pełni wykorzystywać dostępne narzędzia diagnostyczne i nowe opcje terapeutyczne w walce z tym nowotworem.

Mimo wyraźnej poprawy w dostepie do leczenia, lista wyzwań wciąż jest długa. Nadal brakuje refundacji immunoterapii w drugiej linii dla pacjentów z progresją w trakcie chemioterapii paliatywnej – a to właśnie oni są w najtrudniejszej sytuacji. Nadal nie ma możliwości stosowania leczenia skojarzonego enfortumabu z pembrolizumabem, które na świecie zostało uznane za przełom i nowy standard. W praktyce klinicznej nie jest też powszechnie stosowana chemioterapia przedoperacyjna, która zwiększa skuteczność późniejszej immunoterapii. Barierą bywa również diagnostyka biomarkerów, takich jak PD-L1 – liczba pracowni jest ograniczona, badania są kosztowne, a na wyniki czeka się tygodniami.

Eksperci podkreślają, że dalsza aktualizacja programu lekowego nie może być odwlekana, bo polscy pacjenci wciąż są leczeni według schematów sprzed lat. Konieczne jest pełne dostosowanie do standardów europejskich i amerykańskich, które obejmują immunoterapię w wielu liniach leczenia, terapie celowane oraz sekwencyjne postępowanie dostosowane do indywidualnej sytuacji chorego. Równolegle trzeba wzmacniać system – centralizować chirurgię w ośrodkach z doświadczeniem, wdrażać Krajową Sieć Onkologiczną, poprawiać wyceny procedur i dostępność badań diagnostycznych.

Rak pęcherza moczowego pozostaje jednym z najgroźniejszych nowotworów. Dzisiejsze decyzje refundacyjne to krok we właściwym kierunku, ale prawdziwy przełom nastąpi dopiero wtedy, gdy nowoczesne leczenie będzie dostępne dla wszystkich grup pacjentów, a diagnostyka i organizacja opieki nie będą generować dramatycznych opóźnień. W przeciwnym razie wciąż będziemy świadkami tego samego scenariusza – zbyt późnych rozpoznań i dramatycznie wysokiej śmiertelności, której można byłoby uniknąć.

Może Cię zainteresować:

źródło: Medicalpress

Nowotwory skóry – zarówno czerniak, jak i raki podstawnokomórkowe czy kolczystokomórkowe – to dziś jedno z najpoważniejszych wyzwań onkologii. Prognozy są alarmujące: do 2040 roku mogą stać się drugim najczęściej występującym nowotworem na świecie. Eksperci ostrzegają, że w Polsce problem ten wciąż jest niedoszacowany, bo wiele przypadków nie jest raportowanych ani ujętych w statystykach. To wczesne wykrycie i właściwe leczenie decydują dziś o szansach na wyleczenie, ale system nadal ma wiele luk. Jak je zniwelować? Odpowiadali eksperci debaty Polskiego Towarzystwa Onkologicznego z cyklu „Onkologia – Wspólna Sprawa”.

Epidemia, której nie widać w statystykach

Raki skóry – przede wszystkim rak podstawnokomórkowy (BCC) i rak kolczystokomórkowy (SCC) – stanowią aż 98% wszystkich nowotworów skóry i są najczęściej diagnozowanymi nowotworami złośliwymi u osób o jasnej karnacji. W Polsce w 2019 roku odnotowano blisko 15 tys. nowych zachorowań, jednak eksperci podkreślają, że rzeczywista liczba jest wyższa, bo wiele przypadków nie trafia do rejestrów. – Przypuszczamy, że w Polsce diagnozuje się kilkadziesiąt tysięcy zachorowań rocznie, ale tak naprawdę nie wiemy, ile ich jest. Raki podstawno- i kolczystokomórkowe nie podlegają obowiązkowi raportowania, wielu pacjentów leczy się w prywatnych gabinetach, więc statystyki nie oddają skali problemu – mówiła dr med Monika Słowińska z Kliniki Dermatologii Wojskowego Instytutu Medycznego – PIB w Warszawie.

Dr hab. Marcin Ziętek z Dolnośląskiego Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii zwrócił uwagę, że sytuacja ma się poprawić: – Obecnie pracownie histopatologiczne są w trakcie wdrażania systemowego rejestrowania nowo rozpoznanych raków skóry. Dzięki temu wkrótce poznamy rzeczywistą liczbę przypadków.

Choć nowotwory skóry rzadko prowadzą do zgonu, stanowią poważny problem kliniczny. Charakteryzują się naciekaniem i niszczeniem sąsiednich struktur – kości czy chrząstek. W grupach wysokiego ryzyka, takich jak pacjenci w przewlekłej immunosupresji czy z genetyczną predyspozycją, nowotwory te mogą przebiegać agresywnie i prowadzić do przedwczesnej śmierci Co więcej, u chorych po przebytym raku skóry ryzyko wystąpienia kolejnych nowotworów, w tym czerniaka, jest wyższe niż w populacji ogólnej.

Czerniak, choć występuje rzadziej, cechuje się największą dynamiką wzrostu zachorowań – w Polsce rozpoznaje się ponad 4 tys. przypadków rocznie. Mimo postępów w terapii nadal rocznie z powodu czerniaka umiera około 1200 Polaków.

Eksperci ostrzegają jednak, że dynamika zachorowań jest alarmująca. – Zachorowalność na czerniaka rośnie, ale jeszcze szybciej wzrasta liczba raków kolczystokomórkowych. Prognozy na 2040 rok wskazują, że nowotwory skóry mogą stać się jednym z najczęstszych nowotworów, tuż po raku piersi – dodała dr Słowińska.

Diagnostyka – klucz do zdrowia

Rozpoznanie nowotworów skóry, zarówno raków podstawnokomórkowych (BCC), kolczystokomórkowych (SCC), jak i czerniaka, zawsze zaczyna się od badania klinicznego. Charakterystyczny obraz zmian często pozwala wstępnie postawić diagnozę. Aż 80% raków skóry lokalizuje się w obrębie głowy i szyi, pozostałe dotyczą kończyn i tułowia. Zmiany mają często charakter wieloogniskowy, zwłaszcza u osób starszych z nasilonym foto-uszkodzeniem skóry. Dlatego tak istotne jest pełne badanie całej powierzchni skóry, a nie tylko pojedynczej zmiany.

Kluczowym narzędziem w diagnostyce jest dermoskopia – szybka, nieinwazyjna metoda, która zwiększa czułość rozpoznania nawet o 30%. – Na wczesnym etapie czerniak może wyglądać identycznie jak zwykłe znamię. Dermoskopia pozwala wykryć zmianę o średnicy kilku milimetrów i uratować życie pacjenta – podkreśliła dr Monika Słowińska.

W przypadkach wątpliwych dermoskopię można uzupełnić refleksyjną mikroskopią konfokalną (RCM), która pozwala uniknąć niepotrzebnego wycinania zmian łagodnych. Natomiast podstawą potwierdzenia rozpoznania pozostaje badanie histopatologiczne – czy to w formie biopsji wycinającej, czy pobrania fragmentu zmiany. Raport histopatologiczny powinien nie tylko określić typ nowotworu, ale także podtyp, głębokość naciekania, marginesy chirurgiczne, a także obecność naciekania naczyń czy przestrzeni okołonerwowych.

W przypadku czerniaka wywiad chorobowy powinien obejmować informacje o istniejących znamionach, pojawieniu się nowych ognisk, wcześniejszych oparzeniach słonecznych, korzystaniu z solarium czy występowaniu nowotworów skóry w rodzinie. Najbardziej znany system ABCDE (asymetria, brzeg, kolor, średnica, ewolucja) jest użyteczny dydaktycznie, ale nie pozwala na identyfikację wszystkich przypadków – szczególnie wczesnych, czerniaków guzkowych czy bezbarwnikowych. Dlatego zaleceniem pozostaje całościowe badanie skóry, obejmujące również okolice trudnodostępne, jak np. skóra owłosiona głowy. W sytuacji podejrzenia naciekania głębszych tkanek konieczne jest rozszerzenie diagnostyki o badania obrazowe – tomografię komputerową czy rezonans magnetyczny.

Eksperci podczas debaty zwracali uwagę, że mimo rozwoju technologii i świadomości wciąż brakuje odpowiedniej preselekcji pacjentów. – Lekarze rodzinni mogliby odegrać ogromną rolę – to oni, znając historię pacjenta, mogą szybko zidentyfikować osoby z grupy ryzyka i skierować je dalej – mówiła dr Słowińska.

Dr Marcin Ziętek wskazał, że potrzebne są rozwiązania systemowe: – Na stronie PTO (pto.med.pl) stworzyliśmy listę poradni z dermatoskopem na NFZ, dostępnych w całej Polsce. To działa, ale wymaga nagłośnienia. Warto również skorzystać ze strony akademiaczerniaka.org.

Coraz częściej mówi się również o roli nowych technologii. – Sztuczna inteligencja może być przyszłością screeningu. Pacjenci mogliby samodzielnie wykonywać zdjęcia zmian skóry, a programy w aplikacji wskazywałby, które z nich wymagają chirurgicznego usunięcia – podkreślał dr Ziętek. Inspiracją mogą być także doświadczenia australijskie, gdzie w proces diagnostyki angażuje się techników wykonujących dokumentację fotograficzną skóry, a pacjenci sami porównują zdjęcia z kolejnych wizyt.

Chirurgia – fundament leczenia czerniaka

Chirurgia pozostaje podstawowym sposobem leczenia czerniaka i pierwszym etapem całego procesu terapeutycznego. Zgodnie z wytycznymi, po wykonaniu biopsji wycinającej podejrzanej zmiany i potwierdzeniu rozpoznania czerniaka konieczne jest poszerzone wycięcie blizny po ognisku pierwotnym, z zachowaniem odpowiednich marginesów.

– Najczęściej zmiana zostaje usunięta już podczas pierwszej wizyty w poradni chirurgicznej lub dermatologicznej, a dalsze postępowanie zależy od stopnia zaawansowania guza. Dla większości czerniaków standardem jest poszerzenie wycięcia blizny i biopsja węzłów wartowniczych, gdyż żadną inną metodą obrazową nie można potwierdzić obecności mikroprzerzutów – wyjaśniał podczas debaty dr hab. Marcin Ziętek.

W przypadku podejrzanych, klinicznie wyczuwalnych węzłów wykonuje się biopsję, a przy potwierdzeniu przerzutów – limfadenektomię regionalną, czyli resekcję węzłów chłonnych najbliższych do ogniska pierwotnego. Jednak rola takich zabiegów maleje, bo coraz częściej ich miejsce zajmuje immunoterapia. Ekspert przypomniał również o nowoczesnych technikach lokalnych. – W przypadku charakterystycznych dla czerniaka przerzutów do skóry mamy do dyspozycji elektrochemioterapię, która pozwala skutecznie leczyć zmiany nieresekcyjne i może być stosowana także u pacjentów z rakiem piersi.

Czerniak – nowe standardy terapii

Przełom w leczeniu czerniaka nastąpił w ostatniej dekadzie wraz z wprowadzeniem immunoterapii i terapii celowanych. Dzięki nim choroba, która jeszcze niedawno w stadium przerzutowym była praktycznie nieuleczalna, dziś w wielu przypadkach może być skutecznie kontrolowana, a u części pacjentów nawet całkowicie wyleczona.

– Pacjenci z czerniakami grubszymi niż 2 mm, nawet bez przerzutów do węzłów wartowniczych, mogą otrzymać roczną immunoterapię jako leczenie uzupełniające. To szansa na wyleczenie, ale warunkiem jest rozpoczęcie terapii w ciągu 16 tygodni od operacji – podkreślała dr hab. Hanna Koseła-Paterczyk z Narodowego Instytutu Onkologii – PIB.

Dodała, że standard dotyczy zarówno pacjentów w stadium II, czyli bez przerzutów do węzłów chłonnych, jak i w stadium III, gdy stwierdza się zajęcie węzła wartowniczego. – Niepodanie leczenia uzupełniającego zmniejsza szanse na przynajmniej próbę wyleczenia tej choroby – zaznaczyła.

Kluczowe jest zachowanie 16-tygodniowego okna czasowego. – To nie jest kwestia, że pacjent czeka. W tym czasie musimy mieć wynik histopatologiczny, ocenioną mutację BRAF, którą stwierdza się u około połowy chorych i świeże badania obrazowe, najczęściej tomografię komputerową. Jeśli nie zdążymy, pacjent traci szansę na leczenie uzupełniające. Dlatego tak ważna jest współpraca chirurga i onkologa. – wyjaśniała.

W stadium II – leczeniem uzupełniającym pozostaje immunoterapia. W stadium III – przy obecności mutacji BRAF – można wybrać między immunoterapią a terapią celowaną inhibitorami BRAF/MEK. Jest też szczególna grupa pacjentów po wycięciu zmian przerzutowych, u których jedyną opcją pozostaje immunoterapia.

Badanie mutacji BRAF to dziś standard w diagnostyce. – Na tym etapie to jedyne badanie dodatkowe, którego wymaga program lekowy. Kolejne testy wykonujemy dopiero, gdy dochodzi do rozsiewu choroby – tłumaczyła dr hab. Koseła-Paterczyk.

W chorobie zaawansowanej decyzja o terapii zależy od stanu pacjenta i profilu guza. Do dyspozycji są zarówno immunoterapie, jak i leczenie celowane. – Możemy stosować monoterapię niwolumabem albo pembrolizumabem, ale także terapie skojarzone – niwolumab z ipilimumabem albo nowsza opcja: niwolumab z relatlimabem. To ostatnie leczenie jest zarezerwowane dla pacjentów z ekspresją PD-L1 poniżej 1%, co dotyczy około 60% chorych. – mówiła.

Immunoterapia i terapia celowana mają różne profile działania. – BRAF/MEK inhibitory to leki doustne, które bardzo szybko działają – guzy zmniejszają się w krótkim czasie, a pacjenci szybko odczuwają ulgę. Immunoterapia z kolei daje mniejsze odsetki odpowiedzi w monoterapii, ale wydaje się, że chorzy żyją dłużej. Jeszcze lepsze wyniki daje immunoterapia skojarzona, która łączy wysokie odsetki odpowiedzi z długotrwałą kontrolą choroby – wyjaśniała ekspertka.

Przez lata wybór między obiema metodami był kwestią doświadczenia klinicystów. Dziś mamy już wyniki badań porównawczych. – Wiemy, że pacjenci, którzy rozpoczęli leczenie od immunoterapii skojarzonej, żyją dłużej niż ci, którzy zaczęli od BRAF/MEK inhibitorów. Dlatego uważam, że większość pacjentów powinna rozpoczynać od immunoterapii, a leczenie celowane zostawiamy jako opcję ratunkową w przypadku niepowodzenia – zaznaczyła.

Dr hab. Koseła-Paterczyk podkreśliła też uniwersalną zasadę: im mniej zaawansowana choroba, tym większa skuteczność terapii. – Dotyczy to zarówno immunoterapii, jak i leczenia celowanego. Dlatego kluczowe jest szybkie wdrożenie terapii w odpowiednim momencie. Przy progresji choroby konieczne bywa przechodzenie między metodami. – Jeśli immunoterapia nie działa, stosujemy leczenie celowane i odwrotnie. To praktyka kliniczna, choć niestety nie zawsze skuteczna. – dodała.

Szczególnym wyzwaniem pozostaje leczenie przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego. – Jeszcze kilka lat temu była to sytuacja praktycznie beznadziejna. Dziś, dzięki nowym opcjom, możemy skutecznie leczyć część pacjentów, ale to wciąż grupa wymagająca szczególnej uwagi – zaznaczyła. Dla pacjentów, u których wyczerpano opcje standardowe, pozostają badania kliniczne. – To realna szansa na dostęp do nowych terapii, które mogą przełamywać oporność.

Ciekawym zjawiskiem w immunoterapii jest możliwość przerwania leczenia bez utraty efektu – tzw. wakacje terapeutyczne. – Układ odpornościowy nauczony przez immunoterapię pamięta nowotwór. Nawet po zakończeniu leczenia efekt się utrzymuje, a w razie nawrotu można wrócić do terapii. Takie zjawisko potwierdzają także polskie badania – przypomniała ekspertka.

Na końcu zwróciła uwagę na miejsce chemioterapii. – Chemioterapia wciąż pozostaje opcją ostatniej linii. Jej skuteczność jest niewielka, dlatego tak ważne jest, aby pacjenci mieli jak najszybszy dostęp do nowoczesnych terapii.

Nowoczesne leczenie raków skóry innych niż czerniak

W ostatnich latach do praktyki klinicznej weszły także nowoczesne terapie w leczeniu raków skóry innych niż czerniak. W raku kolczystokomórkowym (SCC) u pacjentów z przerzutami lub w postaci o wysokim ryzyku standardem jest dziś immunoterapia anty-PD-1, która pozwala u wielu chorych uzyskać trwałą kontrolę choroby.

W raku podstawnokomórkowym (BCC) miejscowo zaawansowanym lub rozsianym stosuje się inhibitory szlaku Hedgehog. Terapia ta umożliwia skuteczne spowolnienie rozwoju nowotworu u chorych, którzy wcześniej nie mieli żadnych realnych opcji poza leczeniem chirurgicznym lub radioterapią.

Chemioterapia praktycznie straciła tu znaczenie i stosowana jest jedynie wyjątkowo, gdy wszystkie inne metody zawiodą. W przypadku braku skuteczności terapii standardowych istotną rolę odgrywają badania kliniczne, w których testuje się nowe schematy immunoterapii i leczenia celowanego.

Współpraca zespołów interdyscyplinarnych

Eksperci zgodnie podkreślali, że kluczowe dla skutecznego leczenia jest leczenie w dużych, doświadczonych ośrodkach. – W centrach onkologii komunikacja między chirurgiem, onkologiem klinicznym i radioterapeutą jest płynna. Pacjent szybko dostaje się na konsylium i w ciągu kilku tygodni rozpoczyna leczenie uzupełniające – mówił dr hab. Ziętek.

Problem pojawia się w mniejszych szpitalach. – Chirurg, który nie zna aktualnych wytycznych, nie zawsze kieruje pacjenta dalej. Zdarza się, że proces trwa zbyt długo i chory traci szansę na leczenie uzupełniające – ostrzegała dr hab. Koseła-Paterczyk.

Dlatego, jak dodawała, każdy wojewódzki ośrodek powinien zapewniać pełne spektrum terapii – od chirurgii po leczenie systemowe – aby uniknąć dramatycznych opóźnień.

Profilaktyka – obowiązek nas wszystkich

Eksperci podkreślili rolę najprostszych, ale kluczowych zaleceń. – Bezwzględna ochrona przeciwsłoneczna, kremy z filtrem SPF 30+, unikanie opalania i regularne samobadanie skóry – to wciąż podstawowe środki, które mogą uratować życie – apelowała dr Słowińska.

Eksperci przypominali też o roli pacjentów i ich rodzin. – Świadomość czynników ryzyka i kontrola całych rodzin to fundament profilaktyki. Każdy z nas powinien wiedzieć, że wczesne wykrycie daje szansę na całkowite wyleczenie – podkreślali.

***

Wypowiedzi pochodzą z debaty eksperckiej „Zdrowie – Wspólna Sprawa: nowotwory skóry – jak poprawić wykrywalność i skutecznie leczyć?”, która odbyła się 9 września 2025 r. Wydarzenie zostało zorganizowane przez Polskie Towarzystwo Onkologiczne i redakcję MedicalPress.

Ze względu na złożoność diagnostyki i metod terapii, leczenie raka płuca wymaga wielodyscyplinarnej współpracy wielu specjalistów. Współpraca taka zakłada wymianę opinii w celu zaproponowania pacjentowi optymalnej ścieżki leczenia. Z uwagi na złożoność danych genomicznych niezbędne jest współpraca torakochirugów z onkologami klinicznymi, patologami i biologami molekularnymi. Obecnie, kwalifikacja chorych w stopniu zaawansowania II lub III powinna się odbywać z uwzględnieniem możliwości leczenia okołooperacyjnego w zespołach wielodyscyplinarnych na etapie diagnostyki wstępnej tzn. przed rozpoczęciem leczenia przyczynowego.

Leczenie raka płuca, ze względu na biologiczną heterogenność oraz przeważającą liczbę przypadków diagnozowanych w stadiach zaawansowanych, wymaga kompleksowego podejścia. Co istotne, pierwotne leczenie chirurgiczne o założeniu radykalnym jest możliwe jedynie u ok. 20% chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP). U 30-50% chorych po resekcji występują nawroty choroby i przerzuty w odległych narządach, co stanowi wskazanie do stosowania leczenia okołooperacyjnego.

– Polska nadal należy do krajów Unii Europejskiej z najwyższymi współczynnikami umieralności na nowotwory złośliwe. Dzięki współpracy z kilkunastoma bardzo znamienitymi towarzystwami naukowymi, w ramach Misji Rak Płuca, jesteśmy na etapie tworzenia drogi, która ma zmienić podejście do leczenia chorych na raka płuca, wprowadzić nowoczesne metody diagnostyczne, poprawić przede wszystkim ich dostępność dla naszych chorych i zwiększyć odsetek pacjentów, którzy będą w nowoczesny sposób leczeni. Istotną rolę odgrywa tutaj wczesna diagnostyka. Wielu specjalistów z różnych dziedzin musi się zaangażować, żebyśmy mogli dokonać postępu. – podkreślał prof. Rodryg Ramlau, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca, podczas premiery raportu „Nowe możliwości chirurgii i leczenia okołooperacyjnego raka płuca”.

Małoinwazyjna, nowoczesna torakochirurgia – gdzie jesteśmy?

Leczenie chirurgiczne pozostaje najskuteczniejszą metodą leczenia miejscowej choroby nowotworowej, dającą szansę na całkowite wyleczenie – W tej dziedzinie dokonał się olbrzymi postęp, kiedyś operowało się pacjentów w sposób rozległy, teraz coraz bardziej oszczędny dzięki chirurgii małoinwazyjnej. – mówił prof. Tadeusz Orłowski, wiceprezes Polskiej Grupy Raka Płuca.

Standardy resekcji płuca pozostają takie same, natomiast przełom obserwujemy w metodach dostępu operacyjnego. – Stosuje się obecnie metody małoinwazyjne z zastosowaniem niewielkiej ilości nacięć bez żadnego rozwarcia międzyżebrza, w czym upatruje się główny czynnik bólowy. Cały zabieg jest wykonywany pod kontrolą obrazu na monitorze przez torakochirurga, natomiast zakres resekcji pozostaje ten sam. W tej chwili w skali kraju, biorąc pod uwagę wszystkie mniejsze i większe ośrodki, prawie połowa operacji torakochirurgicznych jest wykonywana metodami małoinwazyjnymi (wideotorakoskopia), a w ośrodkach wiodących, odsetek sięga ten nawet 80% (waha się między 60 a 80%). Te liczby są bardzo dokładnie przez monitorowane, jesteśmy w czołówce krajów europejskich. – podkreślał prof. Cezary Piwkowski, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów, Kierownik Oddziału Torakochirurgii Wielkopolskiego Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii.

Wprowadzenie robotów chirurgicznych było kolejnym znaczącym krokiem w rozwoju małoinwazyjnej torakochirurgii, mającym wpływ na dalszą poprawę wyników leczenia, zwiększenie bezpieczeństwa zabiegu i poszerzenie zakresu zabiegów wykonywanych małoinwazyjnie.

– Nie ma możliwości innej jak tylko taka, żeby torakochirurgia w szerokim stopniu implementowała robotyczną chirurgię do swojego arsenału. Po pierwsze, pacjent dzisiaj szuka dobrej jakości i bardzo ceni sobie umiejętności zespołu. W przypadku chirurgii robotowej, wymagane jest przejście długotrwałego, certyfikowanego, bardzo precyzyjnego i usystematyzowanego szkolenia, zakończonego egzaminem. Od 3 lat w Polsce wykonywane są zabiegi resekcji miąższu płucnego z wykorzystaniem tej technologii, od 2 lat w Centrum Onkologii w Bydgoszczy. – wskazywał prof. Janusz Kowalewski, Dyrektor Centrum Onkologii im. prof. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy, ustępujący prezes Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów.

Robotyka zwiększa możliwości i zakres ruchu narzędzi chirurgicznych i eliminuje drgania nadgarstka, to wygoda dla chirurga i przede wszystkim bezpieczeństwo dla pacjenta. Problemem pozostaje brak refundacji procedury torakochirurgii robotowej w Polsce. – W dalszym ciągu tego typu procedura nie jest rozpoznawana przez NFZ. Z przykrością muszę stwierdzić, że w kontekście torakochirurgii z asystą robota, odstajemy od wielu krajów rozwiniętych. Potrzebne jest zrozumienie, że przed postępem nie uciekniemy i ten postęp powinniśmy kreować w kraju, który dysponuje tak dużym potencjałem intelektualnym i dobrze przygotowaną kadrą. Robotyka to przede wszystkim bezpieczeństwo pacjenta, a zabiegi są powtarzalne. – dodał prof. Kowalewski.

– Dzisiejsze spotkanie to okazja do ponowienia apelu naszego środowiska o realizację programu rozwoju chirurgii robotycznej w torakochirurgii, który przedstawiliśmy ponad 2 lata temu w Ministerstwie Zdrowia. Przykładem dobrych rozwiązań są Czechy, gdzie na zasadzie konsensusu pomiędzy władzami a środowiskiem torakochirurgicznym, ustalono, że powstanie 8 ośrodków, gdzie torakochirurgia robotowa będzie dostępna, a zakup robotów jest dokonywany centralnie. – podkreślił prof. Cezary Piwkowski.

Zakup robotów dla większości ośrodków stanowi barierę finansową. – Inwestycja w robota chirurgicznego, niezależnie od producenta, jest dużym wysiłkiem finansowym dla szpitala i praktycznie dla większości ośrodków jest trudna do realizacji bez wsparcia zewnętrznego. Na dziś, czekamy cały czas na decyzję decydentów, przede wszystkim dotyczącą wprowadzenia procedury do koszyka świadczeń, ponieważ inaczej nie ma w ogóle żadnej możliwości starania się przez ośrodek torakochirurgiczny o jakiekolwiek środki publiczne na ten cel. – dodał prof. Piwkowski.

Leczenie okołooperacyjne znacząco poprawia wskaźniki przeżycia

– Aktualnie onkologia kliniczna stanowi niesamowite wsparcie dla leczenia radykalnego. Samodzielne leczenie chirurgiczne to trochę za mało w przypadku niedrobnokomórkowego raka płuca, bowiem nawet świetnie wykonana operacja, stwarza ryzyko wznowy miejscowej, jak i przyrzutów odległych. Jest to zależne od szeregu czynników, a jednym z nich jest stopień zaawansowania pooperacyjnego. Nawet w pierwszym stopniu zaawansowania to ryzyko sięga ok. 20%, a w trzecim stopniu, pomimo radykalnie przeprowadzonej resekcji, przekracza już 50% i sięga nawet 70%. – zaznaczył prof. Dariusz M. Kowalski, sekretarz generalny Polskiej Grupy Raka Płuca.

Leczenie okołooperacyjne wspomaga skuteczność chirurgii. Stosuje się obecnie różne jego schematy, przedoperacyjnie, pooperacyjnie oraz tzw. „kanapkowe”, gdzie chory otrzymuje leczenie wstępne, potem chirurgiczne, a następnie uzupełniające.

– Stosujemy już, nie klasyczną chemioterapię, która jako leczenie uzupełniające zwiększa tylko o ok. niecałe 5%, szansę wyleczenia trwałego w aspekcie 5 lat, ale połączenie chemioterapii i immunoterapii w różnej sekwencji. Tutaj, leczenie okołooperacyjne z zastosowaniem zarówno niwolumabu, pembrolizumabu jak i durwalumabu ma pozytywne badania kliniczne. Tego typu terapia powoduje znamienne zwiększenie tzw. całkowitych odpowiedzi patomorfologicznych, czyli w materiale pooperacyjnych nie ma komórek nowotworowych żywych – jest to od 5 do 10 razy większy odsetek niż po klasycznej chemioterapii. To niezależny czynnik, który wpływa na całkowity czas przeżycia. U chorych leczonych okołooperacyjnie szansa przeżycia wynosi grubo powyżej 90%. – dodał prof. Kowalski.

Pierwszym kryterium kwalifikacji do okołooperacyjnej immunochemioterapii jest określenie typu histologicznego NDRP łącznie z oceną ekspresji białka PDL-1 oraz wykluczeniem obecności wariantów patogennych genów EGFR, ALK i ROS1, co wymaga uzyskania odpowiedniej jakości materiału tkankowego umożliwiającego ocenę patomorfologiczną, immunohistochemiczną oraz molekularną.

Leki ukierunkowane molekularnie są obecnie stosowane w leczeniu uzupełniającym m.in. ozymertynib u chorych z wariantami patogennymi genu EGFR, gdzie redukcja ryzyka zgonu wynosi aż 80%. Od 1 kwietnia na listę refundacyjną trafi też nowa technologia – inhibitor kinaz tyrozynowych – alektynib w leczeniu uzupełniającym chorych z rearanżacją w genie ALK. Tutaj również redukcja ryzyka zgonu wynosi prawie 80%.

Prof. Kowalski podkreślił, że środowisko kliniczne czeka na możliwość leczenie kanapkowego, które jeszcze bardziej poprawia wyniki wspólnego leczenia. – W XXI wieku leczenie nawet zaawansowanych stadiów ma za zadanie przekształcenie raka w chorobę przewlekłą, aby to było możliwy wszyscy musimy działać razem. – mówił prof. Kowalski.

– Wprowadzenie nowoczesnych metod leczenia systemowego, w tym okołooperacyjnego, to dla nas torakochirurgów bardzo pozytywne zjawisko. Skojarzenie tego leczenia z chirurgią poprawia wyniki lecenia w sposób istotny, szczególnie w schematach leczenia przedoperacyjnego, gdzie rzeczywiście u prawie u 1/4 chorych możemy się spodziewać całkowitej odpowiedzi patologicznej. – dodał prof. Cezary Piwkowski.

Zastosowanie leczenia okołooperacyjnego w praktyce klinicznej jest nowym wyzwaniem dla torakochirurgów i wymaga ich aktywnego udziału w diagnostyce i procesie planowania ścieżki leczenia chorego we współpracy ze specjalistami onkologii klinicznej i diagnostami. Wyzwaniem jest zwiększenie odsetka chorych kwalifikowanych do terapii przedoperacyjnej (obecnie tylko 30%), aby mieli oni szansę na włączenie leczenia uzupełniającego po operacji.

Lung Cancer Units – optymalny model opieki nad chorymi na raka płuca

Leczenie skojarzone w raku płuca powinno być realizowane w ośrodkach, które dysponują pełnym zespołem wielodyscyplinarnym, obejmującym torakochirurga, onkologa klinicznego, pulmonologa, radioterapeutę, patomorfologa, radiologa oraz diagnostę molekularnego i zapleczem diagnostyczno-terapeutycznym. Tylko w takich warunkach możliwe jest optymalne podejmowanie decyzji terapeutycznych i zapewnienie chorym najwyższej jakości opieki.

– Polska Grupa Raka Płuca już od wielu lat stara się przekonać decydentów i środowisko lekarskie do tego, abyśmy stworzyli sieci ośrodków kompetencji raka płuca. Międzynarodowe obserwacje i badania potwierdziły, że możliwość dostępu pacjentów do ośrodków wysokiej kompetencji, czyli leczenia interdyscyplinarnego, poprawia w sposób jednoznaczny wiele wskaźników. Mówimy tutaj o efektywnym postępowaniu, o uzyskaniu długiego czasu wolnego od progresji, poprawy czasu całkowitego przeżycia, a przede wszystkim dostępności wszystkich chorych do nowoczesnego leczenia. – podkreślił prof. Rodryg Ramlau.

Ostatnie 5 lat szczególnie doprowadziło do zmiany standardów leczenia raka płuca, co wymaga zdecydowanych rozwiązań organizacyjnych i systemowych. – Abyśmy mogli to leczenie prowadzić w sposób właściwy i efektywny potrzeba jest współpraca. Aktualnie, jedynie 60% polskich pacjentów otrzymuje leczenie zgodne ze standardami europejskimi, czyli pozostali chorzy nie mają wykonywanych określonych analiz molekularnych i innych badań, które kwalifikują chorych do nowoczesnych terapii. Chcemy to za wszelką cenę poprawić. Jesteśmy po wielu rozmowach z Ministerstwem Zdrowia i parlamentarzystami, podczas których wskazywaliśmy, że powstanie sieci ośrodków Lung Cancer Units realnie poprawi sytuację chorych. – dodał prof. Ramlau.

– Polska Grupa Raka Płuca mówiła o potrzebie wdrożenia ośrodków kompetencji już w 2011, czyli za chwilę minie 15 lat, kiedy czekamy na to rozwiązanie. Leczenie chorego dzisiaj jest interdyscyplinarne – każdy przypadek powinien być omawiany przez zespół wielodyscyplinarny, aby wybrać optymalny schemat leczenia. Nie musi być to realizowane pod jednym dachem. – wskazał prof. Orłowski.

Zapoznaj się z pełną treścią raportu „Nowe możliwości chirurgii i leczenia okołooperacyjnego raka płuca”:

https://polgrp.org.pl/premiera-raportu-nowe-mozliwosci-chirurgii-i-leczenia-okolooperacyjnego-raka-pluca/

źródło: PGRP

Od kilkunastu lat leczenie raka płuca niezmiennie ewoluuje, dając lekarzowi wybór najodpowiedniejszej terapii a pacjentowi dłuższe życie. O zmianach jakie zachodzą w leczeniu raka płuca Medicalpress rozmawia z dr hab. n. med. Adamem Płużańskim, z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego.

Katarzyna Redmerska: Jak zmienia się leczenie raka płuca w Polsce?

Dr. hab. n. med. Adam Płużański: Od kilkunastu lat jest coraz lepiej. Owszem, w przypadku nieoperacyjnego stadium choroby wciąż stosuje się samodzielną chemioterapię jednak rozwój nowoczesnych metod terapeutycznych jest imponujący. Zwłaszcza widać to w diagnostyce molekularnej, dzięki której było możliwe wynalezienie leków, które są aktywne u chorych, w których komórkach nowotworowych istnieją różne zmiany molekularne.

Katarzyna Redmerska: Czyli leczenie ukierunkowane molekularnie?

Dr. hab. n. med. Adam Płużański: Dokładnie tak. W leczeniu ukierunkowanym molekularnie podstawą jest to, że jest to terapia o wiele bezpieczniejsza od standardowej chemioterapii i co najważniejsze: odznacza się większą skutecznością. Ale to nie wszystko, w sposób znaczący oddziałuje na wydłużenie czasu progresji choroby oraz czasu całkowitego przeżycia.

Katarzyna Redmerska: Jak nowe leki wpłynęły na stan chorych pacjentów?

Dr. hab. n. med. Adam Płużański: Można tylko mówić o pozytywach. W przypadku nowotworów z obecnymi mutacjami w genach m.in. EGFR, ALK, ROS1, KRAS, NTRK i kilkoma innymi zaburzeniami o podłożu molekularnym, stosuje się z powodzeniem, czasami nawet mimo zaawansowanej choroby, przez wiele lat nowe terapie. Pacjenci z zaawansowanym rakiem gruczołowym mogą żyć dłużej i w dobrym stanie ogólnym. Warto podkreślić, że leki ukierunkowane molekularnie – głównie inhibitory kinaz – charakteryzują się niewielką toksycznością w porównaniu do tego co miało miejsce jeszcze kilkanaście lat temu, kiedy w leczeniu stosowało się wyłącznie chemioterapię.

Katarzyna Redmerska: Kilka słów o immunoterapii.

Dr. hab. n. med. Adam Płużański: Na pewno ten rodzaj leczenia to obok inhibitorów kinaz kolejny postęp w leczeniu nowotworów zwiększający u części chorych szanse przeżycia. Szansę na powodzenie leczenia zależą tu od większej liczby czynników m.in. od podtypu raka oraz ekspresji czynników predykcyjnych, dynamiki choroby i przede wszystkich od wyjściowego stanu ogólnego chorego. Pacjenci, u których może być zastosowana immunoterapia szczególnie w połączeniu z chemioterapią muszą być w dobrym stanie ogólnym i bez istotnych chorób dodatkowych.

Katarzyna Redmerska: Jak jest z diagnostyką raka płuca w Polsce?

Dr. hab. n. med. Adam Płużański: Z roku na rok lepiej, ponieważ rośnie świadomość lekarzy diagnozujących chorych (pulmonologów, torakochirurgów) o konieczności oznaczenia na etapie wstępnym diagnostyki tak zwanych biomarkerów molekularnych, które są niezbędne do podjęcia decyzji terapeutycznych. Niestety pacjent wciąż napotyka na opóźnienia w diagnostyce wstępnej. Widoczny jest także zbyt mały dostęp do badań endoskopowych a następnie molekularnych wykonywanych w odpowiedniej jakości i uwzględniających wszystkie niezbędne biomarkery.

Katarzyna Redmerska: A co ze współpracą między specjalistami i ośrodkami?

Dr. hab. n. med. Adam Płużański: Utworzenie ośrodków prowadzących diagnostykę według standardów zgodnych w całym kraju, bez wątpienia wpłynęłoby w znaczący sposób na usprawnienie ścieżki pacjenta do najwłaściwszego leczenia.

Katarzyna Redmerska: W leczeniu raka płuca ważne jest wdrażanie opieki koordynowanej. Niestety utworzenie sieci Lung Cancer Unit wciąż napotyka na przeszkody.

Dr. hab. n. med. Adam Płużański: Uruchamianie centrów doskonałości leczenia raka płuca rzeczywiście idzie opornie. A takie rozwiązanie jak kompleksowa opieka pacjenta od podejrzenia raka płuca do szybkiego rozpoczęcia najlepszego w danej sytuacji klinicznej leczenia, poprzez monitorowanie jego skuteczności i jakości byłaby idealnym rozwiązaniem. Potrzebna jest zmiana podejścia do rzeczywistego, wielodyscyplinarnego zaplanowania, podejmowania i monitorowania realizacji decyzji terapeutycznych wszystkich specjalistów biorących udział w opiece nad chorym na raka płuca.

Katarzyna Redmerska: Czy rak płuca to już choroba przewlekła?

Dr. hab. n. med. Adam Płużański: W przypadku raka niedrobnokomórkowego można tak powiedzieć przynajmniej u części chorych. Pacjenci żyją o wiele dłużej i w lepszej jakości niż miało to miejsce kilkanaście lat temu. Jeżeli chodzi o raka drobnokomórkowego, owszem także widoczny jest postęp, ale nie jest on tak dynamicznie wyrażony jak w przypadku chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Żeby jednak mówić o przewlekłej chorobie należy ją w pierwszej kolejności odpowiednio zdiagnozować i wspólnie we współpracy w zespole wielodyscyplinarnym podejmować decyzje terapeutyczne.

Autor: red. Katarzyna Redmerska, Medicalpress

Eksperci i przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia, którzy wzięli udział w debacie „Czy czeka nas rewolucja? Nowe oblicze leczenia raka płuca w Polsce” podkreślają, że w ciągu najbliższych miesięcy kontynuowane będą wzmożone prace nad zmianą organizacji opieki nad chorymi onkologicznie, w tym z rakiem płuca. Wejście w życie kolejnych modyfikacji w ustawie o Krajowej Sieci Onkologicznej, ponowne uruchomienie programu przesiewowego i zwiększenie dostępu do terapii lekowych – również na wczesnym etapie zaawansowania raka płuca, realnie przełożą się na poprawę dostępu do opieki i dadzą pacjentom najważniejsze – czas.

W raku płuca liczy się czas. Czas wykrycia choroby, czas oczekiwania na diagnostykę i wyniki badań lub wizytę u specjalisty, moment przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego czy wdrożenia leczenia systemowego – każdy z tych etapów jest częścią większej układanki. Jej umiejętne zaplanowanie jest kluczowe w powodzeniu leczenia chorych z rakiem płuca, bo każdy z pacjentów jest inny i wymaga spersonalizowanego podejścia.

Kluczowym aspektem, który pozwoli na dobre ułożenie opieki jest wejście w życie Krajowej Sieci Onkologicznej, wprowadzającej nowy model organizacji i zarządzania opieką onkologiczną. Jej priorytetem jest zapewnienie każdemu choremu kompleksowej opieki o wysokiej jakości, w oparciu o jednolite standardy. Ważnym elementem KSO mają być koordynatorzy, czuwający nad całym procesem diagnostyczno-terapeutycznym.

Jak wskazują eksperci, jednym z większych wyzwań współczesnej onkologii jest zapewnienie chorym kompleksowej opieki i usprawnienie przepływu pacjenta w ramach poszczególnych poziomów opieki. Problemy zaczynają się już na etapie diagnostyki wstępnej, w przypadku, gdy pacjent czeka w kolejce do poradni innej niż onkologiczna. Sytuację pogarsza mały dostęp do badań endoskopowych, które w wielu przypadkach nie pozwalają na pobranie materiału w odpowiedniej ilości, nieoptymalnie prowadzone konsylia specjalistyczne, fragmentaryzacja diagnostyki i brak współpracy między specjalistami i ośrodkami. Każdy z tych elementów utrudnia, opóźnia, a czasem wręcz uniemożliwia podanie choremu najlepszej możliwej terapii. Swego rodzaju receptą na te problemy, poza utworzeniem Specjalistycznych Ośrodków Leczenia Onkologicznego w ramach KSO, mają być właśnie Lung Cancer Unity, czyli ośrodki wyspecjalizowane w diagnostyce i leczeniu raka płuca.

– Jestem rzecznikiem Lung Cancer Unitów, bo wydaje mi się, że to jest najlepsza struktura do tego, żeby pacjent był szybko i dobrze zdiagnozowany. Nie musi się to mieścić w jednym miejscu, to może być system konsorcyjny i my, jako Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, w czymś takim od lat działamy i to się bardzo dobrze sprawdza, a jednocześnie gwarantuje pacjentowi bardzo dobrą diagnostykę i dobre leczenie. – mówi prof. dr hab. n. med. Renata Langfort, Kierownik Zakładu Patomorfologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, Prezes Zarządu Polskiego Towarzystwa Patologów.

Zdaniem prof. Langfort wciąż dużym problemem w obszarze opieki nad pacjentem z rakiem płuca pozostaje diagnostyka:

– Żeby rzeczywiście pacjent osiągnął efekt długotrwałej remisji czy przewlekłego leczenia, przede wszystkim musi być do niego dobrze zakwalifikowany. Wydajemy ogromne pieniądze na leczenie a zapominamy o tym, że musi być również odpowiednia kwalifikacja, m.in. patomorfologiczna. Jeżeli kwalifikujemy pacjenta do leczenia neoadjuwantowego, powinniśmy ocenić biomarkery metodą NGS, ale i ekspresję białka PD-L1 i wszystkie inne badania, które są do tego leczenia niezbędne. Jeżeli pacjent będzie miał źle wykonane badania kwalifikacyjne, to nawet podanie bardzo kosztownego leczenia nie sprawi, że osiągnie on tak dobre wyniki, jakie osiągnie pacjent z odpowiednią kwalifikacją. Musimy też zwrócić uwagę na minimalizację czasu diagnostyki. Nie możemy pozwolić sobie na to, że trwa ona 2 miesiące lub więcej. Chodzi tu zarówno o chorych kwalifikowanych do leczenia operacyjnego, jak i tych z zaawansowaną chorobą nowotworową, bo mijający czas działa na ich niekorzyść.

Prof. dr hab. n. med. Rafał Krenke, Dziekan Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, odniósł się do roli koordynacji opieki, która spina cały proces i daje szanse na wdrożenie u pacjenta najlepszej możliwej opieki:

– Jeśli mówimy o poprawie efektywności leczenia chorych z rakiem płuca to oprócz wykształconej kadry, sprzętu, struktur, to między tymi elementami musi być koordynacja, czyli funkcja swego rodzaju przewodnika dla pacjenta. Przewodnikiem może być osoba kompetentna, która kontaktuje się zarówno z pacjentem, jak i lekarzami i potrafi wyręczyć personel medyczny w zaplanowaniu ścieżki pacjenta. Ścieżka ma mnóstwo skrzyżowań i dróg, którymi chorego trzeba pokierować. Mówimy o opiece koordynowanej po to, by można było odpowiednie wszystkie opcje terapeutyczne, którymi dysponujemy, dla pojedynczego pacjenta wykorzystać.

Dążymy do zwiększenia odsetka wczesnych rozpoznań raka płuca

Rak płuca nie daje wczesnych objawów – choroba wykrywana jest zazwyczaj w stadium niepozwalającym na przeprowadzenie zabiegu operacyjnego. Szansą na zwiększenie niewielkiego, bo dwudziestoprocentowego odsetka pacjentów w Polsce kwalifikujących się do resekcji miąższu płucnego jest uruchomienie programu badań przesiewowych niskodawkową tomografią komputerową. Pilotaż tego programu zakończył się w 2023 roku. Zgodnie z zapowiedziami, ma być przywrócony w 2025 roku – już jako regularny program badań przesiewowych[1].

– Badaniami screeningowymi w Polsce zajmujemy się od 2009 roku. Zaczęli to torakochirurdzy i do ostatnich wyników prowadzili to głównie oni. Pierwszy program, finansowany ze środków Ministerstwa Zdrowia, był skierowany na obszary, gdzie wczesna wykrywalność była bardzo niska. W oparciu o dane, które pozyskaliśmy po pierwszym programie, zorganizowany został program ogólnopolski, który później powtórzyliśmy. Jego wyniki są bardzo dobre, a wykrywalność jest na poziomie tych programów, które były prowadzone w Stanach i Europie zachodniej. Niejako powtórzyliśmy te wyniki i okazuje się, że są one bardzo dobre – mówi prof. dr hab. n. med. Tadeusz Orłowski, Wiceprezes Polskiej Grupy Raka Płuca, Kierownik Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Pierwsza refundacja w leczeniu przedoperacyjnym sprawdzianem dla współpracy między specjalistami

Stopień zaawansowania raka płuca jest najważniejszym czynnikiem mówiącym o rokowaniu pacjenta. W przypadku chorych, u których udało się zdiagnozować chorobę „na czas” – czyli wtedy, gdy nowotwór jest operacyjny, 5 lat przeżywa około 40% pacjentów[2].

Zgodnie ze słowami Mateusza Oczkowskiego, Zastępcy Dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia, który uczestniczył w spotkaniu, w przypadku raka płuca obserwujemy bardzo silny proces wchodzenia nowych terapii w zakresie leczenia wczesnego. Z perspektywy wypowiedzi dyr. Mateusza Oczkowskiego jasno wynika, że już od najniższego stadium zaawansowania pacjenci z rakiem płuca powinni otrzymywać nowoczesne terapie, które podawane z intencją wyleczenia, które przekładają się w czasie na lepsze rokowania w dobrej jakości życia. W refundacji pojawiają się zarówno terapie neoadjuwantowe, jak i adjuwantowe. Aktualnie toczą się procesy refundacyjne dla kolejnych terapii, w tym m.in. w leczeniu adjuwantowym, więc widoczna jest zdecydowana tendencja do tego, żeby przesuwać refundacje na wcześniejsze etapy.

Od 1 lipca 2024 roku specjaliści mają możliwość „wzmocnienia” leczenia operacyjnego poprzez zastosowanie przed nim leczenia neoadjuwantowego: skojarzenia immunoterapii niwolumabem i chemioterapii.

Dotąd próbowaliśmy samodzielnej chemioterapii, która poprzedzając radykalny zabieg operacyjny okazała się metodą bardzo mało skuteczną, niepoprawiającą znamiennie wyników przeżycia odległego. Za to dołączenie immunoterapii do tej klasycznej chemioterapii, zastosowanie przed operacją, następnie przeprowadzenie radykalnego zabiegu operacyjnego, a w leczeniu uzupełniającym uzupełnione być może również immunoterapią, bardzo znamiennie poprawia wyniki – mówi prof. dr hab. n. med. Dariusz M. Kowalski, Sekretarz Generalny Polskiej Grupy Raka Płuca, Kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.

Wspomniana immunoterapia w połączeniu z chemioterapią indukuje znamiennie wyższy odsetek patomorfologicznych odpowiedzi całkowitych i tak zwanych „dużych” odpowiedzi patologicznych w porównaniu do zastosowania samodzielnej chemioterapii co przekłada się na większą szansę wyleczenia. Jeżeli u chorego po operacji praktycznie w materiale pooperacyjnym nie widzimy żywych komórek nowotworowych albo ta odpowiedź jest bardzo duża, to ten chory rokuje znacznie lepiej, żyje dłużej i ma większą szansę wyleczenia, jak również większy odsetek chorych przeżywa 5 lat i dłużej.

To, czy pacjent zostanie zakwalifikowany do leczenia neoadjuwantowego zależy od wielu czynników. Rozpoznanie histologiczne niedrobnokomórkowego raka płuca, możliwość przeprowadzenia doszczętnej resekcji guza, poziom ekspresji PD-L1 na komórkach nowotworowych ≥ 1% oraz brak określonych mutacji czy dobra sprawność ogólna chorego to kryteria kliniczne, które decydują o możliwości zastosowania takiego rodzaju terapii. To jednak nie wszystko.

Jak podkreślił podczas spotkania prof. dr hab. n. med. Tadeusz Orłowski, leczenie nowotworów jest leczeniem wybitnie interdyscyplinarnym. To, co jego zdaniem może pomóc, by większa liczba chorych mogła otrzymywać leczenie okołooperacyjne, to stworzenie struktury organizacyjnej z dostępem do nowoczesnych terapii, która pozwoli na skoordynowane leczenie i będzie miejscem, w którym pacjent będzie podmiotem zainteresowania personelu.

– Liczymy na to, że projekt jednostek organizacyjnych tzw. „centrów kompetencji” powstanie w tym roku a zacznie funkcjonować od roku przyszłego. Myślę, że to daje największą szansę na to, by pacjenci byli leczeni w sposób optymalny. Stąd też mój apel do przedstawicieli Ministerstwa, by nie rozszczelniać systemu (co robi NFZ), bo ośrodki które leczą dużą grupę pacjentów mają dużo lepsze wyniki. Nie może być tak, że raka płuca leczy się wszędzie, w miejscach, gdzie tych przypadków jest 20 czy 10 – mówi prof. Orłowski.

Zdaniem Aleksandry Wilk, Dyrektora Sekcji Raka Płuca Fundacji TO SIĘ LECZY, organizatora debaty – Realizowane stopniowo zmiany w opiece nad pacjentami z rakiem płuca są prawdziwą rewolucją, która przełoży się na jakość opieki onkologicznej w Polsce. Toczące się prace legislacyjne mają uporządkować opiekę nad chorymi onkologicznie i sprawić, że niezależnie od miejsca leczenia, każdy pacjent będzie prowadzony zgodnie z najwyższymi standardami. To, co cieszy szczególnie, to widoczny trend zmierzający ku refundacji leków na wczesnym etapie leczenia – w przypadku raka płuca mowa o dostępnym już leczeniu neoadjuwantowym immunochemioterapią. Takie zmiany jeszcze bardziej wpłyną na współpracę między lekarzami poszczególnych specjalności. – podkreśla.

[1] Narodowa Strategia Onkologiczna. Prof. Rutkowski: 2/3 zadań zrealizowano w terminie, 11 proc. w niewielkim stopniu (rynekzdrowia.pl)

[2] 4_AWA_OT.423.1.2.2024_Opdivo_20.03.24_BIP_REOPTR.pdf (aotm.gov.pl)

żródło: Fundacja TO SIĘ LECZY

Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski, Konsultant Krajowy w dziedzinie Onkologii Klinicznej, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, komentuje najważniejsze doniesienia naukowe po Kongresie ASCO 2024, które przyniosły kolejne przełomy w leczeniu drobnokomórkowego i niedrobnokomórkowego raka płuca, zwiększając szansę na całkowite wyleczenie u części chorych oraz wydłużając czas życia i poprawiając jakość życia u znacznej większosci pacjentów.

Na tegorocznej sesji plenarnej Kongresu ASCO przedstawiano 5 najważniejszych, najcenniejszych i najbardziej wartościowych doniesień naukowych i aż 3 z nich dotyczyły nowotworów płuca. Potwierdzają one, że wszystko zmierza do tego, żeby u części chorych zwiększyć szansę wyleczenia trwałego, a u bardzo wielu chorych na raka płuca, który przez wiele lat był największym wyzwaniem, przekształcić tę chorobę w schorzenie przewlekłe, gdzie możliwe jest stosowanie całej sekwencji działań, które wpływają z jednej strony na wydłużenie czasu przeżycia, a z drugiej strony na uzyskanie lepszej jego jakości.

Obejrzyj wywiad z prof. Maciejem Krzakowskim:

Pomimo ogromnego postępu, jaki dokonał się w ostatnich latach w obszarze diagnostyki molekularnej i medycyny personalizowanej to nadal polscy pacjenci onkologiczni, nie mają do niej realnego dostępu. Mimo że gotowe rozwiązania zostały już dawno przygotowane i przedstawione Ministerstwu Zdrowia przez ekspertów, to brakuje decyzji po stronie resortu. – Bez dostępu do zaawansowanej diagnostyki molekularnej nie możemy skutecznie leczyć pacjentów z rakiem płuca, rakiem jajnika czy rakiem piersi – apelują eksperci z Polskiego Towarzystwa Onkologicznego i Polskiej Koalicji Medycyny Personalizowanej.

Dlatego organizacje pacjentów i środowisko medyczne jednym głosem alarmują:

Diagnostyka genetyczna musi podążać za postępem medycyny. Potrzebne jest pilne wprowadzenie nowego dodatkowego świadczenia w postaci kompleksowego profilowania genomowego, które zapewni pacjentom dostęp do optymalnej terapii onkologicznej.
Należy niezwłocznie zlikwidować bariery systemowe dla refundowanych już rozwiązań diagnostycznych. Badania genetyczne z krwi obwodowej powinny być możliwe do rozliczenia w trybie ambulatoryjnym bez zbędnych i kosztownych hospitalizacji pacjentów. Można to zrobić poprzez zmianę aktualnego zarządzenia Prezesa NFZ ws. leczenia szpitalnego. W ten sposób zostanie skrócona ścieżka pacjenta i ograniczone koszty hospitalizacji.

Choć medycyna personalizowana daje nam możliwość wydłużenia życia pacjentów dzięki celowanym
i personalizowanym terapiom onkologicznym, a czasem wręcz leczenia radykalnego z intencją wyleczenia, to nadal większość chorych nie ma do nich dostępu.

– Według danych NFZ zaledwie niewielka grupa pacjentów onkologicznych ma wykonywane badania genetyczne. Większość z nich, jeśli już jest badana, to w kierunku jednej lub dwóch mutacji, co ogranicza szansę na włączenie optymalnego leczenia, gdyż tych mutacji może być więcej i mogą zostać niewykryte. Koszyk świadczeń gwarantowanych nie uwzględnia wielkoskalowych badań molekularnych, które zgodnie z aktualnymi wytycznymi diagnostyczno – terapeutycznymi przygotowanymi przez zespół ekspertów z Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, są niezbędne w przypadku pacjentów z rakiem jajnika i rakiem płuca – zwraca uwagę dr n med. Andrzej Tysarowski Prezes Polskiej Koalicji Medycyny Personalizowanej, Kierownik Zakładu Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów w Narodowym Instytucie Onkologii.

Dlatego jedną z pilnych i oczekiwanych przez pacjentów onkologicznych zmian, o które postuluje środowisko ekspertów i pacjentów jest wprowadzenie zaproponowanego przez Polskie Towarzystwo Onkologiczne nowego świadczenia opieki zdrowotnej – „Badania kompleksowego profilowania genomowego (CGP), wykonywanego metodą wysokoprzepustowego sekwencjonowania następnej generacji (NGS) w diagnostyce molekularnej pacjentów z nowotworami złośliwymi”, które już we wrześniu 2023 roku uzyskało pozytywną rekomendację Prezesa AOTMiT.

Niestety do dziś Ministerstwo Zdrowia nie podjęło decyzji o jego refundacji, mimo że wymagania stawiane przez AOTMIT jak twierdzą eksperci, zostały spełnione.

– Zarówno wytyczne diagnostyczno terapeutyczne, jak i kryteria kwalifikacji zostały przez nas jasno opisane, wyjaśniliśmy, jak powinno wyglądać postępowania diagnostyczno-terapeutyczne z wykorzystaniem NGS, w przypadku raka płuca i raka jajnika oraz nowotworów rzadkich (jak mięsaki), bo o te nowotwory chodzi przede wszystkim. Uważam, że nie powinniśmy czekać na wdrożenie standardu organizacyjnego, ta sprawa wymaga pilnego rozwiązania, bo bez diagnostyki molekularnej postawienie właściwego rozpoznanie w części nowotworów, a dotyczy to głównie nowotworów płuca i jajnika oraz mięsaków, nie jest obecnie możliwe – apeluje Prof. Piotr Rutkowski Kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Pełnomocnik Dyrektora ds. Narodowej Strategii Onkologicznej i Badań Klinicznych, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy Warszawa, Przewodniczący Zespołu Ministra Zdrowia ds. Narodowej Strategii Onkologicznej, Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, Przewodniczący Rady Agencji Badań Medycznych

Zdaniem onkologicznych organizacji pacjentów każdy kolejny dzień zwłoki w decyzji to stracone szanse pacjentów na skuteczne leczenie i wyrok, od którego nie można się odwołać.

– Nie może być mowy o nowoczesnym leczeniu bez właściwej diagnostyki. Jeśli chcemy, by pacjenci onkologiczni mogli korzystać z innowacyjnych terapii celowanych w optymalnym zakresie, pilnie potrzebujemy decyzji Ministerstwa Zdrowia zarówno w zakresie nowego świadczenia, jak i likwidacji istniejących absurdalnych barier dla już refundowanych paneli NGS. Szybsze rozpoczęcie prawidłowo dobranego do indywidualnych cech nowotworu leczenia to większa szansa na uzyskanie korzystnych rezultatów. Pacjenci onkologiczni powinni być zaopiekowani nie tylko pod kątem dostępności do celowanych leków innowacyjnych, ale również pod kątem nowoczesnej diagnostyki molekularnej – przekonuje Dorota Korycińska, Prezeska Zarządu Ogólnopolskiej Federacji Onkologicznej oraz Stowarzyszenia Neurofibromatozy Polska, która od lat walczy o poprawę warunków leczenia pacjentów, i dodaje – Kompleksowe profilowanie genomowe, umożliwia oznaczenie nawet kilkuset mutacji jednocześnie, co jest szczególnie istotne u pacjentów z rakiem płuca, w którym tych zmian molekularnych jest najwięcej, ale i rakiem jajnika. Dziś pacjentki z rakiem jajnika nie mogą być skutecznie leczone.

– W przypadku raka jajnika wytyczne kliniczne jasno wskazują, że diagnostyka genetyczna nie powinna ograniczać się wyłącznie do sprawdzenia wystąpienia mutacji w genach BRCA1/2, ale objąć wszystkie możliwe mutacje czy zaburzenia, które mogą wpływać na proces naprawy DNA. U pacjentek z deficytem rekombinacji homologicznej (HRD) innym niż BRCA niezbędne jest zastosowanie kompleksowego profilowania genomowego. Dzięki postępom w leczeniu wiemy, że inhibitory PARP, które stosowane są z największym powodzeniem u pacjentek z mutacją w genach BRCA1/2 są również skuteczne u szerszej grupy – u pacjentek z HRD – zaznacza dr n med. Andrzej Tysarowski.

Na problem dostępu do diagnostyki molekularnej, a tym samym do skutecznego leczenia personalizowanego zwraca uwagę też Aleksandra Wilk, Dyrektor Sekcji Raka Płuca Fundacji To się Leczy.

– Mimo że w raku płuca mamy refundowane liczne terapie celowane o udowodnionej skuteczności, to nie jesteśmy w stanie osiągnąć optymalnych wyników leczenia, ponieważ do stosowania tych leków niezbędna jest sprawna i nowoczesna diagnostyka genetyczna. Stosowane i finansowane ze środków publicznych testy jednogenowe i NGS (małe panele) nie są wystarczające, by zapewnić pacjentom z rakiem płuca dostęp do innowacyjnych terapii. W raku płuca mamy najwięcej możliwych mutacji, więc szerokie panele są tu niezbędne. Istnieje grupa pacjentów, u których nie ma wystarczającego materiału do badania, gdyż albo nie można pobrać tkanki bądź jej ilość jest niewystarczająca do wykonania badania. W takich przypadkach jedyną szansą jest kompleksowe profilowanie genomowe w postaci biopsji płynnej. W codziennej pracy na infolinii pacjenckiej lub na grupach wsparcia spotykam się z historiami pacjentów z rakiem płuca, także młodych, którzy tylko dzięki zastosowaniu kompleksowego profilowania genomowego i wykryciu rzadkiej mutacji mogą dziś być leczeni w badaniach klinicznych czy w ramach RDTL. Dzięki temu żyją i są aktywnymi uczestnikami życia społecznego. Bez nowoczesnej diagnostyki molekularnej nie byłoby to możliwe. Nie rozumiem, dlaczego w Polsce dostęp do innowacyjnych terapii celowanych np. w programach lekowych raka płuca czy jajnika oraz innych nowotworów nie idzie w parze z dostępem do nowoczesnych metod diagnostycznych, które pozwoliłyby z tych skutecznych terapii korzystać w optymalnym zakresie.

– Wdrożenie kompleksowego profilowania genomowego jako odrębnego świadczenia gwarantowanego pozwoli na wykorzystanie w pełni przez pacjentów z rakiem płuca i jajnika refundowanych innowacyjnych terapii ukierunkowanych molekularnie, które dziś nie są w pełni wykorzystywane. Liczymy zatem na szybką decyzję Pani Minister, pozwalającą wprowadzić odrębne świadczenie do koszyka i zapewnienie polskim pacjentom dostępu do nowoczesnych metod diagnostycznych – dodaje Aleksandra Wilk.

Nie tylko brak wielkoskalowych badań molekularnych w koszyku świadczeń gwarantowanych jest barierą w dostępie do skutecznego leczenia

Absurdalne zdaniem ekspertów i stojące w absolutnej sprzeczności z wieloletnim trendem odwracania piramidy świadczeń oraz oczekiwaniem przez Ministerstwo Zdrowia i NFZ, dotyczącym zmniejszania liczby pobytów wykonywanych w warunkach szpitalnych jest aktualne zarządzenie Prezesa NFZ ws. leczenia szpitalnego dotyczące i rozliczania badania NGS z krwi wyłącznie w warunkach szpitalnych (na oddziale).

Zgodnie z rekomendacjami towarzystw naukowych coraz więcej badań genetycznych w onkologii powinno wykonywać się metodą NGS z materiału świeżego, czyli pełnej krwi obwodowej lub ctDNA (wolno krążącego DNA nowotworowego obecnego w osoczu pacjenta, kiedy nie ma możliwości przebadać tkanki).

– Tymczasem zgodnie z tymi zapisami, aby rozliczyć badanie NGS z materiału świeżego, z umowy na leczenie szpitalne pacjent musi być hospitalizowany. Tylko tak placówka może pokryć koszty badania genetycznego, którego wykonanie optymalizuje wydatkowanie środków finansowych na leczenie systemowe. Dla płatnika wiąże się to z wykonywaniem zbędnych hospitalizacji, zwielokrotnionymi kosztami na powielane badania genetyczne, czy też zwiększonymi kosztami związanymi z zastosowaniem wcześniej terapii, która nie była optymalna dla pacjenta. W przypadku chociażby pacjentów z rakiem piersi, często skutkuje to stosowaniem dwuetapowej diagnostyki z wykorzystaniem poradni genetycznych i w pierwszej sekwencji prostych testów molekularnych (mutacje założycielskie) bądź podwójnego testowania – najpierw tkanki, później krwi. Wszystko to znacząco wydłuża czas i zwiększa koszt diagnostyki genetycznej – zwraca uwagę dr n med. Andrzej Tysarowski Prezes Polskiej Koalicji Medycyny Personalizowanej, Kierownik Zakładu Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów w Narodowym Instytucie Onkologii.

– Wspólnie z klinicystami od dłuższego czasu postulujemy o możliwość wykonania badania NGS z krwi obwodowej także w trybie ambulatoryjnym, co ograniczy ogólne koszty hospitalizacji i skróci ścieżkę pacjenta, przyspieszając tym samym otrzymanie przez pacjenta skutecznej terapii. Powstała nawet gotowa propozycja kosmetycznej zmiany Zarządzenia Prezesa NFZ, która w prosty sposób rozwiąże ten problem. Przedstawiliśmy ją na spotkaniu z Minister Izabelą Leszczyną. Niestety tak jak w przypadku kompleksowego profilowania genomowego Ministerstwo Zdrowia milczy, a pacjenci umierają – puentuje Dorota Korycińska, Prezeska Zarządu Ogólnopolskiej Federacji Onkologicznej oraz Stowarzyszenia Neurofibromatozy Polska.

źródło: PKMP

Rak płuca pozostaje największym wyzwaniem spośród wszystkich chorób nowotworowych, stanowiąc pierwszą przyczynę zgonów w Polsce, zarówno wśród kobiet jak i mężczyzn. Co roku diagnozuje się ok. 22-23 tysiące nowych przypadków, a prognozy wskazują, że do 2040 roku będzie to już 30 tysięcy. Czy można zatem zapobiec rozwojowi raka płuca? Dlaczego tak ważne jest wczesne wykrycie zmian nowotworowych i kompleksowa diagnostyka? Odpowiadają prof. dr hab. n. med. Dariusz M. Kowalski, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca oraz Aleksandra Wilk, dyrektor Sekcji Raka Płuca Fundacji TO SIĘ LECZY.

Nie pal

Za 90% rozpoznanych nowotworów płuca odpowiada palenie tytoniu. Ten potwierdzony naukowo dowód powinien skłonić społeczeństwo do rzucenia tego nałogu, a jeśli to możliwe – nie rozpoczynać w ogóle palenia. W dymie papierosowym znajdują się setki substancji toksycznych, w tym kancerogennych.

– Spadek odsetka osób palących w Polsce jaki był obserwowany w ciągu ostatnich 2 dekad, wynikał głównie z ograniczenia palenia wśród mężczyzn. Niepokojący był i jest wzrost liczby palących kobiet i związany z tym wzrost zachorowań na raka płuca. Pamiętajmy jednak, że palenie papierosów to nie tylko rak płuca, ale również nowotwory regionu głowy i szyli, rak wargi, języka, podniebienia, migdałków, żołądka, przełyku, czy też pęcherza moczowego oraz nerek. – podkreśla prof. Dariusz M. Kowalski.

– To co niepokoi, to fakt, iż coraz więcej kobiet umiera na raka płuca niż na raka piersi. Problem ten mogłyby pomóc rozwiązać poradnie antynikotynowe, których na obecną chwilę jest zaledwie garstka. Dosłownie kilka ośrodków na mapie całej Polski, a pacjentów i osób które potrzebują pomocy i wsparcia w rzuceniu nałogu jest ogrom. – wskazuje Aleksandra Wilk.

Zachowaj czujność

Dolegliwości, które mogą sugerować rozwój pierwotnego nowotworu płuca, jak np. pojawienie się albo zmiana charakteru kaszlu lub świeżej krwi w plwocinie, długo utrzymująca się chrypka, zadyszka, nawracające infekcje płucne, pomimo aktywnego leczenia antybiotykami, a także niespecyficzne dolegliwości, jak utrata masy ciała, która nie jest związana z odchudzaniem, czy też bóle kostne, powinny budzić nasz niepokój i nie należy ich lekceważyć, niezależnie od tego czy występują u osoby palącej czy nie.

– Proszę pamiętać, że do onkologa nie trzeba mieć skierowania, a lekarz pierwszego kontaktu, w chwili obecnej, ma możliwość już nie tylko skierowania na RTG klatki piersiowej, ale także na tomografię komputerową klatki piersiowej, która jest badaniem dedykowanym nowotworom tego obszaru. – zaznacza prof. Kowalski.

– O to też apelujemy i edukujemy pacjentów oraz lekarzy POZ, aby nie bagatelizowali tych objawów. Jednocześnie, osobom palących od wielu lat, oraz u których występowały zachorowania na nowotwory w rodzinie, lub mających inne choroby towarzyszące, takie jak przewlekła obturacyjna choroba płuc( POChP), dedykowano specjalny program wczesnego wykrywania raka płuca z użyciem niskodawkowej tomografii komputerowej. – mówi Aleksandra Wilk.

Pozwala on na wykrycie zmian nowotworowych tam, gdzie jeszcze nie ma objawów klinicznych.

– Wiemy z badań naukowych, że tego typu postępowanie prowadzi do wykrycia nowotworu na wczesnym etapie, co oznacza zdecydowanie większe szanse wyleczenia trwałego, głównie z zastosowaniem leczenia chirurgicznego. – podkreśla prof. Kowalski.

Rewolucja w diagnostyce i leczeniu

Leczenie raka płuca, który do niedawna był uważany za chorobę śmiertelną, w ostatnich latach diametralnie się zmieniło. Samo rozpoznanie histopatologiczne już nie wystarczy. Wykonuje się szereg tzw. badań molekularnych, które pozwalają zidentyfikować określone zaburzenie molekularne, które doprowadziło do rozwoju choroby nowotworowej.

– Innowacyjne terapie, głównie leki ukierunkowane molekularnie i immunoterapia, doprowadziły do tego, że nawet w grupie chorych w stadium bardzo zaawansowanego rozsiewu z przerzutami, możemy w chwili obecnej uzyskiwać nie tylko wielotygodniowe, nie tylko wielomiesięczne, ale wręcz wieloletnie przeżycia. A w przypadku pewnych grup chorych mówimy o raku płuca jako o chorobie przewlekłej. To jest naprawdę niesamowity postęp. – zaznacza prof. Kowalski.

– W grupie wsparcia chorych z rakiem płuca, którą prowadzimy, dzięki zastosowaniu w badaniach zaawansowanych metody diagnostyki NGS, pojawia się coraz więcej rozpoznań rzadkich mutacji, na które mamy już częściowo dostępne leki. Zdarza się jednak, że niejednokrotnie brakuje materiału tkankowego, aby przeprowadzić dodatkowe badania molekularne, dlatego rozwiązaniem bywa tutaj też tzw. płynna biopsja. – dodaje Aleksandra Wilk.

Głębokie sekwencjonowanie nowej generacji polega na przebadaniu genomu komórki nowotworowej i zidentyfikowaniu w jednym badaniu wszystkich zaburzeń molekularnych, które na dzień dzisiejszy są możliwe do wykrycia.

– Jest to badanie, które dostarcza po pierwsze olbrzymiej wiedzy wobec możliwości terapeutycznych, a po drugie, oszczędza materiał patomorfologiczny. U nas (w Narodowym Instytucie Onkologii) jest to standard postępowania i jako Polska Grupa Raka Płuca rekomendujemy, zgodnie z zaleceniami europejskimi i światowymi, powszechne stosowanie tej metody diagnostyki molekularnej w identyfikacji określonych zaburzeń molekularnych. – wskazuje prof. Kowalski.

Niestety nadal występują nierówności i nie wszędzie w Polsce pacjenci mają dostęp do kompleksowej diagnostyki i leczenia. – Nadal zbyt mała liczba pacjentów jest leczona w ramach programu lekowego, tylko ok. 20%, pomimo coraz większej dostępności wielu innowacyjnych terapii. – podkreśla A. Wilk.

– Zgadza się, cały czas nieadekwatnie mały odsetek pacjentów jest prawidłowo leczonych. Wynika to niestety z olbrzymiego rozproszenia leczenia raka płuca w ośrodkach płucnych, pneumonologicznych i onkologicznych, gdzie metody zaawansowanej diagnostyki nie są powszechnie stosowane. Dlatego wszyscy oczekujemy, że powstaną tzw. ośrodki. doskonałości leczenia raka płuca, czyli Lung Cancer Units, które w sposób bardzo szybki będą mogły przyjąć chorego, wykonać bardzo dobrą diagnostykę, w tym również diagnostykę inwazyjną i mało inwazyjną, z pobraniem odpowiedniej jakości materiału do badań, a następnie przeprowadzić bardzo szybką diagnostykę biomolekularną z odpowiednią kwalifikacją do leczenia. Ośrodki te powinny dysponować całym zapleczem technologicznym leczenia, chirurgią, radioterapią i leczeniem systemowym. Nie będą one jako jedyne leczyły raka płuca, gdyż chorych jest zbyt dużo, ale referencyjność umożliwi przekazywanie chorych i standaryzację leczenia. – dodaje prof. Kowalski.

– Bardzo często obserwujemy, że pacjenci tracą szansę na zachowanie dobrej jakości życia i w ogóle dłuższe przeżycie, są odsyłani z ośrodka do ośrodka i nie są właściwie zdiagnozowani. Dlatego nieustająco apelujemy, aby prace nad Lung Cancer Unitami jak najszybciej się zakończyły, a pacjenci realnie mogli już z nich skorzystać. – puentuje Aleksandra Wilk.

Tymczasem program lekowy jest obecnie naprawdę dobry, lekarze dysponują szeregiem terapii ukierunkowanych molekularnie, immunoterapią i chemioimmunoterapią. – Ponadto, od września będą dostępne kolejne, co najmniej 3 nowe technologie. To pierwszy inhibitor trzeciej generacji szlaku ALK w pierwszej linii leczenia oraz pierwszy inhibitor dla populacji chorych z mutacją w genie KRAS G12C w drugiej linii leczenia jak również immunoterapia w leczeniu uzupełniającym chorych, radykalnie zoperowanych. Trwają jeszcze prace na jednym z leków, na którym nam bardzo zależy, dla wąskiej grupy chorych z obecną insercją w ekzonie 20 genu EGFR, który jako jedyna technologia lekowa poprawia wyniki kliniczne. – podkreśla prof. Kowalski.

źródło: Fundacja TO SIĘ LECZY, PGRP, Medicalpress

W ostatnich latach nastąpił ogromny przełom w leczeniu raka płuca – W niektórych populacjach chorych staje się on chorobą przewlekłą. „Jesteśmy na etapie nie tyle ewolucji, co rewolucji w leczeniu raka płuca – powiedział dr hab. Adam Płużański z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego.

Dzięki diagnostyce molekularnej poznawane są coraz nowsze odmiany raka płuca i coraz skuteczniej można je leczyć, dzięki terapiom celowanym – ocenia dr hab. Adam Płużański z Narodowego Instytutu Onkologii – PIB w Warszawie. W jego opinii dzięki temu można też pomóc coraz większej grupie pacjentów z rakiem płuca.

Stało się to możliwe, dzięki pojawieniu się dwóch grup leków: immunoterapii oraz leków ukierunkowanych molekularnie (tzw. terapii celowanych). Opracowywanie leków ukierunkowanych molekularnie jest możliwe, gdy poznane są mutacje leżące u podłoża nowotworów. „W tej chwili mamy kilkadziesiąt zmian molekularnych, które możemy wykryć w komórkach raka płuca, z których duża grupa już ma leki ukierunkowane na te zmiany” – zaznaczył dr Płużański. W sumie na całym świecie zarejestrowano kilkanaście leków na różne zmiany molekularne, które stwierdzamy u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca.

Przykładem jest jedna z najczęstszych mutacji genetycznych w niedrobnokomórkowym raku płuca – mutacja w genie EGFR. Posiada ją około 7-10 proc. chorych. Specjalista przypomniał, że dla tych pacjentów dostępne są nowoczesne leki celowane: inhibitory kinazy tyrozynowej (TKI) pierwszej, drugiej oraz trzeciej generacji. Są one znacznie skuteczniejsze niż chemioterapia, po zastosowaniu której przeżycie pacjentów wynosiło średnio 10 miesięcy. „Natomiast przy zastosowaniu inhibitorów kinazy tyrozynowej pierwszych generacji przeżycie wynosi 20-40 miesięcy, czyli nawet czterokrotnie dłużej” – podkreślił dr Płużański. Co ważne, toksyczność tych leków jest mniejsza.

U części pacjentów z mutacją w genie EGFR klasyczne inhibitory kinazy tyrozynowej nie są jednak skuteczne. „Ok. 4–12 proc. chorych z mutacją w genie EGFR ma tzw. insercje w eksonie 20 w genie EGFR” – powiedział dr Płużański. Ekson jest fragmentem DNA, który zawiera informację genetyczną niezbędną do syntezy konkretnego białka lub jego części. Mutacje w eksonach, w tym insercje w eksonie 20 genu EGFR, mogą mieć istotny wpływ na rozwój raka płuca.

Jak wyjaśnił dr Płużański, u pacjentów z insercją w eksonie 20 w genie EGFR skuteczność leczenia klasycznymi inhibitorami kinazy tyrozynowej jest niższa, a rokowanie gorsze w porównaniu do chorych z innymi rodzajami mutacji w tym genie. Z tej przyczyny obecnie u większości pacjentów z insercją w eksonie 20 w genie EGFR standardem leczenia pozostaje chemioterapia w pierwszej linii leczenia. Jednak mediana całkowitego przeżycia po chemioterapii wynosi ok. roku.

W ostatnim czasie pojawiło się bardziej celowane i skuteczniejsze leczenie dla tych pacjentów – pierwsze zarejestrowane w tym wskazaniu przeciwciało bispecyficzne przeciwko receptorom EGFR i MET. „Rejestracja dotyczy drugiej i kolejnych linii leczenia, po niepowodzeniu wcześniejszego leczenia” – wyjaśnił dr Płużański. Lek nie jest obecnie refundowany.

Warunkiem zastosowania tej nowoczesnej terapii jest jednak przeprowadzenie specjalistycznych badań molekularnych. Według dr. Płużańskiego insercja w eksonie 20 EGFR jest zaburzeniem heterogennym, obejmuje ponad 100 wariantów. „Do jej wykrycia nie zawsze wystarczy metoda PCR (reakcja łańcuchowa polimerazy – PAP). Dużo dokładniejszą techniką jest sekwencjonowanie nowej generacji (NGS)” – tłumaczył specjalista.

Badania techniką NGS są już w Polsce przeprowadzane w ośrodkach onkologicznych. Ich dostępność jest jednak ograniczona w mniejszych ośrodkach zajmujących się leczeniem raka płuca. Specjalista zaznaczył, że powinno się je wykonywać w laboratorium posiadającym odpowiedni certyfikat kontroli jakości.

„Dzięki poprawie dostępności do doświadczonych laboratoriów i zakładów biologii molekularnej wykonujących badania NGS, a także lepszej dostępności do nowoczesnych terapii u chorych z odpowiednim zaburzeniem molekularnym będziemy mogli w przyszłości w sposób bardziej skuteczny pomóc większej grupie chorych na raka płuca” – podsumował dr Płużański.

Autor: Joanna Morga
żródło: PAP, redakcja

W imieniu Polskiego Towarzystwa Onkologicznego zapraszamy na kolejny odcinek cyklu debat „Onkologia – Wspólna Sprawa” poświęcony sytuacji w diagnostyce i leczeniu czerniaka oraz roli kompleksowej opieki multidyscyplinarnej nad pacjentem. Transmisja na żywo odbędzie się 27 czerwca o godz. 15:15. Debatę poprowadzi prof. Piotr Rutkowski, przewodniczący PTO.

W debacie udział wezmą:

prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski, Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, Kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Narodowy Instytut Onkologii – PIB w Warszawie,
prof. dr hab. n. med. Bożena Cybulska- Stopa, Klinika Onkologii Klinicznej, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej – Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Krakowie, Dolnośląskie Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu,
dr hab. n. med. Hanna Koseła-Paterczyk, Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Narodowy Instytut Onkologii – PIB w Warszawie,
dr n. med. Andrzej Tysarowski, Kierownik Pracowni Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów, Narodowy Instytut Onkologii – PIB,
dr n. med. Marcin Ziętek, Kierownik Oddziału Nowotworów Tkanek Miękkich, Skóry i Czerniaków, Dolnośląskie Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu

Zagadnienia i tematyka spotkania:

Jak obecnie wygląda diagnostyka i kompleksowe leczenie czerniaka,
Terapie ukierunkowane molekularnie i immunoterapia – przełom w leczeniu czerniaka,
Nowe terapie w leczeniu czerniaka – na co czekamy,
Czy program lekowy dedykowany leczeniu czerniaka wymaga zmian?
Optymalna ścieżka pacjenta z podejrzeniem czerniaka,
Prewencja pierwotna, wtórna i monitoring nawrotów choroby.

Transmisja na żywo na Youtube:

https://www.youtube.com/@Medicalpress/streams

Badania molekularne to podstawa w onkologii – wynika z nowego raportu „Diagnostyka molekularna w leczeniu nowotworów”. Jego autorzy podkreślają, że służą one nie tylko rozpoznaniu typu nowotworu, lecz również dobraniu odpowiedniej terapii celowanej oraz ocenie jej skuteczności wraz z upływem czasu i w razie potrzeby jej zmiany. Mimo notowanego od lat postępu w tej dziedzinie wydatki na diagnostykę molekularną to ok. 61 mln zł, co stanowi tylko 0,5 proc. nakładów na leczenie onkologiczne w Polsce. Eksperci zauważyli też ogromne zróżnicowanie regionalne pod kątem tych wydatków. Dlatego apelują o wzrost funduszy na ten cel oraz zwiększenie dostępu do tego typu badań.

Diagnostyka genetyczna zmienia wiele dziedzin medycyny, ale w największym stopniu onkologię i choroby rzadkie.

– Badania genetyczne są z nami od zawsze, tylko że do tej pory przez wiele lat występowały głównie w grupie nowotworów uwarunkowanych genetycznie. Wszyscy kojarzymy badania zmian genetycznych w genach BRCA1, BRCA2 z rakiem piersi, rakiem jajnika, teraz nawet rakiem trzustki czy rakiem prostaty. Natomiast od mniej więcej 10 lat bardzo dynamicznie rozwija się gałąź genetyki zmian somatycznych, czyli zmian genetycznych występujących wyłącznie w komórkach nowotworowych. Informacje, które czerpiemy z tego typu badań genetycznych, są wykorzystywane w onkologii przez lekarza klinicystę do różnych celów terapeutycznych – mówi dr n. med. Andrzej Tysarowski, kierownik Zakładu Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie.

Chodzi o możliwości w zakresie medycyny personalizowanej – profil genetyczny komórki nowotworowej umożliwia bowiem kwalifikację do nowoczesnych terapii uwarunkowanej molekularnie. Co istotne badania prowadzone w trakcie leczenia pozwalają reagować na zachodzące w komórce zmiany i dostosowywać do nich leczenie.

– W raku płuca, raku piersi, mięsakach, raku jajnika, w których mamy możliwości skorzystania z terapii celowanej, leczenia personalizowanego, istotna jest wiedza i badanie genetyczne. Wiedząc, jaki gen i jaką mutację dany nowotwór posiada, będziemy mogli skorzystać z leczenia personalizowanego – mówi Krystyna Wechmann, prezes Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych, prezes Federacji Stowarzyszeń Amazonki.

– Tego typu badania są też niezbędne do postawienia rozpoznania przez patomorfologa, ponieważ już nie wystarczają zwykłe badania mikroskopowe, które oceniają przede wszystkim cechy morfologiczne komórek nowotworowych, potrzebna jest też genetyka, żeby dokładnie doprecyzować, z jakim typem nowotworu mamy do czynienia. Tych typów nowotworów jest wiele, a właściwe rozpoznanie nowotworu to właśnie właściwe leczenie pacjentów – mówi dr n. med. Andrzej Tysarowski.

– W onkologii potrzebne są różne badania genetyczne. Pierwsze to są badania bardzo proste, w których bada się określone mutacje, druga grupa to są badania złożone, trzecia grupa to są panele NGS, czyli panele celowane sekwencjonowania następnej generacji. Ale to jeszcze nie koniec, dlatego że genetyka stale się rozwija. Bardzo ważne jest w onkologii badanie wielu genów naraz – mówi prof. dr hab. n. med. Anna Latos-Bieleńska, konsultant krajowy w dziedzinie genetyki klinicznej.

Jak podkreśla, wiele badań genetycznych w onkologii jest już od dość dawna w koszyku świadczeń gwarantowanych, choć dotyczy to głównie tych prostych badań. Jedynie kompleksowe profilowanie genomowe, które należy do najbardziej złożonych, czeka na ocenę AOTMiT.

Przygotowany przez zespół ekspertów raport „Diagnostyka molekularna w leczeniu nowotworów” wskazuje, że dostępność badań genetycznych i molekularnych w Polsce w porównaniu do krajów Unii Europejskiej nie wygląda najgorzej. Jednak patrząc na potencjał ośrodków klinicznych, dostępnych badań, a co istotne – na potrzeby polskich pacjentów i statystyki przeżywalności, widać, że wciąż potencjał tej dziedziny medycyny nie jest w pełni wykorzystywany. Wskazują na to statystyki przytaczane w publikacji – wydatki na diagnostykę molekularną na poziomie 61 mln zł rocznie stanowią zaledwie 0,5 proc. wszystkich nakładów na leczenie nowotworów. Wprawdzie są i tak ponaddwukrotnie wyższe niż jeszcze w 2017 roku, ale to wciąż za mało.

– Widzimy niestety, według danych Narodowego Funduszu Zdrowia, że są duże różnice regionalne. Mamy część badań genetycznych refundowanych, które nie są zlecane przez lekarzy w niektórych ośrodkach i w niektórych województwach w takim stopniu jak w innych województwach i innych ośrodkach – mówi dr n. med. Jakub Gierczyński, ekspert systemu ochrony zdrowia, współautor raportu.

– Ta różnica jest tak duża, że trudno mnie, liderce organizacji pacjentów, zrozumieć, dlaczego tak się dzieje, że w jednym województwie jest tak dużo wykonywanych badań genetycznych, a w drugim tak mało. Trzeba wyrównać ten obszar i żeby kod nie decydował o dostępie do badań, bo to dla pacjenta i dla jego leczenia jest przecież bardzo ważne – mówi Krystyna Wechmann.

Rak płuca jest najczęściej wymienianym wskazaniem u chorych, u których wykonywane były badania genetyczne. W latach 2017–2022 wykonano w sumie ponad 29 tys. badań, zaliczonych do trzech świadczeń szpitalnych (podstawowe, złożone, zaawansowane) oraz niecałe 2 tys. genetycznych badań kompleksowych z zakresu świadczeń odrębnie kontraktowanych. Kolejnym nowotworem jest rak piersi. W badanym okresie wykonano w sumie ponad 5,2 tys. badań szpitalnych oraz niecały 1 tys. genetycznych badań kompleksowych z zakresu świadczeń odrębnie kontraktowanych.

– Nie możemy się zgodzić z tym, że pacjenci z rakiem płuca, których znacząca część jest leczona w fazie zaawansowanej, a więc najnowocześniejszymi lekami, nie mają wykonywanych badań genetycznych na poszczególne mutacje raka płuca. Nie możemy się zgodzić z tym, że tylko jedna pacjentka z rakiem piersi czy z rakiem jajnika na cztery jest diagnozowana genetycznie, bo większość z nich powinna mieć wykonane złożone lub kompleksowe badania genetyczne – podkreśla dr Jakub Gierczyński.

Tym bardziej że – jak dodają eksperci – koszt diagnostyki genetycznej systematycznie spada i nie jest już tak wysoki jak jeszcze kilka lat temu.

– Musimy rozprawić się z mitem, że diagnostyka genetyczna to jest coś, na co nas nie stać, to jest coś wysoce kosztownego. Jeżeli porównamy koszt wykonania nawet tych kompleksowych badań genetycznych na poziomie około 5–6 tys. zł z kosztem leczenia pacjenta 100–200 tys. zł, a jednocześnie z szansą, że ten pacjent przeżyje, będzie żył z nowotworem jak z chorobą przewlekłą, to nie ma mowy, że ta inwestycja nie jest uzasadniona – podkreśla ekspert systemu ochrony zdrowia.

W raporcie wskazano jeszcze na inne bariery, które nie pozwalają w pełni wykorzystywać potencjału diagnostyki molekularnej. Jedną z nich jest brak uaktualnionych wycen badań, czyli zbyt niska ich wycena, która pozwala tylko na realizację podstawowych badań. Eksperci podkreślają jednak, że stale powiększająca się liczba markerów genetycznych koniecznych do określenia w poszczególnych grupach pacjentów oraz coraz szerszy wachlarz refundowanych terapii celowanych sprawia, że testy jednogenowe tracą rację bytu na korzyść technik wielkoskalowych, takich jak sekwencjonowanie następnej generacji (NGS).

– Na pierwszym miejscu, jeśli chodzi o potrzeby związane z poprawą diagnostyki genetycznej, wymieniłabym jednak ustawę o testach genetycznych. To jest ustawa, która bardzo uporządkuje rynek badań genetycznych w Polsce, bo chodzi też o jakość, o to, żeby były laboratoria wiarygodne, właściwa kadra, właściwy sprzęt, żeby wynik był właściwie zinterpretowany, żeby również tam, gdzie jest potrzebna porada genetyczna, żeby ona została udzielona – wymienia prof. dr hab. n. med. Anna Latos-Bieleńska. – Tutaj jest potrzebny udział genetyka klinicznego, a mamy ich w całej Polsce tylko 150, wobec tego musimy szukać jakiegoś wsparcia.

źródło: newseria, redakcja

Zdaniem ekspertów autorów raportu „Diagnostyka molekularna w leczeniu nowotworów”, badania genetyczne powinny być nieodłączną częścią procesu diagnostyczno – terapeutycznego nowotworów. Tymczasem w Polsce wydatki na diagnostykę molekularną na poziomie 61 mln zł rocznie stanowią zaledwie pół procenta wszystkich nakładów na leczenie nowotworów. To powoduje, że pomimo refundacji nowoczesnych terapii ukierunkowanych molekularnie, nie są one w pełni wykorzystywane a pacjenci, którzy mogliby dzięki nim wyzdrowieć, nie mają do nich dostępu.

„XXI wiek określany jest mianem ery genomowej i ery medycyny spersonalizowanej. Zapoczątkował je ogromny postęp w genetyce i technikach biologii molekularnej, jaki dokonał się na przestrzeni ostatnich kilku lat. Rozwój ten daje olbrzymie możliwości w zakresie zaawansowanej diagnostyki genetycznej i pozwala na poznanie podłoża wielu chorób uwarunkowanych genetycznie, w tym także nowotworów” – podkreśla dr Andrzej Tysarowski, kierownik Pracowni Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów Narodowego Instytutu Onkologii.

Jak zwraca uwagę Prof. Piotr Rutkowski Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego współczesna diagnostyka onkologiczna oparta o badania molekularne to nie tylko diagnostyka typu nowotworu, ale również ocena czynników predykcyjnych dla doboru terapii ukierunkowanej molekularnie, ocena czynników prognostycznych czy monitorowanie choroby resztkowej lub mutacji warunkujących oporność na prowadzoną terapię za pomocą biopsji płynnej. Wniosek z raportu jest jednoznaczny. Dostęp do diagnostyki molekularnej w Polsce powinien się zwiększyć a nakłady na nią wzrosnąć.

Przygotowany przez zespół ekspertów raport, jest pierwszym w Polsce tak kompleksowym opracowaniem analizującym tę dynamicznie rozwijającą się dziedzinę nauki i medycyny jaką są badania molekularne. Raport wskazuje różnice regionalne w dostępie do świadczeń z tego zakresu na poziomie ilościowym oraz jakościowym. Analiza finansowa pokazuje przepaść między faktycznymi nakładami i tym samym dostępem do diagnostyki molekularnej, a zapotrzebowaniem na nie w praktyce onkologicznej. Zdaniem profesor Anny Latos Bieleńskiej, konsultant krajowej w dziedzinie genetyki klinicznej, w Polsce z całą pewnością potencjał diagnostyki genetycznej nie jest w pełni wykorzystywany i co za tym idzie, pacjenci chorzy na nowotwory nie mogą w pełni korzystać z terapii celowanych.

– Z Raportu wynika, że rozwijają się zaawansowane badania genetyczne, jest to właściwa tendencja i w kolejnych latach coraz wyraźniejsza. Jednak zaznaczają się duże różnice dotyczące udziału zaawansowanych badań genetycznych w całości badań genetycznych w onkologii w poszczególnych województwach. Różnic między województwami w korzystaniu z diagnostyki genetycznej w onkologii – prostej i zaawansowanej – nie można tłumaczyć trudnościami w dostępie do diagnostyki genetycznej w postaci barier ze strony MZ czy NFZ, wynika to m.in. z braku kierowania na diagnostykę genetyczną i miejscami niewłaściwej logistyki – podkreśla prof. Latos-Bielańska.

Jeszcze do niedawna myśląc o diagnostyce molekularnej, myśleliśmy bardziej o możliwości odziedziczenia predyspozycji do zachorowania na nowotwór niż o jednym z kluczowych elementów nowoczesnej diagnostyki, efektywnie wykorzystywanej w leczeniu nowotworów. Dziś badania molekularne nowotworów są podstawą ich skutecznego leczenia. Uwzględnienie indywidualnych cech nowotworu przy wyborze terapii zwiększa szansę na zahamowanie choroby lub jej całkowite wyleczenie.

– Diagnostyka genetyczna zmienia wiele dziedzin medycyny, ale w największym stopniu onkologię i choroby rzadkie. Jej rozwój napotykał w przeszłości na wiele barier, przede wszystkim na nieuzasadniony, a mocno rozpowszechniony pogląd, że jest kosztochłonna i nie ma należytego uzasadnienia klinicznego, a służy raczej badaniom naukowym. Tymczasem szybki rozwój medycyny personalizowanej/precyzyjnej i postęp w zakresie terapii celowanej, wymusił zmianę podejścia do diagnostyki genetycznej i obecnie jest ona doceniana jako niezbędna część diagnostyki i terapii. Przyczynił się do tego rozwój metod diagnostyki genetycznej, a zwłaszcza zastosowanie sekwencjonowania następnej generacji (NGS). Koszt diagnostyki genetycznej nie jest już tak wysoki jak jeszcze kilka lat temu, a liczne opracowania wskazują na to, że odpowiednio wczesna i dobrze dobrana diagnostyka genetyczna (właściwa metoda, właściwa grupa docelowa) – to wielka oszczędność dla budżetu państwa – zwraca uwagę prof. Anna Latos-Bieleńska.

Dlaczego zatem nie wykorzystuje się tego potencjału jakim są badania molekularne? Problemem są przede wszystkim koszty, a także brak uaktualnionych wycen badań.

– Przykładem nieodpowiedniego finansowania i zmieniających się potrzeb diagnostycznych są badania genetyczne dostępne i rozliczane przez szpitale i przychodnie specjalistyczne jako świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, na podstawie Zarządzenia Prezesa NFZ Nr 167/2019/DSOZ z 29 listopada 2019 roku. Produkt ten jest wyceniony na 532,51 punktu rozliczeniowego. Analogiczny zakres badań to świadczenia gwarantowane z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, Dz. U. z 2016 r. poz. 357 z późn. zm.). Przez lata, te świadczenia były jedynym i przez długi czas wystarczającym sposobem finansowania diagnostyki genetycznej chorych na nowotwory. Jednak obserwowany na przestrzeni ostatnich lat gwałtowny rozwój metod biologii molekularnej oraz wzrost potrzeb diagnostycznych sprawił, że zapewnienie kompleksowej diagnostyki genetycznej chorób nowotworowych w ramach tego świadczenia jest niemożliwe – tłumaczy prof. Bartosz Wasąg, kierownik Katedry i Zakładu Biologii i Genetyki Medycznej Wydziału Lekarskiego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Prof. Maciej Krzakowski konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej wskazuje, że pomimo tego, że wydatki na diagnostykę molekularną rosną, nadal są nieadekwatne do potrzeb.

– Poniesione przez NFZ koszty refundacji badań genetycznych wyniosły ponad 55 mln złotych w 2021 roku, czyli ponad dwukrotnie więcej niż w 2017 roku, kiedy koszty te wynosiły niespełna 24 mln. Oznacza to, że u coraz większej liczby chorych wykonywane są badania molekularne, które mogą pozwolić na ustalenie prawidłowego rozpoznania i zastosowanie optymalnego leczenia. Jednocześnie należy zauważyć, że na dzień dzisiejszy realizacja testów genetycznych nie stanowi znacznego obciążenia dla Narodowego Funduszu Zdrowia.

Zgodnie z przedstawionymi danymi, średnie wydatki na diagnostykę molekularną dla całej Polski wyniosły 6,53 zł w przeliczeniu na jednego mieszkańca przez 6 lat, czyli nieco ponad złotówkę rocznie – zwraca uwagę prof. Krzakowski.

Zbyt niska wycena badań pozwala tylko na realizację podstawowych badań molekularnych. Stale powiększająca się liczba markerów genetycznych koniecznych do określenia w poszczególnych grupach pacjentów, jak również coraz szerszy wachlarz refundowanych terapii ukierunkowanych molekularnie sprawia, że jeszcze dosyć powszechne w laboratoriach testy jednogenowe tracą rację bytu na korzyść technik wielkoskalowych, takich jak sekwencjonowanie następnej generacji (NGS).

Badania kompleksowego profilowania genomowego, wykonywane metodą wysokoprzepustowego sekwencjonowania następnej generacji (NGS) umożliwiają wykrywanie czterech głównych klas zmian genomowych o znanym związku z rozwojem nowotworów złośliwych: substytucji, insercji i delecji oraz zmian liczby kopii genów, a także wybranych rearanżacji genowych i sygnatur genomowych w DNA lub DNA/RNA wyizolowanym z próbki guza (utrwalonej w parafinie i zatopionej w bloczku parafinowym) lub w krążącym we krwi DNA pochodzenia nowotworowego (ctDNA). Profilowanie genetyczne z wykorzystaniem ctDNA może odzwierciedlać całkowity profil mutacji całej masy guza, w tym nowych subklonów odpowiedzialnych za przerzuty. Stąd też w płynnej biopsji możliwe jest wykrycie mutacji, która nie jest obecna w pierwotnej biopsji tkanki. Co więcej, płynne biopsje pozwalają na analizę profilu genomowego nowotworu, nawet jeśli guz znajduje się w niedostępnym dla tradycyjnej biopsji obszarze. Są niezastąpione w przypadkach, gdy nie ma dostępnego materiału histologicznego od pacjenta (tak jak ma to miejscu w wielu przypadkach raka płuca). Zastosowanie kompleksowego profilowania genomowego (rodzaju diagnostyki molekularnej, która pozwala poddać analizie nawet kilkaset genów jednocześnie) umożliwia dodatkowo przyspieszenie i uproszczenie ścieżki diagnostycznej, co skraca całkowity czas oczekiwania na leczenie od momentu uzyskania diagnozy nowotworu. Tym samym pacjent może rozpocząć leczenie szybciej i z większą szansą na uzyskanie korzystnych rezultatów.

– Wraz z nieustannym rozwojem medycyny, diagnostyka molekularna zaczyna odgrywać coraz ważniejszą rolę m.in. w onkologii oraz chorobach rzadkich. Dzięki precyzyjnemu oznaczaniu mutacji i podtypu choroby, lekarze zyskują możliwość zastosowania innowacyjnych terapii celowanych. Często warunkiem ich użycia jest natomiast przeprowadzenie pogłębionej diagnostyki genomowej – a z tym w naszym kraju nadal mamy problemy – Krystyna Wechmann, prezes Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych, prezes Federacji Stowarzyszeń Amazonki.

Rak płuca jest najczęściej wymienianym wskazaniem u chorych, u których wykonywane były badania genetyczne. W latach 2017-2022 wykonano w sumie ponad 29 tys. badań, zaliczonych do trzech świadczeń szpitalnych (podstawowe, złożone, zaawansowane) oraz niecałe 2 tys. genetycznych badań kompleksowych z zakresu świadczeń odrębnie kontraktowanych. Pod względem liczby ogólnej przeważały badania podstawowe, natomiast ich liczba maleje od 2020 roku, a jednocześnie rośnie liczba badań złożonych i zaawansowanych. Odsetek badań wykonywanych z materiału archiwalnego jest od 2019 stały i wynosi ok. 22-24 proc.

Kolejnym nowotworem z najczęściej wymienianych wskazań u chorych, u których wykonywane były badania genetyczne, jest rak piersi. Wykonano w sumie ponad 5,2 tys. badań szpitalnych oraz niecały 1 tys. genetycznych badań kompleksowych z zakresu świadczeń odrębnie kontraktowanych.

We wszystkich nowotworach odnotowano zbyt mało wykonywanych badań, jednocześnie zauważalna jest duża dysproporcja pomiędzy regionami.

– Wniosek jest jednoznaczny zdrowie to inwestycja, a terapie celowane powinny zmniejszyć nakłady finansowe na leczenie raka, warunkiem jest odpowiednie finansowanie badań molekularnych – Dorota Korycińska prezes zarządu Ogólnopolskiej Federacji Onkologicznej

Link do raportu:

źródło: komunikat prasowy

Zapisz się do Newslettera