Medicalpress
Rak pęcherza to nowotwór, o którym wciąż mówi się mniej, niż wskazywałaby na to obecność pacjentów w gabinetach urologów i onkologów. W praktyce klinicznej jest chorobą częstą, a jednocześnie wyjątkowo „podstępną” na starcie: potrafi długo nie dawać objawów, które kojarzymy z nowotworem, i bywa traktowany jak banalny problem urologiczny, który „sam przejdzie”. Tymczasem w tej jednostce czas ma znaczenie fundamentalne. O diagnostyce, leczeniu i realnych wyzwaniach pacjentów opowiada dr n. med. Iwona Skoneczna, onkolog kliniczny, kierownik Oddziału Chemioterapii w Szpitalu Grochowskim im. dr n. med. Rafała Masztaka w Warszawie.
Rak pęcherza krok po kroku
 
„W całej onkologii obserwujemy dziś, że w tak zwanych kohortach urodzeniowych zachorowania na większość nowotworów pojawiają się wcześniej niż kiedyś. W przypadku raka pęcherza nadal klasycznie częściej chorują mężczyźni. Około połowa tych nowotworów jest indukowana paleniem tytoniu, a jedna trzecia wiąże się z zawodową ekspozycją na substancje chemiczne. Jednocześnie widzimy wyraźny trend wzrostowy wśród kobiet – między innymi dlatego, że panie również palą, a wiele wykonywanych przez nie zawodów wiąże się dziś z kontaktem z różnymi chemikaliami. Problemem jest także lekceważenie zasad bezpieczeństwa i higieny pracy. Zdarza się, że mimo zapylenia czy kontaktu z substancjami szkodliwymi środki ochrony indywidualnej pozostają nieużywane – maseczki czy inne zabezpieczenia leżą obok. W ten sposób, świadomie lub nieświadomie, zwiększamy ryzyko takiej ekspozycji” – wskazała dr Iwona Skoneczna.
 
Objawy: ten jeden sygnał, którego nie wolno zignorować
 
W raku pęcherza jest objaw, który powinien natychmiast włączać tryb „sprawdzam”. To zmiana zabarwienia moczu wynikająca z obecności krwi – od różowego odcienia, przez herbaciany, aż po wyraźnie czerwony mocz. Jednak jak wskazuje ekspertka problem polega na tym, że “nie przyglądamy się temu, jak wygląda nasz mocz. A klasycznym objawem raka pęcherza moczowego jest pojawiające się czerwone zabarwienie moczu, czyli krwiomocz. Bywa tak, że na początku choroby krwiomocz jest epizodyczny – pojawia się i znika – albo ma postać lekkiego, różowego zabarwienia moczu. Jeśli więc nie będziemy się temu przyglądać, możemy tego nie zauważyć. A kiedy coś się pojawia i znika, i nie boli, często niestety nie przykuwa naszej uwagi jako ludzi czy potencjalnych pacjentów. I właśnie dlatego, że ten nowotwór we wczesnym stadium nie boli i nie przeszkadza, u części osób rozpoznajemy go dopiero wtedy, gdy jest już zbyt zaawansowany”.
 
W praktyce do lekarza część pacjentów trafia dopiero wtedy, gdy krwawienie jest masywne, pojawiają się skrzepy i dochodzi do utrudnienia odpływu moczu. Wtedy pojawia się ból – często bardzo silny – wynikający z mechanicznej przeszkody. Paradoks w raku pęcherza polega na tym, że ból, który mobilizuje do działania, bywa objawem późnym, a nie wczesnym.
 
Trzeba też jasno powiedzieć: „krwiomocz nie zawsze oznacza raka pęcherza moczowego, ale jest jednym z objawów, za którymi może kryć się poważna choroba, dlatego zawsze warto ją wykluczyć. Oczywiście przyczyn krwiomoczu może być więcej. Może on towarzyszyć kamicy układu moczowego – schodzący kamień rani drogi moczowe i wywołuje krwawienie. Może pojawić się także u osób przyjmujących leki obniżające krzepliwość krwi, najczęściej z powodów kardiologicznych – wtedy krwawienie nie musi mieć podłoża nowotworowego. Szczególną grupę stanowią pacjenci po radioterapii, na przykład z powodu raka prostaty. W trakcie napromieniania prostata nie jest jedynym narządem w polu działania promieniowania – narażone są również sąsiednie struktury, takie jak pęcherz moczowy czy odbytnica. U części chorych mogą wówczas pojawić się objawy popromienne, w tym krwiomocz związany z odczynem w obrębie pęcherza.” – wyjaśnia dr Skoneczna.
 
To jednak nie jest argument uspokajający, tylko argument za tym, by wyjaśnić przyczynę. Rak pęcherza jest jedną z najpoważniejszych możliwości, jakie mogą stać za krwiomoczem, a wykluczenie go ma znaczenie fundamentalne.
 
Profilaktyka i rola POZ: proste badania, które mogą zmienić bieg wydarzeń
 
W idealnym modelu podstawowa opieka zdrowotna nie ogranicza się do reagowania na objawy, ale aktywnie wspiera pacjenta w redukowaniu ryzyka.
 
„Chcielibyśmy, aby lekarz rodzinny nie ograniczał się wyłącznie do diagnozowania choroby objawowej, ale miał też możliwość indywidualnego spojrzenia na każdego ze swoich podopiecznych. Aby zachęcał do rzucenia palenia oraz do wykonywania prostych badań, takich jak badanie ogólne moczu, które jest tanie i nieobciążające dla pacjenta. Dzięki temu można byłoby wcześniej wykryć obecność krwi w moczu – nawet wtedy, gdy nie jest ona widoczna gołym okiem, a ujawnia się dopiero w badaniu mikroskopowym lub w szybkich testach diagnostycznych” – podkreśliła dr Iwona Skoneczna.
 
To ważne, bo wczesny krwiomocz może być mikroskopowy i łatwy do przeoczenia bez badania.
 
Dr Skoneczna podkreśla, że: „krwiomocz nie zawsze oznacza raka, ale warto wykluczyć obecność takiego nowotworu. Problem polega na tym, że guz pęcherza moczowego może na początku udawać stan zapalny. Dlatego apelujemy, aby lekarze rodzinni nie leczyli zbyt długo pacjentów z powodu infekcji bez wykonania badań obrazowych. Oczekujemy szybkiego kierowania na USG jamy brzusznej z oceną pęcherza moczowego. To proste i stosunkowo mało kosztowne badanie powinno być dostępne w każdej sytuacji podejrzenia krwiomoczu czy utrzymujących się dłużej niż dwa tygodnie objawów zapalenia dróg moczowych.”
 
Długotrwałe dolegliwości ze strony układu moczowego, częste oddawanie moczu, utrzymujące się objawy „zapalne” – zwłaszcza jeśli trwają dłużej niż kilkanaście dni – to sytuacje, w których diagnostyka obrazowa powinna pojawić się szybko.
 
“Pacjenci nie powinni czekać miesiącami na USG, bo to czas, który oddajemy nowotworowi – czas, w którym może on przejść z postaci nieinwazyjnej, łatwiejszej do wyleczenia, w postać inwazyjną, wymagającą cięższego leczenia i generującą większe koszty dla systemu. Dlatego tak ważne jest, aby lekarze POZ mieli możliwość szybkiego kierowania pacjentów z niepokojącymi objawami, takimi jak krwiomocz czy częste oddawanie moczu, na badanie USG i aby dostęp do tego badania był realnie krótkoterminowy dla wszystkich pacjentów w Polsce.” – apelowała ekspertka.
 
„W sytuacji, gdy pojawia się krwiomocz, idealnie byłoby, aby pacjent mógł dostać się do lekarza już następnego dnia. Lekarz, słysząc o takim objawie, powinien mieć możliwość skierowania chorego na USG, najlepiej dostępne tego samego dnia lub w ciągu kilku dni. To standard, do którego powinniśmy dążyć, bo mówimy o objawie potencjalnie alarmującym. Taka diagnostyka powinna być w pełni finansowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Dziś badania te są dostępne, jednak często wiążą się z oczekiwaniem w kolejce – zarówno na USG, jak i na cystoskopię. W przypadku objawów sugerujących ryzyko choroby nowotworowej diagnostyka powinna przebiegać w trybie szybkiej ścieżki onkologicznej, bez wielotygodniowego oczekiwania.” –- dodaje dr Skoneczna.
 
USG nie rozwiązuje wszystkiego, ale może stać się krytycznym węzłem decyzyjnym: jeśli w pęcherzu widać zmianę, ścieżka diagnostyczna może być radykalnie przyspieszona. Jeśli zmiany nie widać, nadal potrzebna jest ocena urologiczna, ale już z inną dynamiką i inną mapą ryzyka.
 
Diagnostyka: od podejrzenia do rozpoznania, czyli dlaczego „zajrzenie do pęcherza” jest kluczowe
 
Jeżeli pojawia się podejrzenie raka pęcherza, naturalnym adresatem jest urolog. To on prowadzi diagnostykę narządową i wykonuje badanie, które w tej chorobie jest fundamentalne: cystoskopię, czyli oglądanie wnętrza pęcherza. To badanie bywa obciążone lękiem pacjentów, ale w praktyce jego znaczenie jest nie do przecenienia, bo pozwala zobaczyć, co dzieje się w pęcherzu, i zaplanować dalsze działania.
 
Dr Iwona Skoneczna podkreśla, że kluczowym momentem diagnostyki jest bezpośrednia ocena wnętrza pęcherza: „Pełna diagnostyka to jest zajrzenie do pęcherza moczowego, to jest wykonanie cystoskopii, czyli wizualna ocena, co się tam dzieje. W Polsce już kilka czy kilkanaście lat temu został zrobiony bardzo duży krok w tej diagnostyce – wprowadzono tak zwane giętkie cystoskopy do rutynowej praktyki urologicznej. Dzięki temu zabieg jest dużo mniej inwazyjny niż klasyczna cystoskopia z wykorzystaniem sztywnego optycznego cystoskopu.”
 
Z punktu widzenia pacjenta ma to znaczenie nie tylko komfortowe, ale też psychologiczne: im mniejsza bariera wejścia w diagnostykę, tym większa szansa, że nie będzie ona odwlekana.
 
Sama cystoskopia to jednak nie koniec. W onkologii obowiązuje zasada, że nie ma leczenia bez rozpoznania histopatologicznego. Dlatego kolejnym krokiem – jeśli w pęcherzu stwierdza się podejrzaną zmianę – jest zabieg przezcewkowy, podczas którego usuwa się zmianę lub jej fragment i przekazuje materiał do badania.
 
„Często dopiero od momentu rozpoznania histopatologicznego zaczyna się właściwa, pełna diagnostyka – ocena, czy nowotwór ma charakter inwazyjny oraz czy nie doszło już do rozsiewu. Rutynowo wykonujemy tomografię komputerową klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. Coraz częściej, choć nadal nie w takim zakresie, w jakim byśmy chcieli, korzystamy również z rezonansu magnetycznego miednicy małej. Badanie to pozwala odróżnić chorobę nieinwazyjną, płytko naciekającą ścianę pęcherza, od postaci inwazyjnej, wrastającej głęboko w jego mięśniówkę. To narzędzie diagnostyczne, z którego korzystamy coraz częściej, jednak dostęp do tych badań wciąż nie jest tak szeroki, jakiego oczekiwalibyśmy.”
 
Przebieg leczenia raka pęcherza – co decyduje o wyborze terapii?
 
Rak pęcherza jest chorobą, w której granica między postacią nieinwazyjną a inwazyjną zmienia praktycznie wszystko. W postaci wczesnej – kiedy zmiana nie wrasta głęboko – często wystarcza przezcewkowe usunięcie guza.
 
„Wczesna postać raka pęcherza moczowego, określana jako rak nieinwazyjny, często może być skutecznie leczona za pomocą przezcewkowej elektroresekcji guza (TURBT), która pozwala na usunięcie całej zmiany. Po zabiegu oceniamy charakter nowotworu oraz ryzyko jego nawrotu. W przypadku nowotworów nieinwazyjnych naszym celem jest przede wszystkim zmniejszenie ryzyka nawrotu lub jego opóźnienie. W tym celu stosujemy leczenie dopęcherzowe. Ta dziedzina dynamicznie się rozwija i pojawia się coraz więcej możliwości terapeutycznych w tym stadium choroby. Klasycznie do pęcherza podaje się szczepionkę BCG, która zmniejsza ryzyko nawrotów, w tym nawrotów o charakterze inwazyjnym, i pomaga utrzymać chorobę pod kontrolą, tak aby uniknąć konieczności usunięcia całego pęcherza moczowego.” – tłumaczyła dr Iwona Skoneczna.
 
Jeżeli jednak nowotwór wrasta w mięśniówkę pęcherza, kiedy w wielu przypadkach nie da się już uzyskać kontroli choroby wyłącznie metodami endoskopowymi, standardem leczenia radykalnego staje się usunięcie pęcherza.
 
U mężczyzn operacja obejmuje zwykle także prostatę, u kobiet może wiązać się z usunięciem części narządu rodnego. To zabieg, który zmienia codzienność pacjenta nie tylko dlatego, że jest rozległy, ale dlatego, że wymusza wybór metody odprowadzania moczu.
 
Najczęściej stosowanym sposobem odprowadzenia moczu po usunięciu pęcherza jest urostomia. Polega ona na wykorzystaniu fragmentu jelita jako „łącznika” między układem moczowym a skórą – moczowody zostają wszyte w odcinek jelita, który następnie wyprowadzany jest na powłoki brzuszne. Do skóry przymocowuje się płytkę stomijną i worek, do którego odprowadzany jest mocz. To rozwiązanie technicznie najprostsze i najczęściej wybierane, ale wymagające od pacjenta adaptacji – nauki pielęgnacji stomii, właściwego doboru sprzętu, radzenia sobie z ewentualnymi przeciekami czy obawą przed odklejeniem płytki. Dla wielu osób istotnym wyzwaniem jest także zmiana obrazu własnego ciała i powrót do aktywności zawodowej czy towarzyskiej.
 
Alternatywą może być wytworzenie tzw. pęcherza jelitowego, najczęściej z fragmentu jelita cienkiego. Z chirurgicznego punktu widzenia jest to bardziej złożona procedura – z odpowiednio uformowanego jelita tworzy się zbiornik, który następnie zszywa się z cewką moczową. Pacjent może wtedy oddawać mocz drogą zbliżoną do naturalnej. Trzeba jednak podkreślić, że nie jest to „idealny” pęcherz. Taki zbiornik nie posiada naturalnych receptorów informujących o jego wypełnieniu, dlatego wymaga ścisłej samokontroli. Pacjent musi pamiętać o regularnym opróżnianiu – co trzy, cztery godziny, również w nocy. W przeciwnym razie może dojść do nadmiernego rozciągnięcia zbiornika, a w skrajnych przypadkach do jego uszkodzenia, co grozi wyciekiem moczu do jamy brzusznej i poważnymi powikłaniami, takimi jak zapalenie otrzewnej.
 
Dodatkowo w przebiegu pooperacyjnym mogą wystąpić powikłania mechaniczne, na przykład zwężenia w miejscu odpływu moczu, które utrudniają jego prawidłowe odprowadzanie i wymagają dalszego leczenia. Nie bez znaczenia są także warunki anatomiczne – tylko około 10–20 proc. pacjentów spełnia kryteria umożliwiające bezpieczne wytworzenie pęcherza jelitowego.
 
Choć dla części chorych odtworzenie pęcherza wydaje się rozwiązaniem najbardziej atrakcyjnym, nie jest to wybór uniwersalny. Wymaga dobrej ogólnej kondycji, odpowiednich warunków chirurgicznych oraz gotowości do zdyscyplinowanego funkcjonowania po operacji. Dlatego decyzja o sposobie odprowadzenia moczu powinna być podejmowana indywidualnie, w rozmowie z urologiem, z uwzględnieniem stanu zdrowia, możliwości organizmu i stylu życia pacjenta.
 
W tle leczenia chirurgicznego coraz większe znaczenie ma leczenie okołooperacyjne.
 
„W sytuacji, gdy nowotwór wrasta w mięśniówkę pęcherza, rośnie ryzyko, że komórki nowotworowe przedostaną się do naczyń krwionośnych i limfatycznych, a w konsekwencji dadzą przerzuty odległe. Dlatego przed planowaną operacją usunięcia pęcherza często stosujemy chemioterapię przedoperacyjną, aby zmniejszyć ryzyko obecności choroby mikroprzerzutowej – takiej, której nie widzimy jeszcze w badaniach obrazowych, ale wiemy, że może istnieć. W najbliższym czasie coraz większą rolę mogą odgrywać także skojarzenia chemioimmunoterapii oraz nowoczesne terapie, w tym koniugaty lekowe łączone z immunoterapią.” – wyjaśniła dr Skoneczna.
 
Po operacji, w zależności od wyniku badania materiału pooperacyjnego i stopnia zaawansowania choroby, możliwe jest zastosowanie leczenia uzupełniającego, na przykład immunoterapii. Współczesne leczenie raka pęcherza obejmuje więc nie tylko klasyczną chemioterapię, ale również immunoterapię oraz połączenie tych dwóch metod, a być może w najbliższym czasie również połączenie koniugatów lekowych z immunoterapią. Celem tych strategii jest zwiększenie szans na trwałe wyleczenie i wieloletnie przeżycie bez nawrotu choroby, tak aby radykalna operacja rzeczywiście dawała pacjentowi szansę na wieloletnie przeżycia bez nawrotu choroby.” – dodała ekspertka.
 
Ten obszar rozwija się szybko, a w planach terapeutycznych coraz częściej pojawiają się też nowoczesne kombinacje leczenia, które mają zwiększać odsetek trwałych wyleczeń.
 
Nie każdy pacjent może lub chce przejść rozległą operację usunięcia pęcherza. Populacja chorych się starzeje, a obciążenia internistyczne bywają duże. W takich sytuacjach wraca koncepcja leczenia oszczędzającego pęcherz, opartego na skojarzeniu metod, zwykle z udziałem radioterapii i chemioterapii. Dla niektórych pacjentów to szansa na leczenie radykalne bez natychmiastowego wycięcia narządu.
 
Po leczeniu – zwłaszcza w chorobie inwazyjnej – ryzyko wznowy istnieje, dlatego pacjenci są obejmowani schematami kontroli. Kontrole obejmują badania obrazowe i laboratoryjne, a ich częstotliwość wynika z oceny ryzyka i standardów postępowania.
 
Życie po leczeniu: rehabilitacja, adaptacja i codzienność, której nikt nie powinien zostawiać samej sobie
 
W raku pęcherza zakończenie leczenia nie oznacza automatycznie powrotu do dawnego życia. Zależnie od tego, jakie leczenie było zastosowane, pacjent może mierzyć się z innymi wyzwaniami. Jeśli doszło do wyłonienia stomii, zaczyna się proces oswajania sprzętu stomijnego i uczenia się pielęgnacji. W teorii dostępne są poradnie stomijne, ale w praktyce ich dostępność i jakość wsparcia bywa nierówna.
 
Jednocześnie ważne jest, by nie traktować stomii jako wyroku na aktywność. Przy dobrze dobranym sprzęcie i wsparciu edukacyjnym pacjenci mogą wracać do sportu, podróżować, pływać, funkcjonować zawodowo. Problem polega nie na tym, że powrót do sprawności jest niemożliwy, tylko na tym, że proces adaptacji wymaga jakościowej opieki i informacji. Jeśli pacjent zostaje z tym sam, rosną lęki, wycofanie i poczucie utraty kontroli.
 
W tle jest też aspekt psychoonkologiczny. Choroba nowotworowa uruchamia lęk nie tylko w momencie diagnozy, ale także później – w okresie kontroli, kiedy wraca pytanie o ryzyko wznowy. Pacjent, który rozumie swoją chorobę i ma wsparcie, rzadziej rezygnuje z kontroli, lepiej współpracuje w leczeniu, szybciej zgłasza niepokojące objawy i rzadziej „wypada” z systemu.
 
W świecie przeładowania informacjami największą wartością staje się nie ilość, tylko jakość i wiarygodność. Pacjentom i bliskim potrzebne są miejsca, które tłumaczą krok po kroku, co oznaczają badania, jakie są możliwości leczenia i gdzie szukać pomocy. W praktyce ważną rolę odgrywają organizacje pacjenckie, które potrafią tłumaczyć język medycyny na język życia, a także portale instytucjonalne, które systematyzują wiedzę o diagnostyce, leczeniu i rehabilitacji.
 
Koordynacja opieki: dlaczego pacjent wciąż gubi się w systemie
 
Rak pęcherza szczególnie boleśnie pokazuje, jak bardzo leczenie onkologiczne zależy od organizacji. Pacjent przemieszcza się między POZ, urologiem, diagnostyką obrazową, oddziałem zabiegowym, patomorfologią, onkologiem klinicznym, czasem radioterapią, poradnią stomijną, rehabilitacją i wsparciem psychoonkologicznym. Wystarczy, by na jednym etapie pojawiła się luka – brak terminu, brak opisu, brak informacji – aby cała ścieżka się wydłużyła.
 
Dlatego koordynatorzy w onkologii nie są luksusem, tylko narzędziem racjonalizacji. Dobrze przygotowany koordynator potrafi usprawnić przepływ badań, pomóc pacjentowi w umawianiu wizyt, poruszaniu się po systemach, a także wspierać zespół medyczny w sprawach administracyjnych, które w praktyce zabierają ogrom czasu. Problem polega na tym, że koordynacja jest trudną kompetencją: wymaga znajomości realiów leczenia, procedur, kodowania, sprawozdawczości i działania kilku równoległych systemów. Jeżeli stanowisko jest nisko wynagradzane, rotacja jest wysoka, a system nie inwestuje w stabilność i rozwój kompetencji, koordynacja nie ma szans stać się trwałym filarem. W efekcie pacjent, który i tak jest w kryzysie zdrowotnym, zostaje dodatkowo obciążony logistyką.
 
Na koniec dr Iwona Skoneczna zwraca uwagę, że ogromne znaczenie ma także samo przygotowanie pacjenta do wizyty:
 
„Idąc do lekarza, miejmy przygotowane kserokopie wszystkich swoich wyników oraz listę przyjmowanych leków. To naprawdę ma znaczenie. Jeśli pacjent wyciąga kartkę z precyzyjną listą leków, rozmowa może od razu dotyczyć najważniejszych kwestii – planu leczenia, możliwych działań niepożądanych czy pytań, które chce zadać. W przeciwnym razie zaczynamy od odtwarzania z pamięci nazw leków, co nie zawsze jest proste. Dlatego apelujemy do pacjentów, by przychodzili na wizytę przygotowani – to ułatwia współpracę i pozwala skupić się na tym, co w danym momencie najważniejsze.”
 
Informacja o podcaście i źródle
 
Tekst opracowano na podstawie rozmowy w podcaście Medicalpress w cyklu „Zdrowie – Wspólna Sprawa” (wydanie specjalne realizowane wspólnie z Fundacją Wygrajmy Zdrowie) pt. „Rak pęcherza: krok po kroku” oraz sesji pytań i odpowiedzi (Q&A).
 
 
Oglądaj:
Listopad od lat kojarzy się z Movember – globalnym ruchem, który przypomina o nowotworach męskich, przede wszystkim raku prostaty i raku jądra. Zwykle jednak świadomość społeczna różni się diametralnie od realnej sytuacji pacjentów, a system ochrony zdrowia nie nadąża za tempem rozwoju medycyny. Eksperci Polskiego Towarzystwa Onkologicznego i Polskiego Towarzystwa Urologicznego spotkali się, aby omówić najważniejsze wyzwania współczesnej onkologii męskiej. Dyskusja – momentami bardzo szczera i bezpośrednia – pokazała, jak wiele mamy narzędzi i równocześnie jak wiele szans wciąż tracimy. 
W debacie „Męskie nowotwory w XXI wieku: świadomość, organizacja opieki i leczenie raka prostaty oraz jądra” udział wzięli: prof. Piotr Rutkowski, prof. Tomasz Drewa, dr hab. Krzysztof Tupikowski, dr Iwona Skoneczna oraz Marek Kustosz jako moderator. Treść ich rozmowy ujawnia zaskakująco spójną diagnozę: w Polsce mamy świetnych specjalistów, nowoczesne terapie, coraz bardziej zaawansowaną diagnostykę, a mimo to wielu pacjentów trafia do systemu za późno, niewłaściwą ścieżką lub zbyt długo czeka na odpowiednie leczenie. W efekcie nowotwory, które można leczyć z bardzo wysoką skutecznością, nadal są dla wielu mężczyzn śmiertelnym zagrożeniem.

Rak jądra – choroba młodych, o której wciąż się nie mówi
Rak jądra dotyczy ok. 1300 mężczyzn rocznie w Polsce (ok. 1% wszystkich nowotworów). Jest on jednak najczęstszym nowotworem młodych dorosłych. To choroba, która przy właściwym prowadzeniu diagnostycznym i terapeutycznym daje ogromne szanse wyleczenia, jednak w Polsce wciąż bywa bagatelizowana lub mylona z innymi schorzeniami. 

Dr Iwona Skoneczna, Kierownik Oddziału Chemioterapii, Szpital Grochowski w Warszawie, zwróciła uwagę na brak doświadczenia lekarzy w rozpoznawaniu przerzutów do przestrzeni zaotrzewnowej, wskazując, że młodzi pacjenci nierzadko zgłaszają się z ogromnymi zmianami, których nikt nie powiązał wcześniej z nowotworem germinalnym. Jak mówiła: „Jak coś jest rzadkie, to nie wszyscy się na tym znają. Spotykam pacjentów z guzami zaotrzewnowymi po dziesięć centymetrów, a to nie są zmiany, które nie rosną w pięć minut. Brakuje właściwego monitorowania, brakuje świadomości ryzyka, brakuje jasnych zaleceń, które pacjent powinien otrzymać po orchidektomii (usunięcie jądra/jąder)”. 

Problemy te prowadzą do jednego oczywistego wniosku: aby skutecznie leczyć rzadkie nowotwory, konieczna jest centralizacja zabiegów i stworzenie kilku ośrodków referencyjnych w Polsce. Jak podkreślali eksperci, takie rozwiązania funkcjonują w większości rozwiniętych krajów. Zabiegi usuwania dużych mas zaotrzewnowych wymagają wysokospecjalistycznych zespołów, współpracy z chirurgami naczyniowymi, zaplecza intensywnej terapii i doświadczenia, którego nie sposób zdobyć, wykonując pojedyncze operacje rocznie. Dr Skoneczna mówiła wprost: „To nie są zabiegi do robienia w każdym ośrodku. Powinniśmy stworzyć jedno, dwa, maksymalnie trzy centra w kraju”. Prof. Tomasz Drewa, Prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego, tylko to potwierdził, wskazując, że podobne zasady obowiązują w operowaniu raków nerki z czopem do serca: „Nie każdy ośrodek powinien się tym zajmować. To bardzo specyficzna chirurgia”.

Rak prostaty – choroba cywilizacyjna, której częstość będzie rosnąć
Rak prostaty to najczęstszy nowotwór mężczyzn – ponad 23 tys. nowych przypadków rocznie. Eksperci nie mają wątpliwości: diagnozujemy go za późno i zbyt nierównomiernie.

Choć dysponujemy nowoczesnymi technikami obrazowania, biopsją fuzyjną, zaawansowanymi terapiami systemowymi i całą gamą narzędzi diagnostycznych, wciąż nie potrafimy ich wykorzystać w sposób skoordynowany. Jednym z kluczowych problemów jest brak równego dostępu do podstawowej diagnostyki. Jak zauważył dr hab. Krzysztof Tupikowski, Prof. Politechniki Wrocławskiej, prowadzący na Dolnym Śląsku prospektywny program PRAISE – nowoczesny model screeningu z wykorzystaniem PSA, rezonansu i biopsji fuzyjnej – mamy w Polsce populacje nadmiernie diagnozowane i populacje praktycznie nietknięte jakąkolwiek profilaktyką. „W dużych miastach mężczyźni robią PSA nawet kilka razy w roku. W gminach wiejskich wielu nie wykonało go nigdy, nawet podczas wizyt u lekarza rodzinnego” – mówił ekspert. 

W badaniu opinii publicznej jedynie 34% Polaków potrafi wyjaśnić, czym właściwie jest PSA. To paradoks: najprostsze badanie krwi, które może uratować życie, nadal budzi niepewność, a w praktyce największy problem zaczyna się dopiero po jego wykonaniu. W Polsce nadal nie istnieje spójna ścieżka postępowania po uzyskaniu podwyższonego wyniku PSA, a to właśnie na tym etapie najczęściej gubimy pacjentów. Brakuje szybkiego dostępu do urologa, oceny ryzyka raka klinicznie istotnego i koordynacji kolejnych kroków diagnostycznych. Równie duże wyzwania dotyczą dostępu do rezonansu prostaty i biopsji fuzyjnej – narzędzi uznawanych za fundament europejskich standardów.

„Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Urologicznego każdą biopsję prostaty powinien poprzedzać rezonans magnetyczny – w naszym kraju wciąż jest to wyjątek, nie standard. Brakuje aparatów, radiologów i zespołów wykonujących biopsję fuzyjną, która powinna być dziś podstawą diagnostyki.” – prof. Krzysztof Tupikowski

Podobne trudności dotyczą nowoczesnej diagnostyki PET-PSMA – w Warszawie na badanie czeka się trzy tygodnie, ale w innych regionach kraju pacjent musi szukać miejsca, które w ogóle ma dostęp do odpowiedniego znacznika i aparatury.

W tym kontekście prof. Tomasz Drewa zwrócił uwagę na fundamentalny problem: decyzje administracyjne nie mogą wyprzedzać realnych możliwości systemu. Jako przykład przytoczył sytuację ze scyntygrafią kości, która – po wprowadzeniu wymogu wykonania jej przed prostatektomią robotyczną – spowodowała blokadę pracowni medycyny nuklearnej w wielu regionach kraju. Jak mówił: „Refundacja jakiegoś badania nic nie zmienia, jeśli nie ma ośrodków zdolnych je wykonać. W pewnym momencie scyntygrafia była tak przeciążona, że musieliśmy kierować pacjentów na rezonans całego ciała jako ‘alternatywę’, która w rzeczywistości żadną alternatywą nie jest – jest droższa, czasochłonna i nie do tego wskazania. Rozwiązania administracyjne mają sens tylko wtedy, gdy system jest gotowy, by je udźwignąć.”

Kolejny mocny akcent padł ze strony ekspertów w kontekście patomorfologii i genetyki. Standardy opisu badań w raku prostaty są w Polsce bardzo nierówne, co wprost przekłada się na jakość leczenia. Jak podkreślił prof. Piotr Rutkowski: „Nie widzę możliwości poprawy jakości onkologii bez pełnej certyfikacji patomorfologii. Opis raka prostaty powinien być jednolity i wystandaryzowany”. 

Dr Skoneczna wskazała także na rosnącą rolę badań genetycznych, szczególnie mutacji BRCA, które coraz częściej determinują wybór leczenia. – „Wielu pacjentów powinno mieć badanie BRCA na początku diagnostyki. Niestety często nie mamy wyniku wtedy, kiedy jest kluczowy dla leczenia.” W praktyce jednak wielu pacjentów nie otrzymuje takiego badania na etapie, kiedy jest ono najbardziej potrzebne. Idealny model diagnostyczny – co podkreślali wszyscy eksperci – powinien obejmować wykonanie badań molekularnych już na początku ścieżki u pacjentów z chorobą przerzutową.

Problemy z dostępnością badań i brakiem jednolitej ścieżki postępowania przekładają się bezpośrednio na wybór sposobu leczenia. Eksperci podkreślili, że decyzja między prostatektomią a radioterapią nie może być traktowana wyłącznie jako wybór dwóch równorzędnych technik — to złożony proces zależny od anatomicznych, czynnościowych i indywidualnych uwarunkowań pacjenta. Prof. Tomasz Drewa zaznaczył, że leczenie dotyczy narządu, który „reguluje funkcje dolnych dróg moczowych”, dlatego wybór terapii musi uwzględniać przeszkodę podpęcherzową, funkcję pęcherza, wielkość prostaty, schorzenia współistniejące oraz potencjalny wpływ leczenia na jakość życia. W opinii eksperta to sytuacja modelowa dla konsylium — miejsca, w którym wszystkie te elementy mogą zostać omówione wspólnie. Jak podkreślił: urolog, mający największą wiedzę o fizjologii układu moczowego, nadal powinien odgrywać kluczową rolę w rekomendowaniu metody leczenia, ponieważ to właśnie aspekty urologiczne najczęściej determinują późniejsze powikłania i komfort życia pacjenta.

Najtrudniejszym obszarem pozostaje jednak postępowanie w grupie pacjentów z rakiem niskiego ryzyka — tam, gdzie możliwość aktywnej obserwacji nie tylko istnieje, ale bywa najlepszą i najmniej obciążającą formą leczenia. Eksperci zgodzili się, że w Polsce wciąż zbyt mało korzysta się z tej opcji, mimo że jej skuteczność i bezpieczeństwo zostały potwierdzone w licznych badaniach. Prof. Drewa zwrócił uwagę na złożony charakter tego problemu: „Pacjenci, którzy słyszą rozpoznanie raka prostaty, niezależnie od wyniku Gleasona, są przerażeni. Bardzo trudno jest namówić ich do aktywnej obserwacji, nawet jeśli to najlepsza ścieżka. Wielu szuka ośrodków, które będą gotowe wykonać leczenie radykalne, choć nie zawsze jest to konieczne.”

Do tego dochodzą ograniczenia obecnych narzędzi diagnostycznych: nawet świetnie wykonany rezonans i biopsja fuzyjna nie eliminują ryzyka niedoszacowania zaawansowania choroby. Jak zauważył ekspert, w części ośrodków niedoszacowanie może sięgać nawet 30%. W praktyce oznacza to, że pacjent zakwalifikowany do aktywnej obserwacji w rzeczywistości może mieć zmianę obustronną lub naciekającą torebkę prostaty, co zmienia całkowicie zakres leczenia. To również powód, dla którego — jak dodaje — patomorfolodzy mają dziś ograniczone narzędzia, by formalnie sklasyfikować niektóre raki o niskim ryzyku jako zmiany o charakterze łagodnym.

Skierowanie do urologa – bariera, która nie powinna istnieć
W dyskusji pojawił się także wątek systemowej bariery w dostępie do urologa – obowiązek posiadania skierowania, który dla wielu pacjentów jest realnym utrudnieniem i oddala ich od właściwej ścieżki diagnostycznej. Prof. Tomasz Drewa podkreślił, że zniesienie skierowań mogłoby w praktyce natychmiast uporządkować i przyspieszyć diagnozowanie raka prostaty: „Urolog jest osobą dedykowaną do diagnozowania i leczenia raka prostaty. Zagęszczenie poradni urologicznych jest kilkadziesiąt, a nawet kilkaset razy większe niż poradni onkologicznych. W Polsce jest 1846 urologów zrzeszonych w Polskim Towarzystwie Urologicznym, co – jak zauważył prof. Piotr Rutkowski – stanowi ponad dwukrotność liczby onkologów klinicznych. Ten potencjał kadrowy, dostępny w całym kraju, mógłby być natychmiast wykorzystany, gdyby pacjenci trafiali do urologów bezpośrednich barier administracyjnych. Niewykorzystanie tego potencjału to błąd systemowy”. Prof. Rutkowski podkreślił przy tym, że rozwiązanie to wyrównałoby dysproporcje między mężczyznami a kobietami – do ginekologa skierowanie nie jest potrzebne, choć rak prostaty jest najczęstszym nowotworem populacji mężczyzn.

Unit urologiczny zamiast prostate cancer unit. Realna wizja?
Jednym z najciekawszych elementów debaty stała się szeroka refleksja o organizacji opieki onkologicznej, w tym o sensowności tworzenia prostate cancer units. Eksperci, wbrew popularnym trendom europejskim, zaproponowali inne podejście – unity urologiczne zamiast jednostek poświęconych wyłącznie rakowi prostaty. Według prof. Drewy takie rozszerzone jednostki miałyby większą rację bytu, bo obejmowałyby leczenie całego spektrum nowotworów urologicznych, nie dzieląc systemu na coraz mniejsze, wyspecjalizowane fragmenty, dla których brakuje zarówno kadry, jak i infrastruktury. 

Profilaktyka – temat, o którym mówimy za mało
W dyskusji o raku prostaty i raku jądra od lat pomijamy kluczowy aspekt – profilaktykę rozumianą nie jako jednorazowe badanie, ale jako fundament stylu życia i edukacji zdrowotnej. Podstawowe czynniki ryzyka, takie jak otyłość, brak aktywności fizycznej, niezdrowa dieta, nadużywanie alkoholu i palenie papierosów, wciąż są bagatelizowane, choć mają znaczenie również w przypadku raka prostaty, który często mylnie postrzega się jako nowotwór całkowicie niezależny od stylu życia. Prof. Krzysztof Tupikowski ocenił to jednoznacznie: „Zdrowy styl życia, ruch, prawidłowa masa ciała, unikanie tłuszczów i alkoholu, niepalenie. To podstawy. Palenie papierosów odpowiada także za część przypadków raka prostaty.”

Dopełnił to prof. Tomasz Drewa, zwracając uwagę na konieczność budowania świadomości znacznie wcześniej niż w wieku dojrzałym: „Prawdziwa profilaktyka zaczyna się w szkole. Jeżeli nie uczymy dzieci zdrowego stylu życia, ruchu, diety – nie zmienimy wskaźników zachorowalności.” Eksperci zgodzili się, że bez długofalowej polityki edukacyjnej żadne systemowe reformy nie odwrócą trendu rosnącej liczby zachorowań.

Profilaktyka to jednak nie tylko styl życia, ale również świadomość objawów, które powinny skłonić mężczyzn do konsultacji urologicznej. W tym kontekście prof. Drewa przypomniał, że sygnały ostrzegawcze są często bagatelizowane, choć nie wymagają specjalistycznej wiedzy: „Zaburzenia w oddawaniu moczu, problemy z funkcjonowaniem pęcherza, problemy seksualne. To nie muszą być objawy raka, ale zawsze wymagają konsultacji. I oczywiście PSA – kluczowe badanie.” To właśnie podstawowe badania i szybka reakcja na pierwsze dolegliwości dają największą szansę na wykrycie choroby na wczesnym etapie, kiedy terapia jest najskuteczniejsza i najmniej obciążająca.

Medycyna dała nam narzędzia do skutecznego leczenia złośliwych nowotworów męskich. Przełomy terapeutyczne, nowe techniki, rozwój diagnostyki molekularnej – to wszystko mamy już dziś. Problem w tym, że organizacja systemu i świadomość społeczna nie nadążają za tempem rozwoju. Jak zauważył prof. Rutkowski: „Mamy niesłychane możliwości leczenia. Szkoda, że czasem tracimy moment, w którym moglibyśmy naprawdę uratować pacjenta”. Nowotwory męskie da się leczyć skutecznie – ale musimy zacząć je wykrywać na czas, a system musi wreszcie n/PTOadążyć za medycyną.

źródło: Medicalpress/PTO
Z okazji trwającego Miesiąca Świadomości Męskich Nowotworów #Movember – Polskie Towarzystwo Onkologiczne zaprasza na kolejną debatę ekspercką z cyklu „Onkologia – Wspólna Sprawa” poświęconą wyzwaniom w profilaktyce, diagnostyce i leczeniu raka prostaty i jądra, już 18 listopada.
Transmisja debaty 18 listopada 2025 r. o godz. 15:00

Prelegenci:
Moderator: Marek Kustosz, moderator, redaktor naczelny Medicalpress

Oglądaj transmisję na żywo: