Zaburzenia interakcji jelitowo–mózgowych

Zaburzenia interakcji jelitowo–mózgowych należą dziś do najczęstszych problemów gastroenterologicznych. Szacuje się, że mogą dotyczyć nawet 42% populacji ogólnej. Jednocześnie pozostają ogromnym wyzwaniem diagnostycznym i terapeutycznym.

Pacjenci często przez lata słyszą, że „wyniki są prawidłowe”, mimo że objawy, takie jak bóle brzucha, wzdęcie, biegunka, zaparcie czy nudności, utrudniają codzienne funkcjonowanie

– Zmiana spojrzenia na patogenezę i przebieg zaburzeń interakcji jelitowo–mózgowych jest efektem holistycznego podejścia do zdrowia i choroby, zgodnego z modelem biopsychospołecznym, uwzględniającym interakcje czynników biologicznych, psychologicznych oraz społeczno-kulturowych – wyjaśnia prof. Agata Mulak z Katedry i Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Chorób Wewnętrznych UMW.

Nowe Kryteria Rzymskie podkreślają, że objawy nie są „wyłącznie psychiczne” ani „tylko jelitowe”. To efekt złożonych interakcji między układem nerwowym, odpornościowym, hormonalnym i mikrobiotą jelitową.

Oś jelito–mózg

W ostatnich latach naukowcy coraz częściej mówią o osi jelitowo–mózgowej, systemie dwukierunkowej komunikacji pomiędzy przewodem pokarmowym a mózgiem. Jelita nie są już postrzegane wyłącznie jako narząd trawienia, ale jako aktywny element regulujący funkcjonowanie całego organizmu.

W komunikacji tej uczestniczą nerwy, hormony, komórki odpornościowe oraz mikrobiota jelitowa, czyli miliardy mikroorganizmów zamieszkujących przewód pokarmowy. To właśnie dlatego przewlekły stres może wpływać nie tylko na samopoczucie psychiczne, ale również na pracę jelit.

– Przewlekły stres zaburza komunikację między mózgiem a przewodem pokarmowym, wpływając na motorykę jelit, nadwrażliwość trzewną, przepuszczalność bariery jelitowej oraz skład mikrobioty – tłumaczy prof. Mulak.

Badania pokazują, że długotrwałe napięcie psychiczne może zwiększać nadwrażliwość jelit, zmieniać skład bakterii jelitowych i nasilać procesy zapalne. To z kolei przekłada się na większe nasilenie objawów i pogorszenie jakości życia pacjentów.

Samotność, presja i czynniki społeczno-kulturowe także wpływają na jelita

Jednym z najważniejszych elementów nowej publikacji jest zwrócenie uwagi na rolę czynników społeczno-kulturowych. To obszar, który jeszcze kilka lat temu był w gastroenterologii traktowany marginalnie.

Tymczasem naukowcy coraz lepiej rozumieją, że zdrowie jelit może zależeć także od warunków życia, poziomu bezpieczeństwa ekonomicznego, jakości relacji społecznych czy norm kulturowych dotyczących wyrażania emocji i choroby. – Czynniki społeczno-kulturowe wywierają istotny wpływ na poziom stresu, styl życia oraz to, jak postrzegamy objawy i jak na nie reagujemy – podkreśla badaczka.

Znaczenie mogą mieć m.in. przeciążenie pracą, przewlekła niepewność finansowa, brak wsparcia społecznego czy doświadczenie wykluczenia. W niektórych kulturach otwarte mówienie o problemach jelitowych jest społecznie tabuizowane, co może opóźniać zgłaszanie się po pomoc medyczną.

– Normy kulturowe kształtują interpretację i ekspresję dolegliwości oraz korzystanie z pomocy medycznej, co bezpośrednio wpływa na przebieg tych schorzeń i skuteczność leczenia – dodaje prof. Mulak.

Coraz więcej dowodów sugeruje, że zaburzenia osi jelitowo–mózgowej mogą mieć znaczenie także poza gastroenterologią. Naukowcy analizują ich związki z chorobami metabolicznymi, autoimmunologicznymi, a nawet neurologicznymi i psychiatrycznymi.

Mikrobiota jelitowa może wpływać na funkcjonowanie układu odpornościowego, metabolizm oraz aktywność mózgu. Dlatego zaburzenia jej równowagi są dziś badane m.in. w kontekście depresji, chorób neurodegeneracyjnych czy otyłości.

Medycyna przyszłości będzie bardziej holistyczna

Nowe podejście zmienia również sposób leczenia pacjentów. Coraz większe znaczenie ma budowanie relacji lekarza z pacjentem i indywidualne dopasowanie terapii do potrzeb konkretnej osoby.

– Holistyczne podejście nie tylko zmniejsza nasilenie objawów, lecz także poprawia jakość życia chorych. W przyszłości można spodziewać się coraz bardziej spersonalizowanych terapii uwzględniających zarówno biologiczne, jak i psychospołeczne aspekty zdrowia – podsumowuje badaczka.

Materiał powstał na podstawie artykułu: Sociocultural Aspects of the Pathophysiology, Clinical Presentation, and Management of Disorders of Gut–Brain Interaction, Reuben K. Wong, Xiucai Fang, Uday C. Ghoshal, Purna C. Kashyap, Agata Mulak, Yeong Yeh Lee, Ami D. Sperber, Gerald Holtmann, Gastroenterology 2026

Źródło: inf pras

Mikrobiota jelitowa to złożony ekosystem mikroorganizmów zasiedlających przewód pokarmowy człowieka – przede wszystkim bakterii, ale również wirusów, grzybów i archeonów. Szacuje się, że w jelitach człowieka żyją biliony drobnoustrojów, które wspólnie tworzą środowisko istotne dla utrzymania równowagi organizmu. Ich skład zależy m.in. od diety, stylu życia, wieku czy stosowanych leków, zwłaszcza antybiotyków.

Jeszcze kilkanaście lat temu mikrobiota była kojarzona głównie z procesami trawiennymi. Dziś wiadomo, że jej znaczenie może być znacznie szersze. Rozwój nowoczesnych metod badawczych pozwolił naukowcom dokładniej analizować mikroorganizmy zasiedlające jelita oraz ich potencjalny wpływ na funkcjonowanie całego organizmu.

Oś mikrobiota–jelita–mózg

Od kilku lat szczególne zainteresowanie naukowców budzi tzw. oś mikrobiota–jelita–mózg, czyli system wzajemnej komunikacji pomiędzy przewodem pokarmowym, mikrobiotą jelitową i ośrodkowym układem nerwowym. Komunikacja ta odbywa się m.in. za pośrednictwem sygnałów nerwowych, hormonalnych, metabolicznych oraz immunologicznych.

Z perspektywy współczesnej medycyny oś mikrobiota–jelita–mózg stanowi przykład niezwykle złożonej sieci interakcji biologicznych, w której mikroorganizmy jelitowe uczestniczą w regulacji wielu procesów fizjologicznych. Jelita, wyposażone we własny układ nerwowy i pozostające w stałej komunikacji z mózgiem, tworzą środowisko, w którym sygnały metaboliczne, immunologiczne i neuroprzekaźnikowe wzajemnie się przenikają. W rezultacie mikrobiota staje się istotnym elementem wpływającym na homeostazę organizmu. Pomimo znaczącego postępu w badaniach, nadal nie wszystkie mechanizmy tej osi zostały w pełni poznane, co czyni ją jednym z kluczowych kierunków dalszych badań biomedycznych – mówi prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Marek Waluga, Przewodniczący Rady Naukowej Biocodex Microbiota Foundation oraz Członek Zarządu Sekcji Neurogastroenterologii i Motoryki Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii. 

Jelita często określane są mianem „drugiego mózgu”, ponieważ posiadają rozbudowany układ nerwowy, zdolny do niezależnego przetwarzania informacji. Naukowcy analizują dziś, w jaki sposób mikrobiota może wpływać na komunikację między jelitami a mózgiem, a także jak czynniki takie jak stres, dieta, aktywność fizyczna czy jakość snu oddziałują na funkcjonowanie całej osi.

Nowe kierunki badań

Coraz częściej mówi się również o potencjalnej roli tzw. psychobiotyków, czyli wybranych szczepów mikroorganizmów badanych pod kątem wpływu na funkcjonowanie osi jelito–mózg. Eksperci podkreślają jednak, że ich działanie jest szczepozależne, a wyniki badań wymagają dalszego potwierdzenia.

Obecnie prowadzone są intensywne badania nad wpływem mikrobioty na zdrowie metaboliczne, odporność, funkcjonowanie układu nerwowego oraz rozwój różnych chorób przewlekłych. Coraz większe znaczenie przypisuje się także stylowi życia i codziennym nawykom, które mogą wpływać na różnorodność mikrobioty jelitowej.

Badania nad osią mikrobiota–jelita–mózg pokazują, jak bardzo złożone i wielokierunkowe są zależności pomiędzy mikrobiotą a organizmem człowieka. To obszar, który może w przyszłości odegrać istotną rolę w bardziej spersonalizowanym podejściu do zdrowia i profilaktyki. Dlatego tak ważna pozostaje edukacja społeczeństwa oraz popularyzacja wiedzy o mikrobiocie i jej znaczeniu dla organizmu – podkreśla dr n. med. i n. o zdr. Kinga Kazimierska-Gęca z Biocodex Microbiota Foundation.

Świadomość i edukacja

Eksperci zwracają uwagę, że mimo rosnącego zainteresowania mikrobiotą wiele pytań nadal pozostaje bez odpowiedzi. Dalszy rozwój badań może w przyszłości przyczynić się do lepszego zrozumienia zależności między jelitami, mikrobiotą i mózgiem oraz opracowania nowych kierunków profilaktyki i terapii.

Światowy Dzień Układu Pokarmowego stanowi okazję do zwiększania świadomości na temat zdrowia jelit oraz roli mikrobioty w funkcjonowaniu całego organizmu. Eksperci podkreślają, że edukacja społeczeństwa i popularyzacja wiedzy naukowej są kluczowe dla lepszego zrozumienia znaczenia mikrobioty dla zdrowia człowieka.

Źródło: inf pras

Badanie, które sprawdza realny efekt kolonoskopii

Badanie NordICC jest jednym z najważniejszych badań na świecie oceniających skuteczność kolonoskopii w profilaktyce raka jelita grubego. Jego celem było sprawdzenie, czy zaproszenie osób z populacji ogólnej na jednorazową kolonoskopię przesiewową zmniejsza ryzyko zachorowania na raka jelita grubego oraz ryzyko zgonu z powodu tego nowotworu.

Rak jelita grubego należy do najczęstszych nowotworów na świecie. Każdego roku rozpoznaje się prawie 2 miliony nowych przypadków tej choroby, w tym około 20 tysięcy w Polsce. Badania przesiewowe mają na celu wykrycie nowotworu na wczesnym etapie albo zapobieżenie jego rozwojowi poprzez usunięcie zmian przedrakowych. Kolonoskopia zajmuje w tej profilaktyce szczególne miejsce

Kolonoskopia jest badaniem wyjątkowym, ponieważ może działać na dwóch poziomach. Pozwala wykryć raka jelita grubego, ale może też zapobiec jego rozwojowi, jeśli podczas badania usuniemy polipy, z których w przyszłości mógłby powstać nowotwór.

W badaniu NordICC uwzględniono 84 583 kobiety i mężczyzn w wieku 55–64 lat z Norwegii, Polski i Szwecji. Były to osoby z populacji ogólnej, wylosowane z rejestrów ludności. Uczestników podzielono losowo na dwie grupy. Osoby z pierwszej grupy otrzymały zaproszenie na jedną kolonoskopię przesiewową. Osoby z drugiej grupy nie otrzymały takiego zaproszenia i stanowiły grupę porównawczą. Następnie przez 13 lat badacze sprawdzali w krajowych rejestrach nowotworów i zgonów, u ilu osób z obu grup rozpoznano raka jelita grubego oraz ile osób zmarło z powodu tego nowotworu.

Na kolonoskopię zgłosiło się 42 proc. osób zaproszonych. Zgłaszalność różniła się między krajami: w Polsce badanie wykonało 33 proc. zaproszonych, w Szwecji 39,8 proc., a w Norwegii 60,7 proc. To istotne dane, ponieważ skuteczność programu przesiewowego zależy nie tylko od dostępności badania, ale także od tego, czy osoby zaproszone rzeczywiście z niego skorzystają.

NordICC pokazuje, że w profilaktyce nie wystarczy zaoferować skutecznego badania. Trzeba jeszcze tak zorganizować program, aby pacjenci rozumieli jego znaczenie i chcieli w nim uczestniczyć. Zgłaszalność jest jednym z kluczowych warunków skuteczności badań przesiewowych.

Wynik ważny w skali populacji światowej

Po 13 latach obserwacji rak jelita grubego został rozpoznany u 1,46 proc. osób z grupy zaproszonej na kolonoskopię oraz u 1,80 proc. osób z grupy, która nie otrzymała takiego zaproszenia. W liczbach bezwzględnych różnica wyniosła 0,34 punktu procentowego, czyli około 3–4 mniej przypadki raka jelita grubego na każde 1000 osób zaproszonych na badanie w ciągu 13 lat.

Na pierwszy rzut oka różnica między 1,46 proc. a 1,80 proc. może wydawać się niewielka. W profilaktyce populacyjnej ma ona jednak znaczenie. Jeśli program obejmuje dziesiątki lub setki tysięcy osób, kilka mniej zachorowań na każde 1000 zaproszonych przekłada się na realną liczbę unikniętych przypadków raka jelita grubego.

Te wyniki trzeba czytać w dwóch perspektywach. Dla pojedynczej osoby różnica procentowa może wydawać się niewielka. Ale w zdrowiu publicznym patrzymy na całe populacje. Przy tak częstym nowotworze, jakim jest rak jelita grubego, kilka mniej zachorowań na każde 1000 zaproszonych osób oznacza realną korzyść.

Należy podkreślić, że efekt był większy w grupie osób, które rzeczywiście wykonały kolonoskopię. W tej analizie ryzyko zachorowania było niższe o około 45 proc. w porównaniu z osobami niepoddanymi badaniu. To pokazuje, że samo zaproszenie do programu jest dopiero pierwszym krokiem. Dla skuteczności profilaktyki kluczowe znaczenie ma udział pacjentów w badaniu.

Badanie pokazało również, że korzyść była większa w przypadku nowotworów dalszej części jelita grubego, czyli m.in. esicy i odbytnicy, niż w przypadku nowotworów położonych w bliższej części jelita grubego. Zaobserwowano także różnice między kobietami i mężczyznami – redukcja ryzyka zachorowania była wyraźniejsza u mężczyzn.

Co wyniki mówią o śmiertelności

Badanie nie wykazało istotnego statystycznie zmniejszenia śmiertelności z powodu raka jelita grubego w całej grupie osób zaproszonych na kolonoskopię. Z powodu tego nowotworu zmarło 0,41 proc. osób w grupie zaproszonej na badanie i 0,47 proc. osób w grupie bez zaproszenia.

Autorzy zwracają uwagę, że śmiertelność z powodu raka jelita grubego w obu grupach była niższa, niż zakładano przy projektowaniu badania. Innymi słowy, ryzyko zgonu okazało się mniejsze niż przewidywano. Jeśli zgonów jest mniej, trudniej statystycznie wykazać dodatkowy wpływ badania przesiewowego na śmiertelność.

W badaniu wykazaliśmy istotne zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka jelita grubego. Nie wykazaliśmy natomiast istotnego zmniejszenia śmiertelności w całej grupie zaproszonej, ponieważ ryzyko zgonu z powodu tego nowotworu było niższe, niż zakładano na etapie projektowania badania. To ważna informacja przy planowaniu programów przesiewowych – mówi prof. Michał Kamiński

Dane ważne dla organizacji profilaktyki

Wyniki badania NordICC mają duże znaczenie dla organizacji profilaktyki raka jelita grubego. Pokazują, że jedna kolonoskopia może istotnie zmniejszyć ryzyko zachorowania, ale skuteczność badań przesiewowych zależy od wielu czynników: zgłaszalności, jakości wykonania badania, wieku i płci osób objętych programem, lokalizacji zmian nowotworowych oraz ogólnego ryzyka zachorowania i zgonu w danej populacji.

Publikacja w „The Lancet” dostarcza ważnych danych dla krajów prowadzących lub planujących programy badań przesiewowych. Może pomóc w odpowiedzi na pytania, kogo zapraszać na badania, w jakim wieku, jak zwiększać zgłaszalność i jak organizować profilaktykę, aby przynosiła jak największe korzyści zdrowotne.

„Dla nas najważniejsze jest to, aby wyniki badań przekładały się na lepszą organizację profilaktyki. Kolonoskopia może zapobiegać części zachorowań na raka jelita grubego, ale o skuteczności programu decyduje cały system: sposób zapraszania, jakość badania, informacja przekazywana pacjentom i ich gotowość do udziału w przesiewie” – prof. Michał Kamiński

Udział prof. Michała F. Kamińskiego jako pierwszego autora publikacji w jednym z najważniejszych czasopism medycznych świata jest znaczącym osiągnięciem polskiej nauki i potwierdzeniem międzynarodowej pozycji zespołów Narodowego Instytutu Onkologii zajmujących się profilaktyką, diagnostyką i leczeniem raka jelita grubego.

Wyniki badania NordICC stanowią ważny głos w światowej dyskusji o profilaktyce raka jelita grubego i pokazują, że kolonoskopia może skutecznie ograniczać liczbę zachorowań w populacji. Eksperci zwracają uwagę, że kluczowe znaczenie ma nie tylko dostępność badań przesiewowych, ale także edukacja pacjentów, jakość wykonywanych badań oraz skuteczna organizacja programów profilaktycznych. Publikacja z udziałem polskich naukowców potwierdza również rosnącą rolę Narodowego Instytutu Onkologii w międzynarodowych badaniach nad profilaktyką nowotworów.

Link do artykułu w „The Lancet”: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2826%2900508-8/fulltext

Źródło: NIO

„Lepsze życie i opieka nad chorymi na nieswoiste choroby zapalne jelit nie może zależeć od miejsca, gdzie mieszkamy. Chcemy zwrócić uwagę na problemy pacjentów z mniejszych miejscowości, gdzie często nie ma dobrych specjalistów oraz na to, że problem NChZJ nie jest tylko sprawą pacjenta i jego rodziny, ale także sprawą państwa” – skomentował cytowany w informacji prasowej przesłanej PAP Jacek Hołub, rzecznik prasowy Polskiego Towarzystwa Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelita „J-elita”, który sam choruje na chorobę Leśniowskiego-Crohna.

Wiceprezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii prof. Grażyna Rydzewska, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA, przypomniała na spotkaniu prasowym zorganizowanym 15 maja br., że w Polsce ok. 100 tys. osób cierpi na NZChJ, do których zalicza się: chorobę Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Są to choroby autoimmunologiczne, będące efektem błędnego ataku układu odpornościowego na tkanki własnego organizmu.

Szczyt zachorowań obserwuje się w grupie wiekowej 15-40 lat. Z danych zebranych w polskim rejestrze choroby Leśniowskiego-Crohna wynika, że ponad 70 proc. pacjentów ma poniżej 35 lat, a 25 proc. stanowią dzieci. – Jeśli ci chorzy będą dobrze leczeni, będą mogli żyć normalnie, będą mogli funkcjonować w rodzinach, będą mogli pracować – wymieniała prof. Rydzewska.

NChZJ mają znaczący negatywny wpływ na życie pacjentów. Typowe objawy tych chorób to: częste biegunki (nawet kilkadziesiąt wizyt w toalecie w ciągu dnia), biegunki z krwią, częste bóle brzucha, chudnięcie, niedokrwistość. – Ale należą tu również objawy pozajelitowe: skórne, ze strony jamy ustnej, objawy okulistyczne, reumatologiczne – opisała prof. Rydzewska. Typowe jest też współwystępowanie innych chorób autoimmunologicznych, jak reumatoidalne zapalenie stawów, astma, łuszczyca. Dodała, że wielu pacjentów cierpi na zespół przewlekłego zmęczenia, który sprawia, że nie mogą chodzić do pracy, albo chodzą i nie pracują (tzw. prezenteizm).

Proces zapalny utrzymujący się w jelitach nieodwracalnie je niszczy: pojawiają się przetoki (również w okolicach intymnych), zwłóknienia, zwężenia. – My mamy pacjentów, którzy przeszli kilkanaście operacji z powodu nieswoistego zapalenia jelit. Także niestety czasami kończy się to po prostu zespołem krótkiego jelita i koniecznością żywienia pozajelitowego – podkreśliła prof. Rydzewska.

Ponieważ objawy NChZJ często są niespecyficzne, mogą być mylnie kojarzone ze stresem, zespołem jelita drażliwego, a nawet anoreksją. Mimo obietnic resortu zdrowia wciąż nierefundowane jest proste badanie diagnostyczne, tj. oznaczanie kalprotektyny w kale, które mogłyby przyspieszyć rozpoznanie, na co zwróciła uwagę prof. Rydzewska.

– Brak skoordynowanego systemu, ograniczone zasoby kadrowe, sprzętowe, rozproszenie placówek medycznych, to znacznie utrudnia diagnostykę. Średnie opóźnienia diagnostyczne w NChZJ szacujemy na około 3,5 roku od objawów do diagnozy – powiedziała specjalistka.

W ocenie Marka Lichoty, prezesa stowarzyszenia Apetyt na Życie, który cierpi na chorobę Leśniowskiego-Crohna, zwłaszcza osoby mieszkające daleko od dużego ośrodka są „skazane na błąkanie się od lekarza do lekarza i mają problem, żeby trafić do odpowiedniego specjalisty”. W tym czasie choroba postępuje i niszczy jelita.

Prof. Rydzewska podkreśliła na spotkaniu, że obecnie celem leczenia NChZJ jest remisja choroby, która jest rozumiana obecnie nie tylko jako brak objawów, ale jako wygojenie błony śluzowej jelita. – To powinna być remisja tzw. endoskopowa, remisja histologiczna. Pacjent powinien mieć wygojone jelito, bo jak ma niewygojone, to np. czterokrotnie rośnie ryzyko, że w przyszłości zachoruje na raka jelita grubego, nie mówiąc już o tym, że rośnie ryzyko hospitalizacji, ryzyko interwencji chirurgicznych – wymieniała specjalistka.

Jak zaznaczyła, ociągnięcie tego celu jest możliwe, ale konieczny jest dobry dostęp do nowoczesnych leków biologicznych oraz stworzenie sieci ośrodków referencyjnych, które mogłyby oferować chorym na NChZj opiekę kompleksową.

Eksperci obecni na spotkaniu ocenili, że choć dostęp do terapii biologicznych dla pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit się poprawił w ostatnich latach, to wciąż korzysta z nich – w ramach programu lekowego – jedynie 10 proc. chorych; częściej są to chorzy mieszkający w dużych miastach. Jak uznali, to nadal za mało, bo odsetek ten powinien wynosić 20 proc. lub więcej.

– Dzięki stosowaniu nowych leków pacjenci nie mają nie tylko biegunki, krwawień z odbytu czy bólów brzucha, ale też zmęczenia, zaburzeń snu czy zaburzeń lękowych, które towarzyszą chorobie – wymieniała prof. Rydzewska. Dodała, że są one na tyle skuteczne i bezpieczne, że wg nowych wytycznych amerykańskich, jeśli kobieta otrzymująca te leki zajdzie w ciążę, to nie powinno się przerywać terapii. – Dla nas to jest najwyższa gwarancja bezpieczeństwa – skomentowała specjalistka. Dodatkowym atutem leków z tej grupy jest to, że działają efektywnie nie tylko w jelitach, ale też w innych miejscach organizmu, w których toczy się proces zapalny.

Według prof. Rydzewskiej im większy dostęp do leków o różnych mechanizmach działania, tym większe szanse, że uda się pomóc większej grupie pacjentów. Najważniejsza jest personalizacja terapii, czyli dobranie leczenia na podstawie przebiegu choroby, jej charakterystyki, ale też na bazie oczekiwań pacjenta, bezpieczeństwa leczenia i innych czynników, oceniła prof. Rydzewska.

Uznała przy tym, że ogromną barierą na drodze do szybszej diagnostyki i skutecznego leczenia pacjentów z NChZJ jest fakt, iż pacjenci nie docierają do odpowiednich ośrodków, ponieważ jest ich zbyt mało i leczą zbyt wielu chorych.

„Nierzadko do naszej kliniki są przyjmowani pacjenci z poważnymi powikłaniami, którzy przez wiele lat byli leczeni w małych ośrodkach. Nie byli kierowani do ośrodków specjalistycznych” – tłumaczyła prof. Rydzewska, cytowana w informacji prasowej.

Dlatego wraz z innymi ekspertami z Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii specjalistka od kilku lat walczy o wprowadzenie modelu kompleksowej opieki nad chorymi z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit. Zakłada on powstanie sieci ośrodków referencyjnych, która objęłaby całą Polską, żeby pacjenci nie musieli dojeżdżać np. 350 km do placówki oferującej leczenie biologiczne. Chorzy mieliby w nich możliwość konsultacji nie tylko z gastroenterologiem, ale też z innymi specjalistami, m.in. z psychologiem, reumatologiem, dermatologiem, chirurgiem czy dietetykiem.

– To teoretycznie może wydawać się droższe, ale per saldo opłaci nie tylko pacjentowi, ale i społeczeństwu. My będziemy mniej płacić za takiego pacjenta, bo mamy dowody na to, że to jest pacjent, który ma mniej zwolnień lekarskich, mniej hospitalizacji, mniej interwencji chirurgicznych, nie będzie potem musiał być żywiony pozajelitowo – podsumowała ekspertka na spotkaniu. (PAP)

Źródło: Nauka w Polsce

Po raz tysięczny w warszawskim ośrodku endoskopia została wykorzystana w terapii onkologicznej w rozpoznaniu nowotworu przewodu pokarmowego. Siła tej metody nie bierze się z samego narzędzia, ale z całego ekosystemu onkologicznego, który stoi za decyzją terapeutyczną – mówią endoskopiści zabiegowi, podkreślając, że endoskopia, nie konkuruje z chirurgią, ale jest naturalnym dopełnieniem rozwijającej się prężnie onkologii i coraz szerszego wachlarza personalizowanych metod terapeutycznych. 

Ponad dekada rozwoju endoskopii w NIO 

Narodowy Instytut Onkologii osiągnął wysoki pułap kompetencji w endoskopii zabiegowej nie dzięki pojedynczym spektakularnym przypadkom, lecz dzięki konsekwentnie budowanemu doświadczeniu. Gdy w 2012 roku zaczynano rozwijać radykalne leczenie endoskopowe nowotworów przewodu pokarmowego w NIO, były to pojedyncze procedury rocznie. Dziś skala jest nieporównywalna. W 2025 roku w Klinice Gastroenterologii Onkologicznej wykonano 285 takich zabiegów, a początek 2026 roku wskazuje, że liczba ta znów zostanie przekroczona. Tysięczna operacja nie jest więc symbolem chwilowego sukcesu, ale potwierdzeniem trwałej zmiany w praktyce klinicznej.

Jednocześnie eksperci Instytutu bardzo wyraźnie podkreślają, że nie chodzi o prostą opowieść pt. „endoskopia zamiast chirurgii”. Takie ujęcie byłoby nie tylko uproszczeniem, ale także wypaczało sens nowoczesnego i skutecznego leczenia onkologicznego. Endoskopia nie konkuruje z chirurgią. Jest jej dopełnieniem i naturalnym efektem rozwoju medycyny, w której o wyborze metody decydują nie przyzwyczajenia, lecz stopień zaawansowania choroby, lokalizacja zmiany i bezpieczeństwo onkologiczne.

– To nie jest spór między dwiema technikami. Chirurgia i endoskopia mają różne miejsca w leczeniu. W chorobie zaawansowanej chirurgia pozostaje niezbędna, ale w chorobie ograniczonej do powierzchownych warstw przewodu pokarmowego leczenie endoskopowe powinno być dziś traktowane jako postępowanie pierwszego wyboru. To nie jest moda, tylko konsekwencja wiedzy i dowodów naukowych – mówi prof. Michał F. Kamiński, Kierownik Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej NIO. Profesor Kamiński zwraca także uwagę, że rozwój endoskopii w Narodowym Instytucie Onkologii nie polegał wyłącznie na wdrażaniu gotowych rozwiązań dostępnych na rynku.

– Przez lata nasz zespół pracował na granicy istniejących możliwości technicznych, adaptując do najbardziej złożonych procedur narzędzia projektowane pierwotnie do innych zastosowań. Wraz z narastającym doświadczeniem i rosnącą liczbą zaawansowanych zabiegów Instytut stał się nie tylko miejscem wykorzystującym nowoczesne technologie, ale także ośrodkiem współtworzącym ich rozwój. To właśnie praktyka kliniczna i potrzeby operatorów zaczęły wyznaczać kierunek zmian, na które odpowiadali producenci, projektując sprzęt lepiej dopasowany do realiów najbardziej wymagającej endoskopii onkologicznej – podsumowuje dr hab. n. med Nastazja Piolonis, profesor CMKP, endoskopistka zabiegowa z Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej NIO w Warszawie. 

Tysiąc endoskopii w NIO

Niespełna siedemdziesięcioletnia kobieta, która była operowana w Instytucie w połowie kwietnia metodą endoskopową, wyszła do domu dzień po operacji. Zmiana na żołądku została usunięta radykalnie, zabieg przebiegł bez powikłań, a wynik histopatologiczny potwierdził pełny efekt leczniczy, co oznacza, że pacjentka nie wymaga dalszej terapii onkologicznej i pozostaje pod nadzorem lekarzy. 

To podsumowanie wykracza jednak poza indywidualną historię chorej. Pokazuje, jak głęboko zmieniła się rola endoskopii w onkologii przewodu pokarmowego. Jeszcze kilkanaście lat temu była ona przede wszystkim narzędziem diagnostycznym. Dziś, w ściśle określonych wskazaniach, staje się metodą leczenia radykalnego, która pozwala usunąć nowotwór bez rozległej operacji, bez utraty narządu i bez obciążenia, jakie może nieść klasyczne leczenie chirurgiczne, które niezmiennie często pozostaje jedynym wyborem.

– Najważniejsza zmiana w rozwoju endoskopii polega na tym, że przestała ona służyć wyłącznie do rozpoznawania choroby. Od 2012 roku zaczęliśmy wykorzystywać ją po to, by usuwać nowotwory radykalnie. To był prawdziwy przełom, bo po raz pierwszy pojawiła się realna alternatywa dla dużej operacji u chorych z odpowiednio wcześnie wykrytą zmianą – mówi prof. Kamiński.

W nowotworach przewodu pokarmowego, zwłaszcza przełyku, żołądka i jelita grubego, wczesne wykrycie choroby może otworzyć drogę do terapii, która nie wymaga wykonywania rozległej resekcji. Dla pacjenta oznacza to krótszą hospitalizację, szybszy powrót do sprawności i mniejsze ryzyko trwałych następstw leczenia. W przypadku tysięcznej pacjentki NIO ten model zadziałał dokładnie tak, jak powinien. Wczesny rak żołądka został usunięty miejscowo, w sposób radykalny, bez konieczności kwalifikowania chorej do dalszego leczenia.

– Są pacjenci, którzy po dwóch godzinach pytają, czy na pewno mieli już zabieg. To właśnie pokazuje sens tej metody. Jeżeli nowotwór zostanie rozpoznany we właściwym momencie i prawidłowo zakwalifikowany, pacjent może zostać wyleczony bez ceny, jaką płaci się za rozległą chirurgię, która – i tu nic się nie zmienia – ratuje życia, jednak niosąc ze sobą bardziej odczuwalne skutki. Po zabiegu endoskopowym chory bardzo często wraca do codzienności nieporównywalnie szybciej, a funkcja narządu zostaje zachowana – dodaje ekspert. 

Endoskopia – praca zespołowa 

Ta zmiana ma ogromne znaczenie także z perspektywy współpracy wielu specjalistów. Skuteczna endoskopia onkologiczna nie polega w ocenie ekspertów wyłącznie na technicznym usunięciu zmiany. Wymaga precyzyjnej kwalifikacji chorego podczas wielospecjalistycznego konsylium, bardzo dobrej diagnostyki endoskopowej i radiologicznej, a następnie niezwykle dokładnej oceny histopatologicznej. To właśnie ten etap decyduje, czy leczenie można uznać za zakończone, czy pacjent powinien zostać skierowany do dalszej terapii. W przypadku tysięcznej pacjentki histopatologia przesądziła, że zabieg miał charakter definitywnie leczniczy.

W praktyce oznacza to, że leczenie endoskopowe nowotworów nie może być prowadzone w oderwaniu od pełnego zaplecza onkologicznego. Wysokiej klasy operator to za mało. Potrzebny jest cały system: patomorfolodzy, radiolodzy, chirurdzy, onkolodzy, zespół wielodyscyplinarny i doświadczenie w prowadzeniu pacjentów na każdym etapie.

– Siła tej metody nie bierze się z samego narzędzia, tylko z całego ekosystemu onkologicznego, który stoi za decyzją terapeutyczną. My nie usuwamy całego narządu ani węzłów chłonnych, więc musimy umieć niezwykle precyzyjnie odczytać ryzyko z tego, co widzimy przed zabiegiem i z tego, co potem pokazuje preparat. To właśnie dlatego Narodowy Instytut Onkologii jest naturalnym miejscem dla rozwoju takiej terapii, tu mamy pełne zaplecze specjalistyczne – zaznacza Nastazja Pilonis.

Światowej klasy eksperci z NIO 

Ranga Instytutu nie wynika jednak wyłącznie z liczby wykonywanych procedur. Klinika Gastroenterologii Onkologicznej jest dziś jednym z najważniejszych ośrodków kształcących w tym obszarze nie tylko w Polsce, ale i na świecie. Zespół do niedawna kierowany przez prof. Jarosława Regułę, a obecnie przez prof. Michała F. Kamińskiego nie tylko wdrożył i rozwinął techniki zapoczątkowane wcześniej przede wszystkim w Japonii, ale także sam współtworzy nowe rozwiązania oraz szkoli specjalistów z kraju i z zagranicy. 

Do Warszawy przyjeżdżają lekarze z różnych państw, również z ośrodków zachodnioeuropejskich, aby uczyć się procedur wykonywanych w Narodowym Instytucie Onkologii. Eksperci Instytutu są też zapraszani za granicę, by operować i pokazywać techniki stosowane w najtrudniejszych przypadkach.

– Przeszliśmy drogę od etapu, w którym sami musieliśmy uczyć się podstaw tych procedur, do miejsca, w którym szkolimy innych i pokazujemy światu, jak leczyć najtrudniejsze przypadki. Przyjeżdżają do nas lekarze z zagranicy, a nasz zespół jest zapraszany do innych krajów, by wykonywać zabiegi i dzielić się doświadczeniem. To bardzo mocny sygnał, że polska onkologia nie tylko korzysta z globalnego postępu, ale współtworzy jego kierunek – mówi prof. Michał F. Kamiński. 

Współczesna onkologia coraz wyraźniej zmierza w stronę terapii precyzyjnych, oszczędzających i dopasowanych do biologii choroby. Endoskopia onkologiczna jest jednym z najlepszych przykładów tej zmiany, a tysięczna operacja endoskopowa w Narodowym Instytucie Onkologii nie jest więc pustym „jubileuszem”. To symbol zmiany, która już się dokonała. Endoskopia przestała być w onkologii przewodu pokarmowego narzędziem diagnostycznym i dodatkiem do klasycznej chirurgii. Stała się jednym z filarów leczenia tam, gdzie nowotwór zostaje wykryty odpowiednio wcześnie, a pacjent może skorzystać z terapii radykalnej bez ceny, jaką niesie rozległa operacja. Dla chorych oznacza to mniej inwazyjne leczenie, dla systemu – konieczność kierowania pacjentów do ośrodków, które potrafią zapewnić pełną, wielodyscyplinarną opiekę, a dla Instytutu – potwierdzenie, że jest miejscem, w którym przyszłość chirurgii onkologicznej dzieje się już dziś.

Źródło: NIO
Foto: NIO

– Pacjenci wymagają wielospecjalistycznych konsultacji. W tej chwili to się praktycznie nie dzieje. Oni chodzą od poradni do poradni, jeśli nie zaopiekuje się nimi ktoś, kto sam będzie dzwonił i ustalał te konsultacje – powiedziała prof. dr hab. n. med. Grażyna Rydzewska, kierownik Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych PIM MSWiA, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, członek zarządu Polskiego Klubu Trzustkowego.

Kluczowym elementem proponowanego rozwiązania jest koordynacja opieki. Dzięki wsparciu koordynatora pacjenci będą mieli zapewnione leczenie prowadzone według jasno określonej ścieżki terapeutycznej, a wszystkie niezbędne badania diagnostyczne i konsultacje specjalistyczne będą realizowane terminowo. Takie kompleksowe i uporządkowane podejście pozwoli na zwiększenie skuteczności, umożliwi szybszą reakcję w przypadku zaostrzeń choroby oraz znacząco poprawi komfort i jakość życia pacjentów.

– Mamy wiele dostępnych leków w ramach programów lekowych i to jest bardzo dobre. Mamy ośrodki, które są w stanie leczyć na wysokim poziomie, ale poprzez brak koordynacji
i wielospecjalistycznego podejścia trochę marnują się te nasze środki i te nasze możliwości, bo to leczenie nie jest dostępne wszędzie – zwrócił uwagę prof. dr hab. n. med. Jarosław Reguła, kierownik Kliniki

Gastroenterologii Onkologicznej, Narodowy Instytut Onkologii- PIB, oraz Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej CMKP, konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii. – W odniesieniu do tej grupy pacjentów organizacja jest kluczowa – podkreślił.

Wprowadzenie nowego modelu kompleksowej opieki mogłoby znacząco poprawić dostęp do leczenia gastroenterologicznego, które w wielu regionach Polski wciąż pozostaje ograniczone. Mimo że coraz więcej nowoczesnych terapii jest refundowanych, programy lekowe obejmują jedynie wąską grupę pacjentów.

– Dostępność leków jest coraz lepsza. Jesteśmy bardzo wdzięczni Ministerstwu Zdrowia
i konsultantowi krajowemu za wprowadzanie tych nowych cząsteczek do programów lekowych. Tylko, że w ramach programów lekowych w nieswoistych chorobach zapalnych jelit w tej chwili leczonych jest mniej niż 10% pacjentów – zauważyła prof. dr hab. n. med. Grażyna Rydzewska.

Zdaniem ekspertów dobrze zorganizowana opieka mogłaby również stać się źródłem oszczędności dla systemu ochrony zdrowia i ubezpieczeń społecznych, m.in. poprzez zmniejszenie liczby hospitalizacji, absencji zawodowych i rent chorobowych w tej grupie pacjentów.

– [Obecnie – przyp. red.] wydatki ZUS są większe niż wydatki Ministerstwa Zdrowia i związane ze służbą zdrowia. Wykazaliśmy w tej grupie chorych korelację mówiącą o tym, że im lepiej leczymy pacjentów, dodając wydatków Ministerstwu Zdrowia, tym mniej, i to olbrzymie są te oszczędności, w bazach ZUS z powodu zwolnień, rent i nieobecności w pracy – wyjaśnił prof. dr hab. n. med. Jarosław Reguła.

Jak wynika z informacji przedstawionych przez Ministerstwo Zdrowia, obecnie prace nad wprowadzeniem koordynacji opieki obejmującej pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit nie są prowadzone, jednak resort zapewnił, że pozostaje otwarty współpracę.

– Oczywiście jesteśmy gotowi do tego, żeby rozpocząć rozmowy z ekspertami i przedstawić informację kierownictwu – powiedziała Dominika Janiszewska-Kajka, zastępca dyrektora Departamentu Lecznictwa w Ministerstwa Zdrowia.

Nieswoiste choroby zapalne jelit (NChZJ) to przewlekłe schorzenia o podłożu autoimmunologicznym, które zgodnie z aktualnym stanem wiedzy pozostają nieuleczalne. Charakteryzują się przebiegiem z okresami zaostrzeń i remisji, co w znaczący sposób wpływa na codzienne funkcjonowanie pacjentów, obniżając jakość życia i zwiększając ryzyko niepełnosprawności. Schorzenia te najczęściej dotykają młodych osób – szczyt zachorowań przypada między 15. a 40. rokiem życia. Dla wielu pacjentów oznacza to wchodzenie w dorosłość, stawianie pierwszych kroków zawodowych czy zakładanie rodziny w cieniu rozwijające się choroby. 

Źródło: Komunikat Prasowy

– W tym roku ranga wydarzenia rośnie, bowiem angielskojęzyczna część wydarzenia odbywająca się w piątek od południa do wieczora transmitowana będzie na cały glob poprzez platformę Endoscopy on Air (https://endoscopyonair.com/event/warsaw-live-endoscopy/) do grupy 60 000 zarejestrowanych specjalistów – mówi prof. Michał F. Kamiński, jeden z pomysłodawców WLE i światowej klasy ekspert endoskopii.

Przygotowania do WLE trwają niemal cały rok, nie tylko ze względu na skrupulatne planowanie programu wykładów i operacji, ale także z uwagi na zaawansowane przygotowania techniczne, budowanie infrastruktury transmisyjnej, testy sprzętu, ćwiczenia w warunkach „na żywo” i niezliczone godziny koordynacji. Wszystko po to, by dać uczestnikom coś więcej niż tylko konferencję.

Pionierskie operacje

Z roku na rok skala przedsięwzięcia rośnie – zwiększa się liczba transmitowanych procedur, ich stopień zaawansowania oraz różnorodność technik prezentowanych w czasie rzeczywistym. Na szczególne podkreślenie zasługuje fakt, że podczas WLE uczestnicy mają szansę zobaczyć pionierskie operacje lub takie, które wykonywane są w nielicznych ośrodkach na świecie. Jedną z nich będzie już w sobotę zabieg POETRE polegający na odtworzeniu ciągłości przełyku z powodu jego zarośnięcia po radiochemioterapii.

– Technika POETRE pozwala nam dosłownie „odtworzyć przełyk” w przypadkach, gdy jego światło było całkowicie zamknięte i pacjent skazany na gastrostomię. Dzięki endoskopowemu tunelowaniu możemy przywrócić drożność, a tym samym możliwość normalnego odżywiania się i znaczną poprawę jakości życia – mówi prof. Kamiński, który wykona zabieg u 60-letniego pacjenta chorującego na raka krtani.

Profesor Kamiński przeprowadzi także zabieg Endoskopowej Śródmięśniowej Dyssekcji (EID) wykonywany po to, aby minimalnie inwazyjnie leczyć raka dystalnej odbytnicy i pozwolić pacjentowi uniknąć stomii. To operacja, która jest także nowatorskim rozwiązaniem dającym pacjentom szansę na komfortowe życie po zakończeniu leczenia. To jednak, choć niezwykle ważne, zaledwie dwie z 35 zaplanowanych procedur, które uczestnicy zobaczą na żywo podczas dwóch dni konferencji.

Co jeszcze podczas WLE

Program tegorocznej edycji to, jak mówią organizatorzy, „mieszanka klasyki i nowości”. Obok dobrze znanych stałym uczestnikom wydarzenia pokazów endoskopii terapeutycznej będą oni mogli także wziąć udział w interaktywnych warsztatach dedykowanych zarówno lekarzom, jak i personelowi technicznemu. W tym roku zaproszenie do współpracy przyjęli eksperci z ośrodków w Hongkongu, Niemczech, Francji czy Holandii.

– Stworzyliśmy specjalne moduły tematyczne, które skupiają się na praktycznych aspektach codziennej pracy lekarzy i zespołów medycznych – od trudnych przypadków diagnostycznych po zaawansowane techniki resekcyjne i zarządzanie powikłaniami – wyjaśnia prof. Kamiński. – Dzięki takiemu podejściu program Warsaw Live Endoscopy 2025 nie tylko odpowiada na aktualne potrzeby kliniczne, lecz także realnie wspiera rozwój kompetencji całych zespołów medycznych. Równowaga między solidną, sprawdzoną praktyką a innowacją sprawia, że wydarzenie pozostaje wartościowe zarówno dla doświadczonych specjalistów, jak i tych, którzy dopiero rozpoczynają swoją drogę zawodową w endoskopii.

– WLE to unikalne doświadczenie, które umiejscawia nasz Instytut w ścisłej światowej czołówce, jeśli chodzi o nowoczesną edukację medyczną oraz rozwój zaawansowanych technologii w leczeniu chorób przewodu pokarmowego. Cieszy nas ogromnie, że możemy nie tylko uczestniczyć w tym międzynarodowym dialogu, ale też aktywnie go współtworzyć. To źródło ogromnej satysfakcji, a zarazem impuls do dalszego rozwoju – zarówno dla zespołów medycznych, jak i dla naszej instytucji jako lidera w dziedzinie onkologii i innowacyjnych terapii – zaznacza dr hab. n. med. Beata Jagielska, dyrektor NIO-PIB. – Rozwój endoskopii zabiegowej w Narodowym Instytucie Onkologii to całkowicie nowa era zaawansowanych i jednocześnie niskoinwazyjnych zabiegów z wykorzystaniem najnowocześniejszych technik i technologii endoskopowych – podkreśla dyrektor NIO i dodaje: – W tym miejscu gratuluję panu prof. Jarosławowi Regule i prof. Michałowi Kamińskiemu, jak i całemu zespołowi Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej, istotnego wkładu w rozwój tej dziedziny, nie tylko w Polsce, ale – jak pokazuje WLE – także i za granicą.

NIO w europejskiej czołówce ośrodków endoskopowych

Narodowy Instytut Onkologii jest jednym z wiodących europejskich ośrodków endoskopowych, gdzie szkoli się kadra specjalistów z wielu krajów. Nasi specjaliści wykonują blisko 10 000 badań endoskopowych i ok. 1600 terapeutycznych endoskopii rocznie. Wiele z nich to procedury wysoce zaawansowane i szansa dla pacjentów na szybki powrót do sprawności, a także niespotykany dotąd w chirurgii onkologicznej komfort życia po operacji.

Warsaw Live Endoscopy to nie tylko konferencja, ale także światowa platforma wymiany wiedzy i doświadczeń w dziedzinie nowoczesnej endoskopii. Dzięki transmisjom na żywo uczestnicy mogą obserwować pionierskie zabiegi, które jeszcze do niedawna były wykonywane wyłącznie w nielicznych ośrodkach na świecie. Operacja POETRE, planowana w warszawskim Instytucie, to symbol nowej ery w leczeniu pacjentów onkologicznych – ery, w której nowoczesne technologie pozwalają znacząco poprawiać jakość życia chorych.

Źródło: NIO
Foto: NIO

Źródło: Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu

Nowością na liście refundacyjnej od 1 października 2025 roku jest podskórna forma leku (Remsima s.c.). Oznacza to, że pacjenci – po kwalifikacji lekarskiej – będą mogli przyjmować lek w sposób mniej uciążliwy, bez konieczności cyklicznych wizyt w szpitalu.

Wygoda dla pacjentów i odciążenie systemu

Dotychczas leczenie infliksymabem wiązało się z koniecznością odbywania wizyt w ośrodku infuzyjnym, co było czasochłonne i często stanowiło dodatkową barierę dla pacjentów z mniejszych miejscowości. Podskórna postać leku pozwala na większą elastyczność – w wielu przypadkach podanie może odbywać się samodzielnie w domu lub w warunkach ambulatoryjnych.

Refundacja i kryteria dostępu

Resort zdrowia poinformował, że infliksymab podskórny zostanie objęty refundacją we wskazaniach, w których lek już był stosowany w postaci dożylnej – obejmie to m.in. reumatoidalne i łuszczycowe zapalenie stawów, choroby zapalne jelit, łuszczycę czy zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Szczegółowe kryteria włączenia i sposób realizacji świadczeń zostaną doprecyzowane w programach lekowych. Pytania pozostają jednak otwarte: czy wszyscy pacjenci stosujący obecnie infliksymab dożylny będą mogli przejść na formę podskórną, czy będzie to rozwiązanie dostępne przede wszystkim dla nowych chorych?

Podskórna forma infliksymabu to przykład, jak farmakoterapia ewoluuje w stronę rozwiązań bardziej przyjaznych pacjentowi. Zmniejszenie konieczności hospitalizacji, ułatwienie dostępu i potencjalne zwiększenie przestrzegania zaleceń terapeutycznych to realne korzyści płynące z tej zmiany.

Źródło: MZ

Źródło: WUM Fot. WUM

źródlo: NIO-PIB

Wydarzenie zostało objęte patronatem medialnym Medicalpress.