Innowacyjne technologie zmieniają sposób ochrony pacjentów zagrożonych nagłym zgonem sercowym. Coraz częściej celem nie jest możliwie szybkie wszczepienie kardiowertera-defibrylatora (ICD), lecz wybór optymalnej strategii leczenia. O roli kamizelki defibrylującej i znaczeniu międzynarodowej współpracy towarzystw naukowych rozmawiamy z prof. Robertem Gilem, past prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

 

Jak rozpoczęła się współpraca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego z British Cardiovascular Society?

Prof. Robert Gil: Współpraca z British Cardiovascular Society jest naturalną konsekwencją naszych wcześniejszych projektów prowadzonych z włoskim towarzystwem ANMCO w obszarze zapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu. Dziś wspólnie wymieniamy doświadczenia i pracujemy nad rozwiązaniami, które pozwalają szybciej wdrażać innowacyjne metody zapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu do praktyki klinicznej.

Podczas sesji na czerwcowej konferencji The British Cardiovascular Society wiele mówiono o różnicach w kwalifikacji pacjentów do implantacji kardiowerterów-defibrylatorów (ICD) w różnych krajach Europy. Z czego one wynikają?

Różnice wynikają przede wszystkim z odmiennego podejścia do kwalifikacji pacjentów do różnych procedur medycznych. W Polsce lekarze opierają się głównie na obowiązujących rekomendacjach, które dają poczucie bezpieczeństwa zarówno lekarzowi, jak i pacjentowi. W efekcie częściej zapada decyzja o implantacji ICD. Z kolei w Wielkiej Brytanii większy nacisk kładzie się na wspólne podejmowanie decyzji z pacjentem i rozważenie wszystkich dostępnych możliwości leczenia. To pokazuje, że nowoczesna kwalifikacja nie polega na szybszym wszczepieniu urządzenia, ale na wyborze najlepszego rozwiązania dla konkretnego pacjenta.

Podczas tej samej sesji wiele mówiono również o kamizelce defibrylującej jako rozwiązaniu, które może zmienić sposób kwalifikacji pacjentów do implantacji ICD. Na czym polega ta zmiana?

Kamizelka defibrylująca daje lekarzowi czas na podjęcie właściwej decyzji. To nieinwazyjna technologia niewymagająca implantacji, a więc rozwiązanie odwracalne. Dzięki niej możemy ocenić skuteczność prowadzonego procesu leczenia i dopiero wtedy zdecydować, czy pacjent po 2–3 miesiącach terapii rzeczywiście wymaga trwałej implantacji ICD.

To bardzo ważna zmiana, ponieważ obowiązujące wskazania do implantacji ICD powstały ponad 20 lat temu. Od tego czasu diagnostyka, farmakoterapia i rehabilitacja kardiologiczna znacząco się rozwinęły. Dziś u części pacjentów możemy więc bezpiecznie odroczyć decyzję o implantacji, a niekiedy całkowicie jej uniknąć.

Czy kamizelka defibrylująca może ograniczyć liczbę implantacji ICD?

Jak wspomniałem, kamizelka defibrylująca daje lekarzowi czas na podjęcie właściwej decyzji. Daje nam szansę na skuteczne leczenie pacjenta i czas, aby ocenić, czy pacjent nadal spełnia wskazania do implantacji ICD. Dzięki temu możemy uniknąć pochopnych implantacji, dla których jeszcze do niedawna nie było realnej alternatywy klinicznej. U części chorych funkcja serca poprawia się na tyle, że implantacja ICD nie jest już konieczna. Korzystają na tym zarówno pacjenci, jak i system ochrony zdrowia, ponieważ unikamy niepotrzebnych zabiegów oraz związanych z nimi powikłań i kosztów.

Czy z tej technologii można dziś w Polsce korzystać w sposób optymalny?

Jeszcze nie. Obecny model wymaga każdorazowo uzyskania indywidualnej zgody płatnika publicznego, co wydłuża proces i stanowi dodatkowe obciążenie dla ośrodków. Procedurę można uprościć, aby ułatwić lekarzom i pacjentom dostęp do tej technologii.

Jednocześnie nie spotkałem się z przypadkiem, aby szpital, który złożył wniosek dotyczący pacjenta spełniającego wskazania do zastosowania kamizelki defibrylującej, nie otrzymał zgody na jej finansowanie ze względów merytorycznych. To pokazuje, że obecny mechanizm działa, choć wymaga uproszczenia.

Polskie Towarzystwo Kardiologiczne złożyło do Ministerstwa Zdrowia wniosek o objęcie kamizelki defibrylującej finansowaniem systemowym w lutym 2023 r. 30 stycznia 2024 r. rozwiązanie uzyskało pozytywną rekomendację Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Naturalnym kolejnym etapem tego procesu jest włączenie kamizelki defibrylującej do koszyka świadczeń gwarantowanych.

Równie ważna jak dostęp do technologii, jest edukacja lekarzy i pacjentów. Świadomy pacjent powinien wiedzieć, że w wielu przypadkach istnieje możliwość bezpiecznego odroczenia decyzji o implantacji ICD i ponownej oceny wskazań po zakończeniu leczenia.

Prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil, kierownik Kliniki Kardiologii PIM MSWiA, Immediate past President of PCS, Chair of the ESC EuroAsia Task Force for 2024-2026, ESC Board Councillor for term 2026-2028, Honorary Member of the British Cardiovascular Society

Źródło: inf pras

W styczniu 2016 roku, w I Klinice Kardiologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu oraz w I Oddziale Klinicznym Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu, po raz pierwszy w Polsce wszczepiono czterem pacjentom najmniejsze na świecie rozruszniki serca Micra TPS (Transcatheter Pacing System).

Zabiegi w dwóch szpitalach rozpoczęły się dokładnie w tym samym czasie. Historia stymulacji bezelektrodowej w Polsce rozpoczęła się zatem w dwóch krajowych ośrodkach jednocześnie, co było i wciąż jest unikalną praktyką. Zdaniem ekspertów świadczy to o świetnej współpracy polskich specjalistów w dziedzinie stymulacji serca.

Innowacyjne urządzenia Micra zaimplantowano pacjentom z bradykardią – stanem objawiającym się zbyt wolnym rytmem serca, w którym serce nie pompuje wystarczającej ilości natlenowanej krwi do serca, mózgu i mięśni. Bradykardia może objawiać się ustawicznym zmęczeniem, zawrotami głowy, dusznościami, zaburzeniami koncentracji, a nawet, w skrajnej postaci, omdleniami i utratami przytomności. Jak zaznaczają specjaliści, stała stymulacja serca jest jedyną skuteczną metodą leczenia objawowej bradykardii.

– Ta metoda redukuje jej objawy, częstość występowania omdleń, a u pacjentów wysokiego ryzyka także śmiertelność – wyjaśnia prof. Oskar Kowalski z Pracowni Elektroterapii Serca w I Oddziale Klinicznym Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

Pacjenci klinik w Zabrzu i w Poznaniu zamiast standardowych stymulatorów serca otrzymali w 2016 roku innowacyjne, miniaturowe bezelektrodowe urządzenia do stałej stymulacji serca.

– Micra to przełomowa innowacyjna terapia medyczna, łamiąca stare paradygmaty – komentowali wówczas przeprowadzający pionierskie zabiegi prof. Przemysław Mitkowski z I Kliniki Kardiologii Katedry Kardiologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu oraz prof. Oskar Kowalski z I Oddziału Klinicznego Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

– Jesteśmy dumni z możliwości zaoferowania naszym pacjentom tak nowoczesnej, wręcz kosmicznej technologii. Koncepcja stymulatora bezelektrodowego zrodziła się w 1970 roku. Czekaliśmy ponad 40 lat, aby idea mogła zostać zastosowana w praktyce klinicznej; aby mogła przynieść realne korzyści chorym – mówił prof. Przemysław Mitkowski.

Co tak zachwyciło kardiologów w opisywanym rozwiązaniu?

Mikrocudeńko dla serca

Stymulator Micra jest 10 razy mniejszy od standardowego rozrusznika serca. Waży 2 g, jest o 90% lżejszy i ma o 90% mniejszą objętość niż standardowy stymulator z elektrodą. Dzięki miniaturowym wymiarom, odpowiadającym wielkości standardowej kapsułki, wszczepia się go przezcewnikowo bezpośrednio do prawej komory serca przez żyłę udową (obecnie niekiedy praktykuje się także implantację z dostępu przez żyłę szyjną wewnętrzną). Niezależnie od dostępu, technologia pozwala na uniknięcie tradycyjnej „kieszonki” na klatce piersiowej i elektrod biegnących do serca przez naczynia żylne, znacząco zmniejszając ryzyko powikłań infekcyjnych i mechanicznych.

– Micra śledzi pracę serca, reaguje na poziom aktywności pacjenta i automatycznie dostosowuje do niego swoją pracę. Mikroskopijna bateria działa nawet kilkanaście lat. Po jej wyczerpaniu można wszczepić kolejne urządzenia, więc chory przez długi czas może korzystać z tej formy terapii – mówi dr hab. n. med. Oskar Kowalski i dodaje: – Fakt, że to urządzenie nie wymaga stosowania pokrytej silikonem elektrody – najbardziej zawodnego i najczęściej ulegającego uszkodzeniu lub powodującego infekcje elementu dotychczas stosowanych systemów – jest szczególnie ważny w przypadku najmłodszych pacjentów, którzy dzięki temu mogą prowadzić aktywny tryb życia. 

– Zastosowanie stymulatora bezelektrodowego u dzieci likwiduje jeszcze jeden ważny problem, związany z elektrodami klasycznego rozrusznika – problem „wyrastania” z elektrod. Kiedy dziecko po implantacji klasycznego rozrusznika rośnie, zastosowane elektrody stają się z biegiem czasu zbyt krótkie. Konieczny jest wówczas zabieg „wydłużenia ich”, czyli, w praktyce, próba wsunięcia implantowanych wcześniej elektrod głębiej lub też wymiana tych elementów. Taki zabieg wiąże się z ryzykiem powikłań. Zastosowanie stymulatora bezelektrodowego całkowicie eliminuje ten problem – dodaje prof. Przemysław Mitkowski.

Technologia „niezwykła i solidna”

Zdaniem specjalistów stymulacja bezelektrodowa to istotne rozwiązanie w przypadku grupy chorych, u których zastosowanie klasycznego układu stymulującego wiązałoby się z wysokim ryzykiem powikłań, zwłaszcza infekcyjnych (w tym u pacjentów onkologicznych, z immunosupresją, z przewlekłymi, niegojącymi się przetokami skórnymi, a także u chorych ze specyficznymi uwarunkowaniami anatomicznymi, z niedrożnością układów żylnych). Dla wielu z wymienionych grup pacjentów stymulacja bezelektrodowa w praktyce nie ma alternatywy.

– Z całą pewnością można stwierdzić, że technologia stymulacji bezelektrodowej jest niezwykła, ale także solidna. Nie zawiodła pokładanych w niej oczekiwań – mówi prof. Przemysław Mitkowski.

Specjaliści potwierdzają, że na przestrzeni 10 lat nie zdarzył się żaden systemowy błąd w omawianym wyrobie medycznym. Nie dochodziło do uszkodzeń mechanicznych układów ani korozji jego elementów.

Od czasu pojawienia się pierwszego stymulatora bezelektrodowego pojawiły się kolejne jego generacje, wyposażone w dodatkowe funkcje. Pierwsze układy bezelektrodowe stymulowały wyłącznie komory serca, najnowsze modele potrafią rozpoznawać skurcz przedsionków. 

Źródło: Komunikat Prasowy

12 grudnia 2024 roku w Pracowni Elektroterapii Serca Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu odbył się dzień innowacji, w trakcie którego wszczepiono pacjentom cztery nowe, innowacyjne układy do elektroterapii serca, pod kierunkiem prof. dr hab. med. Przemysława Mitkowskiego.

12 grudnia 2024 roku w Pracowni Elektroterapii Serca Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu odbył się dzień innowacji, w trakcie którego wszczepiono pacjentom cztery nowe, innowacyjne układy do elektroterapii serca. Pod kierunkiem prof. dr hab. med. Przemysława Mitkowskiego pacjentom z różnego rodzaju arytmiami, w zależności od wskazań, wszczepiono:

1. LINQ II™ – implantowany monitor pracy serca z algorytmem sztucznej inteligencji,
2. Cobalt™ XT – kardiowerter-defibrylator (ICD) i układ do terapii resynchronizującej (CRT-D) w jednym,
3. Micra™ 2.0 – bezelektrodowy stymulator serca nowej generacji,
4. EV ICD™ – pierwszy na świecie defibrylator podmostkowy.

Jednym z innowacyjnych urządzeń wszczepionych pacjentom w ramach dnia innowacji, który odbył się w Pracowni Elektroterapii Serca w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Poznaniu, był implantowany monitor pracy serca (tak zwany rejestrator zdarzeń) LINQ II™ z zaawansowaną platformą opartą na sztucznej inteligencji AccuRhythm™ Al 2.0. W opinii ekspertów nowe rozwiązanie pozwala skuteczniej monitorować pacjentów z podejrzeniem zaburzeń rytmu serca, zwłaszcza takich jak migotanie przedsionków (ang. atrial fibrillation, AF) lub pauza w rytmie serca.

– Wszczepialne rejestratory rytmu serca to niewielkich rozmiarów urządzenia, które wszczepia się pod skórę pacjenta, po lewej stronie klatki piersiowej, na wysokości prawej komory serca. Rejestrator ma opcję automatycznego rozpoznawania różnego typu zaburzeń pracy serca: przerw w pracy serca (pauz), zbyt wolnej pracy serca (bradykardii) a także zbyt szybkiej pracy serca (tachykardii, częstoskurczu) oraz migotania przedsionków. Taka konfiguracja pozwala zapisać zaburzenia pracy serca, które powodują objawy, ale trwające bardzo krótko albo nie dają żadnych objawów u pacjenta, ale mogą być istotne klinicznie – wyjaśnia prof. Przemysław Mitkowski, Kierownik Pracowni Elektroterapii Serca w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Poznaniu.

Z drugiej strony, kiedy pacjent poczuje objawy, które sam uzna za niepokojące, ma możliwość uruchomienia zapisu EKG w rejestratorze „na żądanie”. Jeśli pacjent jest objęty usługą w systemie zdalnego monitorowania CareLink™ , wszczepiony rejestrator może wysyłać zapisane informacje o pracy serca na zabezpieczony serwer. Technologia BlueSync™ umożliwia bezprzewodową komunikację pomiędzy urządzeniem a systemem CareLink™, z którego korzystają lekarze. Dane są przesyłane automatycznie i w sposób ciągły.

LINQ II™ to pierwszy implantowany monitor pracy serca, który można programować zdalnie, co znacznie zwiększa komfort pacjenta i optymalizuje proces opieki kardiologicznej. Algorytmy AccuRhythm AI są aktualizowane bezprzewodowo w chmurze, co oznacza, że nowe funkcje mogą być wdrożone natychmiast, bez potrzeby fizycznej interwencji w urządzenie pacjenta. Dzięki temu pacjenci korzystają z najnowszych innowacji a lekarze mogą szybko reagować na ewentualne zmiany i dopasować ustawienia urządzenia bez konieczności wizyty pacjenta w ośrodku.

Urządzenie LINQ II™ działa do 4,5 roku na jednej baterii, co oznacza, że pacjenci mogą być monitorowani przez długi czas bez konieczności wymiany urządzenia. AccuRhythm™ Al 2.0 oferuje funkcję zarządzania pamięcią (funkcja Smart Memory Management), która automatycznie przechowuje wszystkie pełne zapisy EKG, eliminując potrzebę ręcznych przesyłów danych. W opinii ekspertów odciąża to personel medyczny i poprawia efektywność pracy klinik.

Jak zaznaczają specjaliści, do postawienia precyzyjnej diagnozy potrzebne są wysokiej jakości dane dostarczone przez rejestrator. Wyzwaniem jest stworzenie takiego algorytmu w urządzeniu, aby do klinicystów trafiały wyłącznie prawidłowo rozpoznane epizody zaburzeń rytmu serca. W tym celu inżynierowie sięgnęli po rozwiązania z zakresu sztucznej inteligencji (AI).

– Zapisane w urządzeniu automatycznie lub na żądanie pacjenta fragmenty EKG skojarzone z zaburzeniami rytmu serca są przesyłane do systemu zdalnego monitorowania CareLink™. Zanim będą dostępne dla wykwalifikowanego personelu medycznego, przechodzą przez analizę porównawczą z milionem podobnych zapisów umieszczonych w chmurze. Platforma AccuRhythm™ Al 2.0 wykorzystuje algorytmy do analizy danych pochodzących z implantowanych monitorów pracy serca w celu zmniejszenia liczby „fałszywych alarmów”, to znaczy monitów generowanych przez rejestrator, które według analizy algorytmu odbiegają od zaprogramowanego standardu, w rzeczywistości nie stanowią jednak powodu do niepokoju czy interwencji. Lepsza precyzja w różnicowaniu sygnałów przekłada się na większe poczucie bezpieczeństwa pacjenta, poprawia efektywność pracy klinik i ułatwia opiekę nad pacjentami – wyjaśnia prof. Przemysław Mitkowski.

 

Kolejnym urządzeniem, wszczepionym pacjentowi w ramach dnia innowacji w poznańskim ośrodku, był Cobalt™ XT – nowoczesny kardiowerter-defibrylator (ICD) wyposażony w opcję terapii resynchronizującej (CRT-D). Urządzenie zostało zaprojektowane tak, aby nie tylko ratować życie w przypadku groźnych arytmii serca, ale także poprawiać jakość terapii u pacjentów z niewydolnością serca. Układ wyróżnia się zaawansowanymi algorytmami, które dostosowują terapię do indywidualnych potrzeb pacjenta.

– Główne zadania urządzenia Cobalt™ XT to leczenie zagrażających życiu arytmii i wspieranie funkcji serca w przypadkach niewydolności serca dzięki terapii resynchronizującej. Dzięki nowoczesnym algorytmom, dłuższej żywotności baterii, zmniejszeniu liczby niepotrzebnych lub niewłaściwych wyładowań wysokoenergetycznych (defibrylacyjnych) spowodowanych niewłaściwym różnicowaniem prawdziwie groźnych arytmii od innych nieprawidłowości rytmu serca oraz możliwości zdalnego monitorowania, urządzenie oferuje pacjentom lepszą jakość życia i bardziej efektywną terapię, pomagając nie tylko leczyć zagrażające życiu arytmie, ale również zarządzać niewydolnością serca, minimalizując ryzyko hospitalizacji. Funkcja TriageHF™, która monitoruje parametry, takie jak poziom aktywności fizycznej pacjenta, częstotliwość rytmu w migotaniu przedsionków, obciążenie arytmią, pozwala na ocenę ryzyka zaostrzenia niewydolności serca. Dzięki temu lekarze mogą przewidywać, które osoby są najbardziej zagrożone hospitalizacją z powodu dekompensacji w ciągu najbliższych 30 dni. To bardzo ważne, ponieważ daje czas do wdrożenia skutecznej terapii w warunkach ambulatoryjnych zanim będzie konieczne leczenie w warunkach szpitalnych. Należy pamiętać, że każda kolejna hospitalizacja w niewydolności serca istotnie wpływa na pogorszenie rokowania odległego – wyjaśnia prof. Przemysław Mitkowski.

Inna funkcja nowego układu do elektroterapii serca to iATP™  (ang. Intrinsic Antitachycardia Pacing), umożliwiająca automatyczne dostosowanie terapii antyarytmicznej w czasie rzeczywistym. Gdy zostanie wykryty epizod tachyarytmii, urządzenie próbuje przywrócić prawidłowy rytm serca przy użyciu stymulacji zamiast od razu stosować bolesne wyładowanie – defibrylację. Dzięki temu można uniknąć takich terapii, które negatywnie wpływają na komfort pacjenta.

Technologia BlueSync™ Bluetooth Low Energy zapewnia z kolei zdalne monitorowanie stanu serca pacjenta. Pozwala to na szybsze przekazywanie informacji lekarzom i łatwiejsze zarządzanie procesem terapii. Dodatkowo, algorytm TruAF™ stworzony w celu wykrywania migotania przedsionków, z bardzo wysoką precyzją (95%) identyfikuje epizody migotania, umożliwia skuteczniejszą diagnostykę i leczenie arytmii. Ponadto, funkcja AdaptivCRT™ automatycznie dostosowuje parametry terapii resynchronizacyjnej (CRT), poprawiając synchronizację pracy komór serca, podczas gdy algorytm EffectivCRT™ dodatkowo monitoruje i dostosowuje terapię w celu zapewnienia blisko 100% stymulacji resynchronizującej, a zatem zwiększenie skuteczności CRT, nawet podczas migotania przedsionków.

Urządzenie Cobalt™ XT oferuje wysoką energię wyładowania (sięgającą 40 J), co zapewnia skuteczność w sytuacjach wymagających natychmiastowej defibrylacji, nawet u chorych z najbardziej zaawansowaną niewydolnością serca.

Poprzez technologię SmartShock™ 2.0 urządzenie redukuje liczbę niepotrzebnych lub niewłaściwych wyładowań defibrylacyjnych, co przekłada się na poprawę jakości życia pacjenta. Algorytmy w SmartShock rozróżniają prawdziwie groźne arytmie od innych nieprawidłowości rytmu serca, co pozwala na bardziej precyzyjne leczenie.

Specjalny kształt urządzenia PhysioCurve™, zaprojektowany z myślą o zmniejszeniu nacisku na skórę, sprawia, że układ stwarza większy komfort dla pacjentów, szczególnie w długoterminowym użytkowaniu. Redukcja ciśnienia na skórę o 30% w porównaniu do innych urządzeń przyczynia się do większego akceptowania obecności urządzenia przez pacjenta.

– Dzięki nowoczesnej technologii baterii i optymalizacji zużycia energii, Cobalt™ XT ma jedną z najdłuższych żywotności w swojej klasie, co zmniejsza liczbę koniecznych wymian urządzenia i operacji w życiu pacjenta. W przypadku wersji jednokomorowej przewiduje się, że urządzenie może działać nawet do 13,6 lat, a w wersji dwukomorowej do 11,9 lat. To innowacyjne urządzenie nie tylko leczy zagrażające życiu arytmie, ale również pomaga zarządzać niewydolnością serca, minimalizując ryzyko hospitalizacji – wyjaśnia prof. Przemysław Mitkowski.

Micra™ AV2 i Micra™ VR2 to druga generacja najmniejszych na świecie bezelektrodowych stymulatorów serca. W porównaniu do urządzeń pierwszej generacji, nowe układy wyróżniają się zmianami konstrukcyjnymi skutkującymi dłuższym czasem pracy urządzeń i bardziej intuicyjnym programowaniem. Jednocześnie zachowane zostają wszystkie korzyści dotychczasowych stymulatorów, przy zmniejszonym ryzyku powikłań wynikających z braku elektrod w układzie żylnym.

Micra™AV2 i Micra™VR2 to nowoczesne, bezprzewodowe rozruszniki serca stworzone w celu eliminacji powikłań związanych z tradycyjnymi systemami stymulacji serca, takich jak infekcje, problemy z elektrodami oraz konieczność przeprowadzania ich wymiany. Micra™ AV2 jest przeznaczona dla pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym (AV), natomiast Micra™ VR2 dla pacjentów z przewlekłym migotaniem przedsionków i wolną częstotliwością rytmu komór.

– Pacjenci mają obecnie dostęp do najnowszych osiągnieć z zakresu technologii bezelektrodowej stymulacji serca, która dla wielu z nich jest jedyną możliwą formą terapii antyarytmicznej. Pierwsza generacja bezelektrodowych rozruszników serca Micra™ wykazała istotną redukcję poważnych powikłań wynikających na przykład z obecności elektrod w układzie żylnym, czy narażenia na częste infekcje. W przeciwieństwie do tradycyjnych rozruszników serca, rozruszniki Micra™ nie wymagają stosowania elektrod ani chirurgicznej „kieszonki” pod skórą, a urządzenie po wszczepieniu nie jest widoczne ani też odczuwalne dla pacjenta. Najnowsza generacja stymulatorów jest efektem pracy inżynierów, którzy bogatsi w doświadczenia 10 lat obecności stymulatorów Micra™ na rynku skonstruowali stymulator o dłuższej żywotności baterii i wprowadzili innowacje wpływające na poprawę jakości życia pacjentów. W przypadku Micra™ AV2 nowe algorytmy optymalizują synchronię AV przy szybszych częstotliwościach rytmu serca i wymagają poświęcenia mniej czasu dla programowania systemu w trakcie wizyt kontrolnych – wyjaśnia prof. Przemysław Mitkowski i dodaje:

– Na całym świecie ponad 200 tys. pacjentów ma wszczepione rozruszniki serca Micra™. Są one prawie o 90% mniejsze niż tradycyjny stymulator. Pomimo, że urządzenie jest tak małe, że można zostawić je w organizmie pacjenta po wyczerpaniu się baterii, istnieje (w razie potrzeby) opcja jego usunięcia. Wersja AV2 posiada akcelerometr, który umożliwia mechaniczne wykrywanie aktywności przedsionków, co jest szczególnie przydatne dla pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym. W urządzeniach Micra™ nowej generacji poprawiono synchronizację w wyższych zakresach tętna (80-100 uderzeń na minutę) oraz zwiększono górny limit śledzenia rytmu do 135 uderzeń na minutę. Pacjenci posiadający stymulatory bezelektrodowe mogą być objęci zdalnym monitorowaniem, co pozwala lekarzowi na wgląd w działanie wszczepionego stymulatora bez konieczności osobistej obecności pacjenta w przyszpitalnej poradni. Funkcja Capture Management automatycznie dostosowuje energię potrzebną do skutecznej stymulacji serca, a zdalne wysyłanie danych z wszczepionego urządzenia do szpitala pozwala szybciej podejmować decyzje kliniczne, zwiększa również poczucie bezpieczeństwa pacjenta.

Wprowadzone innowacje wydłużają czas pracy stymulatora bezelektrodowego o ok. 40%.  Producent przewiduje, że przewidywana żywotność urządzeń Micra™ AV2 i Micra™ VR2 wyniesie odpowiednio prawie 16 i 17 lat. Dla wielu pacjentów oznacza to, że stymulator Micra™ będzie jedynym stymulatorem w ich życiu.

 

Aurora EV ICD™ – pierwszy defibrylator podmostkowy

Defibrylator podmostkowy lub – według terminologii angielskiej – pozanaczyniowy (extravascular ICD – EV-ICD) jest wszczepialnym urządzeniem do elektroterapii serca, które zostało wprowadzone do praktyki klinicznej w 2023 roku, po prawie dziesięciu latach badań i realizacji wdrożeniowych projektów naukowych.

Urządzenie zaprojektowano z użyciem technik wyprowadzających elektrodę układu poza łożysko żylne i jamy serca. Dzięki takiemu podejściu można uniknąć powikłań typowych dla układów endowaskularnych, takich jak niedrożność i niewydolność układu żylnego, uszkodzenie zastawki trójdzielnej czy infekcyjne zapalenie wsierdzia.

System Aurora EV-ICD™ składa się z generatora impulsów oraz elektrody w kształcie litery epsilon. Na przebiegu krzywizny zlokalizowane są naprzemiennie dwa bieguny przeznaczone do wyczuwania i stymulacji oraz dwa zwoje defibrylacyjne.

Idea Aurora EV-ICD™, z lokalizacją elektrody pod mostkiem, w bezpośrednim sąsiedztwie osierdzia, znacznie zbliża bieguny i zwoje defibrylacyjne do serca, co powoduje, że można stosować niższą skuteczną energię defibrylacji oraz skuteczną stymulację komorową.

System Aurora EV-ICD™ jest jedynym ICD umieszczanym poza przestrzenią naczyniową, który zapewnia stymulację antytachyarytmiczną (ATP) (stosowaną w przerywaniu jednokształtnych częstoskurczów komorowych – nawet tych o częstotliwości powyżej 240 uderzeń/min.) w pojedynczym urządzeniu, które jest prawie o połowę mniejsze i ma o 60% większą przewidywaną żywotność baterii niż dotąd stosowany podskórny wszczepialny kardiowerter-defibrylator (S-ICD). Co ważne, omawiany system ma wiele zalet przezżylnego ICD, pozwala uniknąć niektórych powikłań związanych z elektrodami przezżylnymi, „chroni” naczynia krwionośne i zmniejsza ryzyko ich uszkodzenia. Jest jedynym pozanaczyniowym ICD oferującym algorytm stymulacji antytachyarytmicznej (ATP).

Aurora EV-ICD™ charakteryzuje się niewielkimi rozmiarami (takimi samymi jak jednojamowe przezżylne ICD tego producenta) i konstrukcją PhysioCurve™. Przewidywana, szacowana  żywotność układu określana jest na 11,7 lat, co jest wartością zbliżoną do wyników jednojamowych ICD. Wydłużona żywotność urządzenia może skutkować mniejszą liczbą jego wymian, mniejszym ryzykiem związanym z zabiegami i niższymi całkowitymi kosztami leczenia.

– System Aurora EV-ICD™ może zapewnić tymczasową stymulację po defibrylacji lub kardiowersji, ponieważ po zastosowaniu terapii wysokonapięciowej w sercu może wystąpić tymczasowa bradykardia lub asystolia. Urządzenie posiada funkcje stymulacji zapobiegającej pauzie, która monitoruje serce pod kątem znaczących przerw i reaguje, zapewniając tymczasowe wsparcie stymulacji bradykardii. Oferuje strefę monitorowania częstoskurczu komorowego (VT), która umożliwia dokumentowanie wolnych częstoskurczów komorowych, w tym częstoskurczów nieutrwalonych – wyjaśnia prof. Przemysław Mitkowski.

Potencjalnie niepokojące alerty CareAlert® mogą być przekazywane przy użyciu sygnału dźwiękowego urządzenia, a także dzięki możliwości zdalnego monitorowania do monitora domowego pacjenta a następnie do systemu CareLink™.

Główną zaletą EV-ICD, wymienianą przez ekspertów, jest opisany powyżej dostęp chirurgiczny niewykorzystujący naczyń i lokalizacji endokawitarnej z możliwością skutecznej stymulacji antytachyarytmicznej. Zgromadzono już wiele danych klinicznych wskazujących na długoterminową skuteczność i bezpieczeństwo tej metody. Wśród zalet układu eksperci wymieniają fakt, że system Aurora EV-ICD™ oferuje dostęp do obrazowania metodą rezonansu magnetycznego 1,5T i 3T.

Dane kliniczne, pochodzące z badania EV-ICD Pivotal Trial, wzbogacone o tegoroczną publikację w Circulation[1], potwierdziły, że podczas wszczepień EV-ICD nie wystąpiły żadne poważne powikłania śródzabiegowe, a w długoterminowej obserwacji u 89,0% nie zanotowano powikłań odległych.

Spośród 299 pacjentów ze wszczepionym EV-ICD 24 u 82 osób stwierdzono epizody arytmii, które były leczone w 46% przypadków tylko ATP, w 42% wyładowaniem wysokoenergetycznym lub obiema metodami (12%), przy odsetku terapii wynoszącym 9,2% po trzech latach. Stymulacja ATP była skuteczna aż w 77% (37/48) epizodów. Defibrylacje były skuteczne we wszystkich przypadkach złośliwych komorowych zaburzeń rytmu serca.

W opinii specjalistów innowacyjne urządzenie ma zastosowanie w powszechnie uznanych wskazaniach do wszczepienia defibrylatora w ramach profilaktyki pierwotnej i wtórnej nagłego zgonu sercowego. Urządzenie można stosować u chorych z migotaniem przedsionków.

 

Pacjenci Pracowni Elektroterapii Serca Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu po wszczepieniach nowych urządzeń czują się dobrze. Opuścili szpital i mają zaplanowane terminy wizyt kontrolnych.

 

 

 

Wrocławski USK to pierwsza na Dolnym Śląsku placówka, która włączyła metodę wszczepienia podmostkowego kardiowertera-defibrylatora w leczeniu pacjentów zagrożonych nagłym zgonem sercowym. To znaczący postęp w dziedzinie elektroterapii kardiologicznej, otwierający nowe możliwości dla pacjentów z zaburzeniami rytmu serca.

Nowe urządzenie ratuje życie pacjentom ze szczególnie wysokim ryzykiem nagłego zgonu sercowego z przyczyn arytmicznych. Mowa tutaj nie tylko o chorych z zaawansowaną niewydolnością serca, ale także młodych pacjentów z genetycznymi predyspozycjami do zaburzeń rytmu serca (m.in. kardiomiopatia przerostowa).

Implantowany system funkcjonuje jak prywatny strażnik serca, monitorując jego pracę przez całą dobę i automatycznie reaguje na groźne arytmie.

– Pierwszy w regionie zabieg implantacji podmostkowego kardiowertera-defibrylatora stanowi technologiczny krok naprzód, pozwalając na długotrwałe monitorowanie pracy serca oraz minimalizując ryzyko powikłań związanych z tradycyjnymi rozwiązaniami przezżylnymi. Dzięki tym osiągnięciom wydłużamy życie pacjentów, ale także dajemy im szansę na dalszą aktywność, co jest kluczowe w prowadzeniu efektywnej terapii w kardiologii. Tak to rozumiemy w Instytucie Chorób Serca – mówi prof. dr hab. Piotr Ponikowski, dyrektor Instytutu Chorób Serca USK i rektor Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Jak tłumaczy ewolucję metod leczenia dr Stanisław Tubek z Pracowni Elektrofizjologii Inwazyjnej USK, od kilku lat w placówce stosowane są podskórne kardiowertery-defibrylatory, które były pierwszym krokiem w kierunku minimalizacji inwazyjności zabiegu.

 – Co prawda implantowaliśmy je poza sercem, ale kosztem krótszego o połowę czasu pracy baterii (około 6 lat) oraz braku możliwości stymulacji. Nowo wprowadzone urządzenia podmostkowe oferują znaczące korzyści – mówi specjalista i dodaje: – W naszym ośrodku po raz pierwszy wszczepiliśmy urządzenie podmostkowe, tzn. takie, którego elektrodę wszczepiamy bezpośrednio w okolicę serca. Układy takie, choć technicznie trudniejsze do implantacji niż układy podskórne, mają niezaprzeczalne zalety w postaci długiego czasu pracy na baterii (około 10 lat), a także możliwości stymulacji antyarytmicznej.

Podmostkowe kardiowertery-defibrylatory reprezentują najnowszą generację urządzeń wszczepialnych. Ich lokalizacja zapewnia optymalne parametry działania, przy jednoczesnym zmniejszeniu ryzyka powikłań długoterminowych.

Każdy przypadek chorobowy jest dokładnie analizowany przez zespół specjalistów. Brane pod uwagę są nie tylko wskazania medyczne, ale również styl życia pacjenta, jego wiek i preferencje. To pozwala dobrać najbardziej odpowiednie rozwiązanie. Proces kwalifikacji obejmuje ponadto szereg badań diagnostycznych, konsultacji specjalistycznych i analizę historii choroby. Pozwala to dobrać urządzenie odpowiednie dla potrzeb pacjenta tak, żeby osiągnąć jak największe korzyści przy jak najmniejszym ryzyku.

Możliwość zastosowania nowej metody terapii zapobiegającej nagłemu zgonowi sercowemu jaką jest podmostkowy kardiowerter-defibrylator, pozwala specjalistom USK jeszcze efektywniej wydłużać życie pacjentów.

Wprowadzenie nowej metody leczenia poszerza spektrum możliwości terapeutycznych, jakie są dostępne dla pacjentów kardiologicznych na Dolnym Śląsku. Dzięki zwiększeniu dostępności metod diagnostycznych, w tym badaniom genetycznym, czy rezonansowi serca, rośnie liczba młodych pacjentów z zidentyfikowanymi predyspozycjami do występowania groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca, którzy często nie przejawiają żadnych wcześniejszych objawów choroby serca.

Podmostkowe kardiowertery-defibrylatory stanowią odpowiedź na potrzebę długoterminowej i bezpiecznej ochrony przed zagrażającymi życiu zaburzeniami rytmu serca.

– To rozwiązanie szczególnie korzystne dla młodszych pacjentów, którzy potrzebują wieloletniej ochrony przy zapewnieniu wysokiego komfortu życia i możliwości bezpiecznego kontynuowania życia zawodowego – zauważa dr Krzysztof Nowak, koordynator Obszaru Zaburzeń Rytmu Serca w Klinice Kardiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego. – Długi czas działania baterii i możliwość stymulacji antyarytmicznej czynią te urządzenia bardzo praktycznym wyborem – podsumowuje.

W zakresie pozanaczyniowych układów defibrylujących obecnie dostępne są dwa rozwiązania technologiczne: podskórny kardiowerter-defibrylator (S-ICD) oraz zewnątrznaczyniowy kardiowerter-defibrylator (EV ICD). Czym różnią się te dwa układy i jakie mają zastosowanie, wyjaśnia dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Obecnie w praktyce klinicznej dostępne są dwa rozwiązania technologiczne określane jako pozanaczyniowe układy defibrylujące. Pierwsze z nich to znany w Polsce od dekady podskórny kardiowerter-defibrylator (ang. subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator, S-ICD). Jest to technologia znana i dobrze ugruntowana w praktyce klinicznej. Warto podkreślić, że w 2019 roku metoda ta uzyskała refundację a od 2023 roku jest procedurą nielimitowaną w ramach Krajowej Sieci Kardiologicznej (KSK), co zwiększyło dostępność tej formy terapii.

Można stwierdzić, że wskazania do stosowania terapii z wykorzystaniem układu S-ICD są dobrze doprecyzowane w wytycznych. Dane pochodzące z wielu badań (na przykład PRAETORIAN study, UNTOUCHED study) potwierdzają, że defibrylator podskórny może być stosowany zamiennie z defibrylatorem przezżylnym u wszystkich chorych, którzy nie wymagają stymulacji stałej, stymulacji resynchronizującej ani stymulacji antyarytmicznej stosowanej do przerywania monomorficznych częstoskurczów komorowych.

Spostrzeżenia te potwierdziły także wyniki najnowszego badania PAS study, obejmującego ponad 1600 chorych z implantowanym urządzeniem. W omawianym badaniu skuteczność podskórnego kardiowertera-defibrylatora w przerywaniu arytmii komorowych przekraczała 98% a częstość powikłań obejmujących elektrodę nie była wyższa niż 0.6%. Jest to zatem metoda terapii, z którą mamy bardzo dobre doświadczenia.

Drugim rozwiązaniem z rodziny nieprzezżylnych układów defibrylujących jest zewnątrznaczyniowy kardiowerter-defibrylator (ang. extravascular cardioverter-defibrillator, EV ICD). Ta technologia pozawala zaspokoić potrzeby nieujęte w projekcie S-ICD – umożliwia mianowicie stymulację antyarytmiczną. To funkcja, która pozwala na przerwanie częstoskurczów monomorficznych nie za pomocą wyładowania wysokoenergetycznego a właśnie za pomocą stymulacji.

Należy zaznaczyć, że dotychczasowe doświadczenia związane z technologią EV ICD są jeszcze stosunkowo ograniczone, niemniej już pierwsze wskazują na dość dobrą tolerancję stymulacji antyarytmicznej przez pacjentów i preferowanie tej formy terapii w stosunku do wyładowania wysokoenergetycznego. Istotne, że tolerancja okazuje się dobra pomimo faktu, że aby stymulacja była skuteczna, to energia impulsu nierzadko musi wynosić kilka-kilkanaście woltów. Ponadto, w najnowszych podsumowaniach potwierdzono wysoką czułość systemu w rozpoznawaniu arytmii: 100% częstoskurczów komorowych i migotań komór zostało rozpoznanych prawidłowo.

Niezwykle istotny jest także fakt, że technologia EV ICD umożliwia awaryjną stymulację w przypadku głębokiej bradykardii i asystolii, na przykład w przebiegu bloku przedsionkowo-komorowego. Jest to czasowa stymulacja dostępna w przypadku wystąpienia długiej pauzy trwającej od kilku do kilkunastu sekund (dopiero tak długa pauza uruchomi stymulację). Podkreślmy: nie jest to stymulacja stała (jak w rozruszniku), ale właśnie awaryjna.

Metoda terapii z wykorzystaniem EV ICD jest refundowana na takich samych zasadach jak podskórny kardiowerter-defibrylator. Z pewnością znajdzie zastosowanie w terapii pacjentów, którzy mają wskazania do implantacji układu nieprzezżylnego, a którzy nie spełniają kryteriów pozwalających na wszczepienie układu S-ICD (na przykład ze względu na zmiany morfologii zespołu QRS w przebiegu zaburzeń przewodzenia czy występowanie częstoskurczów komorowych).

Implantacja EV ICD nie odbiega wiele poziomem trudności od techniki implantacji układu S-ICD, tym niemniej producent systemu EV ICD wymaga od przyszłych operatorów odpowiedniego przeszkolenia (w tym na modelu zwierzęcym) i zapewnienia zabezpieczenia kardiochirurgicznego przy pierwszych zabiegach. W Polsce układ EV ICD wszczepiono dotąd (łącznie z badaniem klinicznym) już ponad 20 pacjentom. Metoda ta ma z pewnością znaczący potencjał rozwoju.

Technologia S-ICD w Polsce w 2024 roku świętuje dziesięciolecie. Polskie ośrodki wykonały w tym okresie łącznie półtora tysiąca zabiegów implantacji podskórnego kardiowertera-defibrylatora. Pierwsze doświadczenia związane z tą technologią i wnioski płynące z oceny jej stosowania przypominają dr hab. n. med. Maciej Kempa i dr hab. n. med. Krzysztof Kaczmarek.

Układ S-ICD (subcutaneous cardioverter-defibrillator) składa się z korpusu urządzenia o masie ok. 130 g, umieszczanego pod mięśniem najszerszym grzbietu w rzucie piątej i szóstej lewej przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej tylnej, oraz elektrody układanej podskórnie wzdłuż lewej krawędzi mostka. Urządzenie przerywa arytmie komorowe elektrowstrząsem o energii 80 J. Funkcja stymulacji w przypadku bradykardii ograniczona jest do okresu bezpośrednio po dostarczonym elektrowstrząsie (50/min przez 30 sek.). Największą zaletą S-ICD jest przede wszystkim brak narażenia na powikłania związane z implantacją, obecnością oraz ewentualnym usuwaniem w przyszłości elektrod wewnątrzsercowych. Ponadto jego implantacja praktycznie nie wymaga stosowania fluoroskopii.

W bieżącym roku mija 10 lat od wykonania w Polsce pierwszych zabiegów z zastosowaniem podskórnego kardiowertera-defibrylatora serca. Warto z tej okazji przypomnieć, jak i dlaczego doszło do powstania tej technologii.

Kiedy na początku lat osiemdziesiątych minionego stulecia Mieczysław Mirowski wykonywał pierwsze implantacje skonstruowanego przez siebie implantowanego defibrylatora serca, zapewne marzył o tym, aby procedura wszczepienia urządzenia nie wiązała się z koniecznością wykonania sternotomii. W tamtym czasie bowiem śmiertelność okołozabiegowa związana z naszyciem na serce elektrod ICD wynosiła około 10 proc. Ogromnym przełomem było zatem wprowadzenie w latach dziewięćdziesiątych XX wieku urządzeń wyposażonych w elektrodę przezżylną implantowaną w sposób podobny do elektrod stymulatorów serca. Jednak już po kilku latach zauważono, że to właśnie elektrody przezżylne stanowią prawdziwą piętę achillesową układów defibrylujących. Znaczny ich odsetek po kilku–kilkunastu latach ulega różnego rodzaju uszkodzeniom; mogą również stanowić, w przypadku zakażenia krwiopochodnego, element sprzyjający rozwojowi odelektrodowego zapalenia wsierdzia. Należy zauważyć także, że istnieje grupa pacjentów, u których z różnych przyczyn implantacja przezżylnego układu jest niemożliwa lub obarczona dużym ryzykiem. Wynikać to może z niedrożności żylnej, infekcji czy wad układu sercowo-naczyniowego. Ponadto sama procedura wszczepienia ICD niesie z sobą pewne ryzyko, wynikające z umieszczania elementów układu zarówno w sercu, jak i w naczyniach.

Próbą rozwiązania tych problemów było wprowadzenie całkowicie podskórnego układu (pozbawionego elementów wewnątrznaczyniowych), który po wszczepieniu choremu pełniłby podobną rolę, czuwając nad jego bezpieczeństwem. Tak powstał podskórny kardiowerter-defibrylator.

Pierwsze implantacje S-ICD na świecie przeprowadzono 15 lat temu. Aktualne zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, poświęcone leczeniu arytmii, potwierdzają przydatność podskórnych systemów defibrylujących. Ich autorzy wskazują na zasadność stosowania S-ICD zwłaszcza w przypadku utrudnionego dostępu naczyniowego lub w grupie pacjentów z powikłaniami (zwłaszcza infekcyjnymi) terapii prowadzonej przy pomocy tradycyjnych układów. Przy braku konieczności prowadzenia stymulacji serca oraz niskiego prawdopodobieństwa wykorzystania stymulacji antyarytmicznej układy podskórne mogą być stosowane, w myśl wytycznych, zamiennie z przezżylnymi. Szczęśliwie ta nowoczesna metoda leczenia jest w Polsce dostępna od 10 lat.

W styczniu 2014 roku do Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego (GUMed) zgłosił się pacjent z podskórnym kardiowerterem-defibrylatorem implantowanym zaledwie kilka miesięcy wcześniej w USA. Urządzenie wszczepiono z powodu zatrzymania krążenia w mechanizmie komorowych zaburzeń rytmu. Niestety, zabieg wykonany był nieprawidłowo i pacjentowi groziło wystąpienie groźnych powikłań. Przez kilka tygodni odwiedzał on ośrodki elektroterapii w całej Polsce, szukając pomocy, jednak nieznajomość zastosowanej techniki i brak polskich doświadczeń spowodowały, że pacjent nigdzie pomocy nie otrzymał. Chory wymagał pilnego przeprowadzenia zabiegu naprawczego.

Gdańscy kardiolodzy, do których ostatecznie trafił, musieli zmierzyć się z koniecznością przeprowadzenia procedury, której nikt inny do tej pory w Polsce nie wykonywał. Problem stanowiło już samo sprowadzenie z zagranicy specjalnego programatora pozwalającego na włączanie i wyłączanie oraz odpowiednie ustawienie S-ICD. Szczęśliwie w krótkim czasie udało się pozyskać od producenta w USA potrzebny sprzęt oraz skompletować zespół operacyjny. Wykonano procedurę przemieszczenia mięśnia najszerszego grzbietu na lożę defibrylatora zlokalizowaną podskórnie w lewej linii pachowej przedniej, by chory uniknął odleżyny. Zabieg zakończył się całkowitym sukcesem, zapewniając pacjentowi bezpieczeństwo do chwili obecnej, a jednocześnie umożliwił szersze wprowadzenie tej metody leczenia w Polsce. W tym samym roku wykonano pierwsze implantacje S-ICD de novo, najpierw w ośrodku łódzkim, a następnego dnia w gdańskim.

Pierwszym pacjentem operowanym w Łodzi, jak wspomina dr hab. n. med. Krzysztof Kaczmarek, był 28-letni mężczyzna po przebytym zatrzymaniu krążenia w mechanizmie migotania komór. Choremu nie było można wszczepić defibrylującego układu przezżylnego z powodu przebytej wcześniej implantacji mechanicznej zastawki trójdzielnej. Sytuację dodatkowo utrudniał wszczepiony z powodu bloku przedsionkowo-komorowego kardiostymulator epikardialny. Implantacja S-ICD przebiegła sprawnie. Nie zaobserwowano żadnych powikłań. Pacjent przebył już wymianę urządzenia wynikającą z wyczerpania baterii. Kilkukrotnie w okresie 10 lat podskórny defibrylator uratował choremu życie, przerywając migotanie komór. Wspomniana implantacja pozwoliła na dalsze, już rutynowe, stosowanie S-ICD w Klinice Elektrokardiologii Centralnego Szpitala Klinicznego w Łodzi.

Natomiast pierwszym pacjentem, któremu implantowano S-ICD w ośrodku gdańskim, była kobieta. Tę metodę leczenia wybrano, gdyż chora przebyła zatrzymanie krążenia w mechanizmie migotania komór krótko po przeprowadzonym przeszczepie szpiku kostnego stanowiącego element leczenia białaczki. Ponadto leczenie hematologiczne doprowadziło do zakrzepicy żył podobojczykowych po obu stronach klatki piersiowej, co uniemożliwiało zastosowanie przezżylnego układu defibrylującego. Podobnie jak w Łodzi, zabieg zakończył się sukcesem, a pacjentka pozostaje pod opieką ośrodka do dziś.

Do 2019 roku opisany sposób leczenia napotykał problemy refundacyjne, polegające na konieczności składania indywidualnych wniosków do narodowego płatnika. Zdarzało się, że wnioski te odrzucano, co narażało ośrodki medyczne na znaczne straty finansowe, w tamtym okresie koszt urządzenia przekraczał bowiem cenę średniej klasy samochodu. W roku 2019 NFZ uznał implantację S-ICD za świadczenie gwarantowane. Poprawiło to sytuację, jednak nadal koszt procedury powodował, że limity kontraktowe poszczególnych ośrodków były mocno nadwyrężane, co wymagało ograniczenia wykonywania innych zabiegów. Rozwiązanie nadeszło wraz z wprowadzeniem pilotażu Krajowej Sieci Kardiologicznej. W myśl założeń programu zabieg implantacji S-ICD jest obecnie w pełni refundowany i dodatkowo nie podlega limitowaniu, co oznacza, że nie powoduje uszczuplenia kwoty zawartego z NFZ kontraktu. Dzięki temu liczba wykonanych w Polsce implantacji przekroczyła już półtora tysiąca. Obecnie tę metodę leczenia stosuje się w 23 ośrodkach w Polsce.

Jakie są dotychczasowe wyniki stosowania S-ICD w naszym kraju? Dane dostarczone przez producenta, wskazujące na niemal coroczne podwajanie liczby implantacji, to nie przypadek. Potwierdzają one duże zaufanie, jakim zarówno lekarze, jak i pacjenci darzą tę technologię. Także statystyka przemawia za jak najszerszym wykorzystywaniem układów podskórnych. Niedawno opublikowane wyniki Polskiego Rejestru Implantacji Podskórnych Kardiowerterów-Defibrylatorów wskazują, że polskie rezultaty nie odbiegają od uzyskiwanych w innych krajach europejskich. Na szczególne podkreślenie zasługuje fakt niemal całkowitego braku powikłań chirurgicznych i infekcyjnych metody. Niewątpliwie zachęca to do jeszcze szerszego stosowania S-ICD w określonych sytuacjach klinicznych. Należy dodać, że wzbogacenie nadzoru nad pacjentami po implantacji urządzenia o możliwość refundowanego obecnie telemonitoringu znacznie poprawia bezpieczeństwo chorych i ułatwia wczesne wykrywanie ewentualnych nieprawidłowości.

Autor: Dr hab. n. med. Maciej Kempa, Gdańsk, komentarz: Dr hab. n. med. Krzysztof Kaczmarek, Łódź

Dzięki szybkiemu rozwojowi technologii medycznej mamy obecnie dostępne coraz lepsze narzędzia terapeutyczne. Naszą rolą jest umiejętne i bezpieczne ich stosowanie z korzyścią dla naszych pacjentów – uważa dr hab. n. med. Andrzej Głowniak, prof. UM Katedra i Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie.

Komentarz Eksperta

Niedawno obchodziliśmy 43. rocznicę pierwszego zabiegu ablacji zaburzeń rytmu serca, wykonanego przez dr. Melvina Scheinmana, który 9 kwietnia 1981 roku pod kontrolą skopii RTG wprowadził cewnik diagnostyczny w okolicę pęczka Hisa, a następnie, po potwierdzeniu lokalizacji na podstawie zapisów wewnątrzsercowych, wykonał pojedynczą aplikację prądu stałego (DC), uzyskując skuteczną ablację łącza A-V. Zabieg wykonano u pacjenta z utrwalonym, opornym na farmakoterapię migotaniem przedsionków z dominującą tachyarytmią powodującą objawy ciężkiej niewydolności lewokomorowej, zdyskwalifikowanego przez kardiochirurgów od wykonywanego wówczas w podobnych przypadkach chirurgicznego uszkodzenia łącza przedsionkowo-komorowego. Zanim metoda przezcewnikowej ablacji prądem DC mogła na stałe zagościć w pracowniach kardiologii zabiegowej, została wyparta przez szybko rozwijającą się, skuteczniejszą i bardziej wówczas bezpieczną ablację prądem o częstotliwości radiowej (RF), która rozwijając się niesłychanie szybko, pozwoliła na poszerzenie wskazań do tego zabiegu kolejno o ablację przedsionkowo-komorowych szlaków dodatkowych (choć pierwsze taki zabiegi wykonano jeszcze techniką DC), drogi wolnej łącza A-V, ektopii przedsionkowej oraz komorowej, złożonych komorowych zaburzeń rytmu oraz migotania przedsionków.

Do stosowanego w ablacji prądu RF dołączyły kolejne, nowe źródła energii służącej do niszczenia podłoża arytmii, jak krioablacja, promienie lasera czy fale ultradźwiękowe, w połączeniu z dedykowanymi cewnikami, w tym z pomiarem kontaktu z tkanką oraz z cewnikami typu single-shot stosowanymi do izolacji żył płucnych (PVI) u pacjentów z migotaniem przedsionków. Wszystkie powyższe metody wykorzystują efekt podniesienia (lub obniżenia, w przypadku krioablacji) temperatury tkanek w celu uzyskania trwałego, zamierzonego uszkodzenia struktur odpowiedzialnych za nawroty zaburzeń rytmu serca. Skuteczność przedstawionych termalnych źródeł energii w uzyskiwaniu trwałego uszkodzenia tkanek jest ograniczona i w większości badań oceniających pacjentów z nawracającą arytmią stwierdzany jest istotny odsetek nawrotów arytmii niezależnie od stosowanej metody.

Dodatkową ich wadą jest brak selektywności tkankowej oraz sam mechanizm zniszczenia tkanki w wyniku martwicy (nekrozy). Niewystarczająca selektywność tkankowa zwiększa ryzyko niezamierzonego uszkodzenia sąsiadujących struktur (collateral damage), co jest istotne w przypadku przebiegających w pobliżu naczyń wieńcowych oraz nerwów. Ponadto zniszczenie komórek mięśnia sercowego w wyniku termalnej nekrozy jest sytuacją niekorzystną, w odróżnieniu od naturalnego mechanizmu śmierci komórki, jakim jest apoptoza. W przypadku termalnych źródeł energii najczęściej zwiększenie dawki energii w celu podwyższenia skuteczności aplikacji wiąże się jednocześnie ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań. Metoda, która potencjalnie może zmniejszyć tą niekorzystną współzależność pomiędzy skutecznością oraz bezpieczeństwem zabiegu polega na wykorzystaniu zjawiska nieodwracalnej elektroporacji (irreversible electroporation – IRE) w celu uzyskania trwałego, wybiórczego uszkodzenia tkanki mięśnia sercowego.

Zjawisko elektroporacji wykorzystywane było początkowo do ułatwienia transportu do wnętrza komórek określonych substancji (elektrochemioterapia), a od ponad dekady stosowane jest w chirurgii onkologicznej. Polega ono na zwiększeniu przepuszczalności błony komórkowej w wyniku wytworzenia hydrofilnych nanoporów w wyniku krótkotrwałych impulsów pola elektrycznego. Powyżej określonego poziomu energii zmiany te są nieodwracalne i w konsekwencji utraty funkcji selektywnej przepuszczalności błony komórkowej prowadzą do śmierci komórki poprzez uruchomienie mechanizmu apoptozy.

Wracając do wspomnianego na wstępie pierwszego zabiegu ablacji, prawdziwe jest stwierdzenie, że historia kołem się toczy: wracamy po wielu latach do ablacji impulsami prądu stałego. W odróżnieniu od historycznych już zabiegów z wykorzystaniem pojedynczego, relatywnie długiego (milisekundy) wyładowania DC, w celu uzyskania nieodwracalnej elektroporacji stosuje się serię wysokonapięciowych (do 2000 V) krótkotrwałych (nano lub mikrosekundy) jedno- lub dwubiegunowych oraz jedno- lub dwufazowych impulsów elektrycznych (pulsed field ablation – PFA), zsynchronizowanych z EKG w celu zminimalizowania ryzyka indukcji zaburzeń rytmu. Impulsy te mogą być dostarczane za pomocą elektrod dotychczas stosowanych w ablacji RF, jak PulseSelect (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) czy Varipulse (Biosense Webster) lub specjalnie do tego celu zaprojektowanych – jak Farapulse (Boston Scientific, Inc., Minneapolis, MN, USA) czy Sphere360 (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA).

Krótki czas impulsów wiąże się z brakiem efektu cieplnego, będącego z jednej strony źródłem możliwych powikłań a jednocześnie (jako główny mechanizm uszkodzenia tkanki) przyczyną ograniczonej skuteczności aplikacji w wyniku szybkiego rozproszenia ciepła, zwłaszcza w obszarach o dużym przepływie krwi (zjawisko heat-sink). Krótkie aplikacje prądu DC wpływają też istotnie na skrócenie czasu zabiegu.

Drugą ważną różnicą pomiędzy techniką RFA a PFA jest sam mechanizm uszkodzenia tkanek. W odróżnieniu od wszystkich źródeł energii termalnej, prowadzących do martwicy komórek, nieodwracalna elektroporacja uruchamia naturalny mechanizm śmierci komórki, jakim jest apoptoza. Efektem tego jest jednorodny obszar blizny, bez charakterystycznych dla ablacji RF mikrokrwiaków, nacieków limfocytarnych, mikrozakrzepów w drobnych naczyniach oraz uszkodzeń endothelium.

Główną niedogodnością PFE jest konieczność zastosowania dożylnej analgosedacji, a w przypadku unipolarnej konfiguracji impulsów – również zwiotczenia pacjenta w celu uniknięcia silnych skurczy mięśni szkieletowych podczas aplikacji. Dodatkowym ograniczeniem jest fakt, że obie dostępne obecnie komercyjnie w Polsce platformy PFA (PulseSelect oraz Farapulse) dedykowane są wyłącznie do izolacji żył płucnych u pacjentów z migotaniem przedsionków. Wprawdzie opublikowane badania jednoznacznie dowodzą możliwości wykonania ablacji substratu pozażylnego, jak izolacja tylnej ściany lewego przedsionka, jednak nadal jest to zastosowanie off-label.

Ponadto, liczne przedstawione już wyniki zastosowania punktowej PFA wyglądają bardzo obiecująco i prawdopodobnie znajdą szerokie zastosowanie kliniczne, wychodzące poza ablację podłoża migotania przedsionków. Duże nadzieje budzą również techniki łączące możliwość łączonego stosowania RFA i PFA z wykorzystaniem dedykowanego cewnika umożliwiającego jednocześnie trójwymiarowe mapowanie o wysokiej rozdzielczości (Affera, Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) a także połączenie techniki krioablacji z PFA. Duży potencjał posiada zwłaszcza ten pierwszy wielofunkcyjny system, będąc obecnie prawdopodobnie najbardziej wszechstronnym narzędziem do mapowania i ablacji podłoża różnorodnych zaburzeń rytmu za pomocą dwóch odmiennych źródeł energii. Łącznie z systemem dedykowanym do punktowej elektroporacji (Centauri PEF System, Galvanize) pozwala to na wykonywanie pełnego spektrum zabiegów ablacji, w tym ablacji komorowych zaburzeń rytmu serca.

Istotną zaletą systemów PFA jest ich wysoka skuteczność, zależna od samego źródła energii, konfiguracji parametrów stosowanych impulsów pola elektrycznego oraz w dużej mierze od konstrukcji cewnika i związanego z tym kontaktu z tkanką. Duże zainteresowanie wzbudziły wyniki badań dotyczących odległej skuteczności zabiegów ablacji AF z wykorzystaniem systemu PFA Affera w połączeniu z nowym cewnikiem typu single-shot Sphere360 (Medtronic), które podczas Konferencji EHRA 2024 w Berlinie przedstawił prof. Vivek Reddy.

W grupie pacjentów poddanych zabiegowi izolacji żył płucnych z zastosowaniem jednej z testowanych konfiguracji impulsów PFA (Pulse 3) dostarczonych cewnikiem Sphere360 w 12-miesięcznej obserwacji nie obserwowano nawrotów arytmii. Jest to oczywiście wynik wstępnego badania na relatywnie niedużej grupie pacjentów, niemniej wskazuje na rosnącą skuteczność nowoczesnych metod ablacji.

Główną niedogodnością nowej metody jest konieczność znieczulenia pacjenta podczas zabiegu – nie nazwałbym tego jednak wadą, biorąc po uwagę związany ze znieczuleniem dużo wyższy komfort zabiegu zarówno dla pacjenta, jak i dla operatora oraz całego zespołu pracowni.

Wyniki pierwszych badań z obserwacją odległą wskazują na wysoką skuteczność PFA, porównywalną lub wyższą od technik RFA oraz krioablacji, przy bardzo niskim odsetku powikłań, co prawdopodobnie ma związek z omówioną wcześniej wysoką selektywnością tkankową elektroporacji. Nawet biorąc pod uwagę możliwość wystąpienia specyficznych dla tego źródła energii powikłań, jak skurcz naczyń wieńcowych oraz hemoliza, nadal jest to metoda bezpieczniejsza od metod termalnych, a dzięki opublikowanym analizom dysponujemy obecnie wiedzą pozwalającą dodatkowo zminimalizować ryzyko wystąpienia wspomnianych powikłań.

Szybki rozwój technik PFA nie oznacza odejścia do lamusa dotychczas stosowanych metod. Ablacja RF point-by-point elektrodą irygowaną z czujnikiem siły nacisku oraz systemem elektroanatomicznym 3D prawdopodobnie w najbliższym czasie nadal pozostanie „złotym standardem” w ablacji migotania przedsionków, z uwagi na swoją wszechstronność i możliwość płynnej modyfikacji strategii zabiegu w zależności od sytuacji klinicznej, na przykład potrzeby wykonania dowolnych dodatkowych aplikacji w przypadku obecnego pozażylnego substratu arytmii. Z kolei krioablacja balonowa w wielu ośrodkach elektrofizjologicznych jest postępowaniem z wyboru, jako pierwszorazowy zabieg ablacji migotania przedsionków z uwagi łatwość jej wykonania, wysoki profil bezpieczeństwa oraz przewidywalny czas trwania samego zabiegu, co ma duże znaczenie przy planowaniu pracy ośrodka.

Oceniając wyniki odległej skuteczności zabiegów ablacji, należy zastanowić się nad optymalną metodą ich oceny. Czy jeden pięciominutowy epizod AF w 8. miesiącu po zabiegu oraz napady AF trwające >5 minut, powtarzające się wielokrotnie w ciągu jednego tygodnia, można uważać za rezultat równoważny, o takim samym znaczeniu klinicznym? Klasyczna metoda, stosowana w większości badań klinicznych, ocenia czas do pierwszego udokumentowanego nawrotu arytmii o arbitralnie przyjętym czasie trwania powyżej 30 sekund – może to powodować rozbieżności pomiędzy wynikami różnych badań zależne od intensywności aktywnego poszukiwania arytmii w okresie pozabiegowym – w oczywisty sposób im bardziej szukamy arytmii – tym większa szansa, że ją znajdziemy.

Najdokładniejszą obecnie metodą monitorowania nawrotów arytmii pozabiegowej są implanty monitorujące pracę serca (implantable cardiac monitors – ICMs). Pozwalają one precyzyjnie oznaczyć czas do pierwszego napadu arytmii, ale też określić jej procentowy „udział” w rytmie serca – jako wskaźnik obciążenia migotaniem przedsionków (AF burden). Metodę tą wykorzystano m.in. w wieloośrodkowym badaniu CIRCA-DOSE, porównującym skuteczność PVI metodą punktowej ablacji RF oraz dwóch odmiennych protokołów krioablacji z aplikacją 4- oraz 2-minutową. W badaniu uczestniczyło 346 pacjentów z objawowym AF, u których wszczepiano ICM na co najmniej 30 dni przed zabiegiem ablacji.

W 12-miesięcznej obserwacji wolnych od arytmii zarejestrowanej w ICM pozostało 53.9%, 52.2% oraz 51.7% chorych, odpowiednio w grupie RF, Cryo-4 oraz Cryo-2, co jest wynikiem umiarkowanym, jednak zrozumiałym, biorąc pod uwagę ciągłość monitorowania. Natomiast wskaźnik AF burden obniżył się odpowiednio o 99.3%, 99.9% oraz 98.4% w tych samych grupach.

Wydaje się, że wskaźnik AF burden jest bardziej przydatny w praktyce klinicznej, pozwalając na ustalenie optymalnego dla pacjenta planu leczenia, nie tylko w kontekście farmakoterapii antyarytmicznej czy kwalifikacji do powtórnego zabiegu ablacji, ale również, obok skali CHA2DS2-VASc, może okazać się ważnym wskaźnikiem warunkującym wskazania do terapii przeciwkrzepliwej.

Patrząc na obecny szybki rozwój technologii ablacji AF, należy pamiętać o zasadności wczesnej kwalifikacji pacjentów do zabiegu. Jak pokazały wyniki badania EAST-AFNET strategia taka wiąże się ze zmniejszeniem o 20% ryzyka wystąpienia złożonego punktu końcowego, jakim był zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, udar mózgu oraz hospitalizacja z powodu niewydolności krążenia lub ostrego zespołu wieńcowego. Co więcej, analizy subpopulacji wykazują, że strategia taka jest korzystna również w przypadku pacjentów z licznymi schorzeniami towarzyszącymi. Podsumowując, dzięki szybkiemu rozwojowi technologii medycznej mamy obecnie dostępne coraz lepsze narzędzia terapeutyczne. Naszą rolą jest umiejętne i bezpieczne ich stosowanie z korzyścią dla naszych pacjentów.

źródło: Salus PR

Podczas XXVII Międzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego działalność w kadencji 2023-2025 zainaugurował nowy Zarząd Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (SRS PTK). Przewodnictwo nad liczącą 1028 członków sekcją objął dr hab. n. med. Adam Sokal z Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. W skład nowego zarządu Sekcji Rytmu Serca PTK weszło dziewięcioro kardiologów z wiodących ośrodków elektrofizjologii i elektroterapii w Polsce.

Licząca 1028 członków Sekcja Rytmu Serca jest jedną z największych sekcji Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Oficjalnie powstała w 1974 roku jako Sekcja Elektrostymulacji PTK. Pod obecną nazwą działa od 2004 roku.

Misją Sekcji jest upowszechnianie wiedzy o elektrofizjologii i elektroterapii w leczeniu zaburzeń rytmu serca poprzez działalność dydaktyczno-szkoleniową. Sekcja Rytmu Serca PTK realizuje swoje cele poprzez organizację dorocznych konferencji naukowych POLSTIM, kolejnych edycji Szkoły Elektrofizjologii Klinicznej, kursów praktycznych dla kardiologów elektrofizjologów na różnym poziomie zaawansowania oraz inicjatyw edukacyjnych skierowanych do opinii publicznej.

Eksperci Sekcji Rytmu Serca PTK są powoływani do gremiów doradczych i współpracują na rzecz leczenia polskich pacjentów zgodnie z aktualną wiedzą medyczną z Ministerstwem Zdrowia, Narodowym Funduszem Zdrowia oraz Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.

Nowy zarząd Sekcji Rytmu Serca PTK wybrano podczas Walnego Zebrania Sprawozdawczo-Wyborczego Sekcji w czasie dorocznej konferencji POLSTIM 2023.

Skład Zarządu Sekcji Rytmu Serca PTK w kadencji 2023-2025:

1. Dr hab. n. med. Adam Sokal (przewodniczący) (Zabrze)
2. Dr hab. n. med. Maciej Kempa (ustępujący przewodniczący) (Gdańsk)
3. Prof. dr hab. n. med. Marek Jastrzębski (przewodniczący-elekt) (Kraków)
4. Prof. dr hab. n. med. Paweł Balsam (Warszawa)
5. Dr n. med. Jakub Baran (Warszawa)
6. Dr n. med. Lidia Chmielewska-Michalak (Poznań)
7. Dr hab. n. med. Michał Mazurek (Zabrze)
8. Dr n. med. Paweł Moskal (Kraków)
9. Dr n. med. Agnieszka Wojdyła-Hordyńska (Opole)

 

W skład Komisji Rewizyjnej SRS PTK w kadencji 2023-2025 weszli:

1. Dr hab. n. med. Ewa Jędrzejczyk-Patej (Zabrze)
2. Prof. dr hab. n. med. Artur Baszko (Poznań)
3. Dr n. med. Agnieszka Kotalczyk (Zabrze)

Strona internetowa Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego:

 

Nawet 75% pacjentów z urządzeniami wszczepialnymi, przynajmniej raz w życiu, będzie wymagać badania MRI. Nadal w wielu ośrodkach bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania MRI jest obecność CIEDs, a w części warunkiem wykonania badania jest obecność kardiologa z doświadczeniem w programowaniu CIEDs. Może to skutkować odstąpieniem od wykonania MRI, znaczącym wydłużeniem czasu do jego wykonania, problemami logistycznymi dla pacjentów oraz lekarzy – zwraca uwagę dr hab. n. med. Mateusz Tajstra z III Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Obrazowanie za pomocą MRI jest często wymagane u pacjentów ze wszczepionym CIEDs. W trakcie badania może dochodzić do niekorzystnych interakcji, między innymi takich jak: reset urządzenia, nagłe wyczerpanie baterii, zaburzenia sensingu, zmiany parametrów stymulacji prowadzących do jej braku czy nagrzewania elementów elektrody. Obecnie większość producentów oferuje urządzenia, które mogą być warunkowo stosowane w środowisku MRI (MRI conditional). Cały system danego CIED (tj. połączenie generatora i elektrod, które muszą pochodzić od tego samego producenta) a nie poszczególne jego elementy, warunkuje spełnienie definicji CIED MRI conditional. Jest wiele danych pokazujących możliwość i bezpieczeństwo wykonania MRI u chorych z CIEDs, co ma swoje odzwierciedlenie w aktualnych wytycznych ESC dotyczących stymulacji serca i terapii resynchronizującej serca wysoką klasą zaleceń (klasa I i IIa odpowiednio dla układów MRI conditional i MRI non-conditional).

Co do zasady MRI powinno być zawsze wykonywane z zastosowaniem ściśle przestrzeganej organizacji pracy w ośrodku, z zachowaniem odpowiednich protokołów (w tym możliwości programowania i kontroli CIED) wykonania procedury. Taki protokół został również wprowadzony w Narodowym Instytucie Onkologii w Gliwicach we współpracy z III Katedrą i Oddziałem Klinicznym Kardiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Na łamach „Kardiologii Polskiej” ukazało się właśnie podsumowanie naszych doświadczeń, pokazujące możliwość i bezpieczeństwo wykonania MRI u chorych z CIEDs bez żadnych istotnych zdarzeń niepożądanych (Tajstra M., Dyrbuś M., Wojtynek E., Wojtaszczyk A., Rutkowski T., Niedziela J.T., Błachut A., Jarząb M., Blamek S., Kurek A., Gorol J., Witek M., Składowski K., Gąsior M., Bobek-Bilewicz B., Magnetic resonance imaging in patients with cardiac implantable electronic devices in the cardiooncology center. Kardiol Pol. 2023 Mar 31. doi:10.33963/KP.a2023.0080. Epub ahead of print. PMID: 36999722).

 

Pomimo zaleceń towarzystw naukowych, takich jak konsensus HRS oraz wspomniane wyżej wytyczne ESC, badanie MRI jest nadal rzadko wykonywane u pacjentów z CIED, a często czas od wstępnej oceny przez lekarza do MRI jest wydłużony, co może być szczególnie krytyczne u pacjentów z chorobą nowotworową wymagających szybkiej i dokładnej diagnostyki. Ponadto, już zakwalifikowany chory wymaga kontroli i przeprogramowania urządzenia zgodnie z zaleceniami często w tryb asynchronicznej stymulacji oraz z wyłączeniem detekcji i terapii antyarytmicznej. Po MRI wymaga kolejnej kontroli urządzenia i zaprogramowania do parametrów wyjściowych. Może to być znaczne obciążenie kliniczne szczególnie dla chorych ze słabą tolerancją stałej stymulacji oraz wydłużonym czasem trybu z wyłączoną detekcją i terapią ICD. To wszystko wiąże się również z niemałym wyzwaniem logistycznym dla pacjentów i lekarzy.

Pragmatycznego i bardzo pomocnego rozwiązania adresującego wspomniane powyżej ograniczenia dostarcza firma Biotronik. W urządzeniach MRI conditional wprowadzono łatwy w obsłudze algorytm MRI AutoDetect. MRI AutoDetect ma na celu poprawę jakości przygotowania chorego do badania MRI poprzez umożliwienie programowania przed badaniem, a także wyeliminowanie wymogu przeprogramowania po skanowaniu MRI. Aktywacja wbudowanego dedykowanego czujnika w urządzeniu uruchamia okno czasowe (do 14 dni), w którym pacjent może wykonać dowolną liczbę skanów MRI. Pacjent może również przełożyć wizytę na MRI w ciągu 14 dni bez dodatkowej koordynacji z kardiologiem. Po aktywacji czujnik będzie szukał pola rezonansu magnetycznego o natężeniu 10 militesli (mT), które można znaleźć tylko w pobliżu sprzętu magnetycznego o dużej mocy do zastosowań komercyjnych lub medycznych. Czujnik MRI AutoDetect przełączy się do trybu programowania MRI tylko wtedy, gdy zostanie spełnione kryterium minimalnego pola 10 mT. Po zakończeniu badania MRI urządzenie wykryje brak pola 10 mT i powróci do ustawień urządzenia sprzed skanowania w ciągu jednej minuty od wyjścia z pola magnetycznego MRI. Nie jest wymagane rutynowe przeprogramowanie po MRI, a automatyczny raport zostanie przesłany zdalnie za pośrednictwem funkcji zdalnego monitorowania (HomeMonitoring).

 

„Plusy dodatnie i plusy ujemne” najnowszych wytycznych oraz zaleceń, najnowsze doniesienia z Kongresu EHRA 2023 a także interaktywne sesje dotyczące codziennej praktyki klinicznej w zakresie diagnostyki, terapii i opieki nad pediatrycznymi oraz dorosłymi pacjentami z arytmiami – to główne obszary merytoryczne konferencji POLSTIM 2023. Doroczne spotkanie naukowe specjalistów elektrofizjologii i elektroterapii zrzeszonych w Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego odbędzie się w dniach 2-4 czerwca 2023 roku w Krakowie.

Oprócz tradycyjnych formuł sesji: dydaktycznych, przypadków klinicznych, specjalnych oraz plakatowych dla uczestników tegorocznej konferencji POLSTIM przygotowano naukowe nowości. Pierwszy dzień konferencji rozpoczną Międzynarodowe Warsztaty Stymulacji Fizjologicznej w Krakowie „PPC 2023” z transmisjami zabiegów z zakresu elektrofizjologii do sal wykładowych na żywo. Moderatorami warsztatów będą najwybitniejsi na świecie specjaliści w dziedzinie stymulacji elektrofizjologicznej: M. Jastrzębski (Kraków), P. Dąbrowski (Zamość),  H. Burri (Genewa) oraz K. Čurila (Praga).

Kino Nocne z nagranymi zabiegami elektrokardiologicznymi to nieformalne prezentacje i swobodne dyskusje z ekspertami, które w ramach specjalnej sesji odbędą się wieczorem drugiego dnia konferencji. W agendzie sesji zaplanowano między innymi tematy takie jak: stymulacja układu bodźcoprzewodzącego, kardioneuroblacja ze stymulacją nerwu błędnego, usuwanie układów do elektroterapii. Zapraszamy nie tylko nocnych marków.

Czy elektroterapia jest kobietą? Na to pytanie postarają się odpowiedzieć prelegentki – specjalistki z zakresu elektrofizjologii i elektroterapii z różnych ośrodków w Polsce. Sesję poprowadzą: A. Kołodzińska (Warszawa) oraz E. Jędrzejczyk-Patej (Zabrze). Z prelekcjami wystąpią: A. Kotalczyk (Zabrze), A. Wojdyła-Hordyńska (Opole), L. Chmielewska-Michalak (Poznań) oraz A. Kołodzińska (Warszawa). Wykładowczynie zaproszą uczestników (obojga płci) do dyskusji o tym, czy w świetle aktualnej wiedzy medycznej wiadomo o odrębnościach diagnostycznych zaburzeń rytmu serca u kobiet i mężczyzn oraz czy płeć pacjenta ma znaczenie w kontekście przebiegu, bezpieczeństwa i skuteczności procedur z zakresu elektrofizjologii i elektroterapii i jeśli tak, na jakie aspekty warto zwrócić uwagę w postępowaniu klinicznym.

Tradycyjnie w ramach dorocznej konferencji Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego nie zabraknie omówienia najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) oraz doniesień z tegorocznego kongresu Europejskiej Asocjacji Zaburzeń Rytmu Serca (EHRA), który odbył się w kwietniu br. w Barcelonie. Jak zapowiadają organizatorzy, zaplanowane są konstruktywne dyskusje i debaty pomiędzy wykładowcami i uczestnikami, w których prelegenci zostaną zaproszeni do krytycznej oceny wytycznych i zaleceń, ujętych w kontekście codziennej praktyki klinicznej. Co zdaniem ekspertów sprawdza się wyjątkowo dobrze a co warto byłoby poddać rewizji? Przekonamy się już 2-4 czerwca w Krakowie.

Więcej informacji o konferencji POLSTIM 2023: https://polstim2023.ptkardio.pl/

źródło: Sekcja Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

„Plusy dodatnie i plusy ujemne” najnowszych wytycznych oraz zaleceń, najnowsze doniesienia z Kongresu EHRA 2023 a także interaktywne sesje dotyczące codziennej praktyki klinicznej w zakresie diagnostyki, terapii i opieki nad pediatrycznymi oraz dorosłymi pacjentami z arytmiami – to główne obszary merytoryczne konferencji POLSTIM 2023. Doroczne spotkanie naukowe specjalistów elektrofizjologii i elektroterapii zrzeszonych w Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego odbędzie się w dniach 2-4 czerwca 2023 roku w Krakowie.

Oprócz tradycyjnych formuł sesji: dydaktycznych, przypadków klinicznych, specjalnych oraz plakatowych dla uczestników tegorocznej konferencji POLSTIM przygotowano naukowe nowości. Pierwszy dzień konferencji rozpoczną Międzynarodowe Warsztaty Stymulacji Fizjologicznej w Krakowie „PPC 2023” z transmisjami zabiegów z zakresu elektrofizjologii do sal wykładowych na żywo. Moderatorami warsztatów będą najwybitniejsi na świecie specjaliści w dziedzinie stymulacji elektrofizjologicznej: M. Jastrzębski (Kraków), P. Dąbrowski (Zamość),  H. Burri (Genewa) oraz K. Čurila (Praga).

Kino Nocne z nagranymi zabiegami elektrokardiologicznymi to nieformalne prezentacje i swobodne dyskusje z ekspertami, które w ramach specjalnej sesji odbędą się wieczorem drugiego dnia konferencji. W agendzie sesji zaplanowano między innymi tematy takie jak: stymulacja układu bodźcoprzewodzącego, kardioneuroblacja ze stymulacją nerwu błędnego, usuwanie układów do elektroterapii. Zapraszamy nie tylko nocnych marków.

Czy elektroterapia jest kobietą? Na to pytanie postarają się odpowiedzieć prelegentki – specjalistki z zakresu elektrofizjologii i elektroterapii z różnych ośrodków w Polsce. Sesję poprowadzą: A. Kołodzińska (Warszawa) oraz E. Jędrzejczyk-Patej (Zabrze). Z prelekcjami wystąpią: A. Kotalczyk (Zabrze), A. Wojdyła-Hordyńska (Opole), L. Chmielewska-Michalak (Poznań) oraz A. Kołodzińska (Warszawa). Wykładowczynie zaproszą uczestników (obojga płci) do dyskusji o tym, czy w świetle aktualnej wiedzy medycznej wiadomo o odrębnościach diagnostycznych zaburzeń rytmu serca u kobiet i mężczyzn oraz czy płeć pacjenta ma znaczenie w kontekście przebiegu, bezpieczeństwa i skuteczności procedur z zakresu elektrofizjologii i elektroterapii i jeśli tak, na jakie aspekty warto zwrócić uwagę w postępowaniu klinicznym.

Tradycyjnie w ramach dorocznej konferencji Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego nie zabraknie omówienia najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) oraz doniesień z tegorocznego kongresu Europejskiej Asocjacji Zaburzeń Rytmu Serca (EHRA), który odbył się w kwietniu br. w Barcelonie. Jak zapowiadają organizatorzy, zaplanowane są konstruktywne dyskusje i debaty pomiędzy wykładowcami i uczestnikami, w których prelegenci zostaną zaproszeni do krytycznej oceny wytycznych i zaleceń, ujętych w kontekście codziennej praktyki klinicznej. Co zdaniem ekspertów sprawdza się wyjątkowo dobrze a co warto byłoby poddać rewizji? Przekonamy się już 2-4 czerwca w Krakowie.

Więcej informacji o konferencji POLSTIM 2023: https://polstim2023.ptkardio.pl/

źródło: Sekcja Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Dostępność nowych technologii i prawidłowy dobór pacjentów skojarzony z optymalną farmakoterapią pozwala na zmianę codziennej praktyki klinicznej i niejednokrotnie prowadzi do zmiany strategii leczenia. U połowy skrupulatnie dobranych pacjentów Kliniki Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi leczonych do tej pory z wykorzystaniem kamizelki defibrylującej nie było konieczności zastosowania urządzeń wszczepialnych na stałe. W pozostałej grupie dominowały kardiowertery-defibrylatory z funkcją resynchronizacji.

 

Kamizelka defibrylująca (ang. wearable cardioverter-defibrillator – WCD) jest urządzeniem medycznym pozwalającym na detekcję oraz terapię zagrażających życiu arytmii komorowych. Na system WCD składa się tekstylna kamizelka zakładana bezpośrednio na ciało pacjenta, w której zamontowane są cztery elektrody pozwalające na ciągłe monitorowanie czynności elektrycznej serca (EKG) a także zestaw trzech elektrod defibrylujących, dzięki którym możliwe jest dostarczenie impulsu elektrycznego w sytuacji, gdy dojdzie do groźnej arytmii komorowej.

 

Elektrody defibrylujące zawierają w sobie specjalny żel, który uwalniany jest tuż przed dostarczeniem terapii w celu poprawy przepływu impulsu elektrycznego oraz redukcji potencjalnych oparzeń. Jednostką centralną układu WCD jest monitor z dotykowym wyświetlaczem i dwoma guzikami odpowiedzi pozwalającymi pacjentowi na odroczenie defibrylacji jeśli chory zachowuje przytomność pomimo przekroczenia zaprogramowanych progów detekcji.

 

Kamizelka defibrylująca jest noszona przez pacjenta przez całą dobę, z wyłączeniem krótkich okresów związanych z higieną osobistą (prysznic lub kąpiel), podczas których zalecana jest obecność innej osoby w domu pacjenta. Zwiększa to bezpieczeństwo pacjenta i pozwala na udzielenie mu pomocy w przypadku wystąpienia incydentu w chwili, gdy kamizelka nie jest przez niego noszona.

 

Ocena arytmii dokonywana jest przez urządzenie na podstawie algorytmu opartego między innymi o częstość rytmu serca oraz morfologię wektokardiogramu tworzonego podczas konfiguracji monitora tuż po pierwszym założeniu urządzenia w trakcie szkolenia pacjenta. Kamizelka defibrylująca pozwala na czasowe zabezpieczenie chorych o zwiększonym ryzyku nagłego zgonu wtórnego do komorowych zaburzeń rytmu (ang. sudden cardiac death, SCD). Z uwagi na nieinwazyjny charakter WCD technologia ta znalazła zastosowanie w szeregu sytuacji klinicznych, gdzie wykorzystanie klasycznego wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora (ang. implantable cardioverter-defibrillator, ICD) jest czasowo niemożliwe bądź niewskazane.

 

 

WCD to urządzenie stosowane jako „pomost” (ang. bridge) w zabezpieczeniu chorego o podwyższonym ryzyku SCD, u którego istnieje szansa na wycofanie się czynników ryzyka, będących wskazaniem do zabezpieczenia pacjenta przed nagłym zatrzymaniem krążenia lub chorego oczekującego na implantację ICD na stałe, a mającego czasowe przeciwwskazania do tego zabiegu. Ta strategia daje zabezpieczenie chorym z podwyższonym ryzykiem arytmicznym przed SCD, a w przypadku wskazań o charakterze potencjalnie odwracalnym pozwala uniknąć wczesnej implantacji urządzenia, które będzie stanowić dla chorego obciążenie do końca życia.

 

Terapia za pomocą WCD została uwzględniona w licznych wytycznych, zarówno europejskich, jak i amerykańskich towarzystw kardiologicznych. Kamizelka defibrylująca pozwala na zabezpieczenie pacjentów z przejściowo podwyższonym ryzykiem SCD w sytuacjach, takich jak na przykład zapalenie mięśnia sercowego czy kardiomiopatia połogowa. Kamizelka defibrylująca stanowi także zabezpieczenie wybranych chorych z obniżoną funkcją lewej komory (EF</=35%) z podwyższonym ryzykiem SCD bezpośrednio po zawale mięśnia sercowego czy po przezskórnych i chirurgicznych zabiegach rewaskularyzacji wieńcowej. Technologia może być zastosowana w czasie oczekiwania na implantację docelowego ICD bądź w okresie antybiotykoterapii po usunięciu takiego urządzenia z powodu infekcji.

 

 

W Klinice Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi technologię WCD w okresie od początku 2020 roku do końca stycznia 2023 roku zastosowano u 14 chorych. Zdecydowaną większość z nich stanowili mężczyźni (92,9%) a średnia wieku pacjentów wynosiła 52 lata. Pacjenci byli obciążeni wielochorobowością. U 28,6% z nich występowało migotanie przedsionków a u 42,6% przewlekły zespół wieńcowy. Większość pacjentów cierpiała z powodu niewydolności serca (ang. heart failure, HF; 78,6%), która częściej miała etiologię nieniedokrwienną (58,3%). Średnia wartość frakcji wyrzutowej lewej komory serca pacjentów, oceniana w momencie kwalifikacji do WCD, wynosiła 28%.

 

Przed tym okresem Klinika Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi wzięła udział w przeprowadzonym między innymi w Polsce badaniu VEST, w którym grupą docelową byli pacjenci po zawale ze znacznie obniżoną LVEF. Ośrodek łódzki odegrał w tym badaniu rolę wiodącą na polskim rynku, włączając prawie stu pacjentów. Podobnie jest i teraz, gdy mimo braku systemowej refundacji za pomocą kamizelki defibrylującej zabezpieczani są pacjenci mogący najbardziej skorzystać z takiej strategii. Pozwala na to prawidłowa diagnostyka i dobór pacjentów oraz dobra współpraca z oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), który każdorazowo musi wyrazić zgodę na indywidualne rozliczenie kosztów leczenia pacjenta obejmujących usługę zabezpieczenia pacjenta za pomocą WCD. Nadzieję na przyszłość budzą prowadzone prace, których celem jest wprowadzenie tej technologii do koszyka świadczeń gwarantowanych.

 

 

Analiza wskazań do WCD w analizowanej populacji pacjentów ośrodka wykazała, że najczęstszą przyczyną zastosowania omawianej terapii była kardiomiopatia rozstrzeniowa w trakcie diagnostyki przyczynowej. Kolejną przyczyną była potrzeba zabezpieczania chorych z uszkodzoną elektrodą defibrylującą w trakcie oczekiwania na zabieg jej wymiany. Z technologii WCD korzystali jako kolejna grupa pacjentów chorzy z niedokrwiennym uszkodzeniem serca w okresie wdrażania kompleksowej terapii HF.

 

U większości pacjentów technologię WCD stosowano w ramach profilaktyki pierwotnej SCD (64,3%). Analiza odległa wykazała, że u połowy pacjentów leczonych przy zastosowaniu kamizelki defibrylującej nie było konieczności zastosowania urządzeń wszczepialnych na stałe. W pozostałej grupie dominowały kardiowertery-defibrylatory z funkcją resynchronizacji (ang. cardiac resynchronisation therapy defibrillator, CRT-D). Szczegółowa analiza przyczyn odstąpienia od implantacji ICD/CRT-D wykazała, iż głównym powodem takiego stanu rzeczy były komorowe zaburzenia rytmu, które pod wpływem zastosowanej terapii ustąpiły. W drugiej kolejności powodem decyzji o nieimplantowaniu układu defibrylującego była poprawa funkcji skurczowej lewej komory w wyniku przeprowadzonego leczenia.

 

Dane te, pomimo, że pochodzą z jednego ośrodka, to wskazują na znaczną wartość i przydatność kamizelki defibrylującej jako metody leczenia. Aspektem nie do przecenienia związanym ze stosowaniem technologii WCD jest możliwość ciągłego telemonitoringu czynności elektrycznej serca. Daje to wgląd w proces patologiczny leżący u podstawy podwyższonego ryzyka nagłego zgonu arytmicznego i pozwala na monitorowanie zastosowanej terapii.