elektrofizjologia – Medicalpress

11 czerwca 2026 roku w Warszawie odbędzie się inauguracyjna edycja ogólnopolskiej konferencji CARDIO FUTURE – Heart of Tomorrow, poświęconej najnowszym rozwiązaniom w kardiologii. Wydarzenie zgromadzi wybitnych specjalistów chorób serca, ekspertów medycznych i przedstawicieli środowiska naukowego, którzy będą dyskutować o innowacyjnych metodach diagnostyki i leczenia oraz kierunkach rozwoju współczesnej kardiologii. Konferencja organizowana jest pod honorowym patronatem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Wydarzenie objęte jest patronatem honorowym Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Organizatorem konferencji jest Vicommi Media. Partnerstwo merytoryczne i nadzór naukowy sprawuje I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Ekspercka merytoryka: Przewodniczący Komitetu Naukowego CARDIO FUTURE 2026

Nad najwyższym poziomem naukowym obrad czuwają czołowe autorytety nowoczesnej kardiologii i innowacji medycznych w Polsce:

Prof. dr hab. n. med. Paweł Balsam – Kierownik Oddziału Klinicznego Elektrokardiologii w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym WUM, uznany ekspert w dziedzinie elektroterapii oraz laureat pierwszego miejsca w plebiscycie „Supertalenty Medycyny”.

Prof. dr hab. n. med. Łukasz Kołtowski – kardiolog interwencyjny i adiunkt w I Katedrze i Klinice Kardiologii WUM, Fellow of the European Society of Cardiology oraz laureat nagrody Innovator under 35 przyznawanej przez MIT Technology Review.

Kluczowe tematy: AI, Diagnostyka Obrazowa i Kardiologia Interwencyjna

Program merytoryczny łączy sesje edukacyjne, interdyscyplinarny panel ekspercki oraz debaty kliniczne. Główne obszary tematyczne obejmują:

Sztuczna inteligencja i diagnostyka obrazowa: zastosowanie AI w echokardiografii i automatycznej analizie strain, tomografia tętnic wieńcowych jako nowe narzędzie diagnostyczne, MRI serca w wykrywaniu zmian wyprzedzających objawy kliniczne.
Kardiologia inwazyjna i elektrofizjologia: echonawigacja w zabiegach strukturalnych, przezcewnikowa naprawa zastawki mitralnej i trójdzielnej, nowoczesne mapowanie arytmii, bezelektrodowa stymulacja serca, algorytmy AI w telemonitoringu urządzeń wszczepialnych.
Nowe standardy farmakoterapii: leczenie przewlekłego zespołu wieńcowego i niewydolności serca, aktualne wytyczne leczenia przeciwkrzepliwego i przeciwpłytkowego, nowe możliwości farmakologiczne w obturacyjnej kardiomiopatii przerostowej.
Nowoczesna prewencja sercowo-naczyniowa: lipidogram 2026 i personalizacja terapii hipolipemizującej, dyslipidemia pacjenta wysokiego ryzyka, dobór terapii nadciśnienia tętniczego w oparciu o profil pacjenta.
Panel ekspercki „Między algorytmem a angiografią”: interdyscyplinarna debata o integracji AI z codzienną praktyką kliniczną, granicy między diagnostyką nieinwazyjną a kardiologią inwazyjną oraz kompetencjach kardiologa przyszłości.

Prof. dr hab. n. med. Paweł Balsam podkreśla, że konferencja wyznacza kierunki kardiologii na najbliższe lata: „Kardiologia wchodzi w fazę, w której algorytmy wspierają nasze decyzje kliniczne – ale to lekarz ponosi za nie odpowiedzialność. CARDIO FUTURE to miejsce, gdzie chcemy rozmawiać o tym, jak świadomie korzystać z tych narzędzi, a nie tylko zachwycać się ich możliwościami.”

„Polscy kardiolodzy nie muszą czekać na kardiologię 2030 – ona już jest w naszych gabinetach i na naszych oddziałach. Pytanie brzmi, czy jesteśmy gotowi ją w pełni wykorzystać. CARDIO FUTURE powstało po to, żeby odpowiedzieć na to pytanie razem.” – podkreśla prof. dr hab. n. med. Łukasz Kołtowski

SZCZEGÓŁY ORGANIZACYJNE

Data: 11 czerwca 2026 r. (czwartek)
Miejsce: Hotel Sound Garden, ul. Żwirki i Wigury 18, Warszawa
Szczegóły i rejestracja: www.cardiofuture.pl

Źródło: inf pra

Zdarza się, że pacjent oczekuje przeprowadzenia zabiegu ablacji konkretną techniką, jednak warunki anatomiczne lub rodzaj arytmii nie pozwalają na jej zastosowanie. Każdy pacjent jest oceniany indywidualnie w zakresie występujących zaburzeń rytmu serca, chorób współistniejących, warunków anatomicznych oraz stanu ogólnego. To na tej podstawie wybierana jest metoda przeprowadzenia zabiegu, chociaż z różnych przyczyn może ona ulec zmianie już w trakcie przeprowadzania procedury – mówi dr hab. n. med. Piotr Lodziński z I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Komentarz eksperta: Na przestrzeni ostatnich lat obserwujemy rosnący odsetek pacjentów, którzy przed konsultacją kardiologiczną aktywnie poszukują w sieci odpowiedzi na nurtujące ich pytania. Oprócz wielu autoryzowanych przez specjalistów treści, w internecie znajdują się również publikacje zawierające niesprawdzone informacje, które prowadzą do szumu informacyjnego, a ostatecznie do licznych obaw pacjentów co do proponowanych metod leczenia.

Oczywiście to dobry objaw, że pacjenci interesują się swoim zdrowiem, chcą poznać szczegóły dotyczące swojej choroby i metod jej leczenia, jednak ważna jest wiarygodność źródła, na którym się opierają. Najczęściej u chorych pojawiają się obawy związane z interwencją inwazyjną, jej potencjalnymi powikłaniami oraz chęć odroczenia samego leczenia.

Często pacjenci zbierają informacje na temat swojej choroby oraz metod leczenia przed zaplanowaną konsultacją. To bardzo dobry odruch, który świadczy o chęci aktywnego działania w kierunku poprawy stanu swojego zdrowia. Gorzej, jeżeli na podstawie informacji medialnych lub znalezionych na forach internetowych zostanie zbudowane oczekiwanie co do konkretnej metody leczenia.

Każdy pacjent jest indywidualnie oceniany w zakresie występujących zaburzeń rytmu serca, chorób współistniejących, warunków anatomicznych oraz stanu ogólnego. To na tej podstawie wybierana jest metoda przeprowadzenia zabiegu. Dotyczy to zarówno rodzaju energii wykorzystywanej do przeprowadzenia ablacji, jak i rodzaju cewnika ablacyjnego. Zazwyczaj decyzja zapada podczas wizyty kwalifikacyjnej, może ona jednak ulec zmianie już w trakcie trwania zabiegu. Zdarza się, że pacjent oczekuje przeprowadzenia zabiegu ablacji techniką PFA (lub inną), a warunki anatomiczne lub rodzaj arytmii nie pozwalają na jej zastosowanie.

Podczas konsultacji przed zabiegiem zbierane są szczegółowe wywiady oraz weryfikowana jest dotychczasowa dokumentacja medyczna. Jeśli dokumentacja jest niekompletna, konieczne może być wykonanie badań dodatkowych. Proces kwalifikacji do zabiegu ułatwia przygotowanie przez lekarza prowadzącego kompletu badań: EKG (szczególnie z zapisami arytmii), Holter EKG, echo serca oraz podstawowe badania laboratoryjne. Warto podkreślić, że niezwykle ważne jest udostępnienie kopii zapisu EKG z arytmią, które jest rejestrowane przez zespół ratowników lub SOR w szpitalu. Często są to jedyne udokumentowane zapisy zaburzeń rytmu serca.

Podczas konsultacji przed zabiegiem pacjent powinien uzyskać informacje na temat arytmii, ewentualnych zagrożeń z nią związanych i dostępnych metod leczenia. Konsultacja przed zabiegiem to również czas na rozwianie wątpliwości dotyczących techniki ablacji oraz skorygowanie ewentualnych oczekiwań pacjenta. Świadoma zgoda pacjenta na leczenie wymaga przedstawienia oczekiwanej skuteczności oraz ryzyka potencjalnych powikłań. Obecnie wytyczne rekomendują wspólne podejmowanie decyzji terapeutycznych, z uwzględnieniem preferencji pacjenta.

W ciągu ostatnich kilku lat dynamicznie zwiększyła się liczba zabiegów ablacji u pacjentów z migotaniem przedsionków. Wynika to z pojawienia się nowych systemów i cewników wykorzystujących technologię PFA. W wielu ośrodkach elektrofizjologicznych odnotowano istotne zmniejszenie odsetka ablacji termalnych (prąd o częstotliwości radiowej, krioablacja). Należy podkreślić, że nie oznacza to zastąpienia tych technik przez PFA. W przypadku arytmii wymagających wykorzystania cewników konwencjonalnych, cewników do mapowania wieloelektrodowego, jak również działań w pobliżu układu przewodzącego serca, techniki termalne nadal pozostają metodą z wyboru.

W ostatnich miesiącach pojawiły się również cewniki ablacyjne pozwalające na hybrydowe wykorzystanie prądu o częstotliwości radiowej przez PFA. W jednym z ostatnio opublikowanych badań ankietowych (216 respondentów, 43 kraje; badanie EHRA) podział proporcji technik ablacyjnych wynosił w 2020 r.: 44% krioablacja balonowa, 56% ablacja prądem o częstotliwości radiowej, a w 2025 r.: 49% PFA, 30% RF i 21% krioablacja.

Pomimo coraz większej popularności, liczba ablacji PFA u pacjentów z migotaniem przedsionków oraz okres odległej obserwacji po zabiegach w tej technologii pozwalają na stwierdzenie, że jest to technologia o przynajmniej takiej samej skuteczności co ablacja prądem o częstotliwości radiowej czy krioablacja (73,3% PFA vs 71,3% RF/krio w 1. roku obserwacji). Początkowe dane wskazywały, że jest to metoda pozbawiona ryzyka trwałego porażenia nerwu przeponowego, jednak wraz ze wzrostem liczby wykonanych zabiegów PFA zaczęły pojawiać się doniesienia o występowaniu tego powikłania również po tego rodzaju procedurach. Przy zachowaniu nietermalnego charakteru PFA, uważa się, że jest to metoda pozbawiona ryzyka wystąpienia jednego z najrzadziej występującego powikłania – przetoki przełykowo-przedsionkowej. Wiarygodne porównanie bezpieczeństwa technik termalnych z PFA wymaga dłuższego okresu obserwacji.

Źródło: Komunikata Prasowy

Poprawa bezpieczeństwa pracy medyków i ograniczenie długofalowych zagrożeń zdrowotnych to jeden z kluczowych warunków stabilnego funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Bielski Szpital Wojewódzki realizuje projekt, którego celem jest zmniejszenie narażenia personelu na szkodliwe czynniki występujące w codziennej pracy – w szczególności promieniowanie jonizujące oraz przeciążenia układu mięśniowo-szkieletowego. Inwestycja, współfinansowana ze środków Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, obejmuje zarówno nowoczesne rozwiązania z zakresu ochrony radiologicznej, jak i ergonomiczne wyposażenie stanowisk pracy fizjoterapeutów.

Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej realizuje projekt mający na celu poprawę bezpieczeństwa oraz warunków pracy personelu medycznego. Całkowita wartość przedsięwzięcia wynosi ponad 105 tys. zł, z czego ponad 84 tys. zł stanowi dofinansowanie pozyskane z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

Projekt skierowany jest do pielęgniarek i lekarzy wykonujących zabiegi w Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca oraz fizjoterapeutów zatrudnionych w Zakładzie Rehabilitacji. Głównym celem całego zadania jest ograniczenie narażenia pracowników na czynniki szkodliwe występujące w środowisku pracy, w szczególności na promieniowanie jonizujące i przeciążenia układu mięśniowo-szkieletowego.

Dzięki pozyskanym funduszom Szpital Wojewódzki zmodernizuje stanowiska pracy w Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca. W ramach inwestycji zamontowane zostaną tarcze ochronne z kolumną stacjonarną i płytą montażową oraz osłony dolnej partii ciała, które zapewnią pielęgniarkom i lekarzom dodatkową ochronę przed promieniowaniem jonizującym.

– Tarcze ochronne i osłony stanowią istotny element ochrony radiologicznej, ponieważ ograniczają narażenie personelu na promieniowanie, a tym samym zmniejszają ryzyko nowotworów i innych schorzeń. Ze względu na to, że zabiegi wykonują również kobiety w wieku rozrodczym, dawka promieniowania powinna być ograniczana do minimum – podkreśla Łukasz Matlakiewicz, zastępca dyrektora ds. administracyjno-technicznych Szpitala Wojewódzkiego.

Jak dodaje dyrektor, modernizacja stanowisk pracy pozwoli na istotne obniżenie dawek promieniowania docierających do personelu, zwłaszcza w obrębie głowy i tułowia.

Dla Zakładu Rehabilitacji kupione zostaną specjalistyczne stoły rehabilitacyjne z elektryczną regulacją wysokości, które umożliwią fizjoterapeutom wykonywanie czynności w ergonomicznych warunkach i ograniczą konieczność pracy w wymuszonej pozycji ciała.

Głównym celem całego projektu jest to, aby personel mógł pracować wygodniej, bezpieczniej i dłużej, bez uszczerbku na zdrowiu. Dzięki nowoczesnemu wyposażeniu stanowisk pracy codzienne obowiązki będą mniej obciążające i bardziej komfortowe. To z kolei przełoży się nie tylko na lepsze warunki pracy dla medyków, ale także na wyższą jakość opieki, jaką Szpital Wojewódzki zapewnia pacjentom.

Źródło: Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej
Foto: Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej

Zapadalność i wykrywalność zaburzeń rytmu serca u dzieci i młodzieży w Polsce z roku na rok rośnie, ale lepsza diagnostyka nie idzie w parze z poprawą warunków opieki nad młodymi pacjentami z arytmiami serca. Istnieje pilna potrzeba szkolenia młodych lekarzy w „arytmologii” u dzieci. Niezbędne jest zwiększenie nakładów, ważna jest telemedycyna – mówi prof. Katarzyna Bieganowska, Kierownik Pracowni Elektrofizjologii Klinicznej w Instytucie „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie.

Pani Profesor, skąd biorą się zaburzenia rytmu serca u dzieci? Jaki jest mechanizm ich powstawania? Czy jest taki sam, jak u dorosłych?

Mechanizm powstawania zaburzeń rytmu serca u dzieci jest taki sam, jak u dorosłych, choć ich przyczyny i przebieg są zwykle odmienne. Pierwotna przyczyna wystąpienia arytmii u dziecka nie zawsze jest znana. Zaburzenia rytmu serca mogą występować u dzieci z całkowicie prawidłową anatomią i funkcją serca. Często towarzyszą różnym schorzeniom serca, takim jak wrodzone wady serca czy uwarunkowane genetycznie kardiomiopatie oraz kanałopatie. Arytmie pojawiają się również u dzieci w przebiegu zapalenia mięśnia sercowego, niekiedy chorób infekcyjnych, w guzach serca. Czasami także w chorobach spoza układu krążenia, jak na przykład w chorobach nerwowo-mięśniowych.

U pacjentów z wrodzonymi wadami serca zaburzenia rytmu serca mogą pojawiać się jeszcze przed jakąkolwiek interwencją medyczną. Mogą występować w trakcie zabiegu operacyjnego i we wczesnym i odległym okresie po tym leczeniu a także po leczeniu interwencyjnym. Liczba pacjentów z wrodzonymi wadami serca i zaburzeniami rytmu serca rośnie w miarę wydłużania się okresu obserwacji. Ich leczenie jest trudne. Wyzwaniem są nie tylko zaburzenia rytmu, ale również patologia serca.

Czy zaburzenia rytmu serca u dzieci zdarzają się często?

Wiemy, że dzieci i młodzieży z zaburzeniami rytmu serca jest coraz więcej – zarówno w Polsce, jak i na świecie. W Polsce, niestety, nie mamy dobrych rejestrów, które pozwoliłyby rzetelnie epidemiologicznie oszacować tę grupę, ale możemy opierać się na danych europejskich, z których wynika, że rocznie wśród dzieci i młodzieży rozpoznaje się około pięciu tysięcy nowych pacjentów z arytmią.

Dlaczego arytmii u dzieci jest coraz więcej?

Większa zapadalność ściśle wiąże się z lepszą wykrywalnością zaburzeń rytmu serca. Dziś już w okresie życia płodowego dzieci mają zdecydowanie częściej niż przed laty wykonywane badania ultrasonograficzne i echokardiograficzne, w czasie których stwierdza się niemiarowy rytm serca płodu. Niektóre płody wymagają leczenia już w tym okresie – leki antyarytmiczne podaje się matce.

Coraz lepszy jest także dostęp do metod diagnostycznych, takich jak badanie elektrokardiograficzne, zwłaszcza badanie holterowskie i wszystkie metody przedłużonego monitorowania rytmu serca. Równie istotna jest edukacja personelu medycznego. U wielu pacjentów zaburzenia rytmu są wykrywane w czasie wizyty dziecka u lekarzy rodzinnych. Dzięki coraz lepszym technikom leczenia kardiochirurgicznego i interwencji kardiologicznych stale rośnie liczba pacjentów po leczeniu wrodzonych wad serca, wśród których rośnie też liczba chorych z zaburzeniami rytmu serca.

Jakie typy arytmii występują u dzieci? Czy zawsze są groźne?

W populacji pediatrycznej dużą grupę stanowią dzieci, u których stwierdza się pojedyncze pobudzenia dodatkowe, częściej nadkomorowe niż komorowe, które nie powodują istotnych objawów, a rozpoznawane są w czasie wizyty przed szczepieniem, badania bilansowego czy przed kwalifikacją do uprawiania sportu. Informacja o zaburzeniach rytmu serca jest zaskoczeniem, tym bardziej, że większość dzieci nie czuje tego typu arytmii.

Najczęstszą objawową arytmią u dzieci są napady częstoskurczu, czyli taka sytuacja, kiedy prawidłowy rytm serca gwałtownie przyspiesza. U dzieci częstotliwość rytmu w czasie częstoskurczu jest znacznie wyższa niż u dorosłych. Niemowlę czy noworodek z częstoskurczem zwykle ma rytm serca powyżej 250 uderzeń na minutę, niejednokrotnie przekracza 300 uderzeń na minutę. Takie rytmy u dorosłych zdarzają się sporadycznie. Umiarowienie w tych przypadkach musi być szybkie. Zarówno bardzo szybkie, jak i bardzo wolne rytmy serca mogą doprowadzić do utraty przytomności, nagłego zatrzymania krążenia a nawet zgonu dziecka.

W każdym przypadku konieczna jest diagnostyka kardiologiczna w oparciu o dane z wywiadów (również rodzinnych), szczegółowe badanie przedmiotowe i najczęściej nieinwazyjne badania diagnostyczne. Na ich podstawie podejmuje się decyzję o dalszym postępowaniu. Często wystarczająca jest obserwacja z okresowo powtarzanymi badaniami.

Jak wygląda interwencja w przypadku arytmii występującej u dziecka?

Szybkie, niebezpieczne rytmy, które wymagają pilnej interwencji, najczęściej przerywa się podając pacjentowi dożylnie leki antyarytmiczne. Niekiedy niezbędne jest pilne wykonanie kardiowersji elektrycznej lub defibrylacji. U dzieci, u których arytmia nie powoduje szybkiego pogorszania się stanu klinicznego, możemy dokładnie przeanalizować wyniki badań diagnostycznych, zwłaszcza elektrokardiograficznych (zapisy holterowskie, próby wysiłkowe) i spokojnie podjąć decyzję o najlepszej ścieżce terapeutycznej. U noworodków, niemowląt i dzieci do piątego roku życia zwykle zaczynamy od farmakoterapii. Niekiedy niezbędne jest podawanie jednocześnie dwóch, a nawet trzech leków antyarytmicznych. U dzieci starszych z nawracającymi napadami częstoskurczu najskuteczniejszą metodą leczenia jest obecnie ablacja prądem o częstotliwości radiowej lub krioablacja. Takie leczenie jest dostępne w trzech ośrodkach pediatrycznych: w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym, w Klinice Kardiologii Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” i Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu oraz kilku ośrodkach (Gdańsk, Łódź, Kraków, Rzeszów, Zabrze), które zwykle zajmują się pacjentami dorosłymi, ale również wykonują ablacje u dzieci.

Farmakologia, ablacja – jakie jeszcze metody terapeutyczne stosuje się w leczeniu arytmii u dzieci?

U pacjentów z bardzo wolnym rytmem serca (bradykardią) niezbędne może być wszczepienie układu stymulującego serce. Wskazania do takiej metody leczenia w każdym przypadku rozpatruje się indywidualnie w oparciu o dane z wywiadów, aktualny stan kliniczny pacjenta, wyniki badań diagnostycznych. Doświadczenie ośrodka oraz opracowane przez ekspertów międzynarodowe standardy postępowania są pomocne w podejmowaniu tak trudnych dla dziecka decyzji. Ostatnio u dorosłych w leczeniu odruchowych omdleń z udokumentowanymi incydentami pauz w czynności serca (spowodowanymi asystolią czy napadowym blokiem przedsionkowo-komorowym) z powodzeniem stosuje się zabiegi kardioneuroablacji. W Klinice Kardiologii IP CZD wykonano również pierwsze zabiegi u dzieci, ocena skuteczności wymaga dłuższej obserwacji.

U pacjentów po zatrzymaniu krążenia spowodowanym groźnymi dla życia komorowymi zaburzeniami rytmu serca implantuje się w profilaktyce wtórnej, tak jak u dorosłych, kardiowertery-defibrylatory. Takie leczenie bywa konieczne także w profilaktyce pierwotnej. Decyzje podejmuje się u każdego pacjenta indywidualnie, podobnie jak przed zabezpieczeniem stałą stymulacją serca.

U małych dzieci, by wszczepić układ stymulujący serce lub kardiowerter-defibrylator, trzeba otworzyć klatkę piersiową. Jest to operacja kardiochirurgiczna. Konieczne jest naszycie elektrody czy elektrod na serce, połączenie jej/ ich ze stymulatorem czy kardiowerterem-defibrylatorem. Dla doświadczonego kardiochirurga jest to stosunkowo prosty zabieg, natomiast dla dziecka jest to poważna operacja. U starszych dzieci stosuje się układy przezżylne, jak u dorosłych. Ostatnio dostępne są również defibrylatory podskórne, w których elektroda defibrylująca umieszczana jest pod skórą wzdłuż brzegu mostka, a nie w naczyniu. W Klinice Kardiologii IP CZD z dobrym efektem zastosowano tę metodę u kilku nastolatków po zatrzymaniu krążenia.

Gdyby porównać ryzyko związane z inwazyjną terapią zaburzeń rytmu u dzieci i u dorosłych, u dzieci będzie ono większe?

U mniejszych dzieci ryzyko na pewno będzie większe. Jeżeli weźmiemy pod uwagę grupę pacjentów ze stałą stymulacją serca, czy po wszczepieniu kardiowertera-defibrylatora zastosowaną w wieku kilku lat czy u noworodka, bo tak też bywa, to leczenie takie trwa całe życie. Zatem odsetek powikłań i problemów wynikających ze stosowania tej metody przez kilkadziesiąt lat siłą rzeczy musi być dużo wyższy.

Pod uwagę musimy brać także naturalną ruchliwość dzieci i wynikające z niej wyższe niż u dorosłych ryzyko uszkodzenia układu. Konieczne zatem u najmłodszych pacjentów jest myślenie w dłuższej perspektywie i stosowanie takich technik implantacji i takich urządzeń, które pozwolą jak najdłużej utrzymać kolejne układy stymulujące, żeby możliwie najrzadziej wymieniać elektrody i wyczerpane stymulatory.

Równie ważne jest prawidłowe zaprogramowanie urządzenia i jego systematyczna kontrola – tak, aby implantowane urządzenia służyły pacjentom jak najdłużej. Do tego potrzeba doświadczonego i odpowiednio wyszkolonego zespołu, zwłaszcza elektrofizjologów pediatrycznych.

Jakich specjalistów i kompetencji potrzeba?

Zabiegi ablacji u najmłodszych pacjentów są trudniejsze do przeprowadzenia niż u osób dorosłych, chociażby z racji dostępu naczyniowego czy niewielkich, milimetrowych odstępów pomiędzy ważnymi życiowo strukturami w sercu i możliwością ich uszkodzenia. W populacji pediatrycznej zdecydowanie częściej mamy pacjentów z różnymi typami zaburzeń rytmu serca oraz nieprawidłową, niekiedy bardzo złożoną anatomią serca. Można stwierdzić, że wszelkie zabiegi elektroterapii czy ablacje w tej grupie pacjentów są niesłychanie trudnym wyzwaniem. To praca dla najlepszych i najbardziej doświadczonych specjalistów.

Dodatkowo, dla pacjentów z wszczepionymi urządzeniami, przede wszystkim z kardiowerterami-defibrylatorami, bardzo ważny jest dostęp do telemonitoringu. System jest powoli wdrażany, wymaga jednak dodatkowego wyszkolonego zespołu, odbierającego i analizującego transmitowane dane oraz zwykle przeorganizowania i doposażenia pracowni. Możliwość zdalnej oceny prawidłowego działania implantowanego urządzenia zwiększa poczucie bezpieczeństwa pacjentów i ich rodziców.

Ilu jest w Polsce elektrofizjologów dziecięcych?

Specjalistów zajmujących się diagnostyką i terapią zaburzeń rytmu serca u dzieci jest niewielu – to dziś w Polsce zaledwie kilkanaście osób, a tych, którzy samodzielnie wykonują u dzieci zabiegi elektroterapii, zwłaszcza ablacje, jest jeszcze mniej. Ta dziedzina kardiologii dziecięcej nie przyciąga wielu chętnych. Uzyskanie odpowiednich umiejętności wymaga kilku lat szkolenia. To minimum dwa lata po uzyskaniu specjalizacji z kardiologii dziecięcej spędzone w ośrodku o najwyższym doświadczeniu w leczeniu dzieci z zaburzeniami rytmu serca. Elektrofizjologia dziecięca wymaga nieustannej edukacji i doskonalenia umiejętności, tym bardziej, że rozwój nowoczesnych technik, stosowanych w diagnostyce i terapii zaburzeń rytmu serca, jest niesłychanie szybki.

Gdyby miała Pani Profesor wskazać najważniejsze, najpilniejsze potrzeby w dziedzinie elektrofizjologii dziecięcej, co by to było?

Palącą potrzebą jest zwiększenie liczby lekarzy zajmujących się zaburzeniami rytmu serca u dzieci. Tylko w ten sposób poprawi się dostęp do specjalisty, a mali pacjenci nie będą musieli miesiącami oczekiwać na niezbędną wizytę. Trzeba położyć większy nacisk na szkolenie młodych osób, które chciałyby poświęcić się tej dziedzinie kardiologii dziecięcej. Nie należy zapominać o szkoleniu pielęgniarek i techników – na ostateczny sukces składa się praca całego zespołu. Możliwość zaoferowania elektrofizjologom pediatrycznym stypendiów pozwoliłaby na wielomiesięczne szkolenie w najlepszych światowych ośrodkach, zajmujących się dziećmi z zaburzeniami rytmu serca i czerpanie z ich wiedzy i umiejętności. Niestety, dziś nie mamy takich możliwości. Organizujemy jednostkowe inicjatywy własnymi siłami, ale nie jest to rozwiązanie systemowe, które przełoży się na ogólną poprawę sytuacji dzieci z zaburzeniami rytmu serca. Poprawa opieki nad dziećmi z zaburzeniami rytmu serca wymaga zaangażowania również ze strony decydentów.

Pani Profesor, uprzejmie dziękuję za wywiad.

Rozmawiała Marta Sułkowska

źródło: ARS PTK

Poprawa warunków opieki nad pacjentami z zaburzeniami rytmu serca w Polsce na przestrzeni ostatnich lat jest wyraźnie zauważalna. Mamy dostęp do nowoczesnych rozwiązań, które pomagają bezpiecznie, skutecznie i kosztowo efektywnie leczyć chorych. Czego potrzeba by w 2025 roku doskonalić warunki opieki w dziedzinie elektrofizjologii i elektroterapii, ocenia dr hab. n. med. Adam Sokal z Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, przewodniczący Asocjacji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Panie Profesorze, jak można ocenić stan opieki nad pacjentami z zaburzeniami rytmu serca w Polsce?

W ostatnich latach w Polsce nastąpił wyraźny przełom w zakresie dostępu do nowoczesnych metod diagnostyki i terapii z zakresu elektrofizjologii i elektroterapii. Sytuacja poprawiła się na tyle, że w czasie cyklicznego raportowania procedur do Europejskiej Asocjacji Rytmu Serca (European Heart Rhythm Association, EHRA) zostałem zapytany, jak to możliwe, że w ciągu ostatnich pięciu lat liczba wykonywanych w Polsce ablacji niemalże podwoiła się. Pytano, czy przedstawione dane są poprawne, czy przypadkiem nie doszło do pomyłki. Otóż dane te są poprawne. Imponująca tendencja świadczy o istotnym zwiększeniu dostępu do zabiegowej formy leczenia zaburzeń rytmu serca w ostatnich latach.

Można stwierdzić, że obecnie w Polsce dostępność nowoczesnych technologii z obszaru elektrofizjologii i elektroterapii co do zasady jest dobra. W zakresie wybranych form opieki pożądane jest oczywiście objęcie lub zwiększenie zakresu refundacji albo poszerzenie wskazań i sprawne udostępnianie pacjentom nowych form opieki o udowodnionym bezpieczeństwie i skuteczności, niemniej jako państwo, ogólnie, mamy dostęp do stosowanych na świecie nowoczesnych technologii.

O jakich przełomach w arytmologii mowa?

W ostatnim okresie na listę świadczeń refundowanych weszły na przykład ważne procedury z zakresu elektroterapii, w tym przede wszystkim długo oczekiwana implantacja stymulatora bezelektrodowego oraz wszczepienie pętlowego rejestratora arytmii. W tych przypadkach w roku 2023 w stosunku do lat ubiegłych, tak, jak w przypadku ablacji, także odnotowaliśmy zauważalny wzrost, jeśli chodzi o liczbę wykonanych procedur implantacji wymienionych urządzeń. Co więcej, podejrzewamy, że w raportach ośrodków za rok 2024 rosnąca tendencja będzie jeszcze bardziej zauważalna.

Z czym wiąże się zwiększenie dostępności do wskazanych procedur?

Większa dostępność metod diagnostyki i terapii z zakresu elektrofizjologii i elektroterapii jest związana przede wszystkim z poprawą finansowania omawianych świadczeń oraz ze zmianami organizacyjnymi i administracyjnymi, jakie przyniósł program Krajowej Sieci Kardiologicznej (KSK), w ramach którego wybrane procedury kardiologiczne są dostępne bezlimitowo. Program usprawnił proces diagnostyczno-terapeutyczny pacjentów korzystających z tej ścieżki systemowej i skrócił czas oczekiwania na procedury.

Czy opieka koordynowana to dobry kierunek w organizacji procesu diagnostyczno-terapeutycznego pacjentów z arytmiami?

Trend opieki koordynowanej, oparty na systemie współpracy pomiędzy lekarzami rodzinnymi a kardiologami (czy, w szerszym ujęciu, systemem Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ) a systemem ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS)), bez wątpienia zasługuje na rozwijanie i pogłębianie. System, w którym koordynatorem i dysponentem tak zwanego budżetu powierzonego w ramach programu opieki koordynowanej jest lekarz rodzinny, który współpracuje z zakontraktowanymi specjalistami, w istotny sposób usprawnia i przyspiesza diagnostykę i wdrożenie terapii.

Co w opiece koordynowanej sprawdza się najlepiej, a co warto doskonalić?

Ważne, że ścieżka pacjenta w ramach programu opieki koordynowanej jest znacznie bardziej komfortowa dla chorego, który może skorzystać ze wsparcia koordynatora w ustaleniu kolejnych kroków procesu diagnostyczno-terapeutycznego i umówieniu konsultacji, unikając tak zwanej odysei diagnostycznej, w tym poszukiwań możliwości konsultacji ze specjalistą na własną rękę. Jest to możliwość szczególnie istotna dla pacjentów z miejscowości oddalonych od dużych ośrodków referencyjnych. Z własnej praktyki mogę dodać, że system ten jest przyjazny także dla specjalistów: lekarzy rodzinnych i kardiologów, którzy mogą sprawnie wymienić się koniecznymi informacjami i danymi i nie powielają niepotrzebnie swoich zaleceń. Wydaje się, że przyszłość organizacji opieki w dziedzinie arytmologii powinna kształtować się w oparciu o te zasady – w centrum których znajduje się pacjent, a wokół niego sprawnie funkcjonują elementy zorganizowanej i skoordynowanej oraz zintegrowanej opieki.

Jakie jeszcze zmiany przyniosły ostatnie miesiące? Co czeka nas w 2025 roku?

Innym bardzo ważnym wydarzeniem jest wprowadzenie do koszyka leków refundowanych leków z grupy bezpośrednich doustnych antykoagulantów – DOAC (dawniej NOAC) w zastosowaniu w migotaniu przedsionków. Jest to grupa leków niezbędnych w profilaktyce epizodów zatorowych (udaru mózgu) w grupie pacjentów wysokiego i średniego ryzyka, która w obecnych zaleceniach, z uwagi na swoją skuteczność i bezpieczeństwo, uznawana jest za grupę leków pierwszego wyboru w tym wskazaniu. Nieograniczona ekonomicznie dostępność tych preparatów powinna zredukować nie tylko ryzyko udaru w szeroko pojętej populacji pacjentów z migotaniem przedsionków, ale również zracjonalizować koszty płatnika poprzez redukcję nakładów na leczenie pacjentów z udarem mózgu i ich późniejszą rehabilitację.

A które technologie z obszaru elektrofizjologii i elektroterapii oczekują obecnie na refundację lub poszerzenie wskazań?

Mówiąc o trendach i oczekiwaniach na 2025 rok, warto wspomnieć o pożądanym umożliwieniu stosowania dwujamowego stymulatora serca (aktualnie bezpośrednia implantacja tego układu nie jest możliwa z powodów ograniczeń refundacyjnych) oraz objęciu refundacją zabezpieczenia pacjentów za pomocą kamizelki defibrylującej (od początków wprowadzenia tej formy opieki w Polsce kamizelka defibrylująca jest dostępna dla pacjentów w trybie za indywidualną zgodą płatnika. Technologia ta znajduje się obecnie w procesie refundacyjnym (pozytywną opinię w zakresie zasadności objęcia refundacją tej formy opieki wydała Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji – przyp. red.).

W przypadku kamizelki defibrylującej specjaliści podkreślają, że jest to rozwiązanie, które wypełniło lukę w zakresie palety form zabezpieczenia pacjentów przed nagłym zgonem sercowym.

Kamizelka defibrylująca stanowi istotną formę zabezpieczenia pacjentów przed nagłym zgonem sercowym (NZS) w sytuacji, kiedy zagrożenie NZS może być czasowe lub przemijające. Technologia ta wykazała wysoką skuteczność terapeutyczną, zasadność (50 proc. pacjentów objętych tej formą opieki nie wymagało ostatecznie zabezpieczenia w postaci wszczepienia kardiowertera-defibrylatora) i koszto-efektywność (w odniesieniu do całego procesu opieki, z uwzględnieniem i w odniesieniu do alternatywnej hospitalizacji i/ oraz implantacji stałego układu). Wydaje się, że rozsądne kryteria refundacyjne sprawią, że dostęp do kamizelki defibrylującej pozwoli zabezpieczyć chorych wymagających tej formy opieki i będzie jednoznacznie korzystny dla systemu opieki zdrowotnej.

Jakie jeszcze czynniki przyczyniły się do doskonalenia warunków opieki nad pacjentami z arytmiami?

Mówiąc o warunkach poprawy diagnostyki i terapii zaburzeń rytmu serca nie możemy zapominać o edukacji kierowanej do społeczeństwa i specjalistów. Jako Asocjacja Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego zaplanowaliśmy na 2025 rok między innymi kampanię świadomościową poświęconą zagadnieniu wykrywania i leczenia zaburzeń rytmu serca u dzieci i aktywny udział w międzynarodowej inicjatywie EHRA pt. „International Pulse Day”, nakierowanej na zwiększenie świadomości migotania przedsionków i roli wczesnej diagnostyki tej arytmii.

Ponadto, rozpoczęliśmy przygotowania do dorocznej konferencji POLSTIM. Pragniemy, by przyszłoroczna edycja tego wydarzenia wyróżniała się maksymalnie praktyczną formą (warsztatami, prezentacjami abstraktów i przypadków klinicznych oraz sesjami praktycznymi) i aktywnościami współorganizowanymi z zagranicznymi strukturami EHRA, w tym z Komitetem EHRA Young EP, zrzeszającym młodych elektrofizjologów. Prace nad programem konferencji trwają.

Dziękuję za interesujący komentarz.

Rozmawiała Marta Sułkowska

źródło: Salus PR

Elektrofizjolog potrzebuje kontaktu z lekarzem rodzinnym prowadzącym pacjenta z zaburzeniami rytmu serca nie tylko w związku z diagnostyką i planem leczenia zabiegowego, ale także w związku z okresowymi lub regularnymi modyfikacjami terapii farmakologicznej lub zabiegowej, które będą wdrażane właśnie przy wsparciu specjalisty medycyny rodzinnej. Jak doskonalić wielodyscyplinarną opiekę nad pacjentami z arytmiami, radzi dr n. med. Agnieszka Wojdyła-Hordyńska z Oddziału Kardiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu.

Pani Doktor, jak przebiega dziś proces diagnostyczny pacjenta z zaburzeniami rytmu serca?

Wprowadzone ostatnio systemowe zmiany w zakresie podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej mają na celu przyspieszyć proces diagnostyczny i terapeutyczny chorych z zaburzeniami rytmu. Pacjent zgłaszający się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) na podstawie wywiadu, historii choroby, profilu ryzyka ma wykonane i zaplanowane badania laboratoryjne, EKG, badania obrazowe i holterowskie. W przypadku rozpoznania arytmii, w zależności od choroby podstawowej i schorzeń towarzyszących, pozostaje albo pod opieką lekarza rodzinnego albo kierowany jest do poradni specjalistycznej.

Który specjalista stawia rozpoznanie?

W przypadku udokumentowania arytmii za pomocą badania EKG, zapisu z zegarka, holtera lub rejestratora przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej – lub innego specjalisty – najczęściej od razu zostaje wprowadzone odpowiednie leczenie, a następnie zostaje wystawione skierowanie do specjalisty kardiologa. W przypadku objawowej bradykardii, czyli zbyt wolnego rytmu serca, z którym wiążą się określone objawy, konieczne jest skierowanie chorego do poradni kardiologicznej lub poradni zaburzeń rytmu serca. Diagnostyka obejmuje badanie echokardiograficzne, tomografię komputerową serca, tętnic wieńcowych lub rezonans serca, badania dużych naczyń (na przykład w szyi), próbę wysiłkową. Na podstawie szeregu badań pacjent może być zakwalifikowany do leczenia zabiegowego (ablacji arytmii) lub implantacji urządzenia wspomagającego pracę serca. Niezwykle istotna jest rozmowa ze specjalistą w tej dziedzinie przed skierowaniem chorego do szpitala.

Kto prowadzi pacjenta już po ustaleniu ścieżki terapeutycznej?

Stabilny, wyrównany chory, zakwalifikowany do terapii lekowej, może pozostać pod opieką lekarza POZ. Pacjenci z ostrymi zaburzeniami rytmu serca lub wymagający leczenia zabiegowego kierowani są do poradni specjalistycznych. Również chorzy po zabiegach kardiologicznych pozostają pod opieką specjalisty, poradni zaburzeń rytmu serca, kontroli kardiowerterów-rozruszników, poradni zaburzeń rytmu serca, poradni kardiochirurgicznej lub kardiologicznej. Najczęściej wizyta specjalistyczna odbywa się co pół roku, w międzyczasie chory łączy się z ośrodkiem specjalistycznym za pomocą telemonitoringu i regularnie odbywa wizyty stacjonarne w swoim ośrodku zdrowia czyli u lekarza rodzinnego. Brak wskazań do leczenia zabiegowego lub stabilizacja stanu chorego pozwala na prowadzenie chorego w ramach POZ.

Czy istnieją aspekty, które zdaniem Pani Doktor pozwoliłby dodatkowo udoskonalić ścieżkę pacjenta z zaburzeniami rytmu serca?

Dzięki nowym panelom badań i możliwości opieki skoordynowanej lekarz rodzinny, który najczęściej bada pacjenta, może zlecać badania laboratoryjne, holterowskie, echokardiograficzne i ma dostęp do konsultacji specjalistycznych we własnym ośrodku. Dzięki temu ścieżka diagnostyczno-terapeutyczna może być krótsza, a dostęp do specjalisty łatwiejszy. Aby tak było, konieczna jest jednak ścisła współpraca z ośrodkami referencyjnymi i odpowiednie przygotowanie pacjenta do wizyty ambulatoryjnej (AOS), czyli przede wszystkim wykonanie panelu dostępnych badań podstawowych tak, by wizyta u specjalisty mogła być wiążąca i konkluzywna. Chory kierowany do zabiegu ablacji powinien mieć zapis arytmii, wykonane podstawowe badania biochemiczne lub obrazowe w celu wykluczenia pozasercowych przyczyn nieprawidłowości rytmu serca. Powinien być wstępnie poinformowany w jakim celu jest kierowany do specjalisty, by w sytuacji braku zgody na podstępowanie zabiegowe uzyskał alternatywne opcje.

Na co powinni zwracać uwagę lekarze rodzinni?

Współpraca elektrofizjologów z lekarzami rodzinnymi jest podstawą optymalnej opieki nad pacjentami z arytmią i niewydolnością serca. Pacjent po utracie przytomności lub z nawracającymi kołataniami serca może zostać skierowany przez lekarza rodzinnego bezpośrednio do elektrofizjologa, jeżeli jest potwierdzona przyczyna objawów. Świadomość i dostępność nowoczesnych terapii elektrofizjologicznych, odpowiednio szybka reakcja i rozmowa z pacjentem może uratować choremu życie i zakończyć skutecznie proces terapeutyczny już pierwszym zabiegiem. Czasami konieczna jest stała opieka całego wielodyscyplinarnego panelu złożonego z: lekarza POZ, kardiologa, diabetologa, nefrologa, rehabilitanta, psychologa. W opiece POZ istotne jest regularne wykonywanie badań krwi, testów wydolnościowych a w przypadku pewnych leków antyarytmicznych okresowa kontrola hormonów tarczycy, kontrola okulistyczna, radiologiczna.

Jakie znaczenie ma kontakt pomiędzy specjalistami?

Bezpośredni kontakt z poradniami elektrofizjologicznymi ułatwia proces kierowania chorych do AOS przez lekarza rodzinnego, pozwala rozwiązać trudności diagnostyczne i przyspiesza proces leczenia. Wielodyscyplinarne szkolenia tematyczne poprawiają rozpoznawalność i skuteczność terapii na każdym poziomie. Ale elektrofizjolog potrzebuje również kontaktu z lekarzem prowadzącym w związku z okresowymi lub regularnymi modyfikacjami terapii farmakologicznej lub zabiegowej, które będą wcielane w życie za pomocą lekarza rodzinnego. Opis specyfiki zabiegu i okresu pozabiegowego powinien być omawiany przez lekarzy rodzinnych. Dotyczy to konsultacji, na której zapada decyzja o dalszym kierowaniu chorego, a także kolejnych wizyt kontrolnych (już po zabiegu). W przeciwnym razie pacjent może mieć mylne wrażenie, że decyzje zapadają poza nim lub efekt zabiegu jest nieoptymalny. Sytuacje takie jak kołatania bezpośrednio po zabiegu, zmiany miejscowe po nakłuciach muszą być analizowane – nie muszą oznaczać niepowodzenia terapeutycznego, niemniej nie mogą zostać zbagatelizowane, a chorego należy przygotować na ewentualne zdarzenia, co pozwoli odpowiednio zareagować, jeżeli będzie taka potrzeba.

O czym powinni pamiętać elektrofizjolodzy?

Okresowa regularna opieka nad chorym wymaga dostępu do pełnej dokumentacji medycznej i klarownych zaleceń, co ułatwia współpracę między lekarzami i udział chorego w leczeniu.

Pani Doktor, uprzejmie dziękuję za komentarz.

Wysłuchała Marta Sułkowska

Na temat optymalizacji ścieżki pacjenta z zaburzeniami rytmu serca będą dyskutowali wykładowcy i uczestnicy XV Konferencji „W Dobrym Rytmie”, która odbędzie się w dniach 25-26 października 2024 roku w Warszawie.

Więcej informacji:
W Dobrym Rytmie – Elektroterapia i elektrofizjologia – platforma edukacyjna

źródło: W Dobrym Rytmie

W zakresie pozanaczyniowych układów defibrylujących obecnie dostępne są dwa rozwiązania technologiczne: podskórny kardiowerter-defibrylator (S-ICD) oraz zewnątrznaczyniowy kardiowerter-defibrylator (EV ICD). Czym różnią się te dwa układy i jakie mają zastosowanie, wyjaśnia dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Komentarz eksperta

Obecnie w praktyce klinicznej dostępne są dwa rozwiązania technologiczne określane jako pozanaczyniowe układy defibrylujące. Pierwsze z nich to znany w Polsce od dekady podskórny kardiowerter-defibrylator (ang. subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator, S-ICD). Jest to technologia znana i dobrze ugruntowana w praktyce klinicznej. Warto podkreślić, że w 2019 roku metoda ta uzyskała refundację a od 2023 roku jest procedurą nielimitowaną w ramach Krajowej Sieci Kardiologicznej (KSK), co zwiększyło dostępność tej formy terapii.

Można stwierdzić, że wskazania do stosowania terapii z wykorzystaniem układu S-ICD są dobrze doprecyzowane w wytycznych. Dane pochodzące z wielu badań (na przykład PRAETORIAN study, UNTOUCHED study) potwierdzają, że defibrylator podskórny może być stosowany zamiennie z defibrylatorem przezżylnym u wszystkich chorych, którzy nie wymagają stymulacji stałej, stymulacji resynchronizującej ani stymulacji antyarytmicznej stosowanej do przerywania monomorficznych częstoskurczów komorowych.

Spostrzeżenia te potwierdziły także wyniki najnowszego badania PAS study, obejmującego ponad 1600 chorych z implantowanym urządzeniem. W omawianym badaniu skuteczność podskórnego kardiowertera-defibrylatora w przerywaniu arytmii komorowych przekraczała 98% a częstość powikłań obejmujących elektrodę nie była wyższa niż 0.6%. Jest to zatem metoda terapii, z którą mamy bardzo dobre doświadczenia.

Drugim rozwiązaniem z rodziny nieprzezżylnych układów defibrylujących jest zewnątrznaczyniowy kardiowerter-defibrylator (ang. extravascular cardioverter-defibrillator, EV ICD). Ta technologia pozawala zaspokoić potrzeby nieujęte w projekcie S-ICD – umożliwia mianowicie stymulację antyarytmiczną. To funkcja, która pozwala na przerwanie częstoskurczów monomorficznych nie za pomocą wyładowania wysokoenergetycznego a właśnie za pomocą stymulacji.

Należy zaznaczyć, że dotychczasowe doświadczenia związane z technologią EV ICD są jeszcze stosunkowo ograniczone, niemniej już pierwsze wskazują na dość dobrą tolerancję stymulacji antyarytmicznej przez pacjentów i preferowanie tej formy terapii w stosunku do wyładowania wysokoenergetycznego. Istotne, że tolerancja okazuje się dobra pomimo faktu, że aby stymulacja była skuteczna, to energia impulsu nierzadko musi wynosić kilka-kilkanaście woltów. Ponadto, w najnowszych podsumowaniach potwierdzono wysoką czułość systemu w rozpoznawaniu arytmii: 100% częstoskurczów komorowych i migotań komór zostało rozpoznanych prawidłowo.

Niezwykle istotny jest także fakt, że technologia EV ICD umożliwia awaryjną stymulację w przypadku głębokiej bradykardii i asystolii, na przykład w przebiegu bloku przedsionkowo-komorowego. Jest to czasowa stymulacja dostępna w przypadku wystąpienia długiej pauzy trwającej od kilku do kilkunastu sekund (dopiero tak długa pauza uruchomi stymulację). Podkreślmy: nie jest to stymulacja stała (jak w rozruszniku), ale właśnie awaryjna.

Metoda terapii z wykorzystaniem EV ICD jest refundowana na takich samych zasadach jak podskórny kardiowerter-defibrylator. Z pewnością znajdzie zastosowanie w terapii pacjentów, którzy mają wskazania do implantacji układu nieprzezżylnego, a którzy nie spełniają kryteriów pozwalających na wszczepienie układu S-ICD (na przykład ze względu na zmiany morfologii zespołu QRS w przebiegu zaburzeń przewodzenia czy występowanie częstoskurczów komorowych).

Implantacja EV ICD nie odbiega wiele poziomem trudności od techniki implantacji układu S-ICD, tym niemniej producent systemu EV ICD wymaga od przyszłych operatorów odpowiedniego przeszkolenia (w tym na modelu zwierzęcym) i zapewnienia zabezpieczenia kardiochirurgicznego przy pierwszych zabiegach. W Polsce układ EV ICD wszczepiono dotąd (łącznie z badaniem klinicznym) już ponad 20 pacjentom. Metoda ta ma z pewnością znaczący potencjał rozwoju.

źródło: SalusPR

Czy w dłuższej perspektywie czasowej technika stymulacji układu bodźco-przewodzącego wyprze konwencjonalną stymulację serca, czyli stymulację prawokomorową? Czy stanie się ona techniką z wyboru dla wszystkich pacjentów wymagających implantacji rozrusznika z powodu bradykardii? Ocenia dr n. med. Paweł Moskal ze Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Komentarz eksperta

Rok 2024 przyniósł ewolucję w rozumieniu stymulacji układu bodźco-przewodzącego. Po latach dynamicznego rozwoju tej techniki osiągnęliśmy etap dojrzałości, który wiąże się z pogłębianiem naszej wiedzy i oczekiwaniem na wyniki zaplanowanych na wiele lat randomizowanych badań klinicznych.

Jednym z najważniejszych osiągnięć 2024 roku są wyniki badania TECSPAM, które dotyczyło bezpieczeństwa usuwania elektrod implantowanych w układ przewodzący. Wcześniej była to kwestia budząca wiele wątpliwości, jednak teraz wiemy, że procedura ta jest bezpieczna, często nie wymaga użycia specjalistycznych narzędzi, a co więcej, nie zamyka drogi do ponownej implantacji elektrody w układ przewodzący.

Kolejnym ważnym badaniem, które zostało opublikowane w 2024 roku, jest badanie LBBP-ICD. Wykazano w nim, że elektroda umieszczona w pozycji do stymulacji układu bodźco-przewodzącego może niezawodnie wykrywać złośliwe arytmie, co umożliwia implantację hybrydowych układów łączących stymulację układu przewodzącego i stymulację z zatoki wieńcowej u pacjentów wymagających jednoczesnej ochrony za pomocą kardiowertera-defibrylatora.

Ostatnim w tym roku istotnym badaniem, którego wyniki zostaną wkrótce ogłoszone, jest wieloośrodkowe, międzynarodowe badanie obserwacyjne grupy badaczy I-CLASS dotyczące wyników stymulacji fizjologicznej jako formy resynchronizacji u pacjentów z umiarkowanie obniżoną frakcją wyrzutową (35-50%). Spodziewamy się, że rezultaty będą istotnie lepsze – zarówno, jeśli chodzi o wyniki kliniczne, echokardiograficzne, jak i elektryczne – w porównaniu do konwencjonalnej stymulacji obukomorowej.

Jestem przekonany, że w dłuższej perspektywie czasowej technika stymulacji układu bodźco-przewodzącego wyprze konwencjonalną stymulację serca, czyli stymulację prawokomorową. W rezultacie stanie się ona techniką z wyboru dla wszystkich pacjentów wymagających implantacji rozrusznika z powodu bradykardii. Obecnie udaje się uzyskać pełną implantację u 92% pacjentów z bradykardią oraz u ponad 80% pacjentów z niewydolnością serca. Aby poprawić te wyniki, potrzebujemy lepszych narzędzi umożliwiających precyzyjne umiejscowienie elektrody u pacjentów z powiększonym sercem lub zwłóknieniami w obrębie przegrody międzykomorowej. Wiele nowych narzędzi jest już wprowadzanych na rynek lub znajduje się na zaawansowanym etapie rozwoju.

Drugą przeszkodą w szerokim rozpowszechnieniu omawianej techniki jest konieczność wyposażenia pracowni implantujących rozruszniki w system elektrofizjologiczny, umożliwiający nagrywanie pełnego zapisu 12-odprowadzeniowego EKG oraz rejestrację sygnałów wewnątrzsercowych. Na tle krajów sąsiednich jesteśmy jednak w bardzo dobrej sytuacji: coraz więcej polskich pracowni jest przygotowanych do wdrożenia stymulacji układu przewodzącego.

Trzecią potencjalną przeszkodą jest potrzeba dodatkowego szkolenia lekarzy, techników oraz pielęgniarek, ale i w tym przypadku jestem spokojny: dzięki wspólnemu wysiłkowi Asocjacji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Europejskiej Asoscjacji Rytmu Serca (EHRA) oraz naszych lokalnych liderów już jesteśmy w światowej czołówce krajów z powodzeniem wdrażających stymulację fizjologiczną.

źródło: ARS PTK

Czy wnioski z opublikowanych w 2024 roku nowych dokumentów poświęconych kardioneuroablacji pozwalają stwierdzić, że jest to metoda bezpieczna i skuteczna w przypadku leczenia omdleń o różnym podłożu? – Doniesienia są zachęcające, potencjał rozwoju kardioneuroablacji jest duży, ale w tej dziedzinie elektrofizjologii wciąż jeszcze więcej jest pytań niż odpowiedzi – ocenia prof. Piotr Kułakowski, kierownik Pracowni Elektrofizjologii Klinicznej w Klinice Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie.

Komentarz eksperta

W 2024 roku w piśmie Europace ukazał się dokument EHRA (The European Heart Rhythm Association) dotyczący aktualnego stanu wiedzy na temat kardioneuroablacji[1]. Jest to pierwsze tego rodzaju opracowanie opisujące metodykę zabiegu, wskazania, skuteczność i jego bezpieczeństwo. Istotną rolę w tworzeniu tego dokumentu odegrali autorzy z Polski.

Z innych doniesień ogłoszonych w 2024 roku warto odnotować publikację rejestru Pircena [2], który potwierdził skuteczność kardioneuroablacji w omdleniach wywołanych czynnościowym blokiem przedsionkowo-komorowym, który jest trudniejszym celem dla kardioneuroablacji niż odruchowe zahamowanie zatokowe.

W bieżącym roku opublikowano również obserwacje kliniczne dużych grup chorych z kilkuletnią obserwacją, które potwierdziły skuteczność zabiegu kardioneuroablacji (u >80% chorych bez nawrotów omdleń) oraz jego bezpieczeństwo. Omawiane obserwacje pokazały jednocześnie, że zabieg nie zawsze jest obojętny, a najczęściej występujące działanie niepożądane, jakim jest nieadekwatna tachykardia zatokowa, wymagająca podawania leków zwalniających rytm serca, dotyczy 7-8% chorych. Nadal w dziedzinie kardioneuroablacji więcej jest pytań niż odpowiedzi.

Ogółem potencjał rozwoju kardioneuroablacji jest duży, ponieważ omdlenia odruchowe z asystolią są częstym problemem ludzi zdrowych i chorych. Jeśli leczenie niefarmakologiczne zawodzi, to pozostaje wszczepienie stymulatora (co u młodych ludzi jest wyborem fatalnym ze względu na możliwe powikłania oraz obniżenie jakości życia) lub kardioneuroablacja.

Wraz z rosnącym doświadczeniem coraz więcej ośrodków będzie wykonywało ten zabieg, ponieważ z technicznego punktu widzenia nie jest on trudny, jeśli operator ma odpowiednie doświadczenie w zabiegach ablacji, a szczególnie ablacji podłoża migotania przedsionków.

Wydaje się, że w przyszłości wiele ośrodków będzie w pierwszym etapie wykonywać prostszą odmianę kardioneuroablacji, szczególnie u chorych z zahamowaniem zatokowym, natomiast chorzy z czynnościowym blokiem przedsionkowo-komorowym lub z nieskutecznym pierwszym zabiegiem będą kierowani do ośrodków referencyjnych, dysponujących dużym doświadczeniem i zewnątrzsercową stymulacją nerwu błędnego.

Dalszy postęp w obrazowaniu zwojów autonomicznych (celu kardioneuroablacji), lepszy dobór chorych i optymalizowanie metodyki zabiegu pozwolą na szersze stosowanie tej obiecującej metody leczenia. Jest prawie pewne, że w najbliższych latach (być może w 2026 roku) w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (The European Society of Cardiology, ESC) dotyczących postępowania w omdleniach kardioneuroablacja po raz pierwszy uzyska oficjalnie klasę wskazań.

[1] Aksu T, Brignole M, Calo L, Debruyne P, Di Biase L, Deharo JC, Fanciulli A, Fedorowski A, Kulakowski P, Morillo C, Moya A, Piotrowski R, Stec S, Sutton R, van Dijk JG, Wichterle D, Tse HF, Yao Y, Sheldon RS, Vaseghi M, Pachon JC, Scanavacca M, Meyer C, Amin R, Gupta D, Magnano M, Malik V, Schauerte P, Shen WK, Acosta JCZ. Cardioneuroablation for the treatment of reflex syncope and functional bradyarrhythmias: A Scientific Statement of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, the Heart Rhythm Society (HRS), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and the Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS). Europace. 2024 Aug 3;26(8):euae206. doi: 10.1093/europace/euae206.

[2] Aksu T, Piotrowski R, Tung R, De Potter T, Markman TM, du Fay de Lavallaz J, Rekvava R, Alyesh D, Joza JE, Badertscher P, Do DH, Bradfield JS, Upadhyay G, Sood N, Sharma PS, Guler TE, Gul EE, Kumar V, Koektuerk B, Dal Forno ARJ, Woods CE, Rav-Acha M, Valeriano C, Enriquez A, Sundaram S, Glikson M, d’Avila A, Shivkumar K, Kulakowski P, Huang HD.. Procedural and Intermediate-term Results of the Electroanatomical-guided Cardioneuroablation for the Treatment of Supra-Hisian Second- or Advanced-degree Atrioventricular Block: the PIRECNA multicentre registry. Europace. 2024 Jul 2;26(7):euae164. doi: 10.1093/europace/euae164.

źródło: salus pr

Technologia S-ICD w Polsce w 2024 roku świętuje dziesięciolecie. Polskie ośrodki wykonały w tym okresie łącznie półtora tysiąca zabiegów implantacji podskórnego kardiowertera-defibrylatora. Pierwsze doświadczenia związane z tą technologią i wnioski płynące z oceny jej stosowania przypominają dr hab. n. med. Maciej Kempa i dr hab. n. med. Krzysztof Kaczmarek.

Specyfika

Układ S-ICD (subcutaneous cardioverter-defibrillator) składa się z korpusu urządzenia o masie ok. 130 g, umieszczanego pod mięśniem najszerszym grzbietu w rzucie piątej i szóstej lewej przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej tylnej, oraz elektrody układanej podskórnie wzdłuż lewej krawędzi mostka. Urządzenie przerywa arytmie komorowe elektrowstrząsem o energii 80 J. Funkcja stymulacji w przypadku bradykardii ograniczona jest do okresu bezpośrednio po dostarczonym elektrowstrząsie (50/min przez 30 sek.). Największą zaletą S-ICD jest przede wszystkim brak narażenia na powikłania związane z implantacją, obecnością oraz ewentualnym usuwaniem w przyszłości elektrod wewnątrzsercowych. Ponadto jego implantacja praktycznie nie wymaga stosowania fluoroskopii.

W bieżącym roku mija 10 lat od wykonania w Polsce pierwszych zabiegów z zastosowaniem podskórnego kardiowertera-defibrylatora serca. Warto z tej okazji przypomnieć, jak i dlaczego doszło do powstania tej technologii.

Historia

Kiedy na początku lat osiemdziesiątych minionego stulecia Mieczysław Mirowski wykonywał pierwsze implantacje skonstruowanego przez siebie implantowanego defibrylatora serca, zapewne marzył o tym, aby procedura wszczepienia urządzenia nie wiązała się z koniecznością wykonania sternotomii. W tamtym czasie bowiem śmiertelność okołozabiegowa związana z naszyciem na serce elektrod ICD wynosiła około 10 proc. Ogromnym przełomem było zatem wprowadzenie w latach dziewięćdziesiątych XX wieku urządzeń wyposażonych w elektrodę przezżylną implantowaną w sposób podobny do elektrod stymulatorów serca. Jednak już po kilku latach zauważono, że to właśnie elektrody przezżylne stanowią prawdziwą piętę achillesową układów defibrylujących. Znaczny ich odsetek po kilku–kilkunastu latach ulega różnego rodzaju uszkodzeniom; mogą również stanowić, w przypadku zakażenia krwiopochodnego, element sprzyjający rozwojowi odelektrodowego zapalenia wsierdzia. Należy zauważyć także, że istnieje grupa pacjentów, u których z różnych przyczyn implantacja przezżylnego układu jest niemożliwa lub obarczona dużym ryzykiem. Wynikać to może z niedrożności żylnej, infekcji czy wad układu sercowo-naczyniowego. Ponadto sama procedura wszczepienia ICD niesie z sobą pewne ryzyko, wynikające z umieszczania elementów układu zarówno w sercu, jak i w naczyniach.

Próbą rozwiązania tych problemów było wprowadzenie całkowicie podskórnego układu (pozbawionego elementów wewnątrznaczyniowych), który po wszczepieniu choremu pełniłby podobną rolę, czuwając nad jego bezpieczeństwem. Tak powstał podskórny kardiowerter-defibrylator.

Pierwsze wszczepienia

Pierwsze implantacje S-ICD na świecie przeprowadzono 15 lat temu. Aktualne zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, poświęcone leczeniu arytmii, potwierdzają przydatność podskórnych systemów defibrylujących. Ich autorzy wskazują na zasadność stosowania S-ICD zwłaszcza w przypadku utrudnionego dostępu naczyniowego lub w grupie pacjentów z powikłaniami (zwłaszcza infekcyjnymi) terapii prowadzonej przy pomocy tradycyjnych układów. Przy braku konieczności prowadzenia stymulacji serca oraz niskiego prawdopodobieństwa wykorzystania stymulacji antyarytmicznej układy podskórne mogą być stosowane, w myśl wytycznych, zamiennie z przezżylnymi. Szczęśliwie ta nowoczesna metoda leczenia jest w Polsce dostępna od 10 lat.

A wszystko zaczęło się nieco przypadkiem…

W styczniu 2014 roku do Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego (GUMed) zgłosił się pacjent z podskórnym kardiowerterem-defibrylatorem implantowanym zaledwie kilka miesięcy wcześniej w USA. Urządzenie wszczepiono z powodu zatrzymania krążenia w mechanizmie komorowych zaburzeń rytmu. Niestety, zabieg wykonany był nieprawidłowo i pacjentowi groziło wystąpienie groźnych powikłań. Przez kilka tygodni odwiedzał on ośrodki elektroterapii w całej Polsce, szukając pomocy, jednak nieznajomość zastosowanej techniki i brak polskich doświadczeń spowodowały, że pacjent nigdzie pomocy nie otrzymał. Chory wymagał pilnego przeprowadzenia zabiegu naprawczego.

Gdańscy kardiolodzy, do których ostatecznie trafił, musieli zmierzyć się z koniecznością przeprowadzenia procedury, której nikt inny do tej pory w Polsce nie wykonywał. Problem stanowiło już samo sprowadzenie z zagranicy specjalnego programatora pozwalającego na włączanie i wyłączanie oraz odpowiednie ustawienie S-ICD. Szczęśliwie w krótkim czasie udało się pozyskać od producenta w USA potrzebny sprzęt oraz skompletować zespół operacyjny. Wykonano procedurę przemieszczenia mięśnia najszerszego grzbietu na lożę defibrylatora zlokalizowaną podskórnie w lewej linii pachowej przedniej, by chory uniknął odleżyny. Zabieg zakończył się całkowitym sukcesem, zapewniając pacjentowi bezpieczeństwo do chwili obecnej, a jednocześnie umożliwił szersze wprowadzenie tej metody leczenia w Polsce. W tym samym roku wykonano pierwsze implantacje S-ICD de novo, najpierw w ośrodku łódzkim, a następnego dnia w gdańskim.

Pierwszym pacjentem operowanym w Łodzi, jak wspomina dr hab. n. med. Krzysztof Kaczmarek, był 28-letni mężczyzna po przebytym zatrzymaniu krążenia w mechanizmie migotania komór. Choremu nie było można wszczepić defibrylującego układu przezżylnego z powodu przebytej wcześniej implantacji mechanicznej zastawki trójdzielnej. Sytuację dodatkowo utrudniał wszczepiony z powodu bloku przedsionkowo-komorowego kardiostymulator epikardialny. Implantacja S-ICD przebiegła sprawnie. Nie zaobserwowano żadnych powikłań. Pacjent przebył już wymianę urządzenia wynikającą z wyczerpania baterii. Kilkukrotnie w okresie 10 lat podskórny defibrylator uratował choremu życie, przerywając migotanie komór. Wspomniana implantacja pozwoliła na dalsze, już rutynowe, stosowanie S-ICD w Klinice Elektrokardiologii Centralnego Szpitala Klinicznego w Łodzi.

Natomiast pierwszym pacjentem, któremu implantowano S-ICD w ośrodku gdańskim, była kobieta. Tę metodę leczenia wybrano, gdyż chora przebyła zatrzymanie krążenia w mechanizmie migotania komór krótko po przeprowadzonym przeszczepie szpiku kostnego stanowiącego element leczenia białaczki. Ponadto leczenie hematologiczne doprowadziło do zakrzepicy żył podobojczykowych po obu stronach klatki piersiowej, co uniemożliwiało zastosowanie przezżylnego układu defibrylującego. Podobnie jak w Łodzi, zabieg zakończył się sukcesem, a pacjentka pozostaje pod opieką ośrodka do dziś.

Dostępność

Do 2019 roku opisany sposób leczenia napotykał problemy refundacyjne, polegające na konieczności składania indywidualnych wniosków do narodowego płatnika. Zdarzało się, że wnioski te odrzucano, co narażało ośrodki medyczne na znaczne straty finansowe, w tamtym okresie koszt urządzenia przekraczał bowiem cenę średniej klasy samochodu. W roku 2019 NFZ uznał implantację S-ICD za świadczenie gwarantowane. Poprawiło to sytuację, jednak nadal koszt procedury powodował, że limity kontraktowe poszczególnych ośrodków były mocno nadwyrężane, co wymagało ograniczenia wykonywania innych zabiegów. Rozwiązanie nadeszło wraz z wprowadzeniem pilotażu Krajowej Sieci Kardiologicznej. W myśl założeń programu zabieg implantacji S-ICD jest obecnie w pełni refundowany i dodatkowo nie podlega limitowaniu, co oznacza, że nie powoduje uszczuplenia kwoty zawartego z NFZ kontraktu. Dzięki temu liczba wykonanych w Polsce implantacji przekroczyła już półtora tysiąca. Obecnie tę metodę leczenia stosuje się w 23 ośrodkach w Polsce.

Doświadczenia

Jakie są dotychczasowe wyniki stosowania S-ICD w naszym kraju? Dane dostarczone przez producenta, wskazujące na niemal coroczne podwajanie liczby implantacji, to nie przypadek. Potwierdzają one duże zaufanie, jakim zarówno lekarze, jak i pacjenci darzą tę technologię. Także statystyka przemawia za jak najszerszym wykorzystywaniem układów podskórnych. Niedawno opublikowane wyniki Polskiego Rejestru Implantacji Podskórnych Kardiowerterów-Defibrylatorów wskazują, że polskie rezultaty nie odbiegają od uzyskiwanych w innych krajach europejskich. Na szczególne podkreślenie zasługuje fakt niemal całkowitego braku powikłań chirurgicznych i infekcyjnych metody. Niewątpliwie zachęca to do jeszcze szerszego stosowania S-ICD w określonych sytuacjach klinicznych. Należy dodać, że wzbogacenie nadzoru nad pacjentami po implantacji urządzenia o możliwość refundowanego obecnie telemonitoringu znacznie poprawia bezpieczeństwo chorych i ułatwia wczesne wykrywanie ewentualnych nieprawidłowości.

Autor: Dr hab. n. med. Maciej Kempa, Gdańsk, komentarz: Dr hab. n. med. Krzysztof Kaczmarek, Łódź

źródło: SalusPR

W lipcu 2024 roku w Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii SKDJ UCK WUM w Warszawie obyły się pierwsze w Polsce zabiegi ablacji arytmii z wykorzystaniem automatycznej anotacji lewego przedsionka na podstawie echa wewnątrzsercowego. Technologia CartoSoundFAM była możliwa do zastosowania dzięki wykorzystaniu podczas zabiegów najnowszego modelu systemu elektroanatomicznego Carto™ 3 (wersja 8). Jak potwierdzają specjaliści, stworzenie wiernych map 3D serca pacjenta w oparciu o automatyczne algorytmy pozwala na większą precyzję zabiegu ablacji, która przekłada się na wyższą skuteczność i bezpieczeństwo procedury. Zabiegi ablacji migotania przedsionków oraz częstoskurczów przedsionkowych z wykorzystaniem nowej technologii przeprowadzono u ośmiorga pacjentów w wieku od 49 do 86 lat. Wszyscy pacjenci zostali wypisani do domu i mają zaplanowane kontrole.

Zaburzenia rytmu serca to jedne z najczęstszych powodów zgłaszania się pacjentów do lekarzy. Jak przyznają specjaliści, nie wszystkie arytmie są groźne. Niektóre wymagają monitorowania, mają charakter łagodny bądź ustępujący. Inne zaburzenia rytmu serca, takie jak częstoskurcze komorowe czy migotanie przedsionków, stanowią jednak poważne zagrożenie dla życia i zdrowia chorych i bezwzględnie wymagają leczenia. Jednym z najskuteczniejszych sposobów leczenia arytmii jest ablacja – zabieg polegający na unieszkodliwieniu, najczęściej za pomocą prądu o częstotliwości radiowej lub niskiej temperatury, tkanek odpowiedzialnych za nieprawidłowe przewodzenie impulsów elektrycznych w sercu.

Coraz częściej do zabiegów ablacji wykorzystuje się systemy elektroanatomiczne, które pozwalają na wykonanie trójwymiarowej mapy serca pacjenta. Zdaniem specjalistów systemy 3D zrewolucjonizowały dziedzinę elektrofizjologii, zajmującą się diagnostyką i leczeniem zaburzeń rytmu serca, jednak dotąd miały swoje ograniczenia: tworzone przez system mapy wnętrza serca pacjenta były w pewien sposób uśrednionym obrazem, wymagającym ogromnej wiedzy i czujności operatora oraz personelu wspomagającego, którzy musieli być przygotowani na napotkanie określonych przeszkód czy anomalii anatomicznych, nieodzwierciedlonych w obrazie uzyskanym z systemu.

Technologia CARTOSOUND™ FAM zastosowana podczas zabiegów ablacji w Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii SKDJ UCK WUM w Warszawie zdaniem specjalistów „zmienia reguły gry” w zakresie zabiegowego leczenia arytmii. Upraszcza sposób konstruowania map lewego przedsionka oraz istotnie zmniejsza czas nauki takiej umiejętności, zarówno przez elektrofizjologów, jak i techników.

– Ablacje wspomagane echokardiografią wewnątrzsercową poprzez poprawę wiarygodności obrazu anatomicznego serca pacjenta przekładają się na wyższy profil bezpieczeństwa i efektywności zabiegu ablacji. Echokardiografia wewnątrzsercowa pokazuje tkankę serca w sposób bardzo wiarygodny. To ważne, ponieważ serce i jego poszczególne struktury nie u każdego wyglądają tak samo – bywają wręcz bardzo zróżnicowane anatomicznie! W klasycznym podejściu w obrazowaniu wewnątrzsercowym bazujemy na w pewien sposób uśrednionym obrazie serca, tymczasem zróżnicowana anatomia, nawet niewielki zakres zmiany, przekłada się na olbrzymie różnice w skuteczności i na jeszcze większe różnice w bezpieczeństwie zabiegu ablacji. Elektroanatomiczne tworzenie map „odlewów” wewnętrznych serca, związane z mapowaniem różnego rodzaju elektrodami, wciąż jednak mocno uśrednia anatomię serca pacjentów. Ta metoda nie daje zatem takiej dokładności w obrazowaniu, jak echokardiografia wewnątrzsercowa – wyjaśnia dr hab. n. med. Jakub Baran, profesor CMKP, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Jak wyjaśniają specjaliści, metoda wykorzystania echa wewnątrzsercowego do wsparcia zabiegów ablacji nie jest nowa, jednak do tej pory niemożliwe było automatyczne tworzenie wiernych map wnętrza serca pacjenta w oparciu o echo wewnątrzsercowe w czasie rzeczywistym.

– To, co dotąd wymagało wieloetapowej pracy ze strony doświadczonego technika, który rozumiał, gdzie są ujścia żył płucnych, gdzie zastawka mitralna, gdzie jest określona struktura anatomiczna unikatowa dla danej części serca, system elektroanatomiczny automatycznie implementuje i rysuje wierną mapę 3D. To niezwykle ważny krok w rozwoju elektrofizjologii, dzięki któremu echokardiografia wewnątrzsercowa może stać się pomocą dla większej liczby operatorów, zapewniając wyższą dokładność obrazowania serca, wyższy profil bezpieczeństwa i skuteczności zabiegów. Jest to pierwsze narzędzie w naszej dziedzinie, gdzie sztuczna inteligencja ma praktyczne zastosowanie i jest tak pomocna – mówi dr n. med. Paweł Szymkiewicz z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Zabiegi ablacji częstoskurczów komorowych i przedsionkowych oraz migotania przedsionków z wykorzystaniem nowej technologii przeprowadzono u ośmiorga pacjentów w wieku od 49 do 86 lat. Wszyscy pacjenci czują się dobrze, zostali wypisani do domu i mają zaplanowane kontrole.

źródło: SalusPR

Dzięki szybkiemu rozwojowi technologii medycznej mamy obecnie dostępne coraz lepsze narzędzia terapeutyczne. Naszą rolą jest umiejętne i bezpieczne ich stosowanie z korzyścią dla naszych pacjentów – uważa dr hab. n. med. Andrzej Głowniak, prof. UM Katedra i Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie.

Komentarz Eksperta

Niedawno obchodziliśmy 43. rocznicę pierwszego zabiegu ablacji zaburzeń rytmu serca, wykonanego przez dr. Melvina Scheinmana, który 9 kwietnia 1981 roku pod kontrolą skopii RTG wprowadził cewnik diagnostyczny w okolicę pęczka Hisa, a następnie, po potwierdzeniu lokalizacji na podstawie zapisów wewnątrzsercowych, wykonał pojedynczą aplikację prądu stałego (DC), uzyskując skuteczną ablację łącza A-V. Zabieg wykonano u pacjenta z utrwalonym, opornym na farmakoterapię migotaniem przedsionków z dominującą tachyarytmią powodującą objawy ciężkiej niewydolności lewokomorowej, zdyskwalifikowanego przez kardiochirurgów od wykonywanego wówczas w podobnych przypadkach chirurgicznego uszkodzenia łącza przedsionkowo-komorowego. Zanim metoda przezcewnikowej ablacji prądem DC mogła na stałe zagościć w pracowniach kardiologii zabiegowej, została wyparta przez szybko rozwijającą się, skuteczniejszą i bardziej wówczas bezpieczną ablację prądem o częstotliwości radiowej (RF), która rozwijając się niesłychanie szybko, pozwoliła na poszerzenie wskazań do tego zabiegu kolejno o ablację przedsionkowo-komorowych szlaków dodatkowych (choć pierwsze taki zabiegi wykonano jeszcze techniką DC), drogi wolnej łącza A-V, ektopii przedsionkowej oraz komorowej, złożonych komorowych zaburzeń rytmu oraz migotania przedsionków.

Do stosowanego w ablacji prądu RF dołączyły kolejne, nowe źródła energii służącej do niszczenia podłoża arytmii, jak krioablacja, promienie lasera czy fale ultradźwiękowe, w połączeniu z dedykowanymi cewnikami, w tym z pomiarem kontaktu z tkanką oraz z cewnikami typu single-shot stosowanymi do izolacji żył płucnych (PVI) u pacjentów z migotaniem przedsionków. Wszystkie powyższe metody wykorzystują efekt podniesienia (lub obniżenia, w przypadku krioablacji) temperatury tkanek w celu uzyskania trwałego, zamierzonego uszkodzenia struktur odpowiedzialnych za nawroty zaburzeń rytmu serca. Skuteczność przedstawionych termalnych źródeł energii w uzyskiwaniu trwałego uszkodzenia tkanek jest ograniczona i w większości badań oceniających pacjentów z nawracającą arytmią stwierdzany jest istotny odsetek nawrotów arytmii niezależnie od stosowanej metody.

Dodatkową ich wadą jest brak selektywności tkankowej oraz sam mechanizm zniszczenia tkanki w wyniku martwicy (nekrozy). Niewystarczająca selektywność tkankowa zwiększa ryzyko niezamierzonego uszkodzenia sąsiadujących struktur (collateral damage), co jest istotne w przypadku przebiegających w pobliżu naczyń wieńcowych oraz nerwów. Ponadto zniszczenie komórek mięśnia sercowego w wyniku termalnej nekrozy jest sytuacją niekorzystną, w odróżnieniu od naturalnego mechanizmu śmierci komórki, jakim jest apoptoza. W przypadku termalnych źródeł energii najczęściej zwiększenie dawki energii w celu podwyższenia skuteczności aplikacji wiąże się jednocześnie ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań. Metoda, która potencjalnie może zmniejszyć tą niekorzystną współzależność pomiędzy skutecznością oraz bezpieczeństwem zabiegu polega na wykorzystaniu zjawiska nieodwracalnej elektroporacji (irreversible electroporation – IRE) w celu uzyskania trwałego, wybiórczego uszkodzenia tkanki mięśnia sercowego.

Zjawisko elektroporacji wykorzystywane było początkowo do ułatwienia transportu do wnętrza komórek określonych substancji (elektrochemioterapia), a od ponad dekady stosowane jest w chirurgii onkologicznej. Polega ono na zwiększeniu przepuszczalności błony komórkowej w wyniku wytworzenia hydrofilnych nanoporów w wyniku krótkotrwałych impulsów pola elektrycznego. Powyżej określonego poziomu energii zmiany te są nieodwracalne i w konsekwencji utraty funkcji selektywnej przepuszczalności błony komórkowej prowadzą do śmierci komórki poprzez uruchomienie mechanizmu apoptozy.

Wracając do wspomnianego na wstępie pierwszego zabiegu ablacji, prawdziwe jest stwierdzenie, że historia kołem się toczy: wracamy po wielu latach do ablacji impulsami prądu stałego. W odróżnieniu od historycznych już zabiegów z wykorzystaniem pojedynczego, relatywnie długiego (milisekundy) wyładowania DC, w celu uzyskania nieodwracalnej elektroporacji stosuje się serię wysokonapięciowych (do 2000 V) krótkotrwałych (nano lub mikrosekundy) jedno- lub dwubiegunowych oraz jedno- lub dwufazowych impulsów elektrycznych (pulsed field ablation – PFA), zsynchronizowanych z EKG w celu zminimalizowania ryzyka indukcji zaburzeń rytmu. Impulsy te mogą być dostarczane za pomocą elektrod dotychczas stosowanych w ablacji RF, jak PulseSelect (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) czy Varipulse (Biosense Webster) lub specjalnie do tego celu zaprojektowanych – jak Farapulse (Boston Scientific, Inc., Minneapolis, MN, USA) czy Sphere360 (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA).

Krótki czas impulsów wiąże się z brakiem efektu cieplnego, będącego z jednej strony źródłem możliwych powikłań a jednocześnie (jako główny mechanizm uszkodzenia tkanki) przyczyną ograniczonej skuteczności aplikacji w wyniku szybkiego rozproszenia ciepła, zwłaszcza w obszarach o dużym przepływie krwi (zjawisko heat-sink). Krótkie aplikacje prądu DC wpływają też istotnie na skrócenie czasu zabiegu.

Drugą ważną różnicą pomiędzy techniką RFA a PFA jest sam mechanizm uszkodzenia tkanek. W odróżnieniu od wszystkich źródeł energii termalnej, prowadzących do martwicy komórek, nieodwracalna elektroporacja uruchamia naturalny mechanizm śmierci komórki, jakim jest apoptoza. Efektem tego jest jednorodny obszar blizny, bez charakterystycznych dla ablacji RF mikrokrwiaków, nacieków limfocytarnych, mikrozakrzepów w drobnych naczyniach oraz uszkodzeń endothelium.

Główną niedogodnością PFE jest konieczność zastosowania dożylnej analgosedacji, a w przypadku unipolarnej konfiguracji impulsów – również zwiotczenia pacjenta w celu uniknięcia silnych skurczy mięśni szkieletowych podczas aplikacji. Dodatkowym ograniczeniem jest fakt, że obie dostępne obecnie komercyjnie w Polsce platformy PFA (PulseSelect oraz Farapulse) dedykowane są wyłącznie do izolacji żył płucnych u pacjentów z migotaniem przedsionków. Wprawdzie opublikowane badania jednoznacznie dowodzą możliwości wykonania ablacji substratu pozażylnego, jak izolacja tylnej ściany lewego przedsionka, jednak nadal jest to zastosowanie off-label.

Ponadto, liczne przedstawione już wyniki zastosowania punktowej PFA wyglądają bardzo obiecująco i prawdopodobnie znajdą szerokie zastosowanie kliniczne, wychodzące poza ablację podłoża migotania przedsionków. Duże nadzieje budzą również techniki łączące możliwość łączonego stosowania RFA i PFA z wykorzystaniem dedykowanego cewnika umożliwiającego jednocześnie trójwymiarowe mapowanie o wysokiej rozdzielczości (Affera, Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) a także połączenie techniki krioablacji z PFA. Duży potencjał posiada zwłaszcza ten pierwszy wielofunkcyjny system, będąc obecnie prawdopodobnie najbardziej wszechstronnym narzędziem do mapowania i ablacji podłoża różnorodnych zaburzeń rytmu za pomocą dwóch odmiennych źródeł energii. Łącznie z systemem dedykowanym do punktowej elektroporacji (Centauri PEF System, Galvanize) pozwala to na wykonywanie pełnego spektrum zabiegów ablacji, w tym ablacji komorowych zaburzeń rytmu serca.

Istotną zaletą systemów PFA jest ich wysoka skuteczność, zależna od samego źródła energii, konfiguracji parametrów stosowanych impulsów pola elektrycznego oraz w dużej mierze od konstrukcji cewnika i związanego z tym kontaktu z tkanką. Duże zainteresowanie wzbudziły wyniki badań dotyczących odległej skuteczności zabiegów ablacji AF z wykorzystaniem systemu PFA Affera w połączeniu z nowym cewnikiem typu single-shot Sphere360 (Medtronic), które podczas Konferencji EHRA 2024 w Berlinie przedstawił prof. Vivek Reddy.

W grupie pacjentów poddanych zabiegowi izolacji żył płucnych z zastosowaniem jednej z testowanych konfiguracji impulsów PFA (Pulse 3) dostarczonych cewnikiem Sphere360 w 12-miesięcznej obserwacji nie obserwowano nawrotów arytmii. Jest to oczywiście wynik wstępnego badania na relatywnie niedużej grupie pacjentów, niemniej wskazuje na rosnącą skuteczność nowoczesnych metod ablacji.

Główną niedogodnością nowej metody jest konieczność znieczulenia pacjenta podczas zabiegu – nie nazwałbym tego jednak wadą, biorąc po uwagę związany ze znieczuleniem dużo wyższy komfort zabiegu zarówno dla pacjenta, jak i dla operatora oraz całego zespołu pracowni.

Wyniki pierwszych badań z obserwacją odległą wskazują na wysoką skuteczność PFA, porównywalną lub wyższą od technik RFA oraz krioablacji, przy bardzo niskim odsetku powikłań, co prawdopodobnie ma związek z omówioną wcześniej wysoką selektywnością tkankową elektroporacji. Nawet biorąc pod uwagę możliwość wystąpienia specyficznych dla tego źródła energii powikłań, jak skurcz naczyń wieńcowych oraz hemoliza, nadal jest to metoda bezpieczniejsza od metod termalnych, a dzięki opublikowanym analizom dysponujemy obecnie wiedzą pozwalającą dodatkowo zminimalizować ryzyko wystąpienia wspomnianych powikłań.

Szybki rozwój technik PFA nie oznacza odejścia do lamusa dotychczas stosowanych metod. Ablacja RF point-by-point elektrodą irygowaną z czujnikiem siły nacisku oraz systemem elektroanatomicznym 3D prawdopodobnie w najbliższym czasie nadal pozostanie „złotym standardem” w ablacji migotania przedsionków, z uwagi na swoją wszechstronność i możliwość płynnej modyfikacji strategii zabiegu w zależności od sytuacji klinicznej, na przykład potrzeby wykonania dowolnych dodatkowych aplikacji w przypadku obecnego pozażylnego substratu arytmii. Z kolei krioablacja balonowa w wielu ośrodkach elektrofizjologicznych jest postępowaniem z wyboru, jako pierwszorazowy zabieg ablacji migotania przedsionków z uwagi łatwość jej wykonania, wysoki profil bezpieczeństwa oraz przewidywalny czas trwania samego zabiegu, co ma duże znaczenie przy planowaniu pracy ośrodka.

Oceniając wyniki odległej skuteczności zabiegów ablacji, należy zastanowić się nad optymalną metodą ich oceny. Czy jeden pięciominutowy epizod AF w 8. miesiącu po zabiegu oraz napady AF trwające >5 minut, powtarzające się wielokrotnie w ciągu jednego tygodnia, można uważać za rezultat równoważny, o takim samym znaczeniu klinicznym? Klasyczna metoda, stosowana w większości badań klinicznych, ocenia czas do pierwszego udokumentowanego nawrotu arytmii o arbitralnie przyjętym czasie trwania powyżej 30 sekund – może to powodować rozbieżności pomiędzy wynikami różnych badań zależne od intensywności aktywnego poszukiwania arytmii w okresie pozabiegowym – w oczywisty sposób im bardziej szukamy arytmii – tym większa szansa, że ją znajdziemy.

Najdokładniejszą obecnie metodą monitorowania nawrotów arytmii pozabiegowej są implanty monitorujące pracę serca (implantable cardiac monitors – ICMs). Pozwalają one precyzyjnie oznaczyć czas do pierwszego napadu arytmii, ale też określić jej procentowy „udział” w rytmie serca – jako wskaźnik obciążenia migotaniem przedsionków (AF burden). Metodę tą wykorzystano m.in. w wieloośrodkowym badaniu CIRCA-DOSE, porównującym skuteczność PVI metodą punktowej ablacji RF oraz dwóch odmiennych protokołów krioablacji z aplikacją 4- oraz 2-minutową. W badaniu uczestniczyło 346 pacjentów z objawowym AF, u których wszczepiano ICM na co najmniej 30 dni przed zabiegiem ablacji.

W 12-miesięcznej obserwacji wolnych od arytmii zarejestrowanej w ICM pozostało 53.9%, 52.2% oraz 51.7% chorych, odpowiednio w grupie RF, Cryo-4 oraz Cryo-2, co jest wynikiem umiarkowanym, jednak zrozumiałym, biorąc pod uwagę ciągłość monitorowania. Natomiast wskaźnik AF burden obniżył się odpowiednio o 99.3%, 99.9% oraz 98.4% w tych samych grupach.

Wydaje się, że wskaźnik AF burden jest bardziej przydatny w praktyce klinicznej, pozwalając na ustalenie optymalnego dla pacjenta planu leczenia, nie tylko w kontekście farmakoterapii antyarytmicznej czy kwalifikacji do powtórnego zabiegu ablacji, ale również, obok skali CHA2DS2-VASc, może okazać się ważnym wskaźnikiem warunkującym wskazania do terapii przeciwkrzepliwej.

Patrząc na obecny szybki rozwój technologii ablacji AF, należy pamiętać o zasadności wczesnej kwalifikacji pacjentów do zabiegu. Jak pokazały wyniki badania EAST-AFNET strategia taka wiąże się ze zmniejszeniem o 20% ryzyka wystąpienia złożonego punktu końcowego, jakim był zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, udar mózgu oraz hospitalizacja z powodu niewydolności krążenia lub ostrego zespołu wieńcowego. Co więcej, analizy subpopulacji wykazują, że strategia taka jest korzystna również w przypadku pacjentów z licznymi schorzeniami towarzyszącymi. Podsumowując, dzięki szybkiemu rozwojowi technologii medycznej mamy obecnie dostępne coraz lepsze narzędzia terapeutyczne. Naszą rolą jest umiejętne i bezpieczne ich stosowanie z korzyścią dla naszych pacjentów.

źródło: Salus PR

24 kwietnia 2024 roku specjaliści z Klinicznego Oddziału Elektrokardiologii SPSK Nr 4 w Lublinie oraz specjaliści z Kliniki Elektrokardiologii Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi wykonali pierwsze w Polsce zabiegi techniką PFA (pulsed-field ablation) z wykorzystaniem platformy PulseSelect™. Nowa technologia jest stworzona do leczenia napadowego i przetrwałego migotania przedsionków. Kardiolodzy elektrofizjolodzy oceniają: jest szybko, bezpiecznie i skutecznie.

Najczęściej występująca arytmia

Migotanie przedsionków jest najpowszechniej występującą arytmią na świecie. Jej częstość wzrasta wraz z wiekiem. Na podstawie wyników polskiego badania NOMED-AF szacuje się, że migotanie przedsionków występuje u 13,4% Polaków w wieku 65-74 lata i u 31,9% Polaków w wieku wyższym niż 85 lat.

W krajach rozwiniętych wzrasta zarówno częstość występowania, jak i zapadalność na migotanie przedsionków. Liczba osób cierpiących na tę arytmię na świecie w roku 2010 była szacowana na 33,5 miliona, a w roku 2017 już na 37,6 miliona. Prognozowana liczba osób z migotaniem przedsionków w Europie w 2030 roku wyniesie 14-17 milionów z liczbą nowych przypadków w roku ocenianą na 120-215 tys. W opinii specjalistów to jedno z najpoważniejszych wyzwań współczesnej kardiologii.

Ablacja PFA

Jedną z najskuteczniejszych metod leczenia migotania przedsionków jest ablacja – zabieg polegający na wybiórczym wyłączeniu aktywności obszarów mięśnia sercowego odpowiedzialnych za nieprawidłowe wytwarzanie lub przewodzenie impulsów.

Dzięki wytworzeniu w sercu niewielkich blizn następuje zatrzymanie przewodzenia nieprawidłowych sygnałów elektrycznych.

Metoda pulsed-field ablation polega na wykorzystaniu zjawiska elektroporacji w celu uzyskania trwałego, wybiórczego wyłączenia obszarów mięśnia sercowego odpowiedzialnych za nawroty arytmii.

Technologia PulseSelect

W pierwszych w Polsce zabiegach ablacji PFA z wykorzystaniem technologii PulseSelect™ użyto system wykorzystujący elektroporację bipolarną, który umożliwia mapowanie oraz wykonanie blizny dokładnie w wybranym przez operatora miejscu. Zdaniem ekspertów jego zaletą jest możliwość wykonania bezpiecznej i skutecznej izolacji ujść żył płucnych.

Cały system, składający się ze sterowalnej koszulki Flexcath Contour 10Fr, cewnika Pulse Select (over the wire) i generatora Pulse Select to kompleksowe rozwiązanie dla pacjentów z migotaniem przedsionków. Zdaniem specjalistów wyznacza ono nowy standard bezpieczeństwa ablacji napadowego i przetrwałego migotania przedsionków, poparty 15-letnimi badaniami przedklinicznymi i klinicznymi.

– Dzięki 45-minutowemu czasowi zabiegu „skin to skin” procedura okazała się naprawdę szybka, bezpieczna i skuteczna! Jesteśmy pod wrażeniem jakości sygnałów i doskonałej manewrowości cewnikiem. Co bardzo ważne, zabieg jest bardzo dobrze tolerowany przez pacjentów, którzy zostali już wypisani do domu. Wielkie podziękowania kierujemy do zespołu wspierającego nas z ramienia producenta a jednocześnie serdeczne gratulacje dla naszych przyjaciół z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi – mówi dr hab. n. med. Andrzej Głowniak, prof. UM z Katedry i Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

– Jesteśmy niezwykle podekscytowani pojawieniem się technologii Pulse Select PFA w Polsce! Zabiegi z sukcesem przeprowadzono jednocześnie w Łodzi, u dr hab. n. med. Krzysztofa Kaczmarka, i w Lublinie, u dr hab. n. med. Andrzeja Głowniaka. Dzięki zastosowaniu nowej koszulki Flexcath Contour 10Fr przebieg zabiegu okazał się bezproblemowy. Pulse Select bez wątpienia wyznacza nowy standard bezpieczeństwa i skuteczności zabiegów ablacji – komentuje prof. Paweł Ptaszyński, Dyrektor ds. Medyczno-Organizacyjnych w Centralnym Szpitalu Klinicznym w Łodzi.

źródło: mat. pras.

Zapisz się do Newslettera