11 lutego obchodzimy Światowy Dzień Chorego. To doskonała okazja, aby zwrócić uwagę zarówno na osoby chore, jak i przełomowe decyzje Ministerstwa Zdrowia, które znacząco odmieniły życie wielu pacjentów. Jedną z tych decyzji jest refundacja nusinersenu. Przez ostatnie 5 lat, od kiedy lek jest dostępny dla pacjentów w Polsce, znaleźliśmy się w czołówce światowych liderów w leczeniu SMA. Dziś możemy śmiało powiedzieć, że działanie leku przerosło najśmielsze oczekiwania środowiska pacjentów jak i klinicystów.

Oprócz zatrzymania postępu choroby, obserwujemy poprawę wiele funkcji ruchowych. Efekty są widoczne zarówno u najmłodszych, jak i u starszych pacjentów – niezależnie od stopnia zaawansowania choroby. Ponadto refundacja leku otworzyła drogę do następnych przełomów – wprowadzenia w marcu 2022 r. powszechnych badań przesiewowych w kierunku SMA, dzięki którym do tej pory zdiagnozowano 95. noworodków oraz do udostępnienia kolejnych terapii.

Dorota Raczek, Prezes Fundacji SMA, tak wspomina ogłoszenie decyzji refundacyjnej – Z jednej strony było to zaskoczenie, że w taki sposób i w takim czasie, tuż przed Świętami Bożego Narodzenia 17 grudnia, ogłoszono tę decyzję, a z drugiej strony rozmowy z Ministerstwem Zdrowia trwały już jakiś czas i wszyscy czekaliśmy z niecierpliwością. Wiedzieliśmy, że były to trudne negocjacje, była to wówczas najdroższa terapia na świecie i dotyczyła choroby rzadkiej. Zanim pojawił się nusinersen chorzy z miesiąca na miesiąc, niemal z dnia na dzień tracili swoje funkcje, nie mogli planować przyszłości. Ich opiekunowie również żyli w ciągłym strachu i niepewności. Lek dał nam wszystkim nadzieję. Okazało się, że poprawa stanu pacjentów następuje nawet przy bardzo zaawansowanej chorobie, co jest dużym zaskoczeniem zarówno dla społeczności SMA, jak i dla samych lekarzy – mówi.

Dr n. med. Anna Łusakowska z Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, koordynatorka Polskiego Rejestru Pacjentów z SMA, podkreśla, że istotną decyzją było objęcie refundacją wszystkich pacjentów, bez względu na ich wiek, typ SMA i stopień zaawansowania choroby. Pozwoliło to na obserwowanie pod kątem efektów leczenia bardzo szerokiego spektrum chorych, którzy nie byli objęci badaniami klinicznymi.

Choć skuteczność nusinersenu jest zdecydowanie największa u pacjentów przedobjawowych, z terapii tej skorzystali także pacjenci starsi – nawet ci, u których choroba poczyniła już spore spustoszenia. Jak wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, przewodnicząca Zespołu Koordynacyjnego ds. leczenia chorych na rdzeniowy zanik mięśni, kierownik Kliniki Neurologii i Epileptologii Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” – Pierwsze badania prowadzone z użyciem nusinersenu skupiały się na pacjentach z typem 1 SMA, u których w ciągu krótkiego czasu bez leczenia doszłoby do śmierci albo do konieczności wprowadzenia wentylacji mechanicznej z użyciem respiratora. Pokazały one, że możemy nie tylko zatrzymać proces chorobowy w momencie, w którym rozpoczynamy terapię, co było pierwszym oczekiwaniem w stosunku do leku, ale w wielu przypadkach uzyskać istotne poprawy stanu pacjentów. Na podstawie kolejnych badań wiemy, że jest to możliwe również u pacjentów, u których choroba postępuje mniej gwałtownie, czyli z typem 2 i 3 rdzeniowego zaniku mięśni.

W czerwcu 2022 roku w czasopiśmie European Journal of Paediatric Neurology opublikowano pierwsze wyniki leczenia polskich pacjentów pediatrycznych w ramach programu lekowego leczenia SMA nusinersenem. Dane obserwacyjne z praktyki klinicznej (RWE) pokazały, że we wszystkich skalach użytych do oceny objawów, pacjenci osiągnęli poprawę.
O wynikach badania mówi ich współautorka, prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak – Rozpoczęliśmy leczenie nusinersenem od programu wczesnego dostępu uruchomionego bezpośrednio przed rejestracją. Program ten dotyczył jedynie 30 dzieci z rdzeniowym zanikiem mięśni typu 1. Dopiero po wprowadzeniu programu lekowego, mogliśmy objąć leczeniem większe grupy pacjentów. Wszyscy pacjenci, którzy nie mieli przeciwskazań do terapii, przy czym są one bardzo rzadkie, niemal natychmiast zostali objęci leczeniem. Po ponad rocznej obserwacji, podjęliśmy się podsumowania leczenia objętej programem grupy dzieci, liczącej 298 pacjentów. Spełniali oni kryteria, takie jak włączenie leku poniżej 18 roku życia i leczenie przez co najmniej rok. Średnia wieku dla pacjentów włączonych do programu wynosiła niespełna 7 lat, a największą grupę, bo liczącą aż 43 proc. stanowili pacjenci z SMA typu 1. Z leczenia zostało wyłączonych 6 pacjentów, co nie było spowodowane brakiem skuteczności leczenia, ale z rezygnacją pacjenta i skorzystaniem z innych leków bądź z powikłaniami samej choroby.

Prof. Kotulska dodaje, że pozostali pacjenci kontynuowali leczenie. Oznacza to, że u żadnego z nich nie doszło do stwierdzenia nieskuteczności terapii, czyli braku przynajmniej stabilizacji objawów choroby. U ponad 80 proc. pacjentów zaobserwowano poprawę funkcji ruchowych. Średnia zmiana w skali CHOP-INTEND wynosiła prawie 9 punktów. W skali HFMSE – ponad 6 punktów. W obu przypadkach zmiana przekraczała liczbę punktów, którą uznaje się za istotną klinicznie (4 punkty w skali CHOP- INTEND i 3 punkty w skali HFMSE).

Równie ciekawie przedstawiają się wyniki badań RWE nad grupą osób dorosłych i starszych dzieci z rdzeniowym zanikiem mięśni, z różnym zaawansowaniem choroby i typem SMA. Wyniki badań zostały zamieszczone w czasopiśmie Orphanet Journal of Rare Diseases w sierpniu 2023 roku.

– Opublikowane przez nas wyniki długiej, bo sięgającej 30 miesięcy obserwacji pacjentów dorosłych z SMA, wykazały w postaci wyników w odpowiednich skalach, to co obserwujemy na co dzień, czyli poprawę stanu funkcjonalnego, która staje się z czasem coraz wyraźniejsza. To bardzo pozytywne wyniki, szczególnie w odniesieniu do osób dorosłych, które zaczynają leczenie po wielu dekadach chorowania, często z bardzo nasilonym niedowładem. W badaniu wykazaliśmy, że w leczonej przez nas grupie 120 pacjentów, nie tylko doszło do stabilizacji choroby, ale przy każdym kolejnym podaniu leku zauważyliśmy nieco większą od poprzedniej poprawę – mówi prof. Anna Kostera-Pruszczyk, współautorka badania, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii UCK WUM, Ośrodka Eksperckiego Chorób Rzadkich Nerwowo-Mięśniowych ERN EURO NMD (przyp. materiał prasowy Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego – ERN EURO NMD).

Jak dodaje dr. Anna Łusakowska – Pacjenci już po 6 miesiącach poprawili się średnio o 2,5 punkty w skali HFMSE, a po 30 miesiącach – średnio o 5,1 punktu (istotna klinicznie poprawa wynosi co najmniej 3 punkty). Po 30 miesiącach poprawa o co najmniej 3 punkty w skali HFMSE nastąpiła u 71 proc. pacjentów, 85 proc. doświadczyło jakiejkolwiek poprawy, 11 proc. pacjentów było stabilnych, co oznacza, że łącznie aż 96 proc. pacjentów uzyskało pozytywne efekty leczenia nusinersenem. Pacjenci z zaawansowaną chorobą i bardziej ograniczonymi funkcjami ruchowymi oceniani byli testem CHOP- INTEND. Po 26 miesiącach osiągnięto klinicznie istotną poprawę (poprawa o co najmniej 4 punkty) u 65 proc. pacjentów, a jakąkolwiek poprawę u 94 proc. Pacjenci chodzący samodzielnie oceniani byli testem 6 minutowego marszu. Po 30 miesiącach leczenia u 67 proc. pacjentów dystans chodzenia zwiększył się, a u 50 proc. obserwowaliśmy istotnie kliniczne wydłużenie tego dystansu – co najmniej o 30 metrów. Również w testach oceniających funkcje kończyn górnych w skali RULM, po 30 miesiącach zaobserwowano poprawę u 61 proc. pacjentów, w tym poprawę istotną klinicznie, czyli co najmniej o 2 punkty u 44 proc. badanych. Pacjenci zgłaszają też, że są bardziej wytrzymali, mniej się męczą, mają silniejszy głos, lepiej oddychają, mogą dłużej mówić bez zmęczenia, mniej chorują. Nasze 30 miesięczne obserwacje pokazały również, że nusinersen jest lekiem bezpiecznym. Działania niepożądane miały na ogół łagodny charakter i związane były z samą procedurą podania leku.

Kolejną ważną decyzją Ministerstwa Zdrowia było wprowadzenie badań przesiewowych noworodków w kierunku SMA, co umożliwia rozpoznanie choroby jeszcze w okresie przedobjawowym.

– Chcieliśmy skorzystać z tego, że mamy do dyspozycji innowacyjne leki, które mogą chorobę zahamować i chcieliśmy rozpoczynać leczenie jak najwcześniej. Stąd starania całego naszego środowiska, aby połączyć dostępność do terapii z wczesną diagnostyką, jaką dają badania przesiewowe. Daje nam to nadzieję, że u dużej grupy pacjentów objawy choroby się nie rozwiną, a jeśli się rozwiną, będą nieznaczne, bez istotnego wpływu na jakość ich życia. Od 28 marca 2022 roku takie badania prowadzi się w całym kraju. Do tej pory udało się zdiagnozować 95. pacjentów – mówi prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak.

W ciągu pięciu lat od refundacji, nusinersen udowodnił swoją skuteczność, życie pacjentów z SMA. Wdrożone leczenie utorowało drogę kolejnym terapiom i badaniom przesiewowym. Mamy doskonale funkcjonujący program lekowy (B.102.), a Polska znalazła się w czołówce światowych liderów w leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni. Nadal jednak, zdaniem ekspertów i pacjentów, pewne aspekty wymagają poprawy.

– Choć mamy już 35 ośrodków leczących pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni, konieczne jest zwiększenie liczby ośrodków dla osób dorosłych, gdyż w najbliższych latach ta grupa pacjentów będzie się zwiększać. Po pierwsze dlatego, że leczone dzieci dorastają i muszą być płynnie przekazywane pod opiekę szpitali dla pacjentów dorosłych. Po drugie nadal, przez co najmniej 2 dekady, będziemy rozpoznawać SMA u pacjentów z późniejszym wiekiem zachorowania, którzy nie zdążyli być objęci badaniami przesiewowymi. Ponadto z czasem pacjenci, objęci leczeniem w fazie przedobjawowej, którzy też wymagają systematycznej obserwacji, będą musieli przejść pod opiekę ośrodków dla dorosłych. Poza stosowaniem przełomowych terapii (nusinersen, terapia genowa, rysdyplam), nie możemy zapomnieć o przestrzeganiu standardów postępowania w SMA. Pacjenci powinni mieć dostęp do wielospecjalistycznej opieki, zapewniającej systematyczną fizjoterapię, opiekę pulmonologa, ortopedy, dietetyka czy gastrologa, które wzmacniają efekty terapii modyfikujących przebieg choroby i poprawiają jakość życia pacjentów – podsumowuje dr. Anna Łusakowska.

 

SMA to ciężka choroba rzadka, w której dochodzi do obumierania neuronów ruchowych, znajdujących się w rdzeniu kręgowym i w dolnej części pnia mózgu. W efekcie następuje poważne osłabieni mięśni szkieletowych, stopniowo prowadzące do ich częściowego albo całkowitego paraliżu. Za stan ten odpowiada wada genu SMN1, powodujący, że organizm pacjentów nie produkuje wystarczających ilości białka warunkującego przeżycie neuronów ruchowych (SMN). Choroba ujawnia się u osób w różnym wieku, jednak w ponad 90 proc. przypadków objawy pojawiają się w niemowlęctwie albo wczesnym dzieciństwie. Nieleczony rdzeniowy zanik mięśni to najczęstsza genetyczna przyczyna śmierci dzieci do 2. roku życia. W Polsce na SMA cierpi ponad 1200 osób, a rocznie rozpoznaje się około 50 nowych zachorowań.

***

Fundacja SMA to jedyna w Polsce organizacja zrzeszająca osoby chore na rdzeniowy zanik mięśni (SMA) oraz ich

rodziny. Powstała w 2013 r. z inicjatywy rodziców dzieci chorych na SMA. Od początku istnienia Fundacja zajmuje się budowaniem wiedzy o chorobie, dostarczaniem wsparcia rodzinom zmagającym się z SMA, wspieraniem badań naukowych oraz dążeniem do wprowadzenia w Polsce nowoczesnych terapii. SMA, czyli rdzeniowy zanik mięśni, to ciężkie schorzenie nerwowo-mięśniowe o podłożu genetycznym, w którym dochodzi do obumierania neuronów w rdzeniu kręgowym odpowiadających za pracę mięśni, co stopniowo prowadzi do ich zaniku. Choroba pojawia się średnio u jednej na 5000-8000 osób, zazwyczaj w wieku niemowlęcym i jest najczęstszą genetyczną przyczyną śmierci niemowląt i małych dzieci. W Polsce co 35. osoba jest nosicielem mutacji genetycznej powodującej SMA, a liczbę chorych szacuje się na 1200 osób.

Więcej informacji na www.fsma.pl

Źródło informacji: Fundacja SMA

23-letni Franek Słotwiński jest studentem III roku informatyki w jednej z najlepszych szkół wyższych w Polsce. Kacper Turczyn chętnie poszedłby w jego ślady – jest uzdolnionym siedemnastolatkiem, pasjonatem komputerów i marzy o studiach programistycznych. Choć chłopcy się nie znają, wiele ich łączy – nie tylko pasja informatyczna, ale również to, że obaj chorują na rdzeniowy zanik mięśni (SMA). Obaj od trzech lat uczestniczą w badaniu klinicznym JEWELFISH i w jego ramach przyjmują doustny lek na tę chorobę – risdiplam. Dzięki decyzji Ministerstwa Zdrowia, risdiplam jest od 1 września refundowany dla polskich pacjentów z SMA. O tym, jakie są efekty leczenia tym lekiem opowiadają mamy chłopców.

Tuż po urodzeniu Franek otrzymał 10 punktów w skali Apgar. Jego rodzice byli szczęśliwi, że mają zdrowe dziecko. Niestety, po około półtora roku, szczęście prysło. Zaniepokoił nas sposób chodzenia synka, ponieważ Franek poruszał się w specyficzny sposób. Nie chodził po schodach i nie raczkował. Lekarz zwrócił też uwagę na drżenie rączek i nóżek u Franka i skierował nas do Centrum Zdrowia Dziecka. Tam przeprowadzono szereg badań, które niczego nie wykazały. Dopiero badania genetyczne z krwi wykonane w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie dały wynik, który nie pozostawiał wątpliwości. Nasz syn ma rdzeniowy zanik mięśni – opowiada mama Franka, pani Zuzanna.

Choć Kacper urodził się 6 lat później, jego rodzina przebyła podobną drogę do diagnozy. Podczas ciąży nic nie wskazywało na to, że dziecko urodzi się chore. Po przyjściu na świat Kacper dostał 10 punktów w skali Apgar. Rozwijał się prawidłowo do 18. miesiąca życia. Zaczął nawet chodzić, choć tylko za rączkę albo w chodziku. Aż nagle, z dnia na dzień, zaczął tracić siły, a potem w ogóle przestał chodzić i zaczął poruszać się na czworaka. Wtedy rozpoczęła się nasza wędrówka po lekarzach, która trwała 8 miesięcy. Wreszcie jeden z nich, starszy doktor, który sam poruszał się na wózku, skierował nas do uniwersyteckiej Kliniki Neurologii w Warszawie. Nie powiedział, co podejrzewa, ale gdy mąż zapytał: „ile za wizytę?”, nie wziął zapłaty, tylko stwierdził: „dziecko kochane, nie takie pieniądze stracicie”. Pamiętam to do dnia dzisiejszego. W klinice wykonano Kacprowi test genetyczny, ale na jego wynik czekaliśmy dość długo. Dopiero, kiedy syn miał ponad dwa lata, dostaliśmy diagnozę: rdzeniowy zanik mięśni – wspomina mama Kacpra, pani Iza.

W czasach, gdy chłopcy zostali zdiagnozowani, nie było mowy o leczeniu SMA. Rodzice Franka szukali możliwości terapii w wielu miejscach na świecie – byli w Szwajcarii i w USA – jednak takiego leczenia po prostu wówczas nie było. Jedyną szansą na opóźnienie postępu choroby była systematyczna rehabilitacja, którą podjęli rodzice obu małych pacjentów. Mimo intensywnych wysiłków, zarówno stan Franka, jak i Kacpra pogarszał się. Franek usiadł na wózek w wieku 10 lat. Kacper do 10. roku życia chodził na czworaka, jednak w wyniku wypadku samochodowego złamał kość udową i od tamtej pory także musi korzystać z wózka. W przebiegu rdzeniowego zaniku mięśni u wielu pacjentów dochodzi do bardzo poważnego skrzywienia kręgosłupa, które wymaga leczenia operacyjnego – wstawienia tytanowych implantów, usztywniających kręgosłup i chroniących go przed dalszym skrzywianiem. Takie operacje przeszli obaj chłopcy.

Rodzice i Franka, i Kacpra nie chcieli się poddać – cały czas próbowali nowych rozwiązań i szukali nowych opcji, które mogłyby zatrzymać postęp choroby u ich synów. Aż wreszcie obaj zostali zakwalifikowani do udziału w badaniu klinicznym nowego leku na SMA – risdiplamu – który przyjmowany jest doustnie. Wówczas w UE zarejestrowany był już pierwszy lek na rdzeniowy zanik mięśni czyli nusinersen podawany do kanału kręgowego drogą nakłucia lędźwiowego. Jednak ze względu na przebyte operacje skoliozy i wszczepione implanty, takie podawanie leku wiązałoby się u Franka i u Kacpra z dużym ryzykiem lub byłoby wręcz niemożliwe. Dlatego szansą i nadzieją dla nich był lek doustny. Obaj pacjenci przyjmują go od trzech lat aż do dnia dzisiejszego.

Badanie kliniczne, do którego zostali zakwalifikowani chłopcy to badanie JEWELFISH. Obejmuje ono bardzo zróżnicowaną pod względem wieku i stopnia zaawansowania choroby grupę pacjentów z SMA. Uczestniczą w nim pacjenci od 6. miesiąca do 60. roku życia, z każdym typem  SMA: SMA1 czyli tacy, którzy nigdy nie siedzieli samodzielnie; SMA2 czyli tacy, którzy nigdy nie zaczęli samodzielnie chodzić; oraz SMA3 czyli tacy, którzy osiągnęli zdolność samodzielnego chodzenia, choć cześć z nich utraciła tę funkcję ruchową w różnym wieku i porusza się na wózku. Wszyscy pacjenci zakwalifikowani do badania JEWELFISH otrzymywali wcześniej inne terapie. Franek i Kacper, przed zakwalifikowaniem do badania JEWELFISH, byli leczeni lekiem olesoxime. To mała cząsteczka, która potencjalnie działa neuroprotekcyjnie na neurony ruchowe, jednak nie zwiększa poziomu brakującego białka SMN i nie wpływa w sposób istotny na przebieg choroby.

Od czasu kiedy Franek zaczął leczenie risdiplamem, jego stan ustabilizował się. Choroba zatrzymała się, a nawet poprawia się funkcjonowanie tych mięśni, które jeszcze nie zanikły. To jest niezwykle istotne dla osób z SMA, które chcą być samodzielne. Myślę, że Franek będzie mógł tę samodzielność w jakimś stopniu osiągnąć – chociażby niezależność finansową, bo po skończeniu studiów, będzie mógł sam zarabiać. Na dzień dzisiejszy Franek jest w stanie sam się umyć rano czy wyjąć z lodówki i podgrzać sobie posiłek. Ja wychodzę do pracy, a Franek zostaje na cały dzień sam w domu – bo studiuje online – i radzi sobie. Nie byłoby na to szansy, gdyby choroba postępowała. Dlatego leczenie ma ogromny sens. Przyjmowanie leku w domu ma także inne zalety – kiedy jest się chorym na SMA i wiele czasu zajmuje nawet taka banalna czynność jak podniesienie kubka, to wyjazd na podanie leku do szpitala, niekiedy znacznie oddalonego od domu, jest naprawdę dużym wyzwaniem. Myślę też, że sam fakt leczenia bardzo mocno, korzystnie oddziałuje na psychikę pacjenta – mówi mama Franka.

A jak efekty leczenia doustnego ocenia mama Kacpra? Dzięki leczeniu stan syna nie pogarsza się. Kacper jest w stanie sam umyć buzię, zęby, a nawet na tyle, ile jest to możliwe pomaga w zwyczajnych domowych obowiązkach jak: wycieranie kurzy czy odkurzanie. Niby nic – a tak ważne, bo właśnie wtedy może czuć się niezależny i samodzielny. Gdyby nie udział w badaniu klinicznym, nie wiem, w jakim stanie byłby dziś. Zauważyliśmy też, że odkąd Kacper przyjmuje risdiplam, bardzo rzadko choruje. Obecnie Kacper uczy się w technikum informatycznym. Jest bardzo zdolny, od zawsze ma świadectwa z czerwonym paskiem, wciąż zdobywa różne nagrody, wygrywa konkursy, otrzymuje listy gratulacyjne. Mam nadzieję, że będzie mógł dalej się rozwijać i pójść na studia informatyczne. Kacper marzy też o skoku ze spadochronem, a my jako jego rodzice robimy wszystko, żeby pomóc mu spełniać jego marzenia. Bo trzeba żyć pełnią życia, cieszyć się każdym dniem, chwytać każdą chwilę. Nie można oglądać się za siebie i zadawać pytań, dlaczego akurat nam przytrafiła się choroba. Najważniejsze jest to, co jest tu i teraz – podkreśla mama Kacpra.

 

Największym moim marzeniem jest to, żeby Franek wstał z wózka, nie wykluczam, że dzięki obecnemu leczeniu i rehabilitacji, tak się kiedyś stanie. Jestem szczęśliwa, że farmakoterapia SMA tak poszła do przodu. Na przestrzeni 22 lat, od kiedy dowiedziałam się, że mój syn choruje na rdzeniowy zanik mięśni, pojawiły się aż trzy skuteczne terapie! Cieszę się, że aktualnie każdy chory w Polsce może z nich korzystać, bo osoby z SMA to niezwykle wartościowi ludzie dla całego społeczeństwa – zapewnia mama Franka.

W ciągu tych kilku lat od kiedy SMA pojawiło się w naszej rodzinie, tak wiele się zmieniło. Gdy poznawaliśmy chorobę i próbowaliśmy ją zaakceptować, nie było mowy o jakimkolwiek leczeniu. A dziś mamy trzy dostępne refundowane terapie oraz przesiew noworodków. Mamy również wsparcie ze strony Fundacji SMA – dodaje mama Kacpra.

Dzięki dobrej decyzji Ministerstwa Zdrowia, od września tego roku o wiele więcej polskich pacjentów z SMA może korzystać z terapii doustnej. Leczenie risdiplamem, w ramach nowego, zintegrowanego programu lekowego, stało się możliwe dla wszystkich tych chorych, u których występują przeciwwskazania do podawania leku dokanałowego. To bardzo korzystna zmiana, na którą czekali zarówno lekarze, jak i chorzy na SMA w Polsce.

 

Franek i Kacper należą do grupy 174 pacjentów uczestniczących w badaniu klinicznym JEWELFISH. Trzeba podkreślić, że jest to grupa bardzo zróżnicowana – pacjenci są w różnym wieku (rozpiętość od 6. miesiąca do 60. roku życia), z każdym typem SMA, w różnym stanie i w różnych fazach choroby. Do badania JEWELFISH byli kwalifikowani także pacjenci z długo trwającą, a przez to mocno zaawansowaną chorobą oraz pacjenci z ciężkimi skoliozami. Generalnie jest to grupa trudna do leczenia, jednak niedawno ogłoszone rezultaty, jakie ci pacjenci uzyskali po 24 miesiącach terapii risdiplamem są bardzo korzystne.

Najważniejszymi parametrami ocenianymi w badaniu JEWELFISH było bezpieczeństwo i farmakokinetyka risdiplamu, natomiast głównym eksploracyjnym punktem końcowym  dotyczącym skuteczności był wpływ leczenia risdiplamem na funkcje motoryczne, mierzone różnymi testami funkcjonalnymi. Już po 12 miesiącach terapii u pacjentów obserwowano co najmniej zahamowanie postępu choroby i stabilizację objawów, a u części z nich – poprawę w skalach funkcjonalnych. Podobne wyniki są obserwowane po 24 miesiącach leczenia. Pacjenci nie tracili funkcji ruchowych, tak jak dzieje się to w naturalnym przebiegu choroby, i ta stabilizacja była widoczna w kilku skalach, których używamy do mierzenia funkcji motorycznych: MFM32, RULM (dotyczącej sprawności kończyn górnych) i HFMSE. U części pacjentów stwierdzono nie tylko stabilizację, ale i poprawę w skalach funkcjonalnych. Pacjenci i ich opiekunowie mówią nam o zwiększającej się samodzielności chorych i o tym, że dzięki leczeniu mogą wykonywać różne czynności dnia codziennego, które wcześniej były dla nich niewykonalne: jak umycie się, uczesanie czy spożywanie posiłków bez pomocy. Pacjenci obserwują również większą wytrzymałość na wysiłek fizyczny, co pozwala im na większą samodzielność i odciąża opiekunów. Co bardzo ważne, te dobre wyniki dotyczące skuteczności dwuletniego leczenia risdiplamem były osiągane przy braku istotnych działań niepożądanych związanych z terapią. Ten korzystny profil bezpieczeństwa terapii doustnej został wykazany zarówno w badaniu JEWELFISH, jak i w innych badaniach klinicznych tego leku.

Bardzo cieszymy się, że od września tego roku risdiplam jest dostępny dla polskich chorych na rdzeniowy zanik mięśni, w ramach zintegrowanego programu lekowego. Daje to nadzieję, że w nieodległej perspektywie leczone będę rzeczywiście wszystkie osoby chorujące na SMA, również te, dla których dotychczas refundowana terapia nie była możliwa.

źródło: komunikat

23-letni Franek Słotwiński jest studentem III roku informatyki w jednej z najlepszych szkół wyższych w Polsce. Kacper Turczyn chętnie poszedłby w jego ślady – jest uzdolnionym siedemnastolatkiem, pasjonatem komputerów i marzy o studiach programistycznych. Choć chłopcy się nie znają, wiele ich łączy – nie tylko pasja informatyczna, ale również to, że obaj chorują na rdzeniowy zanik mięśni (SMA). Obaj od trzech lat uczestniczą w badaniu klinicznym JEWELFISH i w jego ramach przyjmują doustny lek na tę chorobę – risdiplam. Dzięki decyzji Ministerstwa Zdrowia, risdiplam jest od 1 września refundowany dla polskich pacjentów z SMA. O tym, jakie są efekty leczenia tym lekiem opowiadają mamy chłopców.

Tuż po urodzeniu Franek otrzymał 10 punktów w skali Apgar. Jego rodzice byli szczęśliwi, że mają zdrowe dziecko. Niestety, po około półtora roku, szczęście prysło. Zaniepokoił nas sposób chodzenia synka, ponieważ Franek poruszał się w specyficzny sposób. Nie chodził po schodach i nie raczkował. Lekarz zwrócił też uwagę na drżenie rączek i nóżek u Franka i skierował nas do Centrum Zdrowia Dziecka. Tam przeprowadzono szereg badań, które niczego nie wykazały. Dopiero badania genetyczne z krwi wykonane w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie dały wynik, który nie pozostawiał wątpliwości. Nasz syn ma rdzeniowy zanik mięśni – opowiada mama Franka, pani Zuzanna.

Choć Kacper urodził się 6 lat później, jego rodzina przebyła podobną drogę do diagnozy. Podczas ciąży nic nie wskazywało na to, że dziecko urodzi się chore. Po przyjściu na świat Kacper dostał 10 punktów w skali Apgar. Rozwijał się prawidłowo do 18. miesiąca życia. Zaczął nawet chodzić, choć tylko za rączkę albo w chodziku. Aż nagle, z dnia na dzień, zaczął tracić siły, a potem w ogóle przestał chodzić i zaczął poruszać się na czworaka. Wtedy rozpoczęła się nasza wędrówka po lekarzach, która trwała 8 miesięcy. Wreszcie jeden z nich, starszy doktor, który sam poruszał się na wózku, skierował nas do uniwersyteckiej Kliniki Neurologii w Warszawie. Nie powiedział, co podejrzewa, ale gdy mąż zapytał: „ile za wizytę?”, nie wziął zapłaty, tylko stwierdził: „dziecko kochane, nie takie pieniądze stracicie”. Pamiętam to do dnia dzisiejszego. W klinice wykonano Kacprowi test genetyczny, ale na jego wynik czekaliśmy dość długo. Dopiero, kiedy syn miał ponad dwa lata, dostaliśmy diagnozę: rdzeniowy zanik mięśni – wspomina mama Kacpra, pani Iza.

W czasach, gdy chłopcy zostali zdiagnozowani, nie było mowy o leczeniu SMA. Rodzice Franka szukali możliwości terapii w wielu miejscach na świecie – byli w Szwajcarii i w USA – jednak takiego leczenia po prostu wówczas nie było. Jedyną szansą na opóźnienie postępu choroby była systematyczna rehabilitacja, którą podjęli rodzice obu małych pacjentów. Mimo intensywnych wysiłków, zarówno stan Franka, jak i Kacpra pogarszał się. Franek usiadł na wózek w wieku 10 lat. Kacper do 10. roku życia chodził na czworaka, jednak w wyniku wypadku samochodowego złamał kość udową i od tamtej pory także musi korzystać z wózka. W przebiegu rdzeniowego zaniku mięśni u wielu pacjentów dochodzi do bardzo poważnego skrzywienia kręgosłupa, które wymaga leczenia operacyjnego – wstawienia tytanowych implantów, usztywniających kręgosłup i chroniących go przed dalszym skrzywianiem. Takie operacje przeszli obaj chłopcy.

Rodzice i Franka, i Kacpra nie chcieli się poddać – cały czas próbowali nowych rozwiązań i szukali nowych opcji, które mogłyby zatrzymać postęp choroby u ich synów. Aż wreszcie obaj zostali zakwalifikowani do udziału w badaniu klinicznym nowego leku na SMA – risdiplamu – który przyjmowany jest doustnie. Wówczas w UE zarejestrowany był już pierwszy lek na rdzeniowy zanik mięśni czyli nusinersen podawany do kanału kręgowego drogą nakłucia lędźwiowego. Jednak ze względu na przebyte operacje skoliozy i wszczepione implanty, takie podawanie leku wiązałoby się u Franka i u Kacpra z dużym ryzykiem lub byłoby wręcz niemożliwe. Dlatego szansą i nadzieją dla nich był lek doustny. Obaj pacjenci przyjmują go od trzech lat aż do dnia dzisiejszego.

Badanie kliniczne, do którego zostali zakwalifikowani chłopcy to badanie JEWELFISH. Obejmuje ono bardzo zróżnicowaną pod względem wieku i stopnia zaawansowania choroby grupę pacjentów z SMA. Uczestniczą w nim pacjenci od 6. miesiąca do 60. roku życia, z każdym typem  SMA: SMA1 czyli tacy, którzy nigdy nie siedzieli samodzielnie; SMA2 czyli tacy, którzy nigdy nie zaczęli samodzielnie chodzić; oraz SMA3 czyli tacy, którzy osiągnęli zdolność samodzielnego chodzenia, choć cześć z nich utraciła tę funkcję ruchową w różnym wieku i porusza się na wózku. Wszyscy pacjenci zakwalifikowani do badania JEWELFISH otrzymywali wcześniej inne terapie. Franek i Kacper, przed zakwalifikowaniem do badania JEWELFISH, byli leczeni lekiem olesoxime. To mała cząsteczka, która potencjalnie działa neuroprotekcyjnie na neurony ruchowe, jednak nie zwiększa poziomu brakującego białka SMN i nie wpływa w sposób istotny na przebieg choroby.

Od czasu kiedy Franek zaczął leczenie risdiplamem, jego stan ustabilizował się. Choroba zatrzymała się, a nawet poprawia się funkcjonowanie tych mięśni, które jeszcze nie zanikły. To jest niezwykle istotne dla osób z SMA, które chcą być samodzielne. Myślę, że Franek będzie mógł tę samodzielność w jakimś stopniu osiągnąć – chociażby niezależność finansową, bo po skończeniu studiów, będzie mógł sam zarabiać. Na dzień dzisiejszy Franek jest w stanie sam się umyć rano czy wyjąć z lodówki i podgrzać sobie posiłek. Ja wychodzę do pracy, a Franek zostaje na cały dzień sam w domu – bo studiuje online – i radzi sobie. Nie byłoby na to szansy, gdyby choroba postępowała. Dlatego leczenie ma ogromny sens. Przyjmowanie leku w domu ma także inne zalety – kiedy jest się chorym na SMA i wiele czasu zajmuje nawet taka banalna czynność jak podniesienie kubka, to wyjazd na podanie leku do szpitala, niekiedy znacznie oddalonego od domu, jest naprawdę dużym wyzwaniem. Myślę też, że sam fakt leczenia bardzo mocno, korzystnie oddziałuje na psychikę pacjenta – mówi mama Franka.

A jak efekty leczenia doustnego ocenia mama Kacpra? Dzięki leczeniu stan syna nie pogarsza się. Kacper jest w stanie sam umyć buzię, zęby, a nawet na tyle, ile jest to możliwe pomaga w zwyczajnych domowych obowiązkach jak: wycieranie kurzy czy odkurzanie. Niby nic – a tak ważne, bo właśnie wtedy może czuć się niezależny i samodzielny. Gdyby nie udział w badaniu klinicznym, nie wiem, w jakim stanie byłby dziś. Zauważyliśmy też, że odkąd Kacper przyjmuje risdiplam, bardzo rzadko choruje. Obecnie Kacper uczy się w technikum informatycznym. Jest bardzo zdolny, od zawsze ma świadectwa z czerwonym paskiem, wciąż zdobywa różne nagrody, wygrywa konkursy, otrzymuje listy gratulacyjne. Mam nadzieję, że będzie mógł dalej się rozwijać i pójść na studia informatyczne. Kacper marzy też o skoku ze spadochronem, a my jako jego rodzice robimy wszystko, żeby pomóc mu spełniać jego marzenia. Bo trzeba żyć pełnią życia, cieszyć się każdym dniem, chwytać każdą chwilę. Nie można oglądać się za siebie i zadawać pytań, dlaczego akurat nam przytrafiła się choroba. Najważniejsze jest to, co jest tu i teraz – podkreśla mama Kacpra.

 

Największym moim marzeniem jest to, żeby Franek wstał z wózka, nie wykluczam, że dzięki obecnemu leczeniu i rehabilitacji, tak się kiedyś stanie. Jestem szczęśliwa, że farmakoterapia SMA tak poszła do przodu. Na przestrzeni 22 lat, od kiedy dowiedziałam się, że mój syn choruje na rdzeniowy zanik mięśni, pojawiły się aż trzy skuteczne terapie! Cieszę się, że aktualnie każdy chory w Polsce może z nich korzystać, bo osoby z SMA to niezwykle wartościowi ludzie dla całego społeczeństwa – zapewnia mama Franka.

W ciągu tych kilku lat od kiedy SMA pojawiło się w naszej rodzinie, tak wiele się zmieniło. Gdy poznawaliśmy chorobę i próbowaliśmy ją zaakceptować, nie było mowy o jakimkolwiek leczeniu. A dziś mamy trzy dostępne refundowane terapie oraz przesiew noworodków. Mamy również wsparcie ze strony Fundacji SMA – dodaje mama Kacpra.

Dzięki dobrej decyzji Ministerstwa Zdrowia, od września tego roku o wiele więcej polskich pacjentów z SMA może korzystać z terapii doustnej. Leczenie risdiplamem, w ramach nowego, zintegrowanego programu lekowego, stało się możliwe dla wszystkich tych chorych, u których występują przeciwwskazania do podawania leku dokanałowego. To bardzo korzystna zmiana, na którą czekali zarówno lekarze, jak i chorzy na SMA w Polsce.

 

Franek i Kacper należą do grupy 174 pacjentów uczestniczących w badaniu klinicznym JEWELFISH. Trzeba podkreślić, że jest to grupa bardzo zróżnicowana – pacjenci są w różnym wieku (rozpiętość od 6. miesiąca do 60. roku życia), z każdym typem SMA, w różnym stanie i w różnych fazach choroby. Do badania JEWELFISH byli kwalifikowani także pacjenci z długo trwającą, a przez to mocno zaawansowaną chorobą oraz pacjenci z ciężkimi skoliozami. Generalnie jest to grupa trudna do leczenia, jednak niedawno ogłoszone rezultaty, jakie ci pacjenci uzyskali po 24 miesiącach terapii risdiplamem są bardzo korzystne.

Najważniejszymi parametrami ocenianymi w badaniu JEWELFISH było bezpieczeństwo i farmakokinetyka risdiplamu, natomiast głównym eksploracyjnym punktem końcowym  dotyczącym skuteczności był wpływ leczenia risdiplamem na funkcje motoryczne, mierzone różnymi testami funkcjonalnymi. Już po 12 miesiącach terapii u pacjentów obserwowano co najmniej zahamowanie postępu choroby i stabilizację objawów, a u części z nich – poprawę w skalach funkcjonalnych. Podobne wyniki są obserwowane po 24 miesiącach leczenia. Pacjenci nie tracili funkcji ruchowych, tak jak dzieje się to w naturalnym przebiegu choroby, i ta stabilizacja była widoczna w kilku skalach, których używamy do mierzenia funkcji motorycznych: MFM32, RULM (dotyczącej sprawności kończyn górnych) i HFMSE. U części pacjentów stwierdzono nie tylko stabilizację, ale i poprawę w skalach funkcjonalnych. Pacjenci i ich opiekunowie mówią nam o zwiększającej się samodzielności chorych i o tym, że dzięki leczeniu mogą wykonywać różne czynności dnia codziennego, które wcześniej były dla nich niewykonalne: jak umycie się, uczesanie czy spożywanie posiłków bez pomocy. Pacjenci obserwują również większą wytrzymałość na wysiłek fizyczny, co pozwala im na większą samodzielność i odciąża opiekunów. Co bardzo ważne, te dobre wyniki dotyczące skuteczności dwuletniego leczenia risdiplamem były osiągane przy braku istotnych działań niepożądanych związanych z terapią. Ten korzystny profil bezpieczeństwa terapii doustnej został wykazany zarówno w badaniu JEWELFISH, jak i w innych badaniach klinicznych tego leku.

Bardzo cieszymy się, że od września tego roku risdiplam jest dostępny dla polskich chorych na rdzeniowy zanik mięśni, w ramach zintegrowanego programu lekowego. Daje to nadzieję, że w nieodległej perspektywie leczone będę rzeczywiście wszystkie osoby chorujące na SMA, również te, dla których dotychczas refundowana terapia nie była możliwa.

źródło: komunikat

Ostatnie trzy lata w historii pacjentów z SMA i ich rodzin, to pasmo spektakularnych zmian w podejściu do diagnostyki i leczenia. Od wiosny 2019 r. chorzy mają zapewniony dostęp do pierwszej terapii farmakologicznej w ramach programu lekowego, a od marca br. wszystkie rodzące się w Polsce dzieci poddawane są badaniu przesiewowemu wykrywającemu chorobę. Przed pacjentami stają jednak kolejne, nierozwiązane problemy. Kluczowe z nich: to zapewnienie dostępu do wszystkich zarejestrowanych terapii oraz kompleksowej opieki koordynowanej.

Sytuację przyszłych pacjentów, którzy właśnie się rodzą, zmienił wprowadzany w Polsce od kwietnia 2021 r., program powszechnych badań przesiewowych w kierunku SMA.

Jak wyjaśnia dr hab. n. med. Monika Gos, kierownik Pracowni Genetyki Rozwoju Zakładu Genetyki Medycznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie pierwotny plan zakładał stopniowe włączanie do programu kolejnych województw, w terminie do końca roku 2022. Tymczasem udało się objąć nim całą Polskę już 28 marca 2022 r.

– Do zeszłego tygodnia przebadaliśmy ok. 219 tys. noworodków. SMA potwierdziliśmy u 31 pacjentów, co przekłada się na częstość występowania choroby 1/6800 urodzeń. U większości pacjentów włączono leczenie celowane w ramach programu lekowego lub badań klinicznych. Kilku pacjentów ze względu na obecność 4-5 kopii genu SMN2 nie otrzymało terapii, tylko regularny monitoring pod kątem zaburzeń charakterystycznych dla SMA – podkreśla.

Dr hab. Gos wyjaśnia, że badania przesiewowe w kierunku SMA są wykonywane za pomocą testu PCR- HRM. Badanie polega na pobraniu od każdego dziecka, w drugiej – trzeciej dobie po urodzeniu kropli krwi, na bibułę. Materiał trafia do Zakładu Badań Przesiewowych i Diagnostyki Metabolicznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie albo też, w przypadku woj. zachodniopomorskiego, do Pracowni Badań Przesiewowych Zakładu Medycyny Nuklearnej SPSK Nr 1 w Szczecinie. Warunkiem wykonania badania w kierunku SMA jest wyrażenie zgody na badania molekularne przez opiekuna prawnego.

– Test wykorzystywany w badaniach przesiewowych wykrywa homozygotyczną delecję egzonu 7 genu SMN1, która dotyczy 95-98 proc. przypadków choroby. Wynik badania jest weryfikowany z wykorzystaniem innej metody, najczęściej MLPA. Wynik tego badania otrzymywany jest w 5-6 dobie od rejestracji bibuły i przekazany do ośrodka leczącego SMA. We współpracy z Zespołem Koordynacyjnym ds. Leczenia Chorych na Rdzeniowy Zanik Mięśni opracowano system powiadamiania ośrodków regionalnych o pozytywnych wynikach testów przesiewowych. Ośrodki te dokonują pierwszej oceny klinicznej dziecka,  informują opiekunów o pozytywnym wyniku i pobierają próbkę krwi do badania weryfikującego. Między pierwszym a drugim badaniem mija średnio sześć dni, a włączenie do leczenia następuje między 15. a 22. dniem życia dziecka – mówi dr hab. Gos.

Wynalezienie pierwsza terapii w leczeniu SMA – nusinersenu – okazało się przełomem. Jego rejestracja przez FDA przypada na 2016 r. Trzy lata później, w styczniu 2019 r. uzyskali do niej dostęp wszyscy polscy pacjenci w ramach programu lekowego „Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni”. Pierwsze podania leku rozpoczęły się na przełomie lutego i marca 2019 roku. Dziś z programu korzysta ok. 750 chorych na liczącą ok. 1100 osób polską populację. 45 proc. z tej grupy to osoby dorosłe.

Nusinersen jest oligonukleotydem antysensownym (ASO) o ukierunkowanym działaniu, który celuje w podstawową przyczynę SMA poprzez zwiększanie ilości pełnowartościowego białka przeżycia neuronów ruchowych (SMN). Podawany jest bezpośrednio do ośrodkowego układu nerwowego, gdzie znajdują się neurony ruchowe, co zapewnia leczenie w miejscu, w którym rozpoczyna się choroba.

Terapia została zarejestrowana do stosowania u niemowląt, dzieci i osób dorosłych z SMA i dostępna jest w ramach refundacji w 65 krajach.

Prof. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, kierownik Kliniki Neurologii Rozwojowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego GUM podkreśla, że leczenie przynosi poprawę wszystkim chorym, a podanie przedobjawowe sprawia, że dzieci rozwijają się wręcz rewelacyjnie.

– Na wysoką efektywność terapii wdrożonej przedobjawowo wskazują doniesienia naukowe płynące z badań klinicznych. W badaniu NURTURE dotyczących leku nusinersen mamy ponad 5. letnie wyniki badań w grupie 25 pacjentów przedobjawowych. Piętnaścioro z nich to dzieci z dwiema kopiami genu SMN2 a dziesięcioro z trzema. Wiek w momencie podania pierwszej dawki leku wynosi średnio 19 dni. Żaden z pacjentów nie został wykluczony z badania a znakomita większość rozwija się zgodnie z kalendarzem rozwojowym. Wszyscy pacjenci samodzielnie siedzą i oddychają, 96 proc. chodzi z podparciem, a 88 proc chodzi samodzielnie – zaznacza prof. Mazurkiewicz-Bełdzińska.

Z kolei – jak dodaje – w badaniu SPRINT – odnoszącym się do terapii genowej – onasemnogen abeparwowek, 100 proc. dzieci z dwiema kopiami genu SMN2, które otrzymały leczenie przedobjawowe, pozostało przy życiu i nie wymaga wsparcia oddechowego i żywieniowego. Wszystkie siedzą samodzielnie.

Prof. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii WUM, wiceprzewodnicząca Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Chorych na SMA zwraca z kolei uwagę, na skuteczność terapii wśród osób młodych i dorosłych.

– Te efekty są inne niż u dzieci ale dla chorych równie spektakularne. Na ich obraz ma wpływ dynamika choroby, czas trwania i stopień zaawansowania choroby w momencie rozpoczęcia leczenia. W naszej Klinice w programie lekowym mamy blisko 70 osób dorosłych i starszych dzieci. W trakcie trzyletniej terapii obserwujemy zarówno skuteczność, jak i dobrą tolerancję leczenia. Udało nam się nie tylko zatrzymać postęp choroby, ale obserwujemy również bardzo istotne poprawy. Dotyczą one zarówno młodych dorosłych, jak też osób po 60. roku życia, nawet jeżeli leczenie rozpoczynali z bardzo zaawansowanymi objawami SMA – wskazuje.

W ocenie ekspertki z punktu widzenia chorych dorosłych, bardzo ważna jest wieloletnia obserwacja skuteczności leczenia. U najmłodszych dzieci poprawy są zwykle bardziej dynamiczne, dosyć szybko widoczne, u dorosłych na efekt trzeba czekać nieco dłużej, ale kolejne dawki leku i miesiące obserwacji jednoznacznie pokazują, jak bardzo dużo zyskują oni na możliwości leczenia.

Dla specjalistów bardzo ważnym dowodem prawdy jest System Monitorowania Programów Terapeutycznych (SMPT), który służy obiektywizacji skuteczności leczenia. – To spojrzenie przez pryzmat całego systemu. Pokazuje ono, że terapia nusinersenem charakteryzuje się wysoką skutecznością, zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Dotychczas nie wyłączono ani jednego pacjenta z programu, z powodu braku skuteczności leczenia. Trzyletnie doświadczenie z lekiem pokazało również, że obawy związane z dokanałową drogą podania u osób ze skrzywieniami kręgosłupa, były nieco na wyrost. Jesteśmy w stanie u większości chorych z zaawansowanym skrzywieniem kręgosłupa podawać lek wspomagając się obrazowanie za pomocą USG lub pod kontrola tomografii komputerowej. Opublikowaliśmy własny skuteczny protokół takich podań leku – podkreśla.

Ekspertka zwraca również uwagę, że polskie wyniki leczenia pochodzące z obserwacji klinicznej są porównywalne z wynikami badań z rzeczywistych obserwacji klinicznych (RWE), raportowanych przez inne kraje europejskie.

Dla przykładu badanie obserwacyjne Meyer i wsp. prowadzone w dziewięciu ośrodkach w Niemczech, na grupie 151 pacjentów w wieku 15-69 lat z SMA typu: 1, 2, 3, leczonych średnio 19 miesięcy wykazało istotnie statystyczną poprawę u dorosłych w takich parametrach jak: pionizacja głowy i funkcja połykania. Aż 96 proc. pacjentów biorących udział w obserwacji stwierdziło, że jest usatysfakcjonowanych z leczenia nusinersenem mimo drogi podania.

Podobne wnioski płyną z jednoośrodkowego badania Osmanovic i wsp. w Niemczech, w którym brało udział 24 dorosłych chorych w wieku 19-65 lat, z SMA 2 i 3. Przez dziesięć miesięcy 75 poc. leczonych pacjentów, zaobserwowało u siebie znaczną poprawę, a kolejne 13 proc. – stabilizację choroby. Pacjenci w tym badaniu rozpoczynając leczenie w 83 proc. oczekiwali skuteczności terapii i mieli do niej pełne zaufanie.

Inne badanie – Chen i wsp. – wykazało, że dla pacjentów o wiele ważniejsze są skuteczność i profil bezpieczeństwa leku niż wygoda drogi podawania. Opiekunowie pacjentów wskazali także, że najistotniejsze dla nich są zmiany doświadczane przez chorych w obszarach: energii i wytrzymałości (73 proc.), czynności ruchowej (61 proc.), funkcjonowania społecznego (61 proc.). Z kolei dorośli z SMA wskazali na obszary: energia i wytrzymałość (58 proc.), czynność układu oddechowego (56 proc.), czynność ruchowa (47 proc.).

W badaniu Gusset i wsp., w którym uczestniczyło 1471 pacjentów lub ich opiekunów z 19 krajów EU, aż 96,6 proc. respondentów przyznało, że stabilizacja choroby stanowiłaby dla nich istotny postęp
w leczeniu. 

 

Dr n. k. fiz. Agnieszka Stępień z Wydziału Rehabilitacji AWF w Warszawie, prezes Stowarzyszenia Fizjoterapia Polska zwraca uwagę na rolę fizjoterapii w leczeniu tej grupy chorych. – Po trzech latach doświadczeń z leczeniem farmakologicznym widać wyraźnie, że dzieci leczone we wczesnym etapie choroby, cały czas potrzebują terapii usprawniającej. Fizjoterapeuci obserwują u nich szereg zaburzeń w układzie kostno-stawowym. Problem dotyczy kilkudziesięciu procent osób z tej grupy – zaznacza.

Najczęstsze nieprawidłowości dotyczą budowy stawów biodrowych, siły mięśni szyi, niepełnego zakresu ruchu w stawach – Jeśli fizjoterapeuci nie zaopiekują się tymi problemami od samego początku to w konsekwencji dziecko może wykształcić nieprawidłowy chód lub inne formy przemieszczania się. Stajemy przed dylematem, czy pozwolić tym dzieciom raczkować, bezpiecznie stawać czy nie – podkreśla.

Prof. Marcin Czech prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, były wiceminister zdrowia wskazuje, że  kilka lat po wejściu na rynek nusinersenu, pojawiły się nowe terapie. – Obecnie w Europie zarejestrowane są trzy leki do leczenia SMA, o różnych drogach podania i podobnej efektywności. Niestety w Polsce w refundacji jest tylko nusinersen.  Terapia genowa – onasemnogen abeparwowek, jest w procesie decyzyjnym w ramach Funduszu Medycznego. Pierwsza decyzja refundacyjna była negatywna ale producent złożył ponownie aplikację w nieco zawężonej populacji pacjentów. Mamy nadzieje, że negocjatorzy z obu stron wykażą się dużą elastycznością i terapia uzyska refundację – zaznacza.

Mocną stroną terapii jest jej jednorazowe podanie ale problem stanowi niezwykle wysoki koszt, który należy ponieść na samym początku. – Z punktu widzenia farmakoekonomicznego mamy olbrzymi uzysk jeśli chodzi o QALY (wskaźnik zdrowia wyrażający długość życia skorygowaną o jakość) i niesłychanie wysoki koszt farmakoterapii w momencie podania. Do rozważenia pozostaje rozłożenie płatności bądź instrumentów dzielenia ryzyka w oparciu o efekt – mówi.

– Trzeci lek – rysdyplam – podawany doustnie, niesie za sobą wszystkie elementy wygody stosowania terapii. Również znajduje się w procesie refundacji. Prowadzone są negocjacje cenowe oraz dotyczące warunków doboru populacji. Z punktu widzenia pacjenta i klinicysty refundowane powinny być wszystkie trzy terapie – dodaje.

Ekspert wskazuje, że obecnie w badaniach klinicznych są dwie inne cząsteczki: RO7204239 i Apitegromab, które mają oddziaływać na siłę mięśni w typie 2 i 3 SMA.

Olbrzymią zmianę jaka się dokonała w ostatnich trzech latach w życiu chorych na SMA w Polsce dostrzega też Fundacja SMA. – Przed erą leczenia SMA było ciężką, postępującą chorobą, która w momencie diagnozy odbierała rodzicom nadzieję na cokolwiek. Jeśli pacjent otrzymywał rozpoznanie SMA typu 1. nie dożywał drugiego roku życia. Teraz mamy dostępne leczenie a od czasu objęcia całej Polski badaniami przesiewowymi, rozpoznanie choroby jest równoznaczne z podaniem terapii. Dzięki tak wczesnemu zapoczątkowaniu leczenia dzieci rozwijają się prawidłowo lub prawie prawidłowo. Oczekujemy na kolejne skuteczne terapie, nie tylko powodujące wzrost białka SMN, ale także leków, które mają na celu zwiększenie liczby włókien mięśniowych u osób z SMA i przez to, jak się oczekuje, wzrostu siły mięśniowej – wyjaśnia Dorota Raczek, prezes Fundacji.

Wskazuje ona, że mimo tak wielu zmian w podejściu do leczenia nadal pozostaje wiele obszarów do zagospodarowania. – Sama farmakoterapia w przypadku tak ciężkiej choroby nie wystarczy. Pacjenci, którzy rozpoczęli leczenie później wymagają stałej opieki wielu specjalistów: kardiologa, diabetologa, gastroenterologa, pulmonologa, ortopedy a nawet objęcia całej rodziny opieką genetyka – bo to jest choroba genetyczna – podkreśla.

Ostatnie trzy lata w historii pacjentów z SMA i ich rodzin, to pasmo spektakularnych zmian w podejściu do diagnostyki i leczenia. Od wiosny 2019 r. chorzy mają zapewniony dostęp do pierwszej terapii farmakologicznej w ramach programu lekowego, a od marca br. wszystkie rodzące się w Polsce dzieci poddawane są badaniu przesiewowemu wykrywającemu chorobę. Przed pacjentami stają jednak kolejne, nierozwiązane problemy. Kluczowe z nich: to zapewnienie dostępu do wszystkich zarejestrowanych terapii oraz kompleksowej opieki koordynowanej.

Sytuację przyszłych pacjentów, którzy właśnie się rodzą, zmienił wprowadzany w Polsce od kwietnia 2021 r., program powszechnych badań przesiewowych w kierunku SMA.

Jak wyjaśnia dr hab. n. med. Monika Gos, kierownik Pracowni Genetyki Rozwoju Zakładu Genetyki Medycznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie pierwotny plan zakładał stopniowe włączanie do programu kolejnych województw, w terminie do końca roku 2022. Tymczasem udało się objąć nim całą Polskę już 28 marca 2022 r.

– Do zeszłego tygodnia przebadaliśmy ok. 219 tys. noworodków. SMA potwierdziliśmy u 31 pacjentów, co przekłada się na częstość występowania choroby 1/6800 urodzeń. U większości pacjentów włączono leczenie celowane w ramach programu lekowego lub badań klinicznych. Kilku pacjentów ze względu na obecność 4-5 kopii genu SMN2 nie otrzymało terapii, tylko regularny monitoring pod kątem zaburzeń charakterystycznych dla SMA – podkreśla.

Dr hab. Gos wyjaśnia, że badania przesiewowe w kierunku SMA są wykonywane za pomocą testu PCR- HRM. Badanie polega na pobraniu od każdego dziecka, w drugiej – trzeciej dobie po urodzeniu kropli krwi, na bibułę. Materiał trafia do Zakładu Badań Przesiewowych i Diagnostyki Metabolicznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie albo też, w przypadku woj. zachodniopomorskiego, do Pracowni Badań Przesiewowych Zakładu Medycyny Nuklearnej SPSK Nr 1 w Szczecinie. Warunkiem wykonania badania w kierunku SMA jest wyrażenie zgody na badania molekularne przez opiekuna prawnego.

– Test wykorzystywany w badaniach przesiewowych wykrywa homozygotyczną delecję egzonu 7 genu SMN1, która dotyczy 95-98 proc. przypadków choroby. Wynik badania jest weryfikowany z wykorzystaniem innej metody, najczęściej MLPA. Wynik tego badania otrzymywany jest w 5-6 dobie od rejestracji bibuły i przekazany do ośrodka leczącego SMA. We współpracy z Zespołem Koordynacyjnym ds. Leczenia Chorych na Rdzeniowy Zanik Mięśni opracowano system powiadamiania ośrodków regionalnych o pozytywnych wynikach testów przesiewowych. Ośrodki te dokonują pierwszej oceny klinicznej dziecka,  informują opiekunów o pozytywnym wyniku i pobierają próbkę krwi do badania weryfikującego. Między pierwszym a drugim badaniem mija średnio sześć dni, a włączenie do leczenia następuje między 15. a 22. dniem życia dziecka – mówi dr hab. Gos.

Wynalezienie pierwsza terapii w leczeniu SMA – nusinersenu – okazało się przełomem. Jego rejestracja przez FDA przypada na 2016 r. Trzy lata później, w styczniu 2019 r. uzyskali do niej dostęp wszyscy polscy pacjenci w ramach programu lekowego „Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni”. Pierwsze podania leku rozpoczęły się na przełomie lutego i marca 2019 roku. Dziś z programu korzysta ok. 750 chorych na liczącą ok. 1100 osób polską populację. 45 proc. z tej grupy to osoby dorosłe.

Nusinersen jest oligonukleotydem antysensownym (ASO) o ukierunkowanym działaniu, który celuje w podstawową przyczynę SMA poprzez zwiększanie ilości pełnowartościowego białka przeżycia neuronów ruchowych (SMN). Podawany jest bezpośrednio do ośrodkowego układu nerwowego, gdzie znajdują się neurony ruchowe, co zapewnia leczenie w miejscu, w którym rozpoczyna się choroba.

Terapia została zarejestrowana do stosowania u niemowląt, dzieci i osób dorosłych z SMA i dostępna jest w ramach refundacji w 65 krajach.

Prof. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, kierownik Kliniki Neurologii Rozwojowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego GUM podkreśla, że leczenie przynosi poprawę wszystkim chorym, a podanie przedobjawowe sprawia, że dzieci rozwijają się wręcz rewelacyjnie.

– Na wysoką efektywność terapii wdrożonej przedobjawowo wskazują doniesienia naukowe płynące z badań klinicznych. W badaniu NURTURE dotyczących leku nusinersen mamy ponad 5. letnie wyniki badań w grupie 25 pacjentów przedobjawowych. Piętnaścioro z nich to dzieci z dwiema kopiami genu SMN2 a dziesięcioro z trzema. Wiek w momencie podania pierwszej dawki leku wynosi średnio 19 dni. Żaden z pacjentów nie został wykluczony z badania a znakomita większość rozwija się zgodnie z kalendarzem rozwojowym. Wszyscy pacjenci samodzielnie siedzą i oddychają, 96 proc. chodzi z podparciem, a 88 proc chodzi samodzielnie – zaznacza prof. Mazurkiewicz-Bełdzińska.

Z kolei – jak dodaje – w badaniu SPRINT – odnoszącym się do terapii genowej – onasemnogen abeparwowek, 100 proc. dzieci z dwiema kopiami genu SMN2, które otrzymały leczenie przedobjawowe, pozostało przy życiu i nie wymaga wsparcia oddechowego i żywieniowego. Wszystkie siedzą samodzielnie.

Prof. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii WUM, wiceprzewodnicząca Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Chorych na SMA zwraca z kolei uwagę, na skuteczność terapii wśród osób młodych i dorosłych.

– Te efekty są inne niż u dzieci ale dla chorych równie spektakularne. Na ich obraz ma wpływ dynamika choroby, czas trwania i stopień zaawansowania choroby w momencie rozpoczęcia leczenia. W naszej Klinice w programie lekowym mamy blisko 70 osób dorosłych i starszych dzieci. W trakcie trzyletniej terapii obserwujemy zarówno skuteczność, jak i dobrą tolerancję leczenia. Udało nam się nie tylko zatrzymać postęp choroby, ale obserwujemy również bardzo istotne poprawy. Dotyczą one zarówno młodych dorosłych, jak też osób po 60. roku życia, nawet jeżeli leczenie rozpoczynali z bardzo zaawansowanymi objawami SMA – wskazuje.

W ocenie ekspertki z punktu widzenia chorych dorosłych, bardzo ważna jest wieloletnia obserwacja skuteczności leczenia. U najmłodszych dzieci poprawy są zwykle bardziej dynamiczne, dosyć szybko widoczne, u dorosłych na efekt trzeba czekać nieco dłużej, ale kolejne dawki leku i miesiące obserwacji jednoznacznie pokazują, jak bardzo dużo zyskują oni na możliwości leczenia.

Dla specjalistów bardzo ważnym dowodem prawdy jest System Monitorowania Programów Terapeutycznych (SMPT), który służy obiektywizacji skuteczności leczenia. – To spojrzenie przez pryzmat całego systemu. Pokazuje ono, że terapia nusinersenem charakteryzuje się wysoką skutecznością, zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Dotychczas nie wyłączono ani jednego pacjenta z programu, z powodu braku skuteczności leczenia. Trzyletnie doświadczenie z lekiem pokazało również, że obawy związane z dokanałową drogą podania u osób ze skrzywieniami kręgosłupa, były nieco na wyrost. Jesteśmy w stanie u większości chorych z zaawansowanym skrzywieniem kręgosłupa podawać lek wspomagając się obrazowanie za pomocą USG lub pod kontrola tomografii komputerowej. Opublikowaliśmy własny skuteczny protokół takich podań leku – podkreśla.

Ekspertka zwraca również uwagę, że polskie wyniki leczenia pochodzące z obserwacji klinicznej są porównywalne z wynikami badań z rzeczywistych obserwacji klinicznych (RWE), raportowanych przez inne kraje europejskie.

Dla przykładu badanie obserwacyjne Meyer i wsp. prowadzone w dziewięciu ośrodkach w Niemczech, na grupie 151 pacjentów w wieku 15-69 lat z SMA typu: 1, 2, 3, leczonych średnio 19 miesięcy wykazało istotnie statystyczną poprawę u dorosłych w takich parametrach jak: pionizacja głowy i funkcja połykania. Aż 96 proc. pacjentów biorących udział w obserwacji stwierdziło, że jest usatysfakcjonowanych z leczenia nusinersenem mimo drogi podania.

Podobne wnioski płyną z jednoośrodkowego badania Osmanovic i wsp. w Niemczech, w którym brało udział 24 dorosłych chorych w wieku 19-65 lat, z SMA 2 i 3. Przez dziesięć miesięcy 75 poc. leczonych pacjentów, zaobserwowało u siebie znaczną poprawę, a kolejne 13 proc. – stabilizację choroby. Pacjenci w tym badaniu rozpoczynając leczenie w 83 proc. oczekiwali skuteczności terapii i mieli do niej pełne zaufanie.

Inne badanie – Chen i wsp. – wykazało, że dla pacjentów o wiele ważniejsze są skuteczność i profil bezpieczeństwa leku niż wygoda drogi podawania. Opiekunowie pacjentów wskazali także, że najistotniejsze dla nich są zmiany doświadczane przez chorych w obszarach: energii i wytrzymałości (73 proc.), czynności ruchowej (61 proc.), funkcjonowania społecznego (61 proc.). Z kolei dorośli z SMA wskazali na obszary: energia i wytrzymałość (58 proc.), czynność układu oddechowego (56 proc.), czynność ruchowa (47 proc.).

W badaniu Gusset i wsp., w którym uczestniczyło 1471 pacjentów lub ich opiekunów z 19 krajów EU, aż 96,6 proc. respondentów przyznało, że stabilizacja choroby stanowiłaby dla nich istotny postęp
w leczeniu. 

 

Dr n. k. fiz. Agnieszka Stępień z Wydziału Rehabilitacji AWF w Warszawie, prezes Stowarzyszenia Fizjoterapia Polska zwraca uwagę na rolę fizjoterapii w leczeniu tej grupy chorych. – Po trzech latach doświadczeń z leczeniem farmakologicznym widać wyraźnie, że dzieci leczone we wczesnym etapie choroby, cały czas potrzebują terapii usprawniającej. Fizjoterapeuci obserwują u nich szereg zaburzeń w układzie kostno-stawowym. Problem dotyczy kilkudziesięciu procent osób z tej grupy – zaznacza.

Najczęstsze nieprawidłowości dotyczą budowy stawów biodrowych, siły mięśni szyi, niepełnego zakresu ruchu w stawach – Jeśli fizjoterapeuci nie zaopiekują się tymi problemami od samego początku to w konsekwencji dziecko może wykształcić nieprawidłowy chód lub inne formy przemieszczania się. Stajemy przed dylematem, czy pozwolić tym dzieciom raczkować, bezpiecznie stawać czy nie – podkreśla.

Prof. Marcin Czech prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, były wiceminister zdrowia wskazuje, że  kilka lat po wejściu na rynek nusinersenu, pojawiły się nowe terapie. – Obecnie w Europie zarejestrowane są trzy leki do leczenia SMA, o różnych drogach podania i podobnej efektywności. Niestety w Polsce w refundacji jest tylko nusinersen.  Terapia genowa – onasemnogen abeparwowek, jest w procesie decyzyjnym w ramach Funduszu Medycznego. Pierwsza decyzja refundacyjna była negatywna ale producent złożył ponownie aplikację w nieco zawężonej populacji pacjentów. Mamy nadzieje, że negocjatorzy z obu stron wykażą się dużą elastycznością i terapia uzyska refundację – zaznacza.

Mocną stroną terapii jest jej jednorazowe podanie ale problem stanowi niezwykle wysoki koszt, który należy ponieść na samym początku. – Z punktu widzenia farmakoekonomicznego mamy olbrzymi uzysk jeśli chodzi o QALY (wskaźnik zdrowia wyrażający długość życia skorygowaną o jakość) i niesłychanie wysoki koszt farmakoterapii w momencie podania. Do rozważenia pozostaje rozłożenie płatności bądź instrumentów dzielenia ryzyka w oparciu o efekt – mówi.

– Trzeci lek – rysdyplam – podawany doustnie, niesie za sobą wszystkie elementy wygody stosowania terapii. Również znajduje się w procesie refundacji. Prowadzone są negocjacje cenowe oraz dotyczące warunków doboru populacji. Z punktu widzenia pacjenta i klinicysty refundowane powinny być wszystkie trzy terapie – dodaje.

Ekspert wskazuje, że obecnie w badaniach klinicznych są dwie inne cząsteczki: RO7204239 i Apitegromab, które mają oddziaływać na siłę mięśni w typie 2 i 3 SMA.

Olbrzymią zmianę jaka się dokonała w ostatnich trzech latach w życiu chorych na SMA w Polsce dostrzega też Fundacja SMA. – Przed erą leczenia SMA było ciężką, postępującą chorobą, która w momencie diagnozy odbierała rodzicom nadzieję na cokolwiek. Jeśli pacjent otrzymywał rozpoznanie SMA typu 1. nie dożywał drugiego roku życia. Teraz mamy dostępne leczenie a od czasu objęcia całej Polski badaniami przesiewowymi, rozpoznanie choroby jest równoznaczne z podaniem terapii. Dzięki tak wczesnemu zapoczątkowaniu leczenia dzieci rozwijają się prawidłowo lub prawie prawidłowo. Oczekujemy na kolejne skuteczne terapie, nie tylko powodujące wzrost białka SMN, ale także leków, które mają na celu zwiększenie liczby włókien mięśniowych u osób z SMA i przez to, jak się oczekuje, wzrostu siły mięśniowej – wyjaśnia Dorota Raczek, prezes Fundacji.

Wskazuje ona, że mimo tak wielu zmian w podejściu do leczenia nadal pozostaje wiele obszarów do zagospodarowania. – Sama farmakoterapia w przypadku tak ciężkiej choroby nie wystarczy. Pacjenci, którzy rozpoczęli leczenie później wymagają stałej opieki wielu specjalistów: kardiologa, diabetologa, gastroenterologa, pulmonologa, ortopedy a nawet objęcia całej rodziny opieką genetyka – bo to jest choroba genetyczna – podkreśla.