Medicalpress
Nieprawidłowo leczony ostry ból pooperacyjny generuje niepotrzebne cierpienie i koszty, powoduje powikłania, utrudnia powrót do zdrowia i pracy, ale też znacznie zwiększa ryzyko przekształcenia się w ból przewlekły – mówili eksperci podczas debaty Parlamentarnego Zespołu ds. Medycyny Bólu.
Dlatego konieczne jest stosowanie nowoczesnych, najbardziej skutecznych metod leczenia tego bólu, również niefarmakologicznych, w tym krioanalgezji, przekonywali.

– Bardzo istotne jest to, aby opanować ból ostry, aby nie przeszedł on w ból przewlekły. Bo oprócz tego, że powoduje to niesamowity dyskomfort dla samego pacjenta, to zdecydowanie pogarsza to jakość jego życia, ale też jakość życia całej rodziny – powiedziała obecna na wtorkowym spotkaniu wiceminister zdrowia Katarzyna Kęcka.

Dodała, że generuje to również niepotrzebne koszty w systemie ochrony zdrowia, których można by uniknąć. – Ja zawsze mówię, że nie tyle chodzi o pieniądze, a chodzi właśnie o powrót do aktywności zawodowej, uniknięcie zwolnień lekarskich, (…) ale przede wszystkim o powrót pacjenta do pełnego zdrowia – podkreśliła Kęcka.

Przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. Medycyny Bólu posłanka Elżbieta Anna Polak (Koalicja Obywatelska) przypomniała, że rocznie w Polsce wykonuje się ok. 1,5 mln zabiegów i operacji w trybie hospitalizacji, a z powodu nieprawidłowo leczonego bólu ostrego 1 na 10 spośród tych pacjentów trafi później do specjalisty z powodu bólu przewlekłego.

– Ból jest główną przyczyną ponownej hospitalizacji pacjentów po operacji. Nieprawidłowo leczony ostry ból obniża jakość życia w aspekcie funkcji psychicznych i fizycznych, np. zaburza sen – wymieniała prezes Polskiego Towarzystwa Badania Bólu (PTBB) dr Magdalena Kocot-Kępska.

Dodała, że nieprawidłowo leczony ból pooperacyjny to wyższe koszty, niepotrzebne cierpienie, powikłania, obniżona jakość życia, przedłużona rekonwalescencja. Zwiększa to również ryzyko przejścia bólu ostrego w przewlekły (tzw. chronifikacja bólu). A jeśli do tego dojdzie, rośnie ryzyko przepisywania leków opioidowych, które mają działania niepożądane. Specjalistka dodała, że ból przewlekły pooperacyjny nie ma związku z nawrotem choroby ani z infekcją rany i może być tłumaczony jedynie przebyciem operacji.

Prof. Dariusz Kosson, wiceprezes PTBB, dodał, że powikłania nieprawidłowego leczenia bólu operacyjnego są najbardziej widoczne ze strony układu krążenia, a śmiertelność u pacjentów z powikłaniami sercowo-naczyniowymi jest wyższa. Ponadto obserwuje się gorsze gojenie ran, ograniczenie diurezy, wzrasta ryzyko niewydolności krążenia. Ryzyko, że nieprawidłowo leczony ostry ból pooperacyjny przejdzie w przewlekły może wynosić nawet 50-90 proc. zależnie od rodzaju operacji.

Według dr Kocot-Kępskiej w przypadku amputacji kończyn doświadcza tego aż 90 proc. pacjentów – są to albo bóle kikuta, albo bóle fantomowe. – Każdy zabieg operacyjny może skutkować powstaniem przewlekłego bólu pooperacyjnego – tłumaczyła specjalistka.

Prof. Kosson podkreślił, że najsilniejszy ból pooperacyjny obserwuje się u pacjentów po torakotomii, czyli operacji klatki piersiowej. Wynika to z faktu, że klatka piersiowa ma złożone unerwienie.

Dr Kocot-Kępska oceniła, że postęp w leczeniu bólu pooperacyjnego jest możliwy tylko dzięki zastosowaniu tzw. analgezji multimodalnej, tj. połączenia farmakologii z metodami niefarmakologicznymi. – Chodzi o stosowanie wielu różnych leków, ale też wielu różnych metod, bo tylko tak jesteśmy w stanie zmniejszyć uwrażliwienie układu nerwowego. A jeśli będzie on mniej wrażliwy, to mniejsze będzie ryzyko utrwalenia się bólu na poziomie ośrodkowego układu nerwowego – tłumaczyła.

Wskazała na skuteczność metod tzw. analgezji regionalnej, jak znieczulenie zewnątrzoponowe, lidokaina w plastrach, blokady nerwów obwodowych czy krioanalgezja (inaczej kriolezja; polega na czasowym zamrażaniu niektórych nerwów). Specjalistka przypomniała, że już dane badań sprzed kilku lat wskazywały, że krioanalgezja śródopercyjna nerwów międzyżebrowych w trakcje torakotomii jest bardzo skuteczna w łagodzeniu bólu operacyjnego. Dlatego PTBB stara się o zwiększenie dostępu do kriolezji i termolezji w leczeniu bólu. Metody te mają szybki początek działania, wysoką skuteczność przeciwbólową, zmniejszają też ryzyko działań niepożądanych związanych z zażywanymi lekami.

Dr Sławomir Zacha, kierownik Kliniki Ortopedii Dziecięcej i Onkologii Narządu Ruchu Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, przedstawił skuteczność krioanalgezji śródoperacyjnej w leczeniu bólu ostrego u dzieci, które przechodzą operację torakochirurgiczną z powodu deformacji klatki piersiowej. Wyjaśnił, że obecnie stosuje się w Polsce standardowo przeciwbólową farmakoterapię dożylną z blokadami regionalnymi. Ale ich działanie nie trwa długo.

W maju 2022 r. dr Zacha wykonał po raz pierwszy w Polsce krioanalgezję w chirurgii klatki piersiowej u dzieci. Dotychczas wykonano ponad 200 zabiegów tą metodą. – Jest ona bezpieczna, małoinwazyjna, efektywna. Ponad 50 publikacji naukowych potwierdza bezpieczeństwo i skuteczność tego zabiegu – powiedział dr Zacha. Podkreślił, że zabieg ten powinien być włączony do każdej operacji w obrębie klatki piersiowej.

– Nasze badania potwierdziły praktycznie wszystkie wnioski z badań światowych, tj. skrócenie czasu hospitalizacji, obniżenie natężenia bólu w pierwszych godzinach i dobach – powiedziała prof. Jowita Biernawska z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii PUM w Szczecinie. Mali pacjenci mogli już po 24 godzinach zaczynać ćwiczenia oddechowe, a powrót do samodzielności następował już w drugiej dobie. Dotychczas stosowne leczenie farmakologiczne było znacznie mniej skuteczne. Krioanalgezja jest również wysoce skuteczna w operacjach kardiochirurgicznych.

Dlatego w najnowszym raporcie pt. „Zapobieganie chronifikacji bólu ostrego. Korzyści dla pacjenta i systemu” PTBB razem z fundacją Eksperci dla Zdrowia rekomenduje utworzenie nowego świadczenia zdrowotnego w katalogu świadczeń gwarantowanych. Na potrzebę powstania takiego świadczenia zwróciła uwagę dr Marzena Domańska-Sadynica, prezeska fundacji.

Prof. Kosson ocenił, że prawidłowe leczenie bólu to nie jest tylko kwestia komfortu pacjenta, ale jego prawo, a także obowiązek każdego pracownika medycznego, każdej osoby związanej z pacjentem w okresie okołooperacyjnym. (PAP)

Źródło: Nauka w Polsce

Od 1 sierpnia zaczęło obowiązywać nowe rozporządzenie, nad którym właściwie nasze środowisko pracowało od 2018 roku, a więc 5 lat. To nie jest szybkie tempo uzyskania efektów. Ale w końcu weszły w życie standardy organizacyjne leczenia bólu na poziomie ambulatoryjnym. A zatem niezależnie od rodzaju wykonywanej specjalizacji, każdy lekarz w ambulatorium ma obowiązek wypełnienia konkretnej karty oceny natężenia bólu i związanych z nią szeregu pytań. To nie jest tylko kolejna kartka do wypełnienia, ta kartka może dać nam wymierne efekty zdrowotne. – podkreśla  dr n. med. Elwira Góraj, Konsultant Województwa Mazowieckiego ds. Medycyny Paliatywnej, Narodowy Instytut Onkologii, Oddział Medycyny Paliatywnej, SPS Szpital Zachodni w Grodzisku Mazowieckim, Poradnia Leczenia Bólu.

Czym jest ból i co oznacza dla naszego organizmu?

 
dr Elwira Góraj: Począwszy od dyskomfortu, bo ten ból może mieć różne wymiary i skończywszy na cierpieniu, każdy wpłynie na to, co jest dla nas w tej chwili ważne, czyli jakość życia. Każdy wymaga więc pochylenia się nad problemem i zwiększania wachlarzu naszych możliwości terapeutycznych, bo każdy ból będzie wymagał, to takie modne teraz określenie, leku szytego na miarę. Zgodnie z definicją ból to nieprzyjemne odczucie i fizyczne, i emocjonalne, związane z uszkodzeniem bądź czymś, co się uszkodzeniem wydaje, to jest bardzo istotne, bo ta definicja została zmieniona, uwzględniając po pierwsze możliwości występowania bólu psychogennego, a po drugie, ból może być wyrażony niewerbalnie, co po raz pierwszy daje ukłon w stronę innych osobników, nie tylko ludzi. Ból nie jest naszą wyłącznie przypadłością, ale wszystkie istoty żywe odczuwają ból. To jest ogromny postęp, jeśli chodzi o rozumienie zjawiska bólu.
 
Co zmieniło się w postrzeganiu, monitorowaniu i leczeniu bólu? Zarówno, jeśli chodzi o kadry medyczne jak i decydentów?
 
dr Elwira Góraj: Panie pielęgniarki, koledzy lekarze, tu się chyba najwięcej dzieje, ale też powiedziałabym, że to przebiega bardzo falowo. Już miałam taki okres w życiu, gdzie wydawało się, że zbieramy efekty naszych działań edukacyjnych, bo były one na ogromną skalę, przede wszystkim wystosowane do środowisk onkologicznych. I jakieś światełko w tunelu się pojawiało. To znaczy widzieliśmy przestrzeganie zaleceń i standardów. W tej chwili powiedziałabym, że jest odwrót, jakby młodsze pokolenie lekarzy, uwięzione w rozbudowującej się biurokracji medycznej, spycha na margines problem bólu bądź szuka w najbliższym otoczeniu specjalisty, który może od niego takiego pacjenta przejąć. Np. w naszej instytucji mają Nas, czyli poradnie leczenia bólu i jest to proste, ale nie w każdym szpitalu są takie możliwości i personel medyczny powinien być świadomy, co jest zapisane w ustawie o prawach pacjenta. Art. 20 mówi, że każda placówka, która świadczy procedury, również jest zobowiązana do zadania pytania o ból, prawidłowego jego leczenia i monitorowania. Jeżeli pojawia się nieskuteczność na drugiej, trzeciej wizycie, wtedy rzeczywiście mamy argument to odesłania pacjenta. Przede wszystkim do wystawienia skierowania do najbliższej poradni leczenia bólu bądź takiej, którą pacjent sobie wybiera. Jak określimy tą nieskuteczność? Określimy ją przede wszystkim w skali bólu od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 to najgorszy ból, jaki pacjent może sobie wyobrazić. Jeżeli ból utrzymuje się powyżej 4, bądź w skali werbalnej, pacjent określa go jako uciążliwy. Wtedy rzeczywiście powinniśmy się skonsultować ze specjalistą i zobaczyć, czy gdzieś nie popełniamy błędu diagnostycznego.
 
Jeśli chodzi o decydentów, czyli o dyrekcję szpitali, o ministerstwo, fundusz zdrowia, to tam się troszkę dzieje, bo chociażby od 1 sierpnia zaczęło obowiązywać nowe rozporządzenie, nad którym właściwie środowisko pracowało od 2018 roku, a więc 5 lat. To nie jest szybkie tempo uzyskania efektów. Ale w końcy weszły w życie standardy organizacyjne leczenia bólu na poziomie ambulatoryjnym. A zatem niezależnie od rodzaju wykonywanej specjalizacji, każdy lekarz w ambulatorium ma obowiązek wypełnienia konkretnej karty oceny natężenia bólu i związanych z nią szeregu pytań. Tych pytań nie ma aż tak wiele, żeby się przerażać, choć jak rozumiem, początki będą spotykały się z oporem, że to kolejna kartka do wypełnienia, ale ta kartka może dać nam efekty zdrowotne. Ponieważ pacjent, którego nic nie boli, jest pacjentem pogodniejszym, mniej grymaśnym, nie zgłaszającym przedziwnych problemów, nie mającym generalnie złego nastawienia do danego ośrodka i w ogóle do systemu służby zdrowia w Polsce. Stąd wydaje mi się, że to może nam tylko bardzo dobrze zaowocować. Dyrekcje powinny ustanowić komórki, które będą odpowiedzialne w danej placówce za kontrole wypełniania tych świadczeń bólowych, ponieważ sam fakt wprowadzenia do systemu karty oceny natężenia bólu nie powoduje, że ona będzie wypełniana z pewnym przemyśleniem. Czyli osoby, które przynajmniej raz na kwartał sprawdzają, czy notatki są w pewnej korelacji z zanotowanymi wartościami natężenia bólu, czy opisem bólu, są zgodne i rzeczywiście wiarygodne. Uważam, że wiele da nam takie poczucie istniejącej kontroli, która powoduje, że powinniśmy do problemu podejść bardzo poważnie, ponieważ my jako społeczeństwo, jeśli chodzi o leczenie bólu jesteśmy dosyć zaniedbani.
 
Jakie obecnie narzędzia mają lekarze, aby skutecznie leczyć ból? Czego jeszcze brakuje?
 
dr Elwira Góraj: Nie jestem dobrym przykładem, bo ja uważam, że pracuję w warunkach dosyć luksusowych, mam narzędzia, jakie chcę, a jeżeli nawet ich nie mam, to nie spotykamy się tu z jakąś istotną odmową i rzeczywiście te nowe leki do naszych pacjentów dochodzą, mamy aparaturę do wykonywania zabiegów interwencyjnych, czyli leczenia metodami zabiegowymi. Więc jest to absolutny komfort. Jedynym mankamentem jest brak kolejnych osób, które by się kształciły w tych kierunkach – jest nas za mało.
 
To rzeczywiście jest w tej chwili problemem nr 1. Jest nas za mało lekarzy zajmujących się profesjonalnie leczeniem bólu, a jeszcze mniej zajmujących się metodami interwencyjnymi. Bo w Polsce nas jest kilkuset, a na całym świecie ten kierunek leczenia doznaje ogromnego przyspieszenia, pomimo, że jak w każdej sprawie są osoby za i przeciw. Ci, którzy są przeciw metodom zabiegowym, uważają, że działają zbyt krótko w proporcji do ryzyka. My uważamy, że w dobrych rękach, to ryzyko jest zminimalizowane, a ponadto pamiętajmy, że cierpienie jest taką statystyką małych cyfr, bo w proporcji życia cóż, jest to miesiąc, natomiast w proporcji bólu, który dochodzi 10, to jest wieczność – i tak do tego trzeba podchodzić. Ja też, dlatego nie zgadzam się, nawet z wytycznymi różnych organizacji zajmujących się zdrowiem. Nie bólem, ale zdrowiem, które np. twierdzą, że zabiegi interwencyjne to już jest ostatni etap, kiedy nic nie działa. Nieprawda. Ponieważ w przypadku pacjentów onkologicznych mogą się tak zmieniać warunki anatomiczne, że ten zabieg nie będzie możliwy, ponieważ anatomia będzie odbiegała od prawidłowej, a są pewne punkty, których potrzebujemy, nawet używając technik obrazowych, czyli USG czy tomografii komputerowej. I uważamy, że powinny być włączane równoważnie, a to pacjent powinien decydować, jakiej metody oczekuje. Wybierać, bo są tacy, którzy kochają łykanie tabletek, a są tacy, którzy oddadzą wszystko, żeby tylko ich nie łykać i żeby móc po prostu zapomnieć o leczeniu. Pamiętajmy również, że jest ogromna grupa chorych tzw. ozdrowieńców, a więc ból jest jedynie konsekwencją przebytej choroby. Tutaj wspominam o naszych pacjentach onkologicznych i jeżeli zabierzemy jeszcze ten ostatni element – ból, to mogą czuć się naprawdę, komfortowo, ponieważ ból może zawsze u nich wywoływać, lęk nawrotu choroby i powinniśmy robić wszystko, żeby ten element również zlikwidować.
 
Na czym polega leczenie zabiegowe bólu?
 
dr Elwira Góraj: W leczeniu zabiegowym też mamy drabinę analgetyczną, od prostych blokad, gdzie wystarczy strzykawka, igła i dobra znajomość anatomii. Oczywiście, używamy już w tej chwili stymulatorów, nerwów, tak, żeby wiedzieć, że jesteśmy w pobliżu nerwu, który chcemy albo zablokować, albo podać środek sterydowy, żeby zmniejszyć stan zapalny, żeby zmniejszyć pośrednio również ból. Później mamy różnego rodzaju neurolizy, chodzi tu głównie o tzw. układ współczulny, o którym przeciętny człowiek w ogóle nie myśli, ale zawiaduje on wieloma procesami. Zawiaduje również niektórymi rodzajami bólu, które są właśnie aktywowane przez układ współczulny. Tu mamy takie możliwości jak neuroliza splotu trzewnego, takim absolutnie klasycznym przykładem jest ból w nowotworach trzustki bądź przewlekłych zapaleniach trzustki. Tu potrzebujemy sprzętu i obrazowania albo metodą ultrasonografii albo metodą tomografii komputerowej czy radiologiczną, a więc potrzebujemy dobrze wyposażonego gabinetu zabiegowego czy ewentualnie sali zabiegowej szpitalnej. Obecnie najczęściej to są sale zabiegowe zakładów, radiologii, żeby uwolnić sale operacyjne dla potrzeb chirurgii, bo zawsze jest tutaj ogromny tłok i kolejka.
 
Mamy duże perspektywy, natomiast właściwie dopiero pracujemy nad opracowaniem pewnych standardów organizacyjnych leczenia. Do znieczulenia kanałowego, do tej pory zakładane cewniki zewnątrzoponowe najczęściej są znane jako forma znieczulania, porodu, ale mniej się wie o tym, że stosowanie różnych substancji dokanałowo bardzo skutecznie leczy ból. Nie tylko są to opioidy, ale również substancje pomocnicze, które pozwalają nie zwiększać tak szybko dawek opioidów. W tej chwili Polska dołączyła do krajów, które mają również zarejestrowany lek o nazwie Zykonotyd. To jest toksyna pewnego rodzaju ślimaka i szalenie skutecznie leczy ból, który jest oporny na leczenie farmakologiczne. Natomiast zajmujemy się obecnie opracowaniem techniki podawania, czy to będą cewniki. Walczymy o refundację wszczepialnych pomp, które w tej chwili w Polsce są tylko do podawania baklofenów. Także dużo mamy jeszcze formalnych rzeczy do załatwienia i pokazania, że te metody też się będą przekładały na wartości ekonomiczne, bo to jest najłatwiejszy język porozumienia. Jeżeli zsumujemy pewną część tzw. terapii nieudanej kontra droższa, nowocześniejsza, terapia udana i sprawdzamy, jak to wygląda z perspektywy ekonomicznej.
 
Od kilku lat w Polsce dostępne jest też leczenie medycznymi konopiami? Jakie jest ich zastawanie?
 
dr Elwira Góraj: Oczywiście, jesteśmy za stosowaniem konopi w leczeniu bólu, ale również w tzw. leczeniu wspomagającym, szczególnie w onkologii. Choć czasami te efekty bywają krótkotrwałe. Natomiast rynek konopi nie daje się dokładnie kontrolować. To jest troszkę jak z lekami OTC i nie miejmy złudzeń, że nam się ten rynek uda kontrolować. To jest cały problem. Zdajemy sobie sprawę, że część preparatów będzie stosowana rekreacyjnie, podobnie zresztą jak część silnych opioidów recepturowych. Tutaj mowa krytycznie o tzw. receptomatach, lecz to nie jest w mojej gestii. Cieszę się, że nie muszę się tym zajmować. To temat trudny.
 
Natomiast musimy mieć świadomość, że kannabinoidy nie są tylko monoterapią, ale mogą być elementem rozbudowanej terapii bólu, a mechanizm i działanie kannabinoidów zależy od ich składów. Kannabinoidy są roślinami trudnymi, ponieważ są szalenie wrażliwe na ciepło i na zanieczyszczenia środowiska, szczególnie na metale ciężkie, które bardzo łatwo wchłaniają. Dlatego przestrzegam pacjentów przed sięganiem po tańsze preparaty z dziwnych źródeł, bo może być z tego więcej problemów zdrowotnych niż korzyści. Podobnie jest z przechowywaniem. Jeżeli gdzieś w jakimś sklepiku leży preparat na wystawie, to dobrze, jeśli stoi tylko tam. Natomiast taki preparat praktycznie nie może być sprzedawany, bo właściwie ulega dezaktywacji pod wpływem temperatury. Zauważmy, że wszystkie opakowania są ciemne.
 
Ja bym w tej chwili przede wszystkim obawiała się tego, że pacjenci rozpoczną na własną rękę leczenie, bo ktoś powiedział albo ktoś przeczytał, ponieważ preparaty recepturowe są jeszcze wciąż dość drogie. Mamy w tej chwili możliwość stosowania suszu bądź ekstraktów lub też spreju doustnego. Ale to są terapie, o cenie sięgającej kilkuset złotych i dla części pacjentów niedostępne. Dlatego obawiam się, że z tej przyczyny będą sięgać po tzw. rynek wolny.
 
Natomiast pojawia się coraz więcej poradni, które rzeczywiście mają solidną wiedzę na temat różnych substancji, a przede wszystkim kombinacji tych 2 podstawowych, czyli CBD i THC. Wiedzą jak skomponować proporcje, żeby dla danego pacjenta, preparat był najbardziej skuteczny. Jako konsultantka wojewódzka też podpisuję czasami prośby o import docelowy preparatu, którego nie ma w danym momencie w Polsce, bądź nie jest sprowadzany, kiedy dla danego pacjenta mamy mocne dowody, że właśnie taka kombinacja terpenów czy innych składników zadziała. Jestem za i cieszę się, że teraz więcej kolegów ma dużą wiedzę na ten temat. Pojawiają się już nasze publikacje, natomiast musimy być czujni i dobrze to kontrolować.
 
Jak wygląda w Polsce dostęp do terapii medycznymi konopiami? Czy pacjenci mają zachowaną ciągłość leczenia?
 
dr Elwira Góraj: Jest to problem i na dzisiejszą chwilę nie możemy powiedzieć w 100% tak, bo nawet jeżeli intencje producenta są bardzo dobre, to właśnie te wszystkie czynniki, o których mówiłam, transport, warunki transportu oraz warunki przechowywania mogą spowodować, że proporcje się zachwieją. Dlatego ekstrakty i formy już przetworzone są bardziej wiarygodne i lepiej trzymają proporcje. Natomiast myślę, że do tego będziemy powoli dochodzić. Bo o ile susz jest bardzo dobrze działający, to po pierwsze ma dość krótki okres ważności. Właśnie z tego powodu, że mógłby utracić swoją siłę działania. Po drugie, nie każdy pacjent tę formę waporyzacji będzie akceptował. Przeciwnicy palenia w ogóle nie będą skłonni podjąć nawet próby. Innych, będzie drażnił zapach rozchodzący się wokół. To jest dylemat, jeżeli stosujemy kannabinoidy w szpitalu, właściwie, gdzie znaleźć pomieszczenia, w których można by dokonywać waporyzacji tak, żeby inni pacjenci się nie skarżyli, jeśli ten zapach im przeszkadza.

Jest dużo kwestii, które musimy rozwiązać, natomiast ja głęboko jestem przekonana, że jeżeli kannabinoid był stosowany niewłaściwie, to nie uzyskamy efektu terapeutycznego, jeśli o efekt terapeutyczny.  Pacjent i tak wróci do lekarza. Opioidu nie da się zastąpić kannabinoidem, da się je poprowadzić równolegle bądź właśnie zmniejszyć dawkę opioidu dzięki stosowaniu kannabinoidu jednocześnie. Zatem one się nawzajem nie zastąpią, one się będą uzupełniały.
 
Co ważne jest w prawidłowym prowadzeniu leczenia przeciwbólowego pacjenta?
 
dr Elwira Góraj: Czytajmy zalecenia, czytajmy standardy, nawet jak się wydają nudne albo trudne, bo dają nam ogromne poczucie niepopełniania błędu terapeutycznego, co w dzisiejszych czasach jest szalenie ważne, szczególnie z punktu widzenia pacjenta, któremu chcemy pomóc. Do tego nie mam żadnych wątpliwości co do intencji kolegów, ale też musimy pilnować siebie – środowisko lekarskie, ponieważ jesteśmy bardzo podsumowywani i bardzo surowo oceniani przez środowisko opiniotwórcze, przez media. Zalecenia lekarskie dają nam pewność, że zrobiliśmy wszystko, przeprowadziliśmy pewien algorytm postępowania, co było na miarę naszych możliwości.

źródło: Medicalpress

Ból to sygnał. Ból należy leczyć, ale mądrze. Dowiedz się, czym grozi nieprawidłowe leczenie bólu, którym nie jest jedynie bezrefleksyjne faszerowanie się dostępnymi środkami przeciwbólowymi. Bardzo poważne konsekwencje ma też wytrzymywanie bólu w nadziei, że przejdzie.
Ból może być pożyteczny – to właśnie wywołane nim cierpienie lub dyskomfort skłania do kontaktu z lekarzem,  zmusza chorego do podjęcia diagnostyki i leczenia. Bywa, że daleka do tego droga – o pułapkach samoleczenia pisaliśmy wcześniej w artykule „Zastanów się, czy dobrze (samo)leczysz swój ból” w Serwisie Zdrowie. Tu wyjaśnimy, do czego prowadzi brak leczenia lub nieprawidłowe stosowanie farmakoterapii. Bo zdaniem specjalistów od leczenia bólu, dochodzi do nieprawidłowości często.

Dzieje się tak m.in. dlatego, że ból, niestety, bywa traktowany jako objaw uboczny innych chorób. Takie podejście powoduje, że uważa się, iż – jak np. kaszel czy katar – ustąpi wraz z ustępowaniem choroby podstawowej. W przypadku chorób przewlekłych szkodliwie jest uznawany jako nieodłączny element choroby go wywołującej. To szkodliwe przekonanie leży u podłoża lekceważenia prawa do ulgi w cierpieniu – a jest ono jednym z podstawowych praw w zakresie praw pacjenta.

Warto tu podkreślić, że oprócz leczenia podstawowej choroby, ból również podlega leczeniu, choć sam w sobie nie jest chorobą.

Groźne skutki nieleczenia bólu

„Nieleczony lub źle leczony ból powoduje kolejne niekorzystne stany lub choroby. W obrębie układu krążenia – może wystąpić niedokrwienie mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu, serca, wzrost ciśnienia tętniczego, zaostrzenie niewydolności krążenia. W obrębie układu oddechowego – łatwiej o zapalenie płuc. W obrębie przewodu pokarmowego, pod postacią zaburzenia czynności, np. skłonność do zaparć. Zwiększa się ryzyko infekcji oraz osłabiają procesy gojenia się ran” – wyjaśnia dr Anna Błażucka, specjalista neurolog, Instytut Diagnostyki Leczenia Bólu przy Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku i SENSOR CLINIQ w Warszawie.

Niewielu pacjentów zdaje sobie sprawę z tego, że brak leczenia bólu jest szkodliwy. Pod jego wpływem dochodzi bowiem do zmian w układzie nerwowym, które mają doniosłe konsekwencje.

Bodziec bólowy powoduje kaskadę reakcji mających na celu „ walkę z bólem” i zmniejszenie jego odczuwania przez chorego. Fizjologicznie – jeśli bodziec wywołujący ból znika, cofają się zmiany w układzie nerwowym, ból ustępuje w ciągu kilku dni. Jeżeli jednak bodziec wywołujący ból przetrwa lub ból jest niewłaściwie leczony – dochodzi do chronifikacji bólu – czyli utrwalenia zmian w układzie nerwowym i procesu przejścia bólu ostrego w ból przewlekły. Jednymi z naszych największych wrogów w kontekście bólu są dwa zjawiska – chronifikacja i sensytyzacja.

„Sensytyzacja to uwrażliwienie. Może przebiegać zarówno w mózgu, jak i nerwach obwodowych. Sensytyzacja ośrodkowa, która zachodzi w rdzeniu kręgowym i mózgu, polega na uaktywnieniu nieczynnych połączeń pomiędzy nerwami, nieprawidłowym rozrastaniu się neuronów, obkurczaniu i śmierci innych neuronów” – wyjaśnia dr Anna Błażucka.

Sensytyzacja obwodowa polega na zwiększeniu wrażliwości i obniżeniu pobudliwości nocyceptorów, czyli receptorów bólowych, znajdujących się w skórze, mięśniach, kościach.   

W bólu przewlekłym dochodzi również do osłabienia aktywności własnych układów przeciwbólowych. 

Mówiąc „po ludzku”, sensytyzacja i chronifikacja bólu sprawiają, że obniża się próg jego odczuwania, czyli słabszy bodziec wywołuje siloniejszy ból. Z czasem mózg  utrwala odczuwanie bólu i na stałe zaczyna funkcjonować „jak w bólu”. A tym samym ból będzie trwać, nawet jeśli pierwotna przyczyna dolegliwości została już zaleczona. 

Jak wyjaśnia specjalistka, tego rodzaju zmiany powodują konsekwencje kliniczne i farmakologiczne. U chorych występuje rozlany ból wykraczający poza pierwotne miejsce uszkodzenia, niepokrywający się z obszarem unerwienia, charakter bólu jest nieadekwatny w stosunku do stopnia uszkodzenia tkanek, występują epizody coraz silniejszego bólu i brak reakcji na proste leki przeciwbólowe i zabiegi fizykalne.

Diabelskie koło bólu zaczyna się kręcić. Na czym polega? Występuje nadwrażliwość na bodźce, czyli: 

  • Hiperalgezja – objawiającą się zwiększonym odczuwaniem bólu przy bodźcach, które normalnie powodowałyby go, jednak w znacznie mniejszej intensywności (np. niewyobrażalny ból przy lekkim stłuczeniu).
  • Allodynia – odczuwanie bólu na skutek bodźców, które w normalnej sytuacji są bezbolesne (np. delikatny dotyk).

Do tego należy dołożyć częste w takiej sytuacji niezrozumienie ze strony otoczenia.

„Nierzadko trafiają do mnie pacjenci cierpiący z powodu bólu przewlekłego, którym nie wierzą już ani najbliżsi, ani lekarze. Przykleja im się łatkę przewrażliwionego hipochondryka, odczuwającego nieuzasadniony niepokój” – mówi dr Anna Błażucka.

Taki z ciebie hipochondryk

Jak niesprawiedliwe i bolesne zarówno na poziomie fizycznym i psychicznym potrafi być przyklejenie łatki hipochondryka, pokazuje przykład Violetty Zajk z Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Młodych z Zapalnymi Chorobami Tkanki Łącznej „3majmy się razem” chorej na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK). 

„Pierwsze symptomy choroby pojawiły się u mnie w dzieciństwie. Często czułam się zmęczona i obolała. W końcu przyzwyczaiłam się do takiego stanu. Pojawiły się jednak nastroje depresyjne, przestałam wierzyć dorosłym. Widzę to wszystko dopiero teraz, gdy mam diagnozę i wiem, na czym polega ta choroba. Mam też do czynienia z dziećmi chorymi na młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów. Jako dziecko rzeczywiście czułam się niezrozumiana. Zaczęłam wierzyć, że jestem leniwa, robiłam sobie wyrzuty” – mówi  Violetta Zajk.

Czyli chory czuje się niezrozumiany i z czasem sam zaczyna myśleć, że to z nim może być „coś nie tak”.

„Niestety, w środowisku naukowym bardzo rzadko wspomina się i analizuje szersze skutki bólu przewlekłego i obciążenie psychiki pacjenta. Najczęściej w takich przypadkach, osoby i tak już cierpiące z powodu silnych dolegliwości bólowych, są pozostawione w sidłach farmakoterapii, która oferuje jedno rozwiązanie – stosowanie coraz większych dawek leków. Nierzadko w praktyce można spotkać osoby przyjmujące w dużych dawkach fentanyl lub morfinę, które twierdzą, że to wcale nie pomaga. I właściwie… mają rację” – mówi dr Błażucka.

Zaskakujące środki na ból

W farmakoterapii silnego bólu ostrego znaczenie mają leki wpływające na układ opioidowy, czyli m.in. środki opioidowe, natomiast w farmakoterapii bólu przewlekłego istotne jest prawidłowe działanie układu noradrenergicznego. U niektórych pacjentów z bólem przewlekłym obserwuje się stopniowe zmniejszanie skuteczności  niesteroidowych leków przeciwzapalnych, a bardziej skuteczne stają się leki działające na procesy ośrodkowe, czyli… np. leki przeciwdepresyjne z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) i niektóre leki przeciwpadaczkowe. 

„By uniknąć chronifikacji bólu należy dla każdego chorego i rodzaju bólu dobrać indywidualnie dawki i rodzaje leków i utrzymywać stężenie terapeutyczne, zmieniać lek na silniejszy, jeżeli słabszy przestaje być skuteczny – tłumaczy dr Anna Błażucka. – Ze względu na różne patomechanizmy bólu należy kojarzyć leki o różnych mechanizmach działania, uzupełniać lekami adjuwantowymi/ koanalgetykami, czyli działającymi przeciwbólowo lekami przeciwdepresyjnymi i/lub przeciwpadaczkowymi” – dodaje eskpertka. 

Zgodnie z wytycznymi, leczenia bólu wczesne i skuteczne postępowanie przeciwbólowe, łagodzenie objawów ostrego bólu, umożliwia pacjentom powrót do normalnej, codziennej aktywności. Te wytyczne powstały na bazie praktyki klinicznej i badań naukowych.

Drabina analgetyczna

Prawidłowo postępujący lekarz w leczeniu bólu wykorzystuje zasady tzw. drabiny analgetycznej, czyli określonej hierarchii grup leków, które należy stosować u pacjenta cierpiącego z powodu bólu. Aby określić jego intensywność, pacjent jest proszony o zaznaczenie określonego miejsca w skali stworzonej po to, by mierzyć ból. Do tego lekarz powinien w toku wywiadu zebrać informacje o rodzaju bólu (kłujący, szarpany, tępy itp.) oraz ocenić, czy ma do czynienia z bólem ostrym czy przewlekłym. Każdorazowo decyzja o konkretnej metodzie leczenia jest podejmowana indywidualnie, w zależności od stanu ogólnego pacjenta.

Na przykład, co do zasady, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są podstawą w leczeniu bólu ostrego i przewlekłego o charakterze zapalnym. W bólu silniejszym, jeśli jego natężenie przekracza 40-50 mm na wizualnej skali analogowej (VAS 0-100mm) oraz w bólu mechanicznym, należy zastosować opioidy z drugiego szczebla drabiny analgetycznej np. tramadol. Kolejnym etapem są opioidy z trzeciego szczebla drabiny analgetycznej, czyli te leki, które powszechnie nazywa się „narkotycznymi”.    

Lekarka zaznacza, że często potrzebne jest łączenie leków, co pozwala na zmniejszenie wymaganej dobowej dawki obu leków w porównaniu z dawkami leków stosowanych oddzielnie. Takie postępowanie pozwala również na zwiększenie  bezpieczeństwa, przy ograniczeniu możliwości wystąpienia zdarzeń niepożądanych.

Ból leczyć można także metodami niefarmakologicznymi (o tym w następnym materiale z cyklu o leczeniu bólu).

Kto zajmuje się leczeniem bólu

Nie ma osobnej specjalizacji lekarskiej „leczenie bólu”. Ale są szczególne umiejętności w tej dziedzinie. Najczęściej interesują się nią lekarze ze specjalizacją z anestezjologii i neurologii. W wielu dużych miastach znajdują się poradnie leczenia bólu. Prawo wymaga, by każdy pacjent w szpitalu był leczony także z dolegliwości bólowych. 

Źródło: Serwis Zdrowie

Ból to sygnał. Ból należy leczyć, ale mądrze. Dowiedz się, czym grozi nieprawidłowe leczenie bólu, którym nie jest jedynie bezrefleksyjne faszerowanie się dostępnymi środkami przeciwbólowymi. Bardzo poważne konsekwencje ma też wytrzymywanie bólu w nadziei, że przejdzie.
Ból może być pożyteczny – to właśnie wywołane nim cierpienie lub dyskomfort skłania do kontaktu z lekarzem,  zmusza chorego do podjęcia diagnostyki i leczenia. Bywa, że daleka do tego droga – o pułapkach samoleczenia pisaliśmy wcześniej w artykule „Zastanów się, czy dobrze (samo)leczysz swój ból” w Serwisie Zdrowie. Tu wyjaśnimy, do czego prowadzi brak leczenia lub nieprawidłowe stosowanie farmakoterapii. Bo zdaniem specjalistów od leczenia bólu, dochodzi do nieprawidłowości często.

Dzieje się tak m.in. dlatego, że ból, niestety, bywa traktowany jako objaw uboczny innych chorób. Takie podejście powoduje, że uważa się, iż – jak np. kaszel czy katar – ustąpi wraz z ustępowaniem choroby podstawowej. W przypadku chorób przewlekłych szkodliwie jest uznawany jako nieodłączny element choroby go wywołującej. To szkodliwe przekonanie leży u podłoża lekceważenia prawa do ulgi w cierpieniu – a jest ono jednym z podstawowych praw w zakresie praw pacjenta.

Warto tu podkreślić, że oprócz leczenia podstawowej choroby, ból również podlega leczeniu, choć sam w sobie nie jest chorobą.

Groźne skutki nieleczenia bólu

„Nieleczony lub źle leczony ból powoduje kolejne niekorzystne stany lub choroby. W obrębie układu krążenia – może wystąpić niedokrwienie mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu, serca, wzrost ciśnienia tętniczego, zaostrzenie niewydolności krążenia. W obrębie układu oddechowego – łatwiej o zapalenie płuc. W obrębie przewodu pokarmowego, pod postacią zaburzenia czynności, np. skłonność do zaparć. Zwiększa się ryzyko infekcji oraz osłabiają procesy gojenia się ran” – wyjaśnia dr Anna Błażucka, specjalista neurolog, Instytut Diagnostyki Leczenia Bólu przy Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku i SENSOR CLINIQ w Warszawie.

Niewielu pacjentów zdaje sobie sprawę z tego, że brak leczenia bólu jest szkodliwy. Pod jego wpływem dochodzi bowiem do zmian w układzie nerwowym, które mają doniosłe konsekwencje.

Bodziec bólowy powoduje kaskadę reakcji mających na celu „ walkę z bólem” i zmniejszenie jego odczuwania przez chorego. Fizjologicznie – jeśli bodziec wywołujący ból znika, cofają się zmiany w układzie nerwowym, ból ustępuje w ciągu kilku dni. Jeżeli jednak bodziec wywołujący ból przetrwa lub ból jest niewłaściwie leczony – dochodzi do chronifikacji bólu – czyli utrwalenia zmian w układzie nerwowym i procesu przejścia bólu ostrego w ból przewlekły. Jednymi z naszych największych wrogów w kontekście bólu są dwa zjawiska – chronifikacja i sensytyzacja.

„Sensytyzacja to uwrażliwienie. Może przebiegać zarówno w mózgu, jak i nerwach obwodowych. Sensytyzacja ośrodkowa, która zachodzi w rdzeniu kręgowym i mózgu, polega na uaktywnieniu nieczynnych połączeń pomiędzy nerwami, nieprawidłowym rozrastaniu się neuronów, obkurczaniu i śmierci innych neuronów” – wyjaśnia dr Anna Błażucka.

Sensytyzacja obwodowa polega na zwiększeniu wrażliwości i obniżeniu pobudliwości nocyceptorów, czyli receptorów bólowych, znajdujących się w skórze, mięśniach, kościach.   

W bólu przewlekłym dochodzi również do osłabienia aktywności własnych układów przeciwbólowych. 

Mówiąc „po ludzku”, sensytyzacja i chronifikacja bólu sprawiają, że obniża się próg jego odczuwania, czyli słabszy bodziec wywołuje siloniejszy ból. Z czasem mózg  utrwala odczuwanie bólu i na stałe zaczyna funkcjonować „jak w bólu”. A tym samym ból będzie trwać, nawet jeśli pierwotna przyczyna dolegliwości została już zaleczona. 

Jak wyjaśnia specjalistka, tego rodzaju zmiany powodują konsekwencje kliniczne i farmakologiczne. U chorych występuje rozlany ból wykraczający poza pierwotne miejsce uszkodzenia, niepokrywający się z obszarem unerwienia, charakter bólu jest nieadekwatny w stosunku do stopnia uszkodzenia tkanek, występują epizody coraz silniejszego bólu i brak reakcji na proste leki przeciwbólowe i zabiegi fizykalne.

Diabelskie koło bólu zaczyna się kręcić. Na czym polega? Występuje nadwrażliwość na bodźce, czyli: 

  • Hiperalgezja – objawiającą się zwiększonym odczuwaniem bólu przy bodźcach, które normalnie powodowałyby go, jednak w znacznie mniejszej intensywności (np. niewyobrażalny ból przy lekkim stłuczeniu).
  • Allodynia – odczuwanie bólu na skutek bodźców, które w normalnej sytuacji są bezbolesne (np. delikatny dotyk).

Do tego należy dołożyć częste w takiej sytuacji niezrozumienie ze strony otoczenia.

„Nierzadko trafiają do mnie pacjenci cierpiący z powodu bólu przewlekłego, którym nie wierzą już ani najbliżsi, ani lekarze. Przykleja im się łatkę przewrażliwionego hipochondryka, odczuwającego nieuzasadniony niepokój” – mówi dr Anna Błażucka.

Taki z ciebie hipochondryk

Jak niesprawiedliwe i bolesne zarówno na poziomie fizycznym i psychicznym potrafi być przyklejenie łatki hipochondryka, pokazuje przykład Violetty Zajk z Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Młodych z Zapalnymi Chorobami Tkanki Łącznej „3majmy się razem” chorej na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK). 

„Pierwsze symptomy choroby pojawiły się u mnie w dzieciństwie. Często czułam się zmęczona i obolała. W końcu przyzwyczaiłam się do takiego stanu. Pojawiły się jednak nastroje depresyjne, przestałam wierzyć dorosłym. Widzę to wszystko dopiero teraz, gdy mam diagnozę i wiem, na czym polega ta choroba. Mam też do czynienia z dziećmi chorymi na młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów. Jako dziecko rzeczywiście czułam się niezrozumiana. Zaczęłam wierzyć, że jestem leniwa, robiłam sobie wyrzuty” – mówi  Violetta Zajk.

Czyli chory czuje się niezrozumiany i z czasem sam zaczyna myśleć, że to z nim może być „coś nie tak”.

„Niestety, w środowisku naukowym bardzo rzadko wspomina się i analizuje szersze skutki bólu przewlekłego i obciążenie psychiki pacjenta. Najczęściej w takich przypadkach, osoby i tak już cierpiące z powodu silnych dolegliwości bólowych, są pozostawione w sidłach farmakoterapii, która oferuje jedno rozwiązanie – stosowanie coraz większych dawek leków. Nierzadko w praktyce można spotkać osoby przyjmujące w dużych dawkach fentanyl lub morfinę, które twierdzą, że to wcale nie pomaga. I właściwie… mają rację” – mówi dr Błażucka.

Zaskakujące środki na ból

W farmakoterapii silnego bólu ostrego znaczenie mają leki wpływające na układ opioidowy, czyli m.in. środki opioidowe, natomiast w farmakoterapii bólu przewlekłego istotne jest prawidłowe działanie układu noradrenergicznego. U niektórych pacjentów z bólem przewlekłym obserwuje się stopniowe zmniejszanie skuteczności  niesteroidowych leków przeciwzapalnych, a bardziej skuteczne stają się leki działające na procesy ośrodkowe, czyli… np. leki przeciwdepresyjne z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) i niektóre leki przeciwpadaczkowe. 

„By uniknąć chronifikacji bólu należy dla każdego chorego i rodzaju bólu dobrać indywidualnie dawki i rodzaje leków i utrzymywać stężenie terapeutyczne, zmieniać lek na silniejszy, jeżeli słabszy przestaje być skuteczny – tłumaczy dr Anna Błażucka. – Ze względu na różne patomechanizmy bólu należy kojarzyć leki o różnych mechanizmach działania, uzupełniać lekami adjuwantowymi/ koanalgetykami, czyli działającymi przeciwbólowo lekami przeciwdepresyjnymi i/lub przeciwpadaczkowymi” – dodaje eskpertka. 

Zgodnie z wytycznymi, leczenia bólu wczesne i skuteczne postępowanie przeciwbólowe, łagodzenie objawów ostrego bólu, umożliwia pacjentom powrót do normalnej, codziennej aktywności. Te wytyczne powstały na bazie praktyki klinicznej i badań naukowych.

Drabina analgetyczna

Prawidłowo postępujący lekarz w leczeniu bólu wykorzystuje zasady tzw. drabiny analgetycznej, czyli określonej hierarchii grup leków, które należy stosować u pacjenta cierpiącego z powodu bólu. Aby określić jego intensywność, pacjent jest proszony o zaznaczenie określonego miejsca w skali stworzonej po to, by mierzyć ból. Do tego lekarz powinien w toku wywiadu zebrać informacje o rodzaju bólu (kłujący, szarpany, tępy itp.) oraz ocenić, czy ma do czynienia z bólem ostrym czy przewlekłym. Każdorazowo decyzja o konkretnej metodzie leczenia jest podejmowana indywidualnie, w zależności od stanu ogólnego pacjenta.

Na przykład, co do zasady, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są podstawą w leczeniu bólu ostrego i przewlekłego o charakterze zapalnym. W bólu silniejszym, jeśli jego natężenie przekracza 40-50 mm na wizualnej skali analogowej (VAS 0-100mm) oraz w bólu mechanicznym, należy zastosować opioidy z drugiego szczebla drabiny analgetycznej np. tramadol. Kolejnym etapem są opioidy z trzeciego szczebla drabiny analgetycznej, czyli te leki, które powszechnie nazywa się „narkotycznymi”.    

Lekarka zaznacza, że często potrzebne jest łączenie leków, co pozwala na zmniejszenie wymaganej dobowej dawki obu leków w porównaniu z dawkami leków stosowanych oddzielnie. Takie postępowanie pozwala również na zwiększenie  bezpieczeństwa, przy ograniczeniu możliwości wystąpienia zdarzeń niepożądanych.

Ból leczyć można także metodami niefarmakologicznymi (o tym w następnym materiale z cyklu o leczeniu bólu).

Kto zajmuje się leczeniem bólu

Nie ma osobnej specjalizacji lekarskiej „leczenie bólu”. Ale są szczególne umiejętności w tej dziedzinie. Najczęściej interesują się nią lekarze ze specjalizacją z anestezjologii i neurologii. W wielu dużych miastach znajdują się poradnie leczenia bólu. Prawo wymaga, by każdy pacjent w szpitalu był leczony także z dolegliwości bólowych. 

Źródło: Serwis Zdrowie