Migotanie przedsionków może wyglądać identycznie w zapisie EKG u 40-latka i 70-latka, jednak jego konsekwencje kliniczne oraz ryzyko powikłań są zupełnie inne. Eksperci Asocjacji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego podkreślają, że skuteczne leczenie tej najczęstszej arytmii wymaga spersonalizowanego podejścia, uwzględniającego wiek pacjenta, choroby współistniejące, styl życia oraz ryzyko udaru i innych powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Z okazji kampanii świadomościowej #DzieńPulsu, prowadzonej przez Asocjację Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, wiele uwagi poświęca się migotaniu przedsionków. Na pytania odpowiada prof. dr hab. n. med. Jakub Baran, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne WUM, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, przewodniczący elekt Asocjacji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Czy o najczęściej występującej arytmii w 2026 roku można jeszcze powiedzieć lekarzom coś nowego?

Z pewnością można na tę arytmię spojrzeć inaczej niż powszechnie o niej myślimy, nieszablonowo. Jako specjaliści wiemy na przykład, że migotanie przedsionków jest objawem różnych zjawisk chorobowych, które dotykają naszych pacjentów. Nie zawsze jednak bierzemy pod uwagę, że inny ciężar gatunkowy i inne ryzyko związane z powikłaniami tej arytmii będzie dotyczyło 40-latka – wysportowanego, z niskimi czynnikami ryzyka zatorowo-zakrzepowego, a inne ryzyko będzie dotykało tego samego człowieka za 30 lat, czyli w momencie, kiedy będzie on miał 70-75 lat. Z biegiem lat może się pojawić nadciśnienie tętnicze, upośledzona tolerancja glukozy, czyli stan przedcukrzycowy. I już to będzie formowało czynniki ryzyka, które przy obecnej arytmii znacząco podwyższą ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu.

Najgroźniejszego powikłania migotania przedsionków?

Tak, a szerzej – powikłań zakrzepowo-zatorowych. Nie jest to jedyna grupa powikłań, ale z pewnością najistotniejsza. Wiemy, że nawet jeśli uda się odessać skrzeplinę powstającą w wyniku arytmii, czyli wykonać trombektomię aspiracyjną, to i tak istnieje duże ryzyko, że jakieś zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym pozostaną na stałe. Będzie to miało dewastujący wpływ na  codzienne funkcjonowanie pacjenta.

Jakie zmiany w codziennym funkcjonowaniu może powodować migotanie przedsionków u młodszych, a jakie u starszych pacjentów?

U 40-latka czy 50-latka będzie to głównie zmniejszona tolerancja wysiłku, szybsze męczenie się, nadmierne pocenie się, absencje w pracy czy zaburzenie funkcji seksualnych. U 70-latka czy 75-latka wymienione symptomy nie będą miały może już aż tak istotnego znaczenia, ale pojawi się znacznie większe ryzyko udaru. To zagrożenie dla zdrowia i sprawności, a nawet życia. Tak więc migotanie przedsionków, które w EKG będzie wyglądało tak samo u 40-latka i u 70-latka, będzie miało zupełnie inny ciężar gatunkowy u pacjentów w różnym wieku. Powinniśmy więc zawsze mieć na uwadze, o jakim pacjencie mówimy. Patrzmy nie tylko na wyniki badań, lecz na całe spectrum funkcjonowania człowieka.

Czy leczenie migotania przedsionków w przypadku pacjentów w różnym wieku wygląda inaczej?

Schemat wygląda dość podobnie, ale zdecydowanie powinniśmy niuansować podejście do terapii w różnych grupach pacjentów. Chociaż wytyczne zakładają bardzo podobne postępowanie w każdym przypadku rozpoznania migotania przedsionków, to jednak inaczej będziemy leczyli człowieka, który ma rzadkie napady arytmii i wiemy, po czym one występują. Takiemu pacjentowi, z niskim ryzykiem zakrzepowo-zatorowym, nie zalecimy przewlekłej terapii antyarytmicznej i nie narazimy go na ryzyko związane z przewlekłym stosowaniem farmakoterapii. Co innego w przypadku chorego, który ma bardzo częste napady arytmii i to znacząco utrudnia mu życie – bywa, że pacjent z powodu migotania przedsionków nie jest w stanie wyjść z domu i normalnie funkcjonować.

Jaką strategię terapeutyczną można wówczas przyjąć?

Wtedy oczywiście pomyślimy o leczeniu farmakologicznym, a na kolejnym etapie, jeśli leki okażą się nieskuteczne, o leczeniu zabiegowym. Ablację rozważymy także w przypadku, gdy sam pacjent powie nam, że wolałby skorzystać z leczenia zabiegowego a nie stosować farmakoterapię przez całe życie. W przypadku ablacji podstawa terapii jest taka sama dla wszystkich – to izolacja żył płucnych. Mamy twarde dowody, że izolacja żył płucnych w migotaniu przedsionków działa, ale trzeba przyznać, że poziom skuteczności w zależności od różnych czynników może się wahać.

 

Jak wygląda ten zakres?

W napadowym migotaniu przedsionków skuteczność leczenia zabiegowego wynosi nawet 85-90%. Taki poziom zwykle oznacza, że w ciągu roku nie wróci żaden napad migotania przedsionków. Przy przetrwałym migotaniu przedsionków zakres wynosi 65-75% skuteczności i dlatego musimy  wiedzieć, jak postępować z pacjentami, u których arytmia nawróciła. Możliwości są naprawdę różnorodne. Wiele zależy również od modyfikacji czynników ryzyka arytmii i jej nawrotów oraz schorzeń towarzyszących, do których powinniśmy motywować naszych pacjentów, a także od umiejętności operatorów.

Czy system ochrony zdrowia w Polsce jest zdaniem Pana Profesora przygotowany na spersonalizowane strategie leczenia migotania przedsionków?

Najłatwiej byłoby powiedzieć, że i tak, i nie. O ile dostępność do pierwszego etapu leczenia, czyli do izolacji żył płucnych różnymi technikami, jest w naszym kraju na dobrym poziomie, to już w przypadku kolejnych zabiegów system nie różnicuje etapu terapii. To wpływa chociażby na finansowanie procedur – takie samo w obydwu przypadkach, pomimo tego, że specyfika tych zabiegów jest inna. Należy dodać, że nie ma – nie tylko w Polsce, ale w ogóle na świecie –udokumentowanego idealnego sposobu leczenia powtórnego (po pierwszym nieskutecznym zabiegu). To w dużej mierze zależy od doświadczenia operatora i ośrodka. Lepsze monitorowanie skuteczności na poszczególnych etapach i w różnych ośrodkach pozwoliłoby zrozumieć, dlaczego w jakimś miejscu można osiągać lepsze efekty terapii, a co można poprawić u nas. Do tego potrzebna jest świadoma kadra medyczna.

A propos świadomości, jak ocenia Pan Profesor wiedzę społeczeństwa w zakresie roli regularnego mierzenia pulsu?

Nigdy nie jest tak dobrze, żeby nie trzeba było już nad niczym pracować, ale trzeba powiedzieć, że jest dziś zdecydowanie lepiej niż jeszcze 10 lat temu. Pacjenci co do zasady wiedzą, do czego służą opaski i zegarki z funkcją monitorowania rytmu serca. Wiedzą, do czego przydają się aplikacje, jak reagować na ewentualne alerty. Większość pacjentów w wieku 40 czy 50 lat jest tego świadoma. Starsze osoby, chociaż może nie tak technologicznie zaawansowane, i tak najczęściej potrafią mierzyć tętno. Na czym powinniśmy się skupić? Na tych osobach, które nie potrafią zmierzyć tętna właściwie albo nie są świadome, dlaczego to jest ważne. Jako Asocjacja Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego marzylibyśmy, by każdy w Polsce umiał poprawnie zmierzyć tętno sobie i osobie bliskiej i wiedział, kiedy i jak reagować na nieprawidłowości. Ta wiedza powinna być przekazywana już dzieciom, na etapie edukacji zdrowotnej, ale poprawnego mierzenia pulsu można się nauczyć w każdym wieku, dlatego edukujmy naszych pacjentów. W kontekście omawianych dziś zagrożeń związanych z migotaniem przedsionków nie ma wątpliwości, że warto.

Źródło: Komunikat Prasowy

Pionierski zabieg ablacji przerzutów nowotworowych przeprowadzono w trzech różnych narządach podczas jednej sesji terapeutycznej. A dokonali tego specjaliści z II Zakładu Radiologii UCK WUM. Zabieg wykonano u pacjentki z rozpoznanym rakiem nosogardła z rozsiewem do wątroby, płuc i tkanek szyi.

Kiedy arytmie występujące u dzieci leczy się za pomocą ablacji, na czym polega ten zabieg i jaka jest jego skuteczność, wyjaśniają dr hab. n. med. Piotr Lodziński z I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i dr hab. n. med. Radosław Pietrzak z Pracowni Elektrofizjologii i Ablacji Kliniki Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

 

Dr hab. n. med. Piotr Lodziński: W kontekście leczenia zaburzeń rytmu serca ablacja oznacza zniszczenie fragmentu tkanki mięśnia sercowego odpowiedzialnej za powstawanie arytmii. Nie należy obawiać się określenia „zniszczenie tkanek” – zazwyczaj wielkość uszkodzonego fragmentu serca nie ma żadnego wpływu na prawidłową funkcję tego organu.

 

 

Dr hab. n. med. Piotr Lodziński: Zabieg składa się z części diagnostycznej (badania elektrofizjologicznego) oraz terapeutycznej (ablacji). Na początku do serca pacjenta wprowadzane są cewniki, za pomocą których rejestrowana jest aktywność elektryczna serca oraz wykonywane są manewry stymulacyjne. Po potwierdzeniu rozpoznania arytmii, cewnikiem ablacyjnym poszukiwany jest obszar kluczowy dla jej powstawania i podtrzymania. Na kolejnym etapie uszkadzany jest niewielki fragment serca odpowiedzialny za zaburzenia rytmu, który pozostaje w kontakcie z końcówką cewnika ablacyjnego.

 

 

Dr hab. n. med. Piotr Lodziński: Najczęściej stosowane źródła energii wykorzystywane w ablacji to: prąd o częstotliwości radiowej (RFA – RadioFrequency Ablation), krioablacja oraz coraz bardziej popularna ablacja pulsacyjnym polem (PFA – pulsed field ablation).

 

Pierwsze dwie metody zaliczane są do termicznych sposobów uszkadzania tkanki, w przypadku PFA efekt termiczny jest zaniedbywalny (z założenia czas trwania impulsu jest na tyle krótki, że efekt termiczny ablacji pozostaje bez trwałego wpływu na tkanki). W trakcie ablacji ARF końcówka cewnika ablacyjnego dostarcza prąd o częstotliwości radiowej, co w konsekwencji wytwarza ciepło i uszkadza kardiomiocyty znajdujące się w bezpośrednim kontakcie z cewnikiem. W sytuacji, kiedy w bezpośrednim sąsiedztwie źródła arytmii znajdują się kluczowe dla prawidłowego funkcjonowania serca struktury, operator może zastosować krioablację – technikę polegającą na zamrażaniu kardiomiocytów. Ten rodzaj ablacji wiąże się z mniejszym ryzykiem uszkodzenia sąsiadujących struktur, jednak ryzyko nawrotu arytmii jest wyższe niż w przypadku ARF.

 

 

Dr hab. n. med. Piotr Lodziński: Obecnie ablacja jest uznaną metodą leczenia zaburzeń rytmu serca również w populacji pediatrycznej. Zabiegi te wykonywane są najczęściej w przypadku napadowego częstoskurczu węzłowego, obecności dodatkowego szlaku przedsionkowo-komorowego oraz arytmii komorowej. Należy podkreślić, że w przypadku niebezpiecznych dodatkowych szlaków przedsionkowo-komorowych oraz zaburzeń rytmu stanowiących zagrożenie dla życia dziecka, ablacja jest metodą leczenia z wyboru.

 

Pacjenci pediatryczni stanowią szczególną populację ze względu na odległe konsekwencje arytmii, częste wykluczenie z aktywności fizycznej z rówieśnikami oraz upośledzenie jakości życia – nie tylko dziecka, ale również rodziców.

 

Niezwykle istotny z punktu widzenia rozwoju dziecka jest fakt, że w przypadku większości zaburzeń rytmu po skutecznym zabiegu ablacji życie dziecka toczy się tak, jak w przypadku jego rówieśników bez arytmii. Szczególną i coraz liczniejszą grupę pacjentów stanowią dzieci po operacyjnej korekcie wady wrodzonej serca. Sukces leczenia kardiochirurgicznego daje pacjentom nowe życie, jednak po operacji w sercu pojawiają się obszary uszkodzenia (zazwyczaj są to miejsca, w których założone zostały szwy), które mogą sprzyjać powstawaniu arytmii. Zazwyczaj skuteczność farmakoterapii antyarytmiczej w tym przypadku jest ograniczona i ablacja z wykorzystaniem zaawansowanego mapowania trójwymiarowego pozostaje jedyną opcją na utrzymanie prawidłowego rytmu serca.

 

 

Dr hab. n. med. Radosław Pietrzak: Mówiąc o populacji pediatrycznej w kontekście zabiegów ablacji, mamy na myśli dzieci i młodzież do 18 roku życia. Najczęściej zabiegi ablacji przeprowadza się jednak u dzieci o masie ciała powyżej 25-30 kg. Wówczas ryzyko zabiegu jest porównywalne jak w przypadku pacjentów dorosłych.

 

W przypadku dzieci o masie ciała pomiędzy 15 a 25/30 kilogramów podejmujemy decyzję w oparciu o indywidualne uwarunkowania każdego pacjenta. Oceniamy między innymi, jaki charakter ma dana arytmia, czy poddaje się leczeniu farmakologicznemu, jak wyglądają napady arytmii (jeśli arytmia ma charakter napadowy), czy objawy kliniczne są burzliwe, wymagają częstych wizyt dziecka w szpitalnych oddziałach ratunkowych. Jeśli tak, wówczas szybciej decydujemy się na zabiegi, mając przy tym świadomość, że ryzyko jest wyższe niż u dorosłych. Omawiamy strategię terapeutyczną z rodzicami i decyzja o podjęciu leczenia zabiegowego zapada wspólnie.

 

U dzieci o wadze poniżej 15 kilogramów pierwszym wyborem jest zawsze leczenie farmakologiczne. Dopiero wtedy, kiedy leczenie to okazuje się nieskuteczne a arytmia ma charakter groźny dla życia; powoduje potencjalnie nieodwracalne uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego, wówczas również decydujemy się na ablację – pomimo tego, że ryzyko w przypadku małych dzieci jest najwyższe.

 

 

Dr hab. n. med. Radosław Pietrzak: Pierwszym ograniczeniem jest masa ciała. Jak wspomnieliśmy, rutynowo wykonujemy zabiegi ablacji u dzieci powyżej 25-30 kilogramów. Kolejnym ograniczeniem do przeprowadzenia zabiegu ablacji u dzieci jest lokalizacja arytmii. Jeśli źródło arytmii przebiega zbyt blisko układu fizjologicznego (bodźco-przewodzącego serca), nie każdą z takich arytmii da się bezpiecznie usunąć za pomocą zabiegu ablacji. Wtedy od zabiegu należy odstąpić. Istnieją także inne potencjalne ograniczenia, ale powyższe należą do najważniejszych.

 

 

Dr hab. n. med. Radosław Pietrzak: Diagnostyka arytmii w przypadku dzieci przebiega najczęściej według jednego z dwóch głównych scenariuszy. W pierwszym pacjent odczuwa objawy arytmii, zgłasza je rodzicom a ci umawiają wizytę u pediatry. Specjalista kieruje pacjenta do kardiologa dziecięcego. Już wywiad może wskazywać na częstoskurcz, jednak nie zawsze diagnoza jest oczywista – między innymi ze względu na rosnącą grupę młodych pacjentów zgłaszających objawy zaburzeń rytmu serca, które okazują się mieć tło psychosomatyczne. Takich pacjentów obserwujemy więcej między innymi po pandemii COVID-19.

 

Jeśli podejrzewamy częstoskurcz, musimy potwierdzić swoje podejrzenia. W tym celu wykonujemy badanie elektrokardiograficzne (EKG spoczynkowe, klasyczne badanie holterowskie lub pomiary z wykorzystaniem tak zwanych „event holterów”). Zapis zarejestrowany w czasie wystąpienia dolegliwości pozwoli lekarzowi na postawienie rozpoznania i zarekomendowanie dalszego postępowania (nie zawsze będzie to zabieg ablacji arytmii – na przykład w tachykardii zatokowej nie zalecimy leczenia zabiegowego).

 

Zdarza się, co prawda bardzo rzadko, ale bywa, że z różnych powodów na etapie diagnostyki z wykorzystaniem powyższych badań i narzędzi arytmia pozostaje nieuchwytna. Wówczas, jeśli wywiad arytmii wydaje się wiarygodny, nie będzie błędem skierowanie pacjenta na badanie elektrofizjologiczne, które, jak wspomniał dr hab. n. med. Piotr Lodziński, pomoże w ustaleniu, czy pacjent istotnie ma częstoskurcz.

 

Drugą grupą pacjentów, u których wykonuje się zabiegi ablacji, są pacjenci z preekscytacją rozpoznaną przypadkowo, którzy nie mają żadnych objawów arytmii. Jedynie u 60 proc. pacjentów z preekscytacją przez całe życie wystąpi częstoskurcz. Z tego powodu u wielu dzieci pomimo cech preekscytacji obserwowanych w EKG częstoskurcze nie występują. Jednakże, pomimo braku objawów klinicznych, preekscytacja może stanowić nieco wyższe niż populacyjne ryzyko nagłego zgonu sercowego (NZS).

 

Bywa, że arytmia jest wykrywana podczas badań kwalifikujących pacjenta do uprawiania sportu wyczynowego, w którym ryzyko nagłego zgonu sercowego może być jeszcze wyższe w porównaniu do pozostałych pacjentów z preekscytacją. Z pewnością w pewnym momencie swojego życia każdy pacjent z preekscytacją powinien mieć wykonane co najmniej badanie elektrofizjologiczne, a kiedy szlak dodatkowy okazuje się bezpiecznie usuwalny, można przeprowadzić zabieg ablacji.

 

Na badanie elektrofizjologiczne zdecydujemy się zawsze u dzieci powyżej 12 lat. W naszym ośrodku rozważamy także zabiegi u dzieci w wieku 8-12 lat, w zależności od stopnia aktywności fizycznej potencjalnej lokalizacji szlaku dodatkowego i masy ciała dziecka. Należy podkreślić, że w przypadku bezobjawowej preekscytacji zabieg ablacji traktuje się jako prewencję NZS.

 

 

Dr hab. n. med. Radosław Pietrzak: Niestety, problemem jest brak narzędzi do precyzyjnej stratyfikacji ryzyka wystąpienia nagłego zgonu sercowego w preekscytacji u dzieci. Jedyne dane, które posiadamy, są interpolowane z populacji dorosłych. Możemy powiedzieć, że na 100 pacjentów z bezobjawową preekscytacją jedna z tych osób (nieleczona) umrze z powodu nagłego zgonu sercowego. Nie jesteśmy jednak wskazać, która. Innymi słowy, zabiegowi ablacji poddamy prewencyjnie 100 osób po to, żeby uratować jedną z nich.

 

 

Dr hab. n. med. Radosław Pietrzak: Chociaż większość arytmii, stanowiących wskazania do wykonania zabiegu ablacji, w przypadku dzieci nie wiąże się ze stylem życia i zasadniczo nie ma wytycznych, jak przygotować młodego pacjenta do procedury, każdorazowo zwracamy uwagę na określone czynniki.

 

Bardzo ważnym elementem przygotowania pacjenta do zabiegu ablacji jest kontrola i, jeśli to konieczne, leczenie stomatologiczne. Próchnica jest jednym z czynników zwiększających ryzyko powikłań infekcyjnych w obrębie układu sercowo-naczyniowego, dlatego kwalifikacja do zabiegu może nastąpić wyłącznie wtedy, kiedy pacjent nie ma ognisk próchnicy.

 

Chociaż większość arytmii występujących u dzieci nie wiąże się ze stylem życia, to nie można bagatelizować znaczenia higienicznego trybu życia dla powodzenia procesu leczenia w niektórych rodzajach arytmii. Zwłaszcza w kontekście rokowania i uniknięcia nawrotów lub rozwinięcia nowych rodzajów arytmii w przyszłości. Duże znaczenie ma zwłaszcza utrzymywanie prawidłowej masy ciała i unikanie używek.

 

Dodatkowo, warto wiedzieć, że chociaż formalnie zgodę na przeprowadzenie zabiegu ablacji u dziecka do 16. roku życia podpisuje rodzic, zgoda pacjenta także jest wymagana (chociażby ustna). Z tego względu o przebiegu procedury rozmawiamy zarówno z rodzicami, jak i dziećmi – także młodszymi, dostosowując poziom zaawansowania informacji do wieku odbiorców. Z naszych doświadczeń wynika, że dzieci podejmują decyzję o leczeniu świadomie, z pełnym zrozumieniem.

 

Dr hab. n. med. Radosław Pietrzak: Mówiąc najkrócej: tak, ablacja to skuteczna metoda leczenia zaburzeń rytmu serca u dzieci. Jest znacznie skuteczniejsza niż leczenie farmakologiczne. Doraźna skuteczność tej formy terapii jest podobna jak u dorosłych – w zależności od różnych czynników (takich jak rodzaj arytmii czy lokalizacja szlaku dodatkowego w preekscytacji) waha się od 60 proc. do nawet 97 proc.

 

Według obserwacji klinicznej wielu specjalistów zajmujących się elektrofizjologią dziecięcą, w przypadku skuteczności odległej ablacji, odsetek nawrotów arytmii jest w populacji pediatrycznej nieznacznie wyższy niż u dorosłych (do kilku procent). Wynika to między innymi z większej zdolności „młodszych” tkanek do regeneracji.

 

Warto wiedzieć, że w razie potrzeby zabieg ablacji można powtórzyć (teoretycznie nawet kilkukrotnie), chociaż konieczność wykonania ponownego zabiegu zdarza się stosunkowo rzadko (u około 10-15 proc. pacjentów). Najczęściej druga procedura jest już w pełni skuteczna – powoduje wytworzenie się blizny, która przestaje przewodzić impulsy elektryczne i arytmia ustępuje. Rocznie ablacji arytmii w populacji pediatrycznej wykonuje się w Polsce kilkaset. Dostępność tej metody leczenia można obecnie ocenić jako dobrą.

 

W sobotę, 26 października 2024, na Oddziale Kardiologicznym Szpitala w Sztumie Grupa American Heart of Poland przeprowadzono pierwsze zabiegi ablacji 3D. To ważny krok w dostępności do nowoczesnego leczenia na Pomorzu.

– Ablacja 3D to nowoczesna i zaawansowana technika stosowana w leczeniu zaburzeń rytmu serca, takich jak migotanie i trzepotanie przedsionków. Procedura ta pozwala na stworzenie trójwymiarowej mapy elektrycznej serca, dzięki czemu lekarze mogą precyzyjnie zlokalizować obszary tkanki odpowiedzialne za zakłócenia przewodzenia impulsów elektrycznych i skutecznie je usunąć. Dzięki ablacji 3D pacjenci, zwłaszcza starsi, którzy borykają się z zaburzeniami rytmu serca, mogą znów cieszyć się wyższą jakością życia, a ryzyko rozwoju niewydolności serca zostaje znacząco zmniejszone — mówi dr n. med. Nader Elmasri, ordynator Oddziału Kardiologicznego Szpitala w Sztumie.

Do serca poprzez małe nakłucie w pachwinie. Procedura ta wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym, co sprawia, że jest mniej obciążająca dla pacjenta.

– Metoda ta stosowana jest w leczeniu powszechnych zaburzeń rytmu serca, takich jak migotanie i trzepotanie przedsionków, które znacząco obniżają jakość życia, szczególnie u osób starszych, prowadząc u nich często do niewydolności serca. Ponadto, znajduje ona zastosowanie w leczeniu bardziej złożonych zaburzeń rytmu, takich jak częstoskurcze, które mogą stanowić zagrożenie dla życia. Pacjenci najczęściej mogą wyjść ze szpitala dzień po wykonanym zabiegu – wyjaśnia doktor.

Szpital w Sztumie American Heart of Poland, w zakresie zabiegów ablacji 3D współpracuje z uznanymi specjalistami z Trójmiasta oraz ośrodków akademickich w Krakowie i na Śląsku.

Elektrofizjolog potrzebuje kontaktu z lekarzem rodzinnym prowadzącym pacjenta z zaburzeniami rytmu serca nie tylko w związku z diagnostyką i planem leczenia zabiegowego, ale także w związku z okresowymi lub regularnymi modyfikacjami terapii farmakologicznej lub zabiegowej, które będą wdrażane właśnie przy wsparciu specjalisty medycyny rodzinnej. Jak doskonalić wielodyscyplinarną opiekę nad pacjentami z arytmiami, radzi dr n. med. Agnieszka Wojdyła-Hordyńska z Oddziału Kardiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu.

Wprowadzone ostatnio systemowe zmiany w zakresie podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej mają na celu przyspieszyć proces diagnostyczny i terapeutyczny chorych z zaburzeniami rytmu. Pacjent zgłaszający się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) na podstawie wywiadu, historii choroby, profilu ryzyka ma wykonane i zaplanowane badania laboratoryjne, EKG, badania obrazowe i holterowskie. W przypadku rozpoznania arytmii, w zależności od choroby podstawowej i schorzeń towarzyszących, pozostaje albo pod opieką lekarza rodzinnego albo kierowany jest do poradni specjalistycznej.

W przypadku udokumentowania arytmii za pomocą badania EKG, zapisu z zegarka, holtera lub rejestratora przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej – lub innego specjalisty – najczęściej od razu zostaje wprowadzone odpowiednie leczenie, a następnie zostaje wystawione skierowanie do specjalisty kardiologa. W przypadku objawowej bradykardii, czyli zbyt wolnego rytmu serca, z którym wiążą się określone objawy, konieczne jest skierowanie chorego do poradni kardiologicznej lub poradni zaburzeń rytmu serca. Diagnostyka obejmuje badanie echokardiograficzne, tomografię komputerową serca, tętnic wieńcowych lub rezonans serca, badania dużych naczyń (na przykład w szyi), próbę wysiłkową. Na podstawie szeregu badań pacjent może być zakwalifikowany do leczenia zabiegowego (ablacji arytmii) lub implantacji urządzenia wspomagającego pracę serca. Niezwykle istotna jest rozmowa ze specjalistą w tej dziedzinie przed skierowaniem chorego do szpitala.

Stabilny, wyrównany chory, zakwalifikowany do terapii lekowej, może pozostać pod opieką lekarza POZ. Pacjenci z ostrymi zaburzeniami rytmu serca lub wymagający leczenia zabiegowego kierowani są do poradni specjalistycznych. Również chorzy po zabiegach kardiologicznych pozostają pod opieką specjalisty, poradni zaburzeń rytmu serca, kontroli kardiowerterów-rozruszników, poradni zaburzeń rytmu serca, poradni kardiochirurgicznej lub kardiologicznej. Najczęściej wizyta specjalistyczna odbywa się co pół roku, w międzyczasie chory łączy się z ośrodkiem specjalistycznym za pomocą telemonitoringu i regularnie odbywa wizyty stacjonarne w swoim ośrodku zdrowia czyli u lekarza rodzinnego. Brak wskazań do leczenia zabiegowego lub stabilizacja stanu chorego pozwala na prowadzenie chorego w ramach POZ.

Dzięki nowym panelom badań i możliwości opieki skoordynowanej lekarz rodzinny, który najczęściej bada pacjenta, może zlecać badania laboratoryjne, holterowskie, echokardiograficzne i ma dostęp do konsultacji specjalistycznych we własnym ośrodku. Dzięki temu ścieżka diagnostyczno-terapeutyczna może być krótsza, a dostęp do specjalisty łatwiejszy. Aby tak było, konieczna jest jednak ścisła współpraca z ośrodkami referencyjnymi i odpowiednie przygotowanie pacjenta do wizyty ambulatoryjnej (AOS), czyli przede wszystkim wykonanie panelu dostępnych badań podstawowych tak, by wizyta u specjalisty mogła być wiążąca i konkluzywna. Chory kierowany do zabiegu ablacji powinien mieć zapis arytmii, wykonane podstawowe badania biochemiczne lub obrazowe w celu wykluczenia pozasercowych przyczyn nieprawidłowości rytmu serca. Powinien być wstępnie poinformowany w jakim celu jest kierowany do specjalisty, by w sytuacji braku zgody na podstępowanie zabiegowe uzyskał alternatywne opcje.

Współpraca elektrofizjologów z lekarzami rodzinnymi jest podstawą optymalnej opieki nad pacjentami z arytmią i niewydolnością serca. Pacjent po utracie przytomności lub z nawracającymi kołataniami serca może zostać skierowany przez lekarza rodzinnego bezpośrednio do elektrofizjologa, jeżeli jest potwierdzona przyczyna objawów. Świadomość i dostępność nowoczesnych terapii elektrofizjologicznych, odpowiednio szybka reakcja i rozmowa z pacjentem może uratować choremu życie i zakończyć skutecznie proces terapeutyczny już pierwszym zabiegiem. Czasami konieczna jest stała opieka całego wielodyscyplinarnego panelu złożonego z: lekarza POZ, kardiologa, diabetologa, nefrologa,                   rehabilitanta, psychologa. W opiece POZ istotne jest regularne wykonywanie badań krwi, testów wydolnościowych a w przypadku pewnych leków antyarytmicznych okresowa kontrola hormonów tarczycy, kontrola okulistyczna, radiologiczna.

Bezpośredni kontakt z poradniami elektrofizjologicznymi ułatwia proces kierowania chorych do AOS przez lekarza rodzinnego, pozwala rozwiązać trudności diagnostyczne i przyspiesza proces leczenia. Wielodyscyplinarne szkolenia tematyczne poprawiają rozpoznawalność i skuteczność terapii na każdym poziomie. Ale elektrofizjolog potrzebuje również kontaktu z lekarzem prowadzącym w związku z okresowymi lub regularnymi modyfikacjami terapii farmakologicznej lub zabiegowej, które będą wcielane w życie za pomocą lekarza rodzinnego. Opis specyfiki zabiegu i okresu pozabiegowego powinien być omawiany przez lekarzy rodzinnych. Dotyczy to konsultacji, na której zapada decyzja o dalszym kierowaniu chorego, a także kolejnych wizyt kontrolnych (już po zabiegu). W przeciwnym razie pacjent może mieć mylne wrażenie, że decyzje zapadają poza nim lub efekt zabiegu jest nieoptymalny. Sytuacje takie jak kołatania bezpośrednio po zabiegu, zmiany miejscowe po nakłuciach muszą być analizowane – nie muszą oznaczać niepowodzenia terapeutycznego, niemniej nie mogą zostać zbagatelizowane, a chorego należy przygotować na ewentualne zdarzenia, co pozwoli odpowiednio zareagować, jeżeli będzie taka potrzeba.

Okresowa regularna opieka nad chorym wymaga dostępu do pełnej dokumentacji medycznej i klarownych zaleceń, co ułatwia współpracę między lekarzami i udział chorego w leczeniu.

Wysłuchała Marta Sułkowska

Na temat optymalizacji ścieżki pacjenta z zaburzeniami rytmu serca będą dyskutowali wykładowcy i uczestnicy XV Konferencji „W Dobrym Rytmie”, która odbędzie się w dniach 25-26 października 2024 roku w Warszawie.

Więcej informacji:
W Dobrym Rytmie – Elektroterapia i elektrofizjologia – platforma edukacyjna

źródło: W Dobrym Rytmie

Czy wnioski z opublikowanych w 2024 roku nowych dokumentów poświęconych kardioneuroablacji pozwalają stwierdzić, że jest to metoda bezpieczna i skuteczna w przypadku leczenia omdleń o różnym podłożu? – Doniesienia są zachęcające, potencjał rozwoju kardioneuroablacji jest duży, ale w tej dziedzinie elektrofizjologii wciąż jeszcze więcej jest pytań niż odpowiedzi – ocenia prof. Piotr Kułakowski, kierownik Pracowni Elektrofizjologii Klinicznej w Klinice Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie.

W 2024 roku w piśmie Europace ukazał się dokument EHRA (The European Heart Rhythm Association) dotyczący aktualnego stanu wiedzy na temat kardioneuroablacji[1]. Jest to pierwsze tego rodzaju opracowanie opisujące metodykę zabiegu, wskazania, skuteczność i jego bezpieczeństwo. Istotną rolę w tworzeniu tego dokumentu odegrali autorzy z Polski.

Z innych doniesień ogłoszonych w 2024 roku warto odnotować publikację rejestru Pircena [2], który potwierdził skuteczność kardioneuroablacji w omdleniach wywołanych czynnościowym blokiem przedsionkowo-komorowym, który jest trudniejszym celem dla kardioneuroablacji niż odruchowe zahamowanie zatokowe.

W bieżącym roku opublikowano również obserwacje kliniczne dużych grup chorych z kilkuletnią obserwacją, które potwierdziły skuteczność zabiegu kardioneuroablacji (u >80% chorych bez nawrotów omdleń) oraz jego bezpieczeństwo. Omawiane obserwacje pokazały jednocześnie, że zabieg nie zawsze jest obojętny, a najczęściej występujące działanie niepożądane, jakim jest nieadekwatna tachykardia zatokowa, wymagająca podawania leków zwalniających rytm serca, dotyczy 7-8% chorych. Nadal w dziedzinie kardioneuroablacji więcej jest pytań niż odpowiedzi. 

Ogółem potencjał rozwoju kardioneuroablacji jest duży, ponieważ omdlenia odruchowe z asystolią są częstym problemem ludzi zdrowych i chorych. Jeśli leczenie niefarmakologiczne zawodzi, to pozostaje wszczepienie stymulatora (co u młodych ludzi jest wyborem fatalnym ze względu na możliwe powikłania oraz obniżenie jakości życia) lub kardioneuroablacja.

Wraz z rosnącym doświadczeniem coraz więcej ośrodków będzie wykonywało ten zabieg, ponieważ z technicznego punktu widzenia nie jest on trudny, jeśli operator ma odpowiednie doświadczenie w zabiegach ablacji, a szczególnie ablacji podłoża migotania przedsionków.

Wydaje się, że w przyszłości wiele ośrodków będzie w pierwszym etapie wykonywać prostszą odmianę kardioneuroablacji, szczególnie u chorych z zahamowaniem zatokowym, natomiast chorzy z czynnościowym blokiem przedsionkowo-komorowym lub z nieskutecznym pierwszym zabiegiem będą kierowani do ośrodków referencyjnych, dysponujących dużym doświadczeniem i zewnątrzsercową stymulacją nerwu błędnego.

Dalszy postęp w obrazowaniu zwojów autonomicznych (celu kardioneuroablacji), lepszy dobór chorych i optymalizowanie metodyki zabiegu pozwolą na szersze stosowanie tej obiecującej metody leczenia. Jest prawie pewne, że w najbliższych latach (być może w 2026 roku) w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (The European Society of Cardiology, ESC) dotyczących postępowania w omdleniach kardioneuroablacja po raz pierwszy uzyska oficjalnie klasę wskazań. 

 

 

W lipcu 2024 roku w Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii SKDJ UCK WUM w Warszawie obyły się pierwsze w Polsce zabiegi ablacji arytmii z wykorzystaniem automatycznej anotacji lewego przedsionka na podstawie echa wewnątrzsercowego. Technologia CartoSoundFAM była możliwa do zastosowania dzięki wykorzystaniu podczas zabiegów najnowszego modelu systemu elektroanatomicznego Carto™ 3 (wersja 8). Jak potwierdzają specjaliści, stworzenie wiernych map 3D serca pacjenta w oparciu o automatyczne algorytmy pozwala na większą precyzję zabiegu ablacji, która przekłada się na wyższą skuteczność i bezpieczeństwo procedury. Zabiegi ablacji migotania przedsionków oraz częstoskurczów przedsionkowych z wykorzystaniem nowej technologii przeprowadzono u ośmiorga pacjentów w wieku od 49 do 86 lat. Wszyscy pacjenci zostali wypisani do domu i mają zaplanowane kontrole.

Zaburzenia rytmu serca to jedne z najczęstszych powodów zgłaszania się pacjentów do lekarzy. Jak przyznają specjaliści, nie wszystkie arytmie są groźne. Niektóre wymagają monitorowania, mają charakter łagodny bądź ustępujący. Inne zaburzenia rytmu serca, takie jak częstoskurcze komorowe czy migotanie przedsionków, stanowią jednak poważne zagrożenie dla życia i zdrowia chorych i bezwzględnie wymagają leczenia. Jednym z najskuteczniejszych sposobów leczenia arytmii jest ablacja – zabieg polegający na unieszkodliwieniu, najczęściej za pomocą prądu o częstotliwości radiowej lub niskiej temperatury, tkanek odpowiedzialnych za nieprawidłowe przewodzenie impulsów elektrycznych w sercu.

Coraz częściej do zabiegów ablacji wykorzystuje się systemy elektroanatomiczne, które pozwalają na wykonanie trójwymiarowej mapy serca pacjenta. Zdaniem specjalistów systemy 3D zrewolucjonizowały dziedzinę elektrofizjologii, zajmującą się diagnostyką i leczeniem zaburzeń rytmu serca, jednak dotąd miały swoje ograniczenia: tworzone przez system mapy wnętrza serca pacjenta były w pewien sposób uśrednionym obrazem, wymagającym ogromnej wiedzy i czujności operatora oraz personelu wspomagającego, którzy musieli być przygotowani na napotkanie określonych przeszkód czy anomalii anatomicznych, nieodzwierciedlonych w obrazie uzyskanym z systemu.

Technologia CARTOSOUND™ FAM zastosowana podczas zabiegów ablacji w Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii SKDJ UCK WUM w Warszawie zdaniem specjalistów „zmienia reguły gry” w zakresie zabiegowego leczenia arytmii. Upraszcza sposób konstruowania map lewego przedsionka oraz istotnie zmniejsza czas nauki takiej umiejętności, zarówno przez elektrofizjologów, jak i techników.

– Ablacje wspomagane echokardiografią wewnątrzsercową poprzez poprawę wiarygodności obrazu anatomicznego serca pacjenta przekładają się na wyższy profil bezpieczeństwa i efektywności zabiegu ablacji. Echokardiografia wewnątrzsercowa pokazuje tkankę serca w sposób bardzo wiarygodny. To ważne, ponieważ serce i jego poszczególne struktury nie u każdego wyglądają tak samo – bywają wręcz bardzo zróżnicowane anatomicznie! W klasycznym podejściu w obrazowaniu wewnątrzsercowym bazujemy na w pewien sposób uśrednionym obrazie serca, tymczasem zróżnicowana anatomia, nawet niewielki zakres zmiany, przekłada się na olbrzymie różnice w skuteczności i na jeszcze większe różnice w bezpieczeństwie zabiegu ablacji. Elektroanatomiczne tworzenie map „odlewów” wewnętrznych serca, związane z mapowaniem różnego rodzaju elektrodami, wciąż jednak mocno uśrednia anatomię serca pacjentów. Ta metoda nie daje zatem takiej dokładności w obrazowaniu, jak echokardiografia wewnątrzsercowa – wyjaśnia dr hab. n. med. Jakub Baran, profesor CMKP, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Jak wyjaśniają specjaliści, metoda wykorzystania echa wewnątrzsercowego do wsparcia zabiegów ablacji nie jest nowa, jednak do tej pory niemożliwe było automatyczne tworzenie wiernych map wnętrza serca pacjenta w oparciu o echo wewnątrzsercowe w czasie rzeczywistym.

–  To, co dotąd wymagało wieloetapowej pracy ze strony doświadczonego technika, który rozumiał, gdzie są ujścia żył płucnych, gdzie zastawka mitralna, gdzie jest określona struktura anatomiczna unikatowa dla danej części serca, system elektroanatomiczny automatycznie implementuje i rysuje wierną mapę 3D. To niezwykle ważny krok w rozwoju elektrofizjologii, dzięki któremu echokardiografia wewnątrzsercowa może stać się pomocą dla większej liczby operatorów, zapewniając wyższą dokładność obrazowania serca, wyższy profil bezpieczeństwa i skuteczności zabiegów. Jest to pierwsze narzędzie w naszej dziedzinie, gdzie sztuczna inteligencja ma praktyczne zastosowanie i jest tak pomocna – mówi dr n. med. Paweł Szymkiewicz z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Zabiegi ablacji częstoskurczów komorowych i przedsionkowych oraz migotania przedsionków z wykorzystaniem nowej technologii przeprowadzono u ośmiorga pacjentów w wieku od 49 do 86 lat. Wszyscy pacjenci czują się dobrze, zostali wypisani do domu i mają zaplanowane kontrole.

 

Dzięki szybkiemu rozwojowi technologii medycznej mamy obecnie dostępne coraz lepsze narzędzia terapeutyczne. Naszą rolą jest umiejętne i bezpieczne ich stosowanie z korzyścią dla naszych pacjentów – uważa dr hab. n. med. Andrzej Głowniak, prof. UM Katedra i Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie.

Komentarz Eksperta

Niedawno obchodziliśmy 43. rocznicę pierwszego zabiegu ablacji zaburzeń rytmu serca, wykonanego przez dr. Melvina Scheinmana, który 9 kwietnia 1981 roku pod kontrolą skopii RTG wprowadził cewnik diagnostyczny w okolicę pęczka Hisa, a następnie, po potwierdzeniu lokalizacji na podstawie zapisów wewnątrzsercowych, wykonał pojedynczą aplikację prądu stałego (DC), uzyskując skuteczną ablację łącza A-V. Zabieg wykonano u pacjenta z utrwalonym, opornym na farmakoterapię migotaniem przedsionków z dominującą tachyarytmią powodującą objawy ciężkiej niewydolności lewokomorowej, zdyskwalifikowanego przez kardiochirurgów od wykonywanego wówczas w podobnych przypadkach chirurgicznego uszkodzenia łącza przedsionkowo-komorowego. Zanim metoda przezcewnikowej ablacji prądem DC mogła na stałe zagościć w pracowniach kardiologii zabiegowej, została wyparta przez szybko rozwijającą się, skuteczniejszą i bardziej wówczas bezpieczną ablację prądem o częstotliwości radiowej (RF), która rozwijając się niesłychanie szybko, pozwoliła na poszerzenie wskazań do tego zabiegu kolejno o ablację przedsionkowo-komorowych szlaków dodatkowych (choć pierwsze taki zabiegi wykonano jeszcze techniką DC), drogi wolnej łącza A-V, ektopii przedsionkowej oraz komorowej, złożonych komorowych zaburzeń rytmu oraz migotania przedsionków.

Do stosowanego w ablacji prądu RF dołączyły kolejne, nowe źródła energii służącej do niszczenia podłoża arytmii, jak krioablacja, promienie lasera czy fale ultradźwiękowe, w połączeniu z dedykowanymi cewnikami, w tym z pomiarem kontaktu z tkanką oraz z cewnikami typu single-shot stosowanymi do izolacji żył płucnych (PVI) u pacjentów z migotaniem przedsionków. Wszystkie powyższe metody wykorzystują efekt podniesienia (lub obniżenia, w przypadku krioablacji) temperatury tkanek w celu uzyskania trwałego, zamierzonego uszkodzenia struktur odpowiedzialnych za nawroty zaburzeń rytmu serca. Skuteczność przedstawionych termalnych źródeł energii w uzyskiwaniu trwałego uszkodzenia tkanek jest ograniczona i w większości badań oceniających pacjentów z nawracającą arytmią stwierdzany jest istotny odsetek nawrotów arytmii niezależnie od stosowanej metody.

Dodatkową ich wadą jest brak selektywności tkankowej oraz sam mechanizm zniszczenia tkanki w wyniku martwicy (nekrozy). Niewystarczająca selektywność tkankowa zwiększa ryzyko niezamierzonego uszkodzenia sąsiadujących struktur (collateral damage), co jest istotne w przypadku przebiegających w pobliżu naczyń wieńcowych oraz nerwów. Ponadto zniszczenie komórek mięśnia sercowego w wyniku termalnej nekrozy jest sytuacją niekorzystną, w odróżnieniu od naturalnego mechanizmu śmierci komórki, jakim jest apoptoza. W przypadku termalnych źródeł energii najczęściej zwiększenie dawki energii w celu podwyższenia skuteczności aplikacji wiąże się jednocześnie ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań. Metoda, która potencjalnie może zmniejszyć tą niekorzystną współzależność pomiędzy skutecznością oraz bezpieczeństwem zabiegu polega na wykorzystaniu zjawiska nieodwracalnej elektroporacji (irreversible electroporation – IRE) w celu uzyskania trwałego, wybiórczego uszkodzenia tkanki mięśnia sercowego.

Zjawisko elektroporacji wykorzystywane było początkowo do ułatwienia transportu do wnętrza komórek określonych substancji (elektrochemioterapia), a od ponad dekady stosowane jest w chirurgii onkologicznej. Polega ono na zwiększeniu przepuszczalności błony komórkowej w wyniku wytworzenia hydrofilnych nanoporów w wyniku krótkotrwałych impulsów pola elektrycznego. Powyżej określonego poziomu energii zmiany te są nieodwracalne i w konsekwencji utraty funkcji selektywnej przepuszczalności błony komórkowej prowadzą do śmierci komórki poprzez uruchomienie mechanizmu apoptozy.

Wracając do wspomnianego na wstępie pierwszego zabiegu ablacji, prawdziwe jest stwierdzenie, że historia kołem się toczy: wracamy po wielu latach do ablacji impulsami prądu stałego. W odróżnieniu od historycznych już zabiegów z wykorzystaniem pojedynczego, relatywnie długiego (milisekundy) wyładowania DC, w celu uzyskania nieodwracalnej elektroporacji stosuje się serię wysokonapięciowych (do 2000 V) krótkotrwałych (nano lub mikrosekundy) jedno- lub dwubiegunowych oraz jedno- lub dwufazowych impulsów elektrycznych (pulsed field ablation – PFA), zsynchronizowanych z EKG w celu zminimalizowania ryzyka indukcji zaburzeń rytmu. Impulsy te mogą być dostarczane za pomocą elektrod dotychczas stosowanych w ablacji RF, jak PulseSelect (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) czy Varipulse (Biosense Webster) lub specjalnie do tego celu zaprojektowanych – jak Farapulse (Boston Scientific, Inc., Minneapolis, MN, USA) czy Sphere360 (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA).

Krótki czas impulsów wiąże się z brakiem efektu cieplnego, będącego z jednej strony źródłem możliwych powikłań a jednocześnie (jako główny mechanizm uszkodzenia tkanki) przyczyną ograniczonej skuteczności aplikacji w wyniku szybkiego rozproszenia ciepła, zwłaszcza w obszarach o dużym przepływie krwi (zjawisko heat-sink). Krótkie aplikacje prądu DC wpływają też istotnie na skrócenie czasu zabiegu.

Drugą ważną różnicą pomiędzy techniką RFA a PFA jest sam mechanizm uszkodzenia tkanek. W odróżnieniu od wszystkich źródeł energii termalnej, prowadzących do martwicy komórek, nieodwracalna elektroporacja uruchamia naturalny mechanizm śmierci komórki, jakim jest apoptoza. Efektem tego jest jednorodny obszar blizny, bez charakterystycznych dla ablacji RF mikrokrwiaków, nacieków limfocytarnych, mikrozakrzepów w drobnych naczyniach oraz uszkodzeń endothelium.

Główną niedogodnością PFE jest konieczność zastosowania dożylnej analgosedacji, a w przypadku unipolarnej konfiguracji impulsów – również zwiotczenia pacjenta w celu uniknięcia silnych skurczy mięśni szkieletowych podczas aplikacji. Dodatkowym ograniczeniem jest fakt, że obie dostępne obecnie komercyjnie w Polsce platformy PFA (PulseSelect oraz Farapulse) dedykowane są wyłącznie do izolacji żył płucnych u pacjentów z migotaniem przedsionków. Wprawdzie opublikowane badania jednoznacznie dowodzą możliwości wykonania ablacji substratu pozażylnego, jak izolacja tylnej ściany lewego przedsionka, jednak nadal jest to zastosowanie off-label.

Ponadto, liczne przedstawione już wyniki zastosowania punktowej PFA wyglądają bardzo obiecująco i prawdopodobnie znajdą szerokie zastosowanie kliniczne, wychodzące poza ablację podłoża migotania przedsionków. Duże nadzieje budzą również techniki łączące możliwość łączonego stosowania RFA i PFA z wykorzystaniem dedykowanego cewnika umożliwiającego jednocześnie trójwymiarowe mapowanie o wysokiej rozdzielczości (Affera, Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) a także połączenie techniki krioablacji z PFA. Duży potencjał posiada zwłaszcza ten pierwszy wielofunkcyjny system, będąc obecnie prawdopodobnie najbardziej wszechstronnym narzędziem do mapowania i ablacji podłoża różnorodnych zaburzeń rytmu za pomocą dwóch odmiennych źródeł energii. Łącznie z systemem dedykowanym do punktowej elektroporacji (Centauri PEF System, Galvanize) pozwala to na wykonywanie pełnego spektrum zabiegów ablacji, w tym ablacji komorowych zaburzeń rytmu serca.

Istotną zaletą systemów PFA jest ich wysoka skuteczność, zależna od samego źródła energii, konfiguracji parametrów stosowanych impulsów pola elektrycznego oraz w dużej mierze od konstrukcji cewnika i związanego z tym kontaktu z tkanką. Duże zainteresowanie wzbudziły wyniki badań dotyczących odległej skuteczności zabiegów ablacji AF z wykorzystaniem systemu PFA Affera w połączeniu z nowym cewnikiem typu single-shot Sphere360 (Medtronic), które podczas Konferencji EHRA 2024 w Berlinie przedstawił prof. Vivek Reddy.

W grupie pacjentów poddanych zabiegowi izolacji żył płucnych z zastosowaniem jednej z testowanych konfiguracji impulsów PFA (Pulse 3) dostarczonych cewnikiem Sphere360 w 12-miesięcznej obserwacji nie obserwowano nawrotów arytmii. Jest to oczywiście wynik wstępnego badania na relatywnie niedużej grupie pacjentów, niemniej wskazuje na rosnącą skuteczność nowoczesnych metod ablacji.

Główną niedogodnością nowej metody jest konieczność znieczulenia pacjenta podczas zabiegu – nie nazwałbym tego jednak wadą, biorąc po uwagę związany ze znieczuleniem dużo wyższy komfort zabiegu zarówno dla pacjenta, jak i dla operatora oraz całego zespołu pracowni.

Wyniki pierwszych badań z obserwacją odległą wskazują na wysoką skuteczność PFA, porównywalną lub wyższą od technik RFA oraz krioablacji, przy bardzo niskim odsetku powikłań, co prawdopodobnie ma związek z omówioną wcześniej wysoką selektywnością tkankową elektroporacji. Nawet biorąc pod uwagę możliwość wystąpienia specyficznych dla tego źródła energii powikłań, jak skurcz naczyń wieńcowych oraz hemoliza, nadal jest to metoda bezpieczniejsza od metod termalnych, a dzięki opublikowanym analizom dysponujemy obecnie wiedzą pozwalającą dodatkowo zminimalizować ryzyko wystąpienia wspomnianych powikłań.

Szybki rozwój technik PFA nie oznacza odejścia do lamusa dotychczas stosowanych metod. Ablacja RF point-by-point elektrodą irygowaną z czujnikiem siły nacisku oraz systemem elektroanatomicznym 3D prawdopodobnie w najbliższym czasie nadal pozostanie „złotym standardem” w ablacji migotania przedsionków, z uwagi na swoją wszechstronność i możliwość płynnej modyfikacji strategii zabiegu w zależności od sytuacji klinicznej, na przykład potrzeby wykonania dowolnych dodatkowych aplikacji w przypadku obecnego pozażylnego substratu arytmii. Z kolei krioablacja balonowa w wielu ośrodkach elektrofizjologicznych jest postępowaniem z wyboru, jako pierwszorazowy zabieg ablacji migotania przedsionków z uwagi łatwość jej wykonania, wysoki profil bezpieczeństwa oraz przewidywalny czas trwania samego zabiegu, co ma duże znaczenie przy planowaniu pracy ośrodka.

Oceniając wyniki odległej skuteczności zabiegów ablacji, należy zastanowić się nad optymalną metodą ich oceny. Czy jeden pięciominutowy epizod AF w 8. miesiącu po zabiegu oraz napady AF trwające >5 minut, powtarzające się wielokrotnie w ciągu jednego tygodnia, można uważać za rezultat równoważny, o takim samym znaczeniu klinicznym? Klasyczna metoda, stosowana w większości badań klinicznych, ocenia czas do pierwszego udokumentowanego nawrotu arytmii o arbitralnie przyjętym czasie trwania powyżej 30 sekund – może to powodować rozbieżności pomiędzy wynikami różnych badań zależne od intensywności aktywnego poszukiwania arytmii w okresie pozabiegowym – w oczywisty sposób im bardziej szukamy arytmii – tym większa szansa, że ją znajdziemy.

Najdokładniejszą obecnie metodą monitorowania nawrotów arytmii pozabiegowej są implanty monitorujące pracę serca (implantable cardiac monitors – ICMs). Pozwalają one precyzyjnie oznaczyć czas do pierwszego napadu arytmii, ale też określić jej procentowy „udział” w rytmie serca – jako wskaźnik obciążenia migotaniem przedsionków (AF burden). Metodę tą wykorzystano m.in. w wieloośrodkowym badaniu CIRCA-DOSE, porównującym skuteczność PVI metodą punktowej ablacji RF oraz dwóch odmiennych protokołów krioablacji z aplikacją 4- oraz 2-minutową. W badaniu uczestniczyło 346 pacjentów z objawowym AF, u których wszczepiano ICM na co najmniej 30 dni przed zabiegiem ablacji.

W 12-miesięcznej obserwacji wolnych od arytmii zarejestrowanej w ICM pozostało 53.9%, 52.2% oraz 51.7% chorych, odpowiednio w grupie RF, Cryo-4 oraz Cryo-2, co jest wynikiem umiarkowanym, jednak zrozumiałym, biorąc pod uwagę ciągłość monitorowania. Natomiast wskaźnik AF burden obniżył się odpowiednio o 99.3%, 99.9% oraz 98.4% w tych samych grupach.

Wydaje się, że wskaźnik AF burden jest bardziej przydatny w praktyce klinicznej, pozwalając na ustalenie optymalnego dla pacjenta planu leczenia, nie tylko w kontekście farmakoterapii antyarytmicznej czy kwalifikacji do powtórnego zabiegu ablacji, ale również, obok skali CHA2DS2-VASc, może okazać się ważnym wskaźnikiem warunkującym wskazania do terapii przeciwkrzepliwej.

Patrząc na obecny szybki rozwój technologii ablacji AF, należy pamiętać o zasadności wczesnej kwalifikacji pacjentów do zabiegu. Jak pokazały wyniki badania EAST-AFNET strategia taka wiąże się ze zmniejszeniem o 20% ryzyka wystąpienia złożonego punktu końcowego, jakim był zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, udar mózgu oraz hospitalizacja z powodu niewydolności krążenia lub ostrego zespołu wieńcowego. Co więcej, analizy subpopulacji wykazują, że strategia taka jest korzystna również w przypadku pacjentów z licznymi schorzeniami towarzyszącymi. Podsumowując, dzięki szybkiemu rozwojowi technologii medycznej mamy obecnie dostępne coraz lepsze narzędzia terapeutyczne. Naszą rolą jest umiejętne i bezpieczne ich stosowanie z korzyścią dla naszych pacjentów.

źródło: Salus PR

Ablacje wspomagane echokardiografią wewnątrzsercową poprzez poprawę wiarygodności obrazu anatomicznego serca pacjenta przekładają się na wyższy profil bezpieczeństwa i efektywności zabiegu ablacji. Sprzęt jest kosztowny, jednak przy dobrej organizacji pracy można zrezygnować z wykorzystywania nie zawsze koniecznych innych urządzeń na rzecz ICEa. Krzywa uczenia jest długa, ale warta czasu poświęconego na zgłębienie jej tajników. O faktach i mitach wiążących się z ICE ablation mówi dr hab. n. med. Jakub Baran.

 

ICE ablation to ablacja wspomagana wizualizacją w czasie rzeczywistym, echokardiografią wewnątrzsercową, stąd zresztą jej angielski skrót ICE – od intracardiac echocardiography. Ważne, by pamiętać, że nie jest to technika zabiegowa – nie abluje bowiem echo wewnątrzsercowe, tylko operator za pomocą elektrody ablacyjnej. Echo tylko – i aż – w czasie rzeczywistym pokazuje nam tkankę, która będzie poddana zabiegowi. Pod pojęciem ICE ablation będziemy rozumieć zatem wszystkie związane z ablacjami techniki zabiegowe elektrofizjologii, wspomagane jednoczasową wizualizacją echa wewnątrzsercowego.

Echokardiografia wewnątrzsercowa pokazuje tkankę serca w sposób bardzo wiarygodny. To ważne, ponieważ serce i jego poszczególne struktury bywają bardzo zróżnicowane anatomicznie. Mówiąc obrazowo, nie dla każdego moje buty będą wygodne, tak jak dla mnie buty nie każdej osoby będą odpowiednie. W klasycznym podejściu w obrazowaniu wewnątrzsercowym bazujemy na – w pewien sposób uśrednionym – obrazie serca, tymczasem zróżnicowana anatomia, nawet niewielki zakres zmiany, przekłada się na olbrzymie różnice w skuteczności i na jeszcze większe różnice w bezpieczeństwie zabiegu ablacji. Elektroanatomiczne tworzenie map „odlewów” wewnętrznych serca, związane z mapowaniem różnego rodzaju elektrodami, wciąż jednak mocno uśrednia anatomię serca pacjentów. Ta metoda nie daje zatem takiej dokładności w obrazowaniu, jak echokardiografia wewnątrzsercowa.

Ja jako operator miałem do czynienia z tą techniką od początku mojego życia zawodowego, ponieważ w ośrodku, w którym zdobywałem praktykę, była stosowana od lat, aczkolwiek w okrojonej wersji. Po raz pierwszy oficjalnie zastosowano echokardiografię wewnątrzsercową w ramach procedury ablacji w 1993 roku. Obecnie są ośrodki na świecie, w których jest to podstawowa metoda wspierająca dostęp do lewego przedsionka – nakłucie transseptalne. W USA wsparcie echo jest prawnie wymagane przez ubezpieczyciela, który finansuje zabieg ablacji. To skrajny przykład wymogów, które, jak się wydaje, powinny być bardziej wyważone, niemniej także w Europie są pewne ośrodki, które sondę echokardiograficzną wykorzystują również w zdecydowanej większości zabiegów elektrofizjologicznych. Tak jest na przykład w Czechach czy Słowenii, gdzie praktycznie każdy wymagający wyjątkowej precyzji skomplikowany zabieg, tak zwany complex case, jest wspomagany echem wewnątrzsercowym. Ponieważ cena sprzętu do echokardiografii wewnątrzsercowej nie jest błaha, reszta Europy nie używa tego wsparcia powszechnie. Jednak wydaje mi się, że koszt urządzenia to jedynie wymówka, a nie realny powód do omijania tej niezmiernie ważnej technologii, która wymaga jednak dodatkowych umiejętności.

Owszem, ale warto wiedzieć, że nawet przy zastosowaniu echokardiografii wewnątrzsercowej ablacja może okazać się procedurą efektywną kosztowo. Na konferencji Polstim 2024 zaprezentowano wyniki badania, w którym porównaliśmy ablację punkt po punkcie przy wykorzystaniu standardowo proponowanych systemów do mapowania, czyli albo elektrody wieloramiennej, albo elektrody lasso, z mapowaniem echem wewnątrzsercowym i ablacją punkt po punkcie zwykłą elektrodą. Okazuje się, że koszty tych procedur są porównywalne. Wniosek: możemy z czegoś zrezygnować na korzyść innej metody, która dodatkowo poprawi nam poziom bezpieczeństwa procedury. W szerszym ujęciu, w aspekcie ogólnych kosztów procesu leczenia pacjenta z zaburzeniami rytmu serca, w ośrodkach, w których pracuję, dyrektorzy są bardzo zadowoleni z tego, że przy wyjątkowo skomplikowanych zabiegach z zastosowaniem echokardiografii wewnątrzsercowej liczba powikłań jest bardzo, bardzo niska. Nasze doświadczenia potwierdzają także wyniki dwóch prac, w których oceniano twarde punkty końcowe w zabiegach ablacji ze wsparciem ICE oraz bez takiego wsparcia. W przypadku wsparcia echo stwierdzono spadek śmiertelności ogólnej. To mówi samo za siebie: jest bezpieczniej dla pacjenta i korzystniej kosztowo, ponieważ możemy uniknąć leczenia powikłań. Obecnie w Europie echokardiografia wewnątrzsercowa jest refundowana w Czechach, Chorwacji i Słowenii.

Cóż, jest stosunkowo długa. Zaznaczmy jednak, że echo nie wyklucza innych technik mapowania, w tym 3D. Jest to raczej pewien dodatek do tego, co już istnieje. Najtrudniejszym z punktu widzenia operatora momentem jest przejście do lewego przedsionka, zwłaszcza u pacjentów, którzy mają zmienione anatomicznie serce. Na tym etapie dochodzi do najtrudniejszych i najcięższych powikłań, które zagrażają życiu. Echo ułatwia nam ten etap, daje wiedzę, a z nią wolność i pewność działania w taki sposób, by nie nakłuć osierdzia albo aorty, czyli duże, naprawdę duże bezpieczeństwo. Gdyby jednak operator chciał stosować wsparcie echo doraźnie, to nie jest dobra droga.

Co więcej, może wręcz przeszkadzać. „Włożę sondę i będę coś widział”. Tymczasem żeby działać właściwie, muszę dobrze rozumieć to, co widzę. Echo nie jest zatem Świętym Graalem, który rozwiąże wszystkie problemy skomplikowanych zabiegów ablacji. Trzeba się dużo napatrzeć, żeby można było bardzo wiarygodnie i bezpiecznie przeprowadzać zabiegi, opierając się na tym rodzaju obrazowania. Trzeba się uczyć na prostych zabiegach, na standardowej anatomii, żeby później można było modyfikować swój sposób działania i myślenia właśnie przez dodatkową informację wynikającą z tego obrazowania w bardziej skomplikowanych przypadkach. To wymaga innego, nowego myślenia oraz otwartości.

Samo echo znajduje się w kilku pozycjach, z bardzo mocnym poziomem wskazań, szczególnie w przypadku ablacji arytmii pochodzących z mięśni brodawkowatych. Echo pozwala jednoczasowo obrazować ujścia tętnic wieńcowych do arytmii z podstawy serca, czyli puszki aorty, i lokalizację blizny. Ma więc zastosowanie wszędzie tam, gdzie praktycznie nie da się działać, nie mając jakiejkolwiek echokardiografii. Oczywiście wykorzystana może zostać echokardiografia przezprzełykowa. Tyle tylko, że wymagałaby znieczulenia ogólnego pacjenta, utrzymania anestezjologa i echokardiografii w sali zabiegowej. W rozwiniętych medycznie krajach sprawdzono to pod względem efektywności procedur i okazało się, że stosowanie echa wewnątrzsercowego jest po prostu tańsze i bardziej efektywne.

Chętnie, zwłaszcza że są interesujące. W nowej wersji popularnego systemu do mapowania 3D już wkrótce znajdzie się moduł do tak zwanej automatycznej anotacji. Już wyjaśniam, na czym to polega. Operator niedoświadczony albo mało doświadczony w echokardiografii będzie mógł włożyć sondę do prawego przedsionka serca, gdzie ta bez żadnego problemu praktycznie sama się zlokalizuje. Za pomocą niewielkich ruchów głowicy będzie można ukazać lewy przedsionek. System 3D sam rozpozna, które elementy tej anatomii są mu znane, i na podstawie obrazu echo narysuje mapę 3D. To, co ja teraz robię z doświadczonym technikiem, który rozumie, gdzie są ujścia żył płucnych, gdzie zastawka mitralna, gdzie jest jakaś struktura anatomiczna unikatowa dla tej części serca, system 3D dzięki sztucznej inteligencji, która jest nauczona rozpoznawania tych struktur, sam automatycznie narysuje. To jest długi krok do przodu. Z techniki dedykowanej może nie tyle zaawansowanym, co wyjątkowo zdeterminowanym, echokardiografia wewnątrzsercowa może stać się pomocą dla większej liczby operatorów. Jestem zdecydowanie za.

Rozmawiała Marta Sułkowska

 

 

Migotanie przedsionków (atrial fibrillation, AF) stanowi znaczące obciążenie dla pacjentów, lekarzy i systemów opieki zdrowotnej na całym świecie. Według wyników badania NOMED-AF szacuje się, że migotanie przedsionków dotyczy ponad 19 proc. polskich pacjentów powyżej 65. roku życia. Badacze i firmy nie ustają w swoich wysiłkach i nie szczędzą funduszy, aby zdobyć jak najwięcej danych o mechanizmach leżących u podstaw AF, o jego naturalnym przebiegu i skutecznych metodach leczenia. Nowe dowody wynikające z badań są na bieżąco publikowane, dając podstawy do rozwoju nowych technologii.

Złożoność migotania przedsionków (AF) to wyzwanie dla wielu specjalistów, wymaga bowiem holistycznego podejścia do opieki nad chorymi, z ich zaś strony – aktywnego zaangażowania we współpracę z klinicystami. Usprawnienie opieki nad pacjentami z AF w codziennej praktyce klinicznej jest trudnym, ale niezbędnym wymogiem skutecznego zarządzania tym schorzeniem. W ostatnich latach poczyniono znaczne postępy w wykrywaniu migotania przedsionków i jego leczeniu, a aktualne dowody naukowe zostały uwzględnione w opublikowanym w 2024 roku konsensusie ekspertów dotyczącym ablacji AF. Ponadto w 2024 roku zaprezentowane zostaną nowe wytyczne leczenia AF przygotowane przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC).

Dokumenty eksperckie coraz wyraźniej wskazują na wczesne i agresywne stosowanie strategii kontroli rytmu, a więc utrzymywania rytmu zatokowego u pacjenta z AF. Opublikowane w 2020 roku wyniki badania EAST AFNET 4 wykazały, że wczesna i systematyczna kontrola rytmu (również za pomocą ablacji) wiąże się ze zmniejszoną śmiertelnością, spadkiem liczby zgonów oraz powikłań sercowo-naczyniowych, a także mniejszą liczbą udarów mózgu i hospitalizacji z powodu niewydolności serca w porównaniu z grupą pacjentów, u których leczenie nie zostało wdrożone. Kolejne badania i ich metaanalizy wskazują na lepsze wyniki leczenia za pomocą ablacji przezskórnej (catheter ablation, CA) niż w innych terapiach AF, co znajduje odzwierciedlenie w lepszej prognozie przeżycia pacjentów, niższym ryzyku wystąpienia udaru ośrodkowego układu nerwowego i otępień, wreszcie – lepszej jakości życia. CA ma szczególne miejsce w leczeniu AF u pacjentów ze skurczową niewydolnością serca, u których wszystkie te wyniki leczenia są wyjątkowo wyrażone (np. badanie CASTLE HTx). Wczesne leczenie AF za pomocą CA zmniejsza również ryzyko dalszego rozwoju choroby i pojawienia się form przetrwałych AF. Co ciekawe, zarówno badania populacyjne, obserwacyjne, jak i randomizowane wskazują jednoznacznie na przewagę CA nad innymi formami leczenia AF.

Podstawą ablacji AF jest uzyskanie elektrycznej izolacji żył płucnych (pulmonary veins, PV) poprzez zniszczenie tkanki przewodzącej impulsy elektryczne, znajdującej się dookoła tych żył. W elektrofizjologii zabiegi ablacji mogą zostać przeprowadzone z wykorzystaniem różnych źródeł energii: podgrzewającego tkankę prądu o częstotliwości radiowej (radiofrequency ablation, RF), zamrożenia tkanki (krioablacja) lub elektroporacji – pola elektrycznego uszkadzającego komórki mięśniowe serca (pulsed field ablation, PFA). Rodzaje energii dobieramy w zależności od wskazań i indywidualnych potrzeb danego pacjenta. Każda z wymienionych metod szybko się rozwija, dostarcza nowych dowodów naukowych na skuteczność i bezpieczeństwo. Sama ablacja migotania przedsionków jako minimalnie inwazyjna metoda leczenia wykazuje w badaniach randomizowanych skuteczność przekraczającą nawet 80 proc. i bardzo niski odsetek powikłań. Wyniki takie uzyskuje się, stosując rygorystyczną kontrolę jakości wykonywanych zabiegów. Oparłszy się na wytycznych zawartych w konsensusie HRA/EHRA/ECAS/ APHRS/SOLACE z 2017 roku znajdziemy wiele proponowanych mierników jakości – od weryfikacji izolacji żył płucnych, przez brak napadu migotania przedsionków (AF) trwającego ≥ 30 sekund w monitorowaniu 30 dni po zabiegu, po brak powikłań w postaci perforacji, krwiaka w miejscu wkłucia czy odległych powikłań zakrzepowo-zatorowych. Weryfikacja izolacji żył płucnych powinna się opierać na udokumentowaniu tzw. bloku wyjścia, czyli sytuacji, gdzie stymulacja z wnętrza PV nie powoduje aktywacji przedsionka. Kontrolę taką należy przeprowadzić w kilku miejscach dookoła PV.

Każdy pacjent zasługuje na indywidualne podejście, które uwzględni zarówno czas trwania choroby, jak i warunki anatomiczne, potencjalne podłoże arytmii oraz długofalową skuteczność zabiegu. Z punktu widzenia operatora i pacjenta najważniejsza jest jakość zabiegu, która jest rozumiana jako brak napadów arytmii, kontrola rytmu i poprawa jakości życia pacjenta.

Istnieje grupa pacjentów, u których sama izolacja żył płucnych może nie zapewnić optymalnego wyniku ablacji. Mogą to być pacjenci z przetrwałymi formami AF, z dodatkowymi czynnikami ryzyka nawrotu arytmii (np. strukturalna choroba serca), z obecnością innych niż AF zaburzeń rytmu serca. Ze względu na odmienności anatomiczne, obecność blizn łącznotkankowych czy tzw. triggerów AF (arytmii wyzwalających AF) część z tych pacjentów może wymagać bardziej zaawansowanego zabiegu, uwzględniającego wykorzystanie systemu 3D i wykonania mapy potencjałowej lewego przedsionka. Podobnie ma się sprawa z pacjentami z nawrotem AF po zabiegu CA.

Mapy potencjałowe 3D pokazują woltaż tkanki mięśnia sercowego, która znajduje się w danym momencie pod cewnikiem (elektrodą). W trakcie zabiegu poszukuje my miejsc o obniżonym woltażu lub patologicznym charakterze sygnału elektrycznego jako wskazujących na bliznowacenie lewego przedsionka i potencjalnie związanych z arytmią. Zwracamy uwagę na wszelkie różnorodności elektryczne mięśnia sercowego. Im bardziej pofragmentowane lub rozciągnięte są potencjały elektryczne w danym miejscu, tym większe prawdopodobieństwo, że mamy do czynienia ze źródłem arytmii.

Na podstawie takiej mapy operator może podjąć decyzję, czy rozszerzyć zabieg ablacji migotania przedsionków o modyfikację substratu, czy wykonać tylko izolację żył płucnych. Jak niezmiennie wskazują badania kliniczne, empiryczne ablacje, nawet bardzo rozległe, nie wpływają pozytywnie na leczenie AF. W przeciwieństwie do ablacji zidentyfikowanych, patologicznych obszarów przedsionka, co może zmniejszyć ryzyko nawrotu AF lub innych arytmii przedsionkowych. Izolacja (zniszczenie) takich obszarów podlega podobnym rygorom kontroli jakości jak izolacja żył płucnych – należy udowodnić brak pobudliwości elektrycznej ablowanej tkanki.

Obecnie na rynku istnieje szeroki wybór rozwiązań do ablacji migotania przedsionków, w tym systemów 3D dostarczanych wraz z dedykowanymi cewnikami mapującymi i ablacyjnymi, stąd elektrofizjolog może wybrać technologię optymalną dla danego pacjenta. Przykładem takiej technologii jest platforma CARTO 3 firmy Biosense Webster (Johnson & Johnson), dająca dostęp do mapowania wysokiej rozdzielczości i ablacji arytmii za pomocą szerokiej gamy cewników diagnostycznych i ablacyjnych. Cewnik Varipulse pozwala na mapowanie przedsionka, oznaczenie obszarów patologicznych, a następnie izolację żył płucnych wraz ze skutecznym zniszczeniem tych obszarów za pomocą elektroporacji. Platforma współpracuje z nowoczesnymi cewnikami z pomiarem siły nacisku, cewnikami dedykowanymi do ablacji z wykorzystaniem wysokiej mocy (high power, short duration, HPSD), wreszcie pozwala na rekonstrukcję obrazów z tomografii komputerowej lub echa wewnątrzsercowego (ICE), umożliwiając w ten sposób dobór indywidualnego rozwiązania dla każdego pacjenta, co może przełożyć się na najwyższą jakość zabiegu. Taka kompletna technologia pozwala na dowolną modyfikację zabiegu w jego trakcie, bez konieczności przełączania się między systemami. Pozwala również na wybór metody, która będzie indywidualnie dopasowana do potrzeb każdego pacjenta.

Rola ablacji migotania przedsionków we współczesnej kardiologii rośnie, a aktualne badania stawiają ją w jednym rzędzie z powszechnie uznanymi metodami leczenia farmakologicznego. Mimo że migotanie przedsionków w swoim chaosie stanowi nie lada wyzwanie – zarówno dla pacjenta, jak i lekarza – to dostęp do najnowszych technologii powoduje, że jesteśmy coraz skuteczniejsi w kiełznaniu tego chaosu i możemy dać naszym pacjentom szansę na długie i zdrowe życie. Dostępne technologie pozwalają na zindywidualizowanie zabiegu ablacji AF, skrojonego na miarę danego pacjenta. Warto jednak pamiętać, że aby uzyskiwać wyniki podobne do opisywanych w literaturze, należy stosować ścisłą kontrolę jakości własnych zabiegów.

Arytmie, potocznie określane jako palpitacje czy kołatania serca, są najczęstszą dolegliwością, z którą pacjenci zgłaszają się do lekarza. Większość z nich ma charakter łagodny rokowniczo, jednak część arytmii, nieleczona, może stanowić bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia i życia. O drodze, którą musi pokonać pacjent w oczekiwaniu na pomoc wysokospecjalistyczną w zakresie arytmii, a także o dzisiejszych możliwościach systemowych w tym zakresie mówi prof. dr hab. n. med. Ludmiła Daniłowicz-Szymanowicz, ordynator II Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, regionalny koordynator medyczny Krajowej Sieci Kardiologicznej w województwie pomorskim.

 

Pacjenci z arytmiami stanowią najliczniejszą grupę chorych, szukających pomocy u lekarzy rodzinnych, specjalistów kardiologów czy też w szpitalnych oddziałach ratunkowych. Zdecydowana większość arytmii, pomimo swojej istotnej objawowości, jest łagodna rokowniczo i nie wymaga specjalistycznego leczenia, jednak niektóre arytmie mogą stanowić bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia lub życia pacjenta, prowadząc do utraty przytomności czy nawet nagłej śmierci sercowej. Ważne jest zatem, aby u pacjentów zgłaszających się z powodu arytmii w pierwszej kolejności ocenić rokowanie i wyselekcjonować tych, którzy powinni być poddani szybkiej diagnostyce i leczeniu w ośrodkach wysokospecjalistycznych. Taka wstępna selekcja obejmuje zebranie szczegółowego wywiadu, a następnie skierowanie pacjenta na dalsze badania diagnostyczne nieinwazyjne (badanie echokardiograficzne, rejestracja holterowska, test pochyleniowy i inne). Następnie część pacjentów będzie wymagać skierowania do szpitala na specjalistyczny oddział kardiologiczny, posiadający sprzęt do dalszej diagnostyki (tym razem inwazyjnej, jak badanie elektrofizjologiczne) oraz dysponujący odpowiednimi sposobami leczenia arytmii (na przykład ablacja substratu arytmii, implantacja kardiowertera-defibrylatora serca w prewencji nagłej śmierci sercowej, implantacja rozrusznika w przypadku bradyarytmii).

Wszystko wydaje się klarowne, ścieżki diagnostyczne są dobrze opracowane w odpowiednich wytycznych kardiologicznych, lekarz wie, co robić, jak diagnozować i jak leczyć takiego chorego. Jednak codzienność nie jest już tak oczywista i to ze względu na liczne problemy systemowe w dotarciu pacjenta do kardiologa czy też na dalsze badania diagnostyczne, czas oczekiwania bowiem na poszczególnych etapach wynosi w różnych placówkach i różnych województwach od trzech do nawet dziesięciu miesięcy. Jedynie bezpośredni stan zagrożenia życia (czyli omdlenie, nagłe zatrzymanie krążenia, bezpośrednio zarejestrowane w EKG złośliwe arytmie komorowe, niewydolność serca zaostrzona na skutek arytmii) „otwierają” pacjentowi drogę do szybkiej hospitalizacji i wdrożenia wysokospecjalistycznego leczenia. Pewne rozwiązanie powyższych problemów systemowych niesie pilotaż Krajowej Sieci Kardiologicznej (KSK), który 1 kwietnia 2023 roku objął aż sześć województw (dolnośląskie, łódzkie, małopolskie, pomorskie, śląskie i wielkopolskie), a nieco ponad dwa lata wcześniej inicjatywa ta była zainicjowana w województwie mazowieckim.

Pilotaż KSK to program stworzony na wzór sieci onkologicznej, którego celem było znaczne usprawnienie ścieżki pacjenta z podejrzeniem nowotworu od lekarza pierwszego kontaktu do specjalisty, skrócenie poszczególnych etapów diagnostyki i czasu do postawienia rozpoznania oraz objęcia pacjenta opieką ośrodka referencyjnego. Takie same cele ma właśnie pilotaż KSK, który objął chorych z czterema rozpoznaniami: nadciśnieniem tętniczym opornym na leczenie, niewydolnością serca, wadami zastawkowymi i właśnie zaburzeniami rytmu (czyli arytmiami). Chory włączony do pilotażu KSK powinien możliwie jak najszybciej trafić pod opiekę specjalisty kardiologa i zostać poddany sprawnej diagnostyce, w razie potrzeby – leczeniu szpitalnemu, a później, po zakończonym procesie diagnostyczno-terapeutycznym, wrócić pod opiekę lekarza POZ, „ustępując” miejsca kolejnym chorym.

Włączenie chorego z arytmią do pilotażu KSK może odbywać się na poziomie lekarza rodzinnego albo lekarza kardiologa pod warunkiem, że placówka (POZ czy poradnia kardiologiczna) ma podpisaną umowę z odpowiednim oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia na wejście do sieci. W pierwszym przypadku pacjent zostaje wprowadzony do bazy teleinformatycznej pilotażu KSK bezpośrednio w POZ, a następnie zostaje skierowany do poradni kardiologicznej będącej w sieci. Koordynatorzy techniczni (czyli odpowiednio przeszkolony personel pozamedyczny) wspomagają pacjenta włączonego do KSK w znalezieniu możliwie szybkiego terminu wizyty u specjalisty w ośrodku położonym w zasięgu do 25 kilometrów od miejsca zamieszkania pacjenta. Istotne, że nie jest to kryterium obligatoryjne – pacjent może wybrać inny ośrodek (także poza swoim województwem), a jedynym warunkiem jest oczywiście to, aby dana placówka była placówką tak zwaną sieciową.

Analogicznie jak placówka POZ, również poradnia kardiologiczna (poradnia AOS), która podpisała umowę z właściwym oddziałem NFZ, może włączyć pierwszorazowego pacjenta z arytmią do sieci. Niestety, ta ścieżka wejścia pacjenta do pilotażu KSK jest zdecydowania dłuższa niż opisana wyżej. Tu pacjent niestety sam musi znaleźć kardiologa, zarejestrować się w poradni kardiologicznej i – co jest szczególnie uciążliwe – czekać na pierwszą wizytę u specjalisty tygodnie lub nawet miesiące. Tak ważne jest więc, aby jak najwięcej placówek POZ było zainteresowanych wejściem do pilotażu KSK. Włączenie pacjenta do sieci na poziomie POZ pozwala na pełne wykorzystanie możliwości, jakie daje KSK.

Niezwykle ważnym elementem pilotażu KSK jest leczenie szpitalne, na które pacjenta „sieciowego” może skierować specjalista kardiolog placówki będącej w sieci albo należący do sieci szpital. Ważny dla pacjenta jest fakt, że ze skierowaniem z poradni kardiologicznej może wybrać dowolny szpital – oczywiście, należący do KSK.

Z punktu widzenia ośrodka szpitalnego bardzo istotna jest możliwość zaoferowania pacjentom z arytmiami procedur wysokospecjalistycznych, których zdecydowana większość w ramach pilotażu KSK należy do procedur nielimitowanych. W tym kontekście bardzo ważna jest możliwość bezlimitowego wykonywania ablacji podłoża tachyarytmii nadkomorowych i komorowych, implantacji układów defibrylujących (w tym klasycznych kardiowerterów-defibrylatorów, a także defibrylatorów podskórnych), a od początku bieżącego roku również zabiegi implantacji stymulatorów bezelektrodowych MICRA stosowanych u chorych z bradyarytmiami. Ośrodki szpitalne będące częścią sieci mogą zaoferować te procedury swoim pacjentom bez obaw o nadwykonania, a zarząd szpitala nie obawia się o brak płatności ze strony NFZ. Dotychczasowe statystyki pilotażu KSK pokazują, że niemal 70 proc. pacjentów sieci to osoby z arytmiami, zatem chorzy z tym rozpoznaniem odnoszą niekwestionowane korzyści z pilotażu.

Pojawiają się pytania, czy liczba chorych z arytmiami oraz liczba wykonywanych bezlimitowo procedur nie będzie rosła w nieskończoność. W tym miejscu należy bardzo wyraźnie zaznaczyć, że jako specjaliści na co dzień zajmujący się pacjentami z arytmiami kwalifikujemy naszych pacjentów do poszczególnych procedur, opierając się na wskazaniach klinicznych i aktualnej wiedzy medycznej. Nie zdarzy się więc, że nagle określonych procedur będzie się wykonywać kilkakrotnie więcej. Niemniej pilotaż KSK pozwoli niewątpliwie na zapewnienie szerokiej dostępności takich zabiegów zgodnie z potrzebami medycznymi w populacji polskiej. Z pewnością dokładniej zweryfikuje także realne zapotrzebowanie na poszczególne procedury w kardiologii – to kolejna istotna zaleta tego programu. Zatem zdecydowanie potwierdzam: powstanie w Polsce sieci dedykowanej pacjentom kardiologicznym, w tym z arytmiami, jest niezwykle ważnym krokiem.

źródło: mat. pras.

Ogłoszenie dwóch nowych dokumentów eksperckich: konsensusu dotyczącego ablacji migotania przedsionków oraz dokumentu dotyczącego burzy elektrycznej, stymulacja fizjologiczna oraz ablacje metodą elektroporacji, interesujące wyniki badań i nowe doniesienia kliniczne z zastosowaniem nowych technologii – najważniejsze zagadnienia tegorocznego Kongresu EHRA (European Heart Rhythm Association) podsumowuje dr hab. n. med. Ewa Jędrzejczyk-Patej ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

Tegoroczny Kongres EHRA (European Heart Rhythm Association) odbył się w Berlinie w dniach 7–9 kwietnia i zgromadził niemal sześć tysięcy uczestników ze 111 krajów w formule online i onsite. Podczas 121 sesji podejmowano wiele różnych tematów z zakresu elektroterapii i elektrofizjologii.

W elektroterapii nadal hot topic są kwestie związane ze stymulacją fizjologiczną (conduction system pacing – CSP). Obecnie CSP jest bardzo intensywnie badane wśród pacjentów z niewydolnością serca (HF) i porównywane z klasyczną stymulacją resynchronizującą (CRT). A może w najcięższych przypadkach zastosowanie znajdą jeszcze bardziej złożone układy, takie jak LOT-CRT, czyli układ resynchronizujący z elektrodą w lewej odnodze pęczka Hisa i klasyczną elektrodą lewokomorową? Zagadnienie to pozostaje otwarte i nic nie jest przesądzone. Niestety, po tegorocznym Kongresie EHRA nie mamy jeszcze odpowiedzi na to pytanie.

W elektrofizjologii króluje zagadnienie ablacji metodą elektroporacji (pulse field ablation – PFA; ablacja pulsacyjnym polem elektrycznym). To nowa i bardzo dynamicznie rozwijająca się metoda ablacji z wykorzystaniem bardzo silnego pola elektrycznego. Dzień przed rozpoczęciem kongresu, podobnie jak w roku ubiegłym, odbył się EHRA Summit, czyli jednodniowe szkolenie poświęcone wybranemu zagadnieniu będącemu hot topic w elektrofizjologii i elektroterapii. W ubiegłym roku było to EHRA CSP Summit, a w tym roku EHRA Pulse Field Ablation Summit, czyli właśnie szkolenie poświęcone ablacji PFA. Kierownikiem naukowym spotkania był prof. Julian Chun z Frankfurtu, w kursie udział wzięło ponad trzystu sześćdziesięciu uczestników. Szkolenie składało się zarówno z aspektów teoretycznych i podstaw ablacji PFA, jak i praktycznych wskazówek dotyczących wykonywania zabiegów „krok po kroku”, dokonano także przeglądu dostępnych obecnie narzędzi do ablacji PFA. Przedstawiono szczegółowo aktualne wyniki badań porównujących ablację PFA z innymi metodami ablacji migotania przedsionków (AF).

Na kongresie ogłoszono dwa dokumenty eksperckie: konsensus dotyczący ablacji migotania przedsionków (Tzeis S. i wsp.; doi: 10.1093/ europace/euae043) oraz dokument dotyczący burzy elektrycznej (Lenarczyk R. i wsp.; doi: 10.1093/europace/euae049). Pierwszy konsensus dostarcza praktycznych wskazówek i standardów postępowania przedzabiegowego, zabiegowego i poablacyjnego u chorych z AF poddawanych ablacji arytmii. Omówiono w nim patofizjologię arytmii, anatomię lewego przedsionka, powikłania ablacji, a także wymagania ośrodków wykonujących zabiegi ablacji AF. Dokument dotyczący burzy elektrycznej, którego pierwszym autorem jest prof. Radosław Lenarczyk (Zabrze), porządkuje i szczegółowo przedstawia postępowanie u pacjentów z burzą elektryczną o różnych podłożach, począwszy od chorych ischemicznych po pacjentów z kardiomiopatiami i kanałopatiami. Celem dokumentu było przedstawienie zagadnienia w aspektach jak najbardziej praktycznych, a zawarte w nim wskazówki zobrazowane są w przystępny sposób na rycinach i flowchartach.

W trakcie kongresu odbyły się cztery sesje Late Breaking Clinical Trials, podczas których przedstawiono wyniki bardzo ciekawych badań. Bardzo istotnym badaniem było PREVENTIVE VT trial (Zizek D. i wsp.; doi: 10.1093/ europace/euae109). To randomizowane, wieloośrodkowe badanie dotyczyło wciąż otwartego tematu dotyczącego wpływu profilaktycznej ablacji podłoża częstoskurczu komorowego (VT) na interwencje kardiowertera-defibrylatora (ICD) u pacjentów z kardiomiopatią ischemiczną i okluzją tętnicy wieńcowej dozawałowej. Do badania włączono 60 pacjentów, a średni czas obserwacji wynosił 44 miesiące. Profilaktyczna ablacja VT w momencie wszczepienia ICD w ramach prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego (SCD) istotnie redukowała częstość występowania uzasadnionych interwencji ICD oraz hospitalizacji spowodowanych arytmiami komorowymi (16,7 proc. vs 43 proc. w grupie kontrolnej, tj. wśród chorych, którym implantowano ICD, bez profilaktycznej ablacji). Istotnie rzadziej występowała również burza elektryczna w grupie profilaktycznej ablacji. Nie stwierdzono natomiast różnic w śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych pomiędzy badanymi grupami.

Niemałym problemem pozostaje konieczność kolejnej ablacji AF. Jedyną ablacją o udowodnionej skuteczności nadal pozostaje izolacja ujść żył płucnych; nie stwierdzono dotychczas w randomizowanych badaniach, by inne metody zwiększały skuteczność ablacji AF. Co zatem w sytuacji nawrotu AF u chorych z wyizolowanymi żyłami płucnymi? ASTRO trial (Schmidt B. i wsp.; doi: https://doi.org/10.110 1/2024.04.09.24305585) to kolejne istotne badanie, którego wyniki ogłoszono na tegorocznym Kongresie EHRA. Włączano do niego pacjentów kwalifikowanych do kolejnego zabiegu ablacji AF z powodu nawrotu arytmii po pierwszym zabiegu. Spośród 327 badanych wstępnie zakwalifikowanych u 161 (49 proc.) potwierdzono izolację ujść żył płucnych. Tych pacjentów randomizowano następnie do grupy izolacji za pomocą krioablacji uszka lewego przedsionka z następowym zamknięciem uszka okluderem (82 pacjentów) oraz do grupy ablacji prądem RF obszarów niskonapięciowych (LVA) w lewym przedsionku (79 pacjentów). Nie wykazano przewagi żadnej z tych metod ablacji AF u pacjentów z wyizolowanymi żyłami płucnymi. W średnim okresie obserwacji, wynoszącym rok, wolnych od częstoskurczu przedsionkowego lub AF było 55,5 proc. pacjentów z grupy izolacji i zamykania uszka lewego przedsionka oraz 52 proc. badanych z grupy ablacji RF LVA. Powikłania nie różniły się istotnie statystycznie między badanymi grupami i stwierdzono je u 13 proc. chorych z grupy izolacji uszka i u 5 proc. badanych z grupy ablacji RF LAVA. Z powodu braku przewagi żadnej z metod badanie zostało przedwcześnie przerwane.

Z uwagi na fakt, iż powikłania miejscowe należą do jednych z najczęstszych związanych z ablacją AF w badaniu STYLE AF trial (Tilz R. i wsp.; doi: https://doi.org/10.1093/europace/ euae105), podjęto się oceny dwóch różnych sposobów zaopatrzenia dostępu naczyniowego, tj. żyły udowej: za pomocą systemu do zamykania naczynia (venous closure system – VCS) lub za pomocą klasycznego szwu ósemkowego i ucisku. W tym randomizowanym badaniu uczestniczyło 125 pacjentów. W grupie VCS stwierdzono krótszy czas do uruchomienia pacjenta, krótszy czas do uzyskania hemostazy oraz krótszy czas do wypisania pacjenta ze szpitala w porównaniu z grupą szwu ósemkowego. Nie stwierdzono poważnych powikłań naczyniowych w żadnej z grup, zaznaczył się natomiast trend w kierunku rzadszego wstępowania mniejszych powikłań naczyniowych w grupie VCS.

Ciekawym badaniem dotyczącym wyboru energii do kardiowersji elektrycznej AF było badanie PROTOCOLENERGY trial (Rucki L. i wsp.). Na grupie 300 pacjentów porównywano dwa różne protokoły kardiowersji elektrycznej dwufazowej: prądem 150 J, a następnie w razie potrzeby 2 x 360 J, z grupą kardiowersji prądem 360 J, a następnie 2 x 360 J. Oba protokoły były skuteczne w przywracaniu rytmu zatokowego u chorych z AF. W grupie niższej energii minutę po kardiowersji rytm zatokowy stwierdzono u 92,7 proc. pacjentów, a w grupie energii maksymalnych u 94 proc. chorych, przy czym skuteczność pierwszej energii prądem 150 J wynosiła 73 proc., a prądem 360 J – 83 proc. W grupie wyższej pierwszej energii kardiowersji obserwowano natomiast istotnie częściej zaczerwienienie skóry (36 proc. vs 19 proc.).

Na koniec warto wspomnieć o nowych technologiach pierwszy raz stosowanych u ludzi w badaniach klinicznych, m.in. o wykorzystaniu i rocznej skuteczności nowego cewnika do ablacji PFA ujść żył płucnych o kształcie sfery z systemem mapowania elektroanatomicznego (Reddy V. i wsp.; doi: https://doi.org/10.1093/europace/euae090). W badaniu testowano różne protokoły ablacji. W jednym z protokołów (PULSE3) stwierdzono w rocznej obserwacji wszystkich badanych pacjentów wolnych od nawrotu arytmii przedsionkowej. Drugą technologią, o której warto wspomnieć, jest wykorzystanie krioablacji ultraniskich temperatur (ULTC) do ablacji VT (Cryocure-VT trial, Verma A. i wsp.; doi: https://doi.org/10.1093/ europace/euae076). Wykonano ją u 64 pacjentów. W sześciomiesięcznym okresie obserwacji po zabiegu 60 proc. badanych pozostawało wolnych od VT, a 81 proc. chorych nie miało wyładowań ICD. Niewątpliwie obie metody będą się dalej rozwijać i wymagają dalszych badań.

 

24 kwietnia 2024 roku specjaliści z Klinicznego Oddziału Elektrokardiologii SPSK Nr 4 w Lublinie oraz specjaliści z Kliniki Elektrokardiologii Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi wykonali pierwsze w Polsce zabiegi techniką PFA (pulsed-field ablation) z wykorzystaniem platformy PulseSelect™. Nowa technologia jest stworzona do leczenia napadowego i przetrwałego migotania przedsionków. Kardiolodzy elektrofizjolodzy oceniają: jest szybko, bezpiecznie i skutecznie.

Migotanie przedsionków jest najpowszechniej występującą arytmią na świecie. Jej częstość wzrasta wraz z wiekiem. Na podstawie wyników polskiego badania NOMED-AF szacuje się, że migotanie przedsionków występuje u 13,4% Polaków w wieku 65-74 lata i u 31,9% Polaków w wieku wyższym niż 85 lat.

W krajach rozwiniętych wzrasta zarówno częstość występowania, jak i zapadalność na migotanie przedsionków. Liczba osób cierpiących na tę arytmię na świecie w roku 2010 była szacowana na 33,5 miliona, a w roku 2017 już na 37,6 miliona. Prognozowana liczba osób z migotaniem przedsionków w Europie w 2030 roku wyniesie 14-17 milionów z liczbą nowych przypadków w roku ocenianą na 120-215 tys. W opinii specjalistów to jedno z najpoważniejszych wyzwań współczesnej kardiologii.

Jedną z najskuteczniejszych metod leczenia migotania przedsionków jest ablacja – zabieg polegający na wybiórczym wyłączeniu aktywności obszarów mięśnia sercowego odpowiedzialnych za nieprawidłowe wytwarzanie lub przewodzenie impulsów.

Dzięki wytworzeniu w sercu niewielkich blizn następuje zatrzymanie przewodzenia nieprawidłowych sygnałów elektrycznych.

Metoda pulsed-field ablation polega na wykorzystaniu zjawiska elektroporacji w celu uzyskania trwałego, wybiórczego wyłączenia obszarów mięśnia sercowego odpowiedzialnych za nawroty arytmii.

W pierwszych w Polsce zabiegach ablacji PFA z wykorzystaniem technologii PulseSelect™ użyto system wykorzystujący elektroporację bipolarną, który umożliwia mapowanie oraz wykonanie blizny dokładnie w wybranym przez operatora miejscu. Zdaniem ekspertów jego zaletą jest możliwość wykonania bezpiecznej i skutecznej izolacji ujść żył płucnych.

Cały system, składający się ze sterowalnej koszulki Flexcath Contour 10Fr, cewnika Pulse Select (over the wire) i generatora Pulse Select to kompleksowe rozwiązanie dla pacjentów z migotaniem przedsionków. Zdaniem specjalistów wyznacza ono nowy standard bezpieczeństwa ablacji napadowego i przetrwałego migotania przedsionków, poparty 15-letnimi badaniami przedklinicznymi i klinicznymi.

– Dzięki 45-minutowemu czasowi zabiegu „skin to skin” procedura okazała się naprawdę szybka, bezpieczna i skuteczna! Jesteśmy pod wrażeniem jakości sygnałów i doskonałej manewrowości cewnikiem. Co bardzo ważne, zabieg jest bardzo dobrze tolerowany przez pacjentów, którzy zostali już wypisani do domu. Wielkie podziękowania kierujemy do zespołu wspierającego nas z ramienia producenta a jednocześnie serdeczne gratulacje dla naszych przyjaciół z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi – mówi dr hab. n. med. Andrzej Głowniak, prof. UM z Katedry i Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

– Jesteśmy niezwykle podekscytowani pojawieniem się technologii Pulse Select PFA w Polsce! Zabiegi z sukcesem przeprowadzono jednocześnie w Łodzi, u dr hab. n. med. Krzysztofa Kaczmarka, i w Lublinie, u dr hab. n. med. Andrzeja Głowniaka. Dzięki zastosowaniu nowej koszulki Flexcath Contour 10Fr przebieg zabiegu okazał się bezproblemowy. Pulse Select bez wątpienia wyznacza nowy standard bezpieczeństwa i skuteczności zabiegów ablacji – komentuje prof. Paweł Ptaszyński, Dyrektor ds. Medyczno-Organizacyjnych w Centralnym Szpitalu Klinicznym w Łodzi.