Dr hab. n. med. Piotr Lodziński: W kontekście leczenia zaburzeń rytmu serca ablacja oznacza zniszczenie fragmentu tkanki mięśnia sercowego odpowiedzialnej za powstawanie arytmii. Nie należy obawiać się określenia „zniszczenie tkanek” – zazwyczaj wielkość uszkodzonego fragmentu serca nie ma żadnego wpływu na prawidłową funkcję tego organu.

 

 

Dr hab. n. med. Piotr Lodziński: Zabieg składa się z części diagnostycznej (badania elektrofizjologicznego) oraz terapeutycznej (ablacji). Na początku do serca pacjenta wprowadzane są cewniki, za pomocą których rejestrowana jest aktywność elektryczna serca oraz wykonywane są manewry stymulacyjne. Po potwierdzeniu rozpoznania arytmii, cewnikiem ablacyjnym poszukiwany jest obszar kluczowy dla jej powstawania i podtrzymania. Na kolejnym etapie uszkadzany jest niewielki fragment serca odpowiedzialny za zaburzenia rytmu, który pozostaje w kontakcie z końcówką cewnika ablacyjnego.

 

 

Dr hab. n. med. Piotr Lodziński: Najczęściej stosowane źródła energii wykorzystywane w ablacji to: prąd o częstotliwości radiowej (RFA – RadioFrequency Ablation), krioablacja oraz coraz bardziej popularna ablacja pulsacyjnym polem (PFA – pulsed field ablation).

 

Pierwsze dwie metody zaliczane są do termicznych sposobów uszkadzania tkanki, w przypadku PFA efekt termiczny jest zaniedbywalny (z założenia czas trwania impulsu jest na tyle krótki, że efekt termiczny ablacji pozostaje bez trwałego wpływu na tkanki). W trakcie ablacji ARF końcówka cewnika ablacyjnego dostarcza prąd o częstotliwości radiowej, co w konsekwencji wytwarza ciepło i uszkadza kardiomiocyty znajdujące się w bezpośrednim kontakcie z cewnikiem. W sytuacji, kiedy w bezpośrednim sąsiedztwie źródła arytmii znajdują się kluczowe dla prawidłowego funkcjonowania serca struktury, operator może zastosować krioablację – technikę polegającą na zamrażaniu kardiomiocytów. Ten rodzaj ablacji wiąże się z mniejszym ryzykiem uszkodzenia sąsiadujących struktur, jednak ryzyko nawrotu arytmii jest wyższe niż w przypadku ARF.

 

 

Dr hab. n. med. Piotr Lodziński: Obecnie ablacja jest uznaną metodą leczenia zaburzeń rytmu serca również w populacji pediatrycznej. Zabiegi te wykonywane są najczęściej w przypadku napadowego częstoskurczu węzłowego, obecności dodatkowego szlaku przedsionkowo-komorowego oraz arytmii komorowej. Należy podkreślić, że w przypadku niebezpiecznych dodatkowych szlaków przedsionkowo-komorowych oraz zaburzeń rytmu stanowiących zagrożenie dla życia dziecka, ablacja jest metodą leczenia z wyboru.

 

Pacjenci pediatryczni stanowią szczególną populację ze względu na odległe konsekwencje arytmii, częste wykluczenie z aktywności fizycznej z rówieśnikami oraz upośledzenie jakości życia – nie tylko dziecka, ale również rodziców.

 

Niezwykle istotny z punktu widzenia rozwoju dziecka jest fakt, że w przypadku większości zaburzeń rytmu po skutecznym zabiegu ablacji życie dziecka toczy się tak, jak w przypadku jego rówieśników bez arytmii. Szczególną i coraz liczniejszą grupę pacjentów stanowią dzieci po operacyjnej korekcie wady wrodzonej serca. Sukces leczenia kardiochirurgicznego daje pacjentom nowe życie, jednak po operacji w sercu pojawiają się obszary uszkodzenia (zazwyczaj są to miejsca, w których założone zostały szwy), które mogą sprzyjać powstawaniu arytmii. Zazwyczaj skuteczność farmakoterapii antyarytmiczej w tym przypadku jest ograniczona i ablacja z wykorzystaniem zaawansowanego mapowania trójwymiarowego pozostaje jedyną opcją na utrzymanie prawidłowego rytmu serca.

 

 

Dr hab. n. med. Radosław Pietrzak: Mówiąc o populacji pediatrycznej w kontekście zabiegów ablacji, mamy na myśli dzieci i młodzież do 18 roku życia. Najczęściej zabiegi ablacji przeprowadza się jednak u dzieci o masie ciała powyżej 25-30 kg. Wówczas ryzyko zabiegu jest porównywalne jak w przypadku pacjentów dorosłych.

 

W przypadku dzieci o masie ciała pomiędzy 15 a 25/30 kilogramów podejmujemy decyzję w oparciu o indywidualne uwarunkowania każdego pacjenta. Oceniamy między innymi, jaki charakter ma dana arytmia, czy poddaje się leczeniu farmakologicznemu, jak wyglądają napady arytmii (jeśli arytmia ma charakter napadowy), czy objawy kliniczne są burzliwe, wymagają częstych wizyt dziecka w szpitalnych oddziałach ratunkowych. Jeśli tak, wówczas szybciej decydujemy się na zabiegi, mając przy tym świadomość, że ryzyko jest wyższe niż u dorosłych. Omawiamy strategię terapeutyczną z rodzicami i decyzja o podjęciu leczenia zabiegowego zapada wspólnie.

 

U dzieci o wadze poniżej 15 kilogramów pierwszym wyborem jest zawsze leczenie farmakologiczne. Dopiero wtedy, kiedy leczenie to okazuje się nieskuteczne a arytmia ma charakter groźny dla życia; powoduje potencjalnie nieodwracalne uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego, wówczas również decydujemy się na ablację – pomimo tego, że ryzyko w przypadku małych dzieci jest najwyższe.

 

 

Dr hab. n. med. Radosław Pietrzak: Pierwszym ograniczeniem jest masa ciała. Jak wspomnieliśmy, rutynowo wykonujemy zabiegi ablacji u dzieci powyżej 25-30 kilogramów. Kolejnym ograniczeniem do przeprowadzenia zabiegu ablacji u dzieci jest lokalizacja arytmii. Jeśli źródło arytmii przebiega zbyt blisko układu fizjologicznego (bodźco-przewodzącego serca), nie każdą z takich arytmii da się bezpiecznie usunąć za pomocą zabiegu ablacji. Wtedy od zabiegu należy odstąpić. Istnieją także inne potencjalne ograniczenia, ale powyższe należą do najważniejszych.

 

 

Dr hab. n. med. Radosław Pietrzak: Diagnostyka arytmii w przypadku dzieci przebiega najczęściej według jednego z dwóch głównych scenariuszy. W pierwszym pacjent odczuwa objawy arytmii, zgłasza je rodzicom a ci umawiają wizytę u pediatry. Specjalista kieruje pacjenta do kardiologa dziecięcego. Już wywiad może wskazywać na częstoskurcz, jednak nie zawsze diagnoza jest oczywista – między innymi ze względu na rosnącą grupę młodych pacjentów zgłaszających objawy zaburzeń rytmu serca, które okazują się mieć tło psychosomatyczne. Takich pacjentów obserwujemy więcej między innymi po pandemii COVID-19.

 

Jeśli podejrzewamy częstoskurcz, musimy potwierdzić swoje podejrzenia. W tym celu wykonujemy badanie elektrokardiograficzne (EKG spoczynkowe, klasyczne badanie holterowskie lub pomiary z wykorzystaniem tak zwanych „event holterów”). Zapis zarejestrowany w czasie wystąpienia dolegliwości pozwoli lekarzowi na postawienie rozpoznania i zarekomendowanie dalszego postępowania (nie zawsze będzie to zabieg ablacji arytmii – na przykład w tachykardii zatokowej nie zalecimy leczenia zabiegowego).

 

Zdarza się, co prawda bardzo rzadko, ale bywa, że z różnych powodów na etapie diagnostyki z wykorzystaniem powyższych badań i narzędzi arytmia pozostaje nieuchwytna. Wówczas, jeśli wywiad arytmii wydaje się wiarygodny, nie będzie błędem skierowanie pacjenta na badanie elektrofizjologiczne, które, jak wspomniał dr hab. n. med. Piotr Lodziński, pomoże w ustaleniu, czy pacjent istotnie ma częstoskurcz.

 

Drugą grupą pacjentów, u których wykonuje się zabiegi ablacji, są pacjenci z preekscytacją rozpoznaną przypadkowo, którzy nie mają żadnych objawów arytmii. Jedynie u 60 proc. pacjentów z preekscytacją przez całe życie wystąpi częstoskurcz. Z tego powodu u wielu dzieci pomimo cech preekscytacji obserwowanych w EKG częstoskurcze nie występują. Jednakże, pomimo braku objawów klinicznych, preekscytacja może stanowić nieco wyższe niż populacyjne ryzyko nagłego zgonu sercowego (NZS).

 

Bywa, że arytmia jest wykrywana podczas badań kwalifikujących pacjenta do uprawiania sportu wyczynowego, w którym ryzyko nagłego zgonu sercowego może być jeszcze wyższe w porównaniu do pozostałych pacjentów z preekscytacją. Z pewnością w pewnym momencie swojego życia każdy pacjent z preekscytacją powinien mieć wykonane co najmniej badanie elektrofizjologiczne, a kiedy szlak dodatkowy okazuje się bezpiecznie usuwalny, można przeprowadzić zabieg ablacji.

 

Na badanie elektrofizjologiczne zdecydujemy się zawsze u dzieci powyżej 12 lat. W naszym ośrodku rozważamy także zabiegi u dzieci w wieku 8-12 lat, w zależności od stopnia aktywności fizycznej potencjalnej lokalizacji szlaku dodatkowego i masy ciała dziecka. Należy podkreślić, że w przypadku bezobjawowej preekscytacji zabieg ablacji traktuje się jako prewencję NZS.

 

 

Dr hab. n. med. Radosław Pietrzak: Niestety, problemem jest brak narzędzi do precyzyjnej stratyfikacji ryzyka wystąpienia nagłego zgonu sercowego w preekscytacji u dzieci. Jedyne dane, które posiadamy, są interpolowane z populacji dorosłych. Możemy powiedzieć, że na 100 pacjentów z bezobjawową preekscytacją jedna z tych osób (nieleczona) umrze z powodu nagłego zgonu sercowego. Nie jesteśmy jednak wskazać, która. Innymi słowy, zabiegowi ablacji poddamy prewencyjnie 100 osób po to, żeby uratować jedną z nich.

 

 

Dr hab. n. med. Radosław Pietrzak: Chociaż większość arytmii, stanowiących wskazania do wykonania zabiegu ablacji, w przypadku dzieci nie wiąże się ze stylem życia i zasadniczo nie ma wytycznych, jak przygotować młodego pacjenta do procedury, każdorazowo zwracamy uwagę na określone czynniki.

 

Bardzo ważnym elementem przygotowania pacjenta do zabiegu ablacji jest kontrola i, jeśli to konieczne, leczenie stomatologiczne. Próchnica jest jednym z czynników zwiększających ryzyko powikłań infekcyjnych w obrębie układu sercowo-naczyniowego, dlatego kwalifikacja do zabiegu może nastąpić wyłącznie wtedy, kiedy pacjent nie ma ognisk próchnicy.

 

Chociaż większość arytmii występujących u dzieci nie wiąże się ze stylem życia, to nie można bagatelizować znaczenia higienicznego trybu życia dla powodzenia procesu leczenia w niektórych rodzajach arytmii. Zwłaszcza w kontekście rokowania i uniknięcia nawrotów lub rozwinięcia nowych rodzajów arytmii w przyszłości. Duże znaczenie ma zwłaszcza utrzymywanie prawidłowej masy ciała i unikanie używek.

 

Dodatkowo, warto wiedzieć, że chociaż formalnie zgodę na przeprowadzenie zabiegu ablacji u dziecka do 16. roku życia podpisuje rodzic, zgoda pacjenta także jest wymagana (chociażby ustna). Z tego względu o przebiegu procedury rozmawiamy zarówno z rodzicami, jak i dziećmi – także młodszymi, dostosowując poziom zaawansowania informacji do wieku odbiorców. Z naszych doświadczeń wynika, że dzieci podejmują decyzję o leczeniu świadomie, z pełnym zrozumieniem.

 

Dr hab. n. med. Radosław Pietrzak: Mówiąc najkrócej: tak, ablacja to skuteczna metoda leczenia zaburzeń rytmu serca u dzieci. Jest znacznie skuteczniejsza niż leczenie farmakologiczne. Doraźna skuteczność tej formy terapii jest podobna jak u dorosłych – w zależności od różnych czynników (takich jak rodzaj arytmii czy lokalizacja szlaku dodatkowego w preekscytacji) waha się od 60 proc. do nawet 97 proc.

 

Według obserwacji klinicznej wielu specjalistów zajmujących się elektrofizjologią dziecięcą, w przypadku skuteczności odległej ablacji, odsetek nawrotów arytmii jest w populacji pediatrycznej nieznacznie wyższy niż u dorosłych (do kilku procent). Wynika to między innymi z większej zdolności „młodszych” tkanek do regeneracji.

 

Warto wiedzieć, że w razie potrzeby zabieg ablacji można powtórzyć (teoretycznie nawet kilkukrotnie), chociaż konieczność wykonania ponownego zabiegu zdarza się stosunkowo rzadko (u około 10-15 proc. pacjentów). Najczęściej druga procedura jest już w pełni skuteczna – powoduje wytworzenie się blizny, która przestaje przewodzić impulsy elektryczne i arytmia ustępuje. Rocznie ablacji arytmii w populacji pediatrycznej wykonuje się w Polsce kilkaset. Dostępność tej metody leczenia można obecnie ocenić jako dobrą.

 

Defibrylator podmostkowy lub – według terminologii angielskiej – pozanaczyniowy (extravascular ICD – EV-ICD) jest wszczepialnym urządzeniem do elektroterapii serca, które zostało wprowadzone do praktyki klinicznej w 2023 roku, po prawie dziesięciu latach badań i wdrożeniowych projektach naukowych.

Jak wszystkie stosowane do tej pory urządzenia, EV-ICD składa się typowo z generatora impulsów, który pod względem kształtu i wagi jest taki sam jak klasyczne urządzenia jednojamowe producenta, wszczepiane przeznaczyniowo, oraz elektrody, która pod względem swojej funkcji i docelowej lokalizacji anatomicznej w śródpiersiu przednim, za mostkiem, stanowi główny wyróżnik układu. Elektroda ma kształt litery epsilon, a na przebiegu krzywizny zlokalizowane są naprzemiennie dwa bieguny przeznaczone do wyczuwania i stymulacji oraz dwa zwoje defibrylacyjne.

Na podstawie charakterystyki metody i zebranych doświadczeń sformułowano przeciwwskazania do jej zastosowania, którymi są: uprzednio przebyta sternotomia, choroby osierdzia i poważne deformacje klatki piersiowej oraz wskazania do stałej stymulacji serca, choć układ EV-ICD można zastosować z innym, niezależnym urządzeniem, dostarczającym wyłącznie dwubiegunową stymulację komorową. Opisano już liczne przypadki takich sytuacji klinicznych.

Sam fakt dostępu chirurgicznego nie wykorzystującego naczyń i lokalizacji endokardialnej stanowi najważniejszą podstawową zaletę układu EV-ICD.
Jak wskazano, idea EV-ICD z lokalizacją elektrody pod mostkiem, czyli de facto w bezpośrednim położeniu na osierdziu, znacznie zbliża bieguny i zwoje defibrylacyjne do serca, co powoduje, że można osiągnąć niższą skuteczną energię defibrylacji oraz skuteczną stymulację komorową. Należy przy tym podkreślić, że stymulacja dostarczana przez EV-ICD zazwyczaj wymaga większych napięć niż układy endokardialne i dlatego ma zastosowanie w przerywaniu tachyarytmii komorowych (ATP), jednak ograniczenia związane z progami stymulacji i ich stabilnością nie pozwalają na stosowanie tej funkcji u chorych ze wskazaniami do stałej stymulacji serca.

Szacowana żywotność baterii urządzenia wynosi ponad 10 lat (potwierdzi to długoterminowa obserwacja).

EV-ICD jest kolejnym z tej samej rodziny urządzeń – po defibrylatorze podskórnym (S-ICD) – krokiem w rozwoju technik „wyprowadzających” elektrodę układu poza łożysko żylne i jamy serca, co wiąże się z oczywistymi korzyściami długoterminowymi w zakresie unikania powszechnie znanych – i niekiedy poważnych – powikłań typowych dla układów endowaskularnych, takich jak niedrożność i niewydolność układu żylnego, uszkodzenie zastawki trójdzielnej czy infekcyjne zapalenie wsierdzia.

Z pewnością rozwój urządzeń z funkcją defibrylacji będzie zmierzał w tym kierunku, choć połączenie funkcji defibrylacji i stymulacji skutecznej w bradyarytmiach w najbliższych latach będzie wielkim wyzwaniem. Do użytku klinicznego wchodzą już układy łączące dwie jednostki: defibrylator podskórny i stymulator bezelektrodowy, integrujące funkcję tych urządzeń. Na podstawie aktualnej wiedzy można stwierdzić, że EV-ICD może mieć cenne zastosowanie w przypadku chorych z monomorficznymi częstoskurczami komorowymi, w których stymulacja antytachyarytmiczna jest skuteczna w dużym odsetku przypadków.

Przed wszczepieniem EV-ICD nie jest również konieczne przedzabiegowe potwierdzenie prawidłowych wektorów wyczuwania, gdyż opiera się ono na nieco innej wektografii. Oczywiście są chorzy, u których wszczepienie EV-ICD może okazać się niemożliwe, na przykład ze względu na brak możliwości uzyskania akceptowalnych parametrów wyczuwania lub nieskutecznej defibrylacji.

Wprowadzenie EV-ICD do praktyki klinicznej było możliwe dzięki badaniom pilotażowym oraz wspomnianemu już dużemu międzynarodowemu badaniu klinicznemu EV-ICD Pivotal Trial, które przeprowadzono w kilkudziesięciu światowych ośrodkach – w tym w Narodowym Instytucie Kardiologii w Warszawie – i które przyniosło ważne informacje dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa metody, niezbędne do dalszych regulacji.

Dane kliniczne, pochodzące z badania EV-ICD Pivotal Trial, zostały wzbogacone o tegoroczną publikację w Circulation¹, analizującą efekty zastosowania EV-ICD w obserwacji trzyletniej. Badanie wykazało, że system z elektrodą zewnątrznaczyniową, umieszczoną w przestrzeni podmostkowej, utrzymuje wysoką skuteczność ATP i defibrylacji w groźnych arytmiach a także dobry profil bezpieczeństwa.

Aktualne podsumowanie wyników wskazuje, że spośród 299 pacjentów ze wszczepionym EV-ICD 24 osoby przebyły 82 epizody arytmii, które były leczone w 46% przypadków tylko ATP, w 42% wyładowaniem wysokoenergetycznym lub obiema metodami (12%) przy odsetku terapii wynoszącym 9,2% po trzech latach. Stymulacja ATP była skuteczna aż w 77% (37/48) epizodów. Defibrylacje były skuteczne we wszystkich przypadkach złośliwych komorowych zaburzeń rytmu serca. Podczas wszczepień EV-ICD nie wystąpiły żadne poważne powikłania śródzabiegowe, a w długoterminowej obserwacji u 89,0% nie zanotowano powikłań odległych.

Nieadekwatne interwencje po trzech latach stwierdzono u 17,5% chorych, przy czym zaobserwowano wyraźną redukcję tego zjawiska w odniesieniu do 9.8% w obserwacji rocznej. Wśród przyczyn tych interwencji zidentyfikowano specyficzne zjawisko P-wave oversensing, które obecnie jest skutecznie eliminowane przez wprowadzenie nowych, bardziej restrykcyjnych procedur implantacji oraz specjalnego algorytmu różnicującego.

Oczywiście każda metoda ma swoje ograniczenia i w przypadku ich wystąpienia czy wręcz przeciwwskazań do zastosowania omawianych metod – nie tylko EV-ICD, ale i TV-ICD czy S-ICD – zawsze pozostaje możliwość zastosowania układów epikardialnych wszczepianych kardiochirurgicznie, choć zwiększający się wybór urządzeń coraz bardziej ogranicza taką konieczność.

Wskazania i dostępność nowych metod wprowadzanych do praktyki klinicznej mają szereg oczywistych ograniczeń związanych z doświadczeniem (nie tylko własnym), ale i płynących z obserwacji światowych, szkoleń, aspektów organizacyjnych i ekonomicznych specyficznych dla różnych systemów opieki zdrowotnej.

Z pewnością głównym czynnikiem, który należy zawsze brać pod uwagę, jest ciągła obserwacja bezpieczeństwa i skuteczności metody z punktu widzenia pacjentów.

Obecnie EV-ICD, jako urządzenie z tej samej grupy, stanowi alternatywę dla S-ICD u chorych ze spektrum korzyści klinicznych zdefiniowanych dla defibrylatora podskórnego, u których dodatkowym atutem może być stosowanie ATP lub którzy nie przeszli pomyślnie testu oceny wektorów wyczuwania dla S-ICD. S-ICD jednak może być stosowany u chorych po przebytej sternotomii, co stanowi z kolei przeciwwskazanie dla EV-ICD.

Wybór metody leczenia: TV-ICD, S-ICD, EV-ICD, z coraz szerszego spektrum dostępnych urządzeń jest bardzo ważny dla naszych pacjentów, a każda nowa technologia powinna być stosowana bardzo rozważnie, ze szczególnie staranną analizą porównawczą korzyści i ryzyka wszelkich dostępnych opcji oraz przewidywaniem możliwych konsekwencji terapii w wieloletnim horyzoncie życia pacjenta. Dokładniejszą odpowiedź na pytanie dotyczące optymalnych wyborów będą przynosiły kolejne lata obserwacji klinicznych.

W świetle dostępnej wiedzy wskazują one na utrzymujący się, podobny profil bezpieczeństwa i skuteczności, z redukcją wyładowań nieadekwatnych, zwłaszcza powodowanych przez PWOS, ale oczywiście dopiero wzrastająca powszechność zastosowania może dać pełną wiedzę o wszystkich aspektach metody, w tym badania porównawcze face-to-face z alternatywnymi dostępnymi urządzeniami.

Wprowadzanie nowych technologii, związanych z wykorzystaniem nowych aspektów zabiegowych i odmiennych zasad algorytmów ich funkcjonowania, staje się coraz ważniejszym argumentem za koniecznością szkoleń i edukacji.

Procedura wszczepienia EV-ICD wymaga określonego podejścia z uwzględnieniem aspektów chirurgicznych, konieczności przygotowania pacjenta i planowania topografii zabiegu (włączając w to zalecane badania CT lub MRI klatki piersiowej do oceny przestrzeni zamostkowej), zastosowania znieczulenia ogólnego oraz rekomendowanego testu skuteczności defibrylacji.

W chwili obecnej w Polsce jest już ponad 10 regionalnych ośrodków referencyjnych, przeszkolonych w zakresie zabiegów i stosowania EV-ICD, w których wykonano kilkanaście zabiegów.

Długoterminowe prowadzenie chorych z EV-ICD również będzie wymagało analizy i reakcji na nowe doświadczenia. Tak jak mówiliśmy o identyfikacji problemu PWOS i środkach zaradczych, każda nowa metoda to szansa na lepsze efekty leczenia u dobrze kwalifikowanych chorych, ale także nowe i niespodziewane wyzwania. Musimy na nie sprawnie odpowiadać i być do nich odpowiedzialnie przygotowani, aby wspomagać naszych chorych w życiu o dobrej jakości, w komforcie i bezpieczeństwie.

Wprowadzone ostatnio systemowe zmiany w zakresie podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej mają na celu przyspieszyć proces diagnostyczny i terapeutyczny chorych z zaburzeniami rytmu. Pacjent zgłaszający się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) na podstawie wywiadu, historii choroby, profilu ryzyka ma wykonane i zaplanowane badania laboratoryjne, EKG, badania obrazowe i holterowskie. W przypadku rozpoznania arytmii, w zależności od choroby podstawowej i schorzeń towarzyszących, pozostaje albo pod opieką lekarza rodzinnego albo kierowany jest do poradni specjalistycznej.

W przypadku udokumentowania arytmii za pomocą badania EKG, zapisu z zegarka, holtera lub rejestratora przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej – lub innego specjalisty – najczęściej od razu zostaje wprowadzone odpowiednie leczenie, a następnie zostaje wystawione skierowanie do specjalisty kardiologa. W przypadku objawowej bradykardii, czyli zbyt wolnego rytmu serca, z którym wiążą się określone objawy, konieczne jest skierowanie chorego do poradni kardiologicznej lub poradni zaburzeń rytmu serca. Diagnostyka obejmuje badanie echokardiograficzne, tomografię komputerową serca, tętnic wieńcowych lub rezonans serca, badania dużych naczyń (na przykład w szyi), próbę wysiłkową. Na podstawie szeregu badań pacjent może być zakwalifikowany do leczenia zabiegowego (ablacji arytmii) lub implantacji urządzenia wspomagającego pracę serca. Niezwykle istotna jest rozmowa ze specjalistą w tej dziedzinie przed skierowaniem chorego do szpitala.

Stabilny, wyrównany chory, zakwalifikowany do terapii lekowej, może pozostać pod opieką lekarza POZ. Pacjenci z ostrymi zaburzeniami rytmu serca lub wymagający leczenia zabiegowego kierowani są do poradni specjalistycznych. Również chorzy po zabiegach kardiologicznych pozostają pod opieką specjalisty, poradni zaburzeń rytmu serca, kontroli kardiowerterów-rozruszników, poradni zaburzeń rytmu serca, poradni kardiochirurgicznej lub kardiologicznej. Najczęściej wizyta specjalistyczna odbywa się co pół roku, w międzyczasie chory łączy się z ośrodkiem specjalistycznym za pomocą telemonitoringu i regularnie odbywa wizyty stacjonarne w swoim ośrodku zdrowia czyli u lekarza rodzinnego. Brak wskazań do leczenia zabiegowego lub stabilizacja stanu chorego pozwala na prowadzenie chorego w ramach POZ.

Dzięki nowym panelom badań i możliwości opieki skoordynowanej lekarz rodzinny, który najczęściej bada pacjenta, może zlecać badania laboratoryjne, holterowskie, echokardiograficzne i ma dostęp do konsultacji specjalistycznych we własnym ośrodku. Dzięki temu ścieżka diagnostyczno-terapeutyczna może być krótsza, a dostęp do specjalisty łatwiejszy. Aby tak było, konieczna jest jednak ścisła współpraca z ośrodkami referencyjnymi i odpowiednie przygotowanie pacjenta do wizyty ambulatoryjnej (AOS), czyli przede wszystkim wykonanie panelu dostępnych badań podstawowych tak, by wizyta u specjalisty mogła być wiążąca i konkluzywna. Chory kierowany do zabiegu ablacji powinien mieć zapis arytmii, wykonane podstawowe badania biochemiczne lub obrazowe w celu wykluczenia pozasercowych przyczyn nieprawidłowości rytmu serca. Powinien być wstępnie poinformowany w jakim celu jest kierowany do specjalisty, by w sytuacji braku zgody na podstępowanie zabiegowe uzyskał alternatywne opcje.

Współpraca elektrofizjologów z lekarzami rodzinnymi jest podstawą optymalnej opieki nad pacjentami z arytmią i niewydolnością serca. Pacjent po utracie przytomności lub z nawracającymi kołataniami serca może zostać skierowany przez lekarza rodzinnego bezpośrednio do elektrofizjologa, jeżeli jest potwierdzona przyczyna objawów. Świadomość i dostępność nowoczesnych terapii elektrofizjologicznych, odpowiednio szybka reakcja i rozmowa z pacjentem może uratować choremu życie i zakończyć skutecznie proces terapeutyczny już pierwszym zabiegiem. Czasami konieczna jest stała opieka całego wielodyscyplinarnego panelu złożonego z: lekarza POZ, kardiologa, diabetologa, nefrologa,                   rehabilitanta, psychologa. W opiece POZ istotne jest regularne wykonywanie badań krwi, testów wydolnościowych a w przypadku pewnych leków antyarytmicznych okresowa kontrola hormonów tarczycy, kontrola okulistyczna, radiologiczna.

Bezpośredni kontakt z poradniami elektrofizjologicznymi ułatwia proces kierowania chorych do AOS przez lekarza rodzinnego, pozwala rozwiązać trudności diagnostyczne i przyspiesza proces leczenia. Wielodyscyplinarne szkolenia tematyczne poprawiają rozpoznawalność i skuteczność terapii na każdym poziomie. Ale elektrofizjolog potrzebuje również kontaktu z lekarzem prowadzącym w związku z okresowymi lub regularnymi modyfikacjami terapii farmakologicznej lub zabiegowej, które będą wcielane w życie za pomocą lekarza rodzinnego. Opis specyfiki zabiegu i okresu pozabiegowego powinien być omawiany przez lekarzy rodzinnych. Dotyczy to konsultacji, na której zapada decyzja o dalszym kierowaniu chorego, a także kolejnych wizyt kontrolnych (już po zabiegu). W przeciwnym razie pacjent może mieć mylne wrażenie, że decyzje zapadają poza nim lub efekt zabiegu jest nieoptymalny. Sytuacje takie jak kołatania bezpośrednio po zabiegu, zmiany miejscowe po nakłuciach muszą być analizowane – nie muszą oznaczać niepowodzenia terapeutycznego, niemniej nie mogą zostać zbagatelizowane, a chorego należy przygotować na ewentualne zdarzenia, co pozwoli odpowiednio zareagować, jeżeli będzie taka potrzeba.

Okresowa regularna opieka nad chorym wymaga dostępu do pełnej dokumentacji medycznej i klarownych zaleceń, co ułatwia współpracę między lekarzami i udział chorego w leczeniu.

Wysłuchała Marta Sułkowska

Na temat optymalizacji ścieżki pacjenta z zaburzeniami rytmu serca będą dyskutowali wykładowcy i uczestnicy XV Konferencji „W Dobrym Rytmie”, która odbędzie się w dniach 25-26 października 2024 roku w Warszawie.

Więcej informacji:
W Dobrym Rytmie – Elektroterapia i elektrofizjologia – platforma edukacyjna

źródło: W Dobrym Rytmie

Komentarz Eksperta

Niedawno obchodziliśmy 43. rocznicę pierwszego zabiegu ablacji zaburzeń rytmu serca, wykonanego przez dr. Melvina Scheinmana, który 9 kwietnia 1981 roku pod kontrolą skopii RTG wprowadził cewnik diagnostyczny w okolicę pęczka Hisa, a następnie, po potwierdzeniu lokalizacji na podstawie zapisów wewnątrzsercowych, wykonał pojedynczą aplikację prądu stałego (DC), uzyskując skuteczną ablację łącza A-V. Zabieg wykonano u pacjenta z utrwalonym, opornym na farmakoterapię migotaniem przedsionków z dominującą tachyarytmią powodującą objawy ciężkiej niewydolności lewokomorowej, zdyskwalifikowanego przez kardiochirurgów od wykonywanego wówczas w podobnych przypadkach chirurgicznego uszkodzenia łącza przedsionkowo-komorowego. Zanim metoda przezcewnikowej ablacji prądem DC mogła na stałe zagościć w pracowniach kardiologii zabiegowej, została wyparta przez szybko rozwijającą się, skuteczniejszą i bardziej wówczas bezpieczną ablację prądem o częstotliwości radiowej (RF), która rozwijając się niesłychanie szybko, pozwoliła na poszerzenie wskazań do tego zabiegu kolejno o ablację przedsionkowo-komorowych szlaków dodatkowych (choć pierwsze taki zabiegi wykonano jeszcze techniką DC), drogi wolnej łącza A-V, ektopii przedsionkowej oraz komorowej, złożonych komorowych zaburzeń rytmu oraz migotania przedsionków.

Do stosowanego w ablacji prądu RF dołączyły kolejne, nowe źródła energii służącej do niszczenia podłoża arytmii, jak krioablacja, promienie lasera czy fale ultradźwiękowe, w połączeniu z dedykowanymi cewnikami, w tym z pomiarem kontaktu z tkanką oraz z cewnikami typu single-shot stosowanymi do izolacji żył płucnych (PVI) u pacjentów z migotaniem przedsionków. Wszystkie powyższe metody wykorzystują efekt podniesienia (lub obniżenia, w przypadku krioablacji) temperatury tkanek w celu uzyskania trwałego, zamierzonego uszkodzenia struktur odpowiedzialnych za nawroty zaburzeń rytmu serca. Skuteczność przedstawionych termalnych źródeł energii w uzyskiwaniu trwałego uszkodzenia tkanek jest ograniczona i w większości badań oceniających pacjentów z nawracającą arytmią stwierdzany jest istotny odsetek nawrotów arytmii niezależnie od stosowanej metody.

Dodatkową ich wadą jest brak selektywności tkankowej oraz sam mechanizm zniszczenia tkanki w wyniku martwicy (nekrozy). Niewystarczająca selektywność tkankowa zwiększa ryzyko niezamierzonego uszkodzenia sąsiadujących struktur (collateral damage), co jest istotne w przypadku przebiegających w pobliżu naczyń wieńcowych oraz nerwów. Ponadto zniszczenie komórek mięśnia sercowego w wyniku termalnej nekrozy jest sytuacją niekorzystną, w odróżnieniu od naturalnego mechanizmu śmierci komórki, jakim jest apoptoza. W przypadku termalnych źródeł energii najczęściej zwiększenie dawki energii w celu podwyższenia skuteczności aplikacji wiąże się jednocześnie ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań. Metoda, która potencjalnie może zmniejszyć tą niekorzystną współzależność pomiędzy skutecznością oraz bezpieczeństwem zabiegu polega na wykorzystaniu zjawiska nieodwracalnej elektroporacji (irreversible electroporation – IRE) w celu uzyskania trwałego, wybiórczego uszkodzenia tkanki mięśnia sercowego.

Zjawisko elektroporacji wykorzystywane było początkowo do ułatwienia transportu do wnętrza komórek określonych substancji (elektrochemioterapia), a od ponad dekady stosowane jest w chirurgii onkologicznej. Polega ono na zwiększeniu przepuszczalności błony komórkowej w wyniku wytworzenia hydrofilnych nanoporów w wyniku krótkotrwałych impulsów pola elektrycznego. Powyżej określonego poziomu energii zmiany te są nieodwracalne i w konsekwencji utraty funkcji selektywnej przepuszczalności błony komórkowej prowadzą do śmierci komórki poprzez uruchomienie mechanizmu apoptozy.

Wracając do wspomnianego na wstępie pierwszego zabiegu ablacji, prawdziwe jest stwierdzenie, że historia kołem się toczy: wracamy po wielu latach do ablacji impulsami prądu stałego. W odróżnieniu od historycznych już zabiegów z wykorzystaniem pojedynczego, relatywnie długiego (milisekundy) wyładowania DC, w celu uzyskania nieodwracalnej elektroporacji stosuje się serię wysokonapięciowych (do 2000 V) krótkotrwałych (nano lub mikrosekundy) jedno- lub dwubiegunowych oraz jedno- lub dwufazowych impulsów elektrycznych (pulsed field ablation – PFA), zsynchronizowanych z EKG w celu zminimalizowania ryzyka indukcji zaburzeń rytmu. Impulsy te mogą być dostarczane za pomocą elektrod dotychczas stosowanych w ablacji RF, jak PulseSelect (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) czy Varipulse (Biosense Webster) lub specjalnie do tego celu zaprojektowanych – jak Farapulse (Boston Scientific, Inc., Minneapolis, MN, USA) czy Sphere360 (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA).

Krótki czas impulsów wiąże się z brakiem efektu cieplnego, będącego z jednej strony źródłem możliwych powikłań a jednocześnie (jako główny mechanizm uszkodzenia tkanki) przyczyną ograniczonej skuteczności aplikacji w wyniku szybkiego rozproszenia ciepła, zwłaszcza w obszarach o dużym przepływie krwi (zjawisko heat-sink). Krótkie aplikacje prądu DC wpływają też istotnie na skrócenie czasu zabiegu.

Drugą ważną różnicą pomiędzy techniką RFA a PFA jest sam mechanizm uszkodzenia tkanek. W odróżnieniu od wszystkich źródeł energii termalnej, prowadzących do martwicy komórek, nieodwracalna elektroporacja uruchamia naturalny mechanizm śmierci komórki, jakim jest apoptoza. Efektem tego jest jednorodny obszar blizny, bez charakterystycznych dla ablacji RF mikrokrwiaków, nacieków limfocytarnych, mikrozakrzepów w drobnych naczyniach oraz uszkodzeń endothelium.

Główną niedogodnością PFE jest konieczność zastosowania dożylnej analgosedacji, a w przypadku unipolarnej konfiguracji impulsów – również zwiotczenia pacjenta w celu uniknięcia silnych skurczy mięśni szkieletowych podczas aplikacji. Dodatkowym ograniczeniem jest fakt, że obie dostępne obecnie komercyjnie w Polsce platformy PFA (PulseSelect oraz Farapulse) dedykowane są wyłącznie do izolacji żył płucnych u pacjentów z migotaniem przedsionków. Wprawdzie opublikowane badania jednoznacznie dowodzą możliwości wykonania ablacji substratu pozażylnego, jak izolacja tylnej ściany lewego przedsionka, jednak nadal jest to zastosowanie off-label.

Ponadto, liczne przedstawione już wyniki zastosowania punktowej PFA wyglądają bardzo obiecująco i prawdopodobnie znajdą szerokie zastosowanie kliniczne, wychodzące poza ablację podłoża migotania przedsionków. Duże nadzieje budzą również techniki łączące możliwość łączonego stosowania RFA i PFA z wykorzystaniem dedykowanego cewnika umożliwiającego jednocześnie trójwymiarowe mapowanie o wysokiej rozdzielczości (Affera, Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) a także połączenie techniki krioablacji z PFA. Duży potencjał posiada zwłaszcza ten pierwszy wielofunkcyjny system, będąc obecnie prawdopodobnie najbardziej wszechstronnym narzędziem do mapowania i ablacji podłoża różnorodnych zaburzeń rytmu za pomocą dwóch odmiennych źródeł energii. Łącznie z systemem dedykowanym do punktowej elektroporacji (Centauri PEF System, Galvanize) pozwala to na wykonywanie pełnego spektrum zabiegów ablacji, w tym ablacji komorowych zaburzeń rytmu serca.

Istotną zaletą systemów PFA jest ich wysoka skuteczność, zależna od samego źródła energii, konfiguracji parametrów stosowanych impulsów pola elektrycznego oraz w dużej mierze od konstrukcji cewnika i związanego z tym kontaktu z tkanką. Duże zainteresowanie wzbudziły wyniki badań dotyczących odległej skuteczności zabiegów ablacji AF z wykorzystaniem systemu PFA Affera w połączeniu z nowym cewnikiem typu single-shot Sphere360 (Medtronic), które podczas Konferencji EHRA 2024 w Berlinie przedstawił prof. Vivek Reddy.

W grupie pacjentów poddanych zabiegowi izolacji żył płucnych z zastosowaniem jednej z testowanych konfiguracji impulsów PFA (Pulse 3) dostarczonych cewnikiem Sphere360 w 12-miesięcznej obserwacji nie obserwowano nawrotów arytmii. Jest to oczywiście wynik wstępnego badania na relatywnie niedużej grupie pacjentów, niemniej wskazuje na rosnącą skuteczność nowoczesnych metod ablacji.

Główną niedogodnością nowej metody jest konieczność znieczulenia pacjenta podczas zabiegu – nie nazwałbym tego jednak wadą, biorąc po uwagę związany ze znieczuleniem dużo wyższy komfort zabiegu zarówno dla pacjenta, jak i dla operatora oraz całego zespołu pracowni.

Wyniki pierwszych badań z obserwacją odległą wskazują na wysoką skuteczność PFA, porównywalną lub wyższą od technik RFA oraz krioablacji, przy bardzo niskim odsetku powikłań, co prawdopodobnie ma związek z omówioną wcześniej wysoką selektywnością tkankową elektroporacji. Nawet biorąc pod uwagę możliwość wystąpienia specyficznych dla tego źródła energii powikłań, jak skurcz naczyń wieńcowych oraz hemoliza, nadal jest to metoda bezpieczniejsza od metod termalnych, a dzięki opublikowanym analizom dysponujemy obecnie wiedzą pozwalającą dodatkowo zminimalizować ryzyko wystąpienia wspomnianych powikłań.

Szybki rozwój technik PFA nie oznacza odejścia do lamusa dotychczas stosowanych metod. Ablacja RF point-by-point elektrodą irygowaną z czujnikiem siły nacisku oraz systemem elektroanatomicznym 3D prawdopodobnie w najbliższym czasie nadal pozostanie „złotym standardem” w ablacji migotania przedsionków, z uwagi na swoją wszechstronność i możliwość płynnej modyfikacji strategii zabiegu w zależności od sytuacji klinicznej, na przykład potrzeby wykonania dowolnych dodatkowych aplikacji w przypadku obecnego pozażylnego substratu arytmii. Z kolei krioablacja balonowa w wielu ośrodkach elektrofizjologicznych jest postępowaniem z wyboru, jako pierwszorazowy zabieg ablacji migotania przedsionków z uwagi łatwość jej wykonania, wysoki profil bezpieczeństwa oraz przewidywalny czas trwania samego zabiegu, co ma duże znaczenie przy planowaniu pracy ośrodka.

Oceniając wyniki odległej skuteczności zabiegów ablacji, należy zastanowić się nad optymalną metodą ich oceny. Czy jeden pięciominutowy epizod AF w 8. miesiącu po zabiegu oraz napady AF trwające >5 minut, powtarzające się wielokrotnie w ciągu jednego tygodnia, można uważać za rezultat równoważny, o takim samym znaczeniu klinicznym? Klasyczna metoda, stosowana w większości badań klinicznych, ocenia czas do pierwszego udokumentowanego nawrotu arytmii o arbitralnie przyjętym czasie trwania powyżej 30 sekund – może to powodować rozbieżności pomiędzy wynikami różnych badań zależne od intensywności aktywnego poszukiwania arytmii w okresie pozabiegowym – w oczywisty sposób im bardziej szukamy arytmii – tym większa szansa, że ją znajdziemy.

Najdokładniejszą obecnie metodą monitorowania nawrotów arytmii pozabiegowej są implanty monitorujące pracę serca (implantable cardiac monitors – ICMs). Pozwalają one precyzyjnie oznaczyć czas do pierwszego napadu arytmii, ale też określić jej procentowy „udział” w rytmie serca – jako wskaźnik obciążenia migotaniem przedsionków (AF burden). Metodę tą wykorzystano m.in. w wieloośrodkowym badaniu CIRCA-DOSE, porównującym skuteczność PVI metodą punktowej ablacji RF oraz dwóch odmiennych protokołów krioablacji z aplikacją 4- oraz 2-minutową. W badaniu uczestniczyło 346 pacjentów z objawowym AF, u których wszczepiano ICM na co najmniej 30 dni przed zabiegiem ablacji.

W 12-miesięcznej obserwacji wolnych od arytmii zarejestrowanej w ICM pozostało 53.9%, 52.2% oraz 51.7% chorych, odpowiednio w grupie RF, Cryo-4 oraz Cryo-2, co jest wynikiem umiarkowanym, jednak zrozumiałym, biorąc pod uwagę ciągłość monitorowania. Natomiast wskaźnik AF burden obniżył się odpowiednio o 99.3%, 99.9% oraz 98.4% w tych samych grupach.

Wydaje się, że wskaźnik AF burden jest bardziej przydatny w praktyce klinicznej, pozwalając na ustalenie optymalnego dla pacjenta planu leczenia, nie tylko w kontekście farmakoterapii antyarytmicznej czy kwalifikacji do powtórnego zabiegu ablacji, ale również, obok skali CHA2DS2-VASc, może okazać się ważnym wskaźnikiem warunkującym wskazania do terapii przeciwkrzepliwej.

Patrząc na obecny szybki rozwój technologii ablacji AF, należy pamiętać o zasadności wczesnej kwalifikacji pacjentów do zabiegu. Jak pokazały wyniki badania EAST-AFNET strategia taka wiąże się ze zmniejszeniem o 20% ryzyka wystąpienia złożonego punktu końcowego, jakim był zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, udar mózgu oraz hospitalizacja z powodu niewydolności krążenia lub ostrego zespołu wieńcowego. Co więcej, analizy subpopulacji wykazują, że strategia taka jest korzystna również w przypadku pacjentów z licznymi schorzeniami towarzyszącymi. Podsumowując, dzięki szybkiemu rozwojowi technologii medycznej mamy obecnie dostępne coraz lepsze narzędzia terapeutyczne. Naszą rolą jest umiejętne i bezpieczne ich stosowanie z korzyścią dla naszych pacjentów.

źródło: Salus PR

Migotanie przedsionków jest najpowszechniej występującą arytmią na świecie. Jej częstość wzrasta wraz z wiekiem. Na podstawie wyników polskiego badania NOMED-AF szacuje się, że migotanie przedsionków występuje u 13,4% Polaków w wieku 65-74 lata i u 31,9% Polaków w wieku wyższym niż 85 lat.

W krajach rozwiniętych wzrasta zarówno częstość występowania, jak i zapadalność na migotanie przedsionków. Liczba osób cierpiących na tę arytmię na świecie w roku 2010 była szacowana na 33,5 miliona, a w roku 2017 już na 37,6 miliona. Prognozowana liczba osób z migotaniem przedsionków w Europie w 2030 roku wyniesie 14-17 milionów z liczbą nowych przypadków w roku ocenianą na 120-215 tys. W opinii specjalistów to jedno z najpoważniejszych wyzwań współczesnej kardiologii.

Jedną z najskuteczniejszych metod leczenia migotania przedsionków jest ablacja – zabieg polegający na wybiórczym wyłączeniu aktywności obszarów mięśnia sercowego odpowiedzialnych za nieprawidłowe wytwarzanie lub przewodzenie impulsów.

Dzięki wytworzeniu w sercu niewielkich blizn następuje zatrzymanie przewodzenia nieprawidłowych sygnałów elektrycznych.

Metoda pulsed-field ablation polega na wykorzystaniu zjawiska elektroporacji w celu uzyskania trwałego, wybiórczego wyłączenia obszarów mięśnia sercowego odpowiedzialnych za nawroty arytmii.

W pierwszych w Polsce zabiegach ablacji PFA z wykorzystaniem technologii PulseSelect użyto system wykorzystujący elektroporację bipolarną, który umożliwia mapowanie oraz wykonanie blizny dokładnie w wybranym przez operatora miejscu. Zdaniem ekspertów jego zaletą jest możliwość wykonania bezpiecznej i skutecznej izolacji ujść żył płucnych.

Cały system, składający się ze sterowalnej koszulki Flexcath Contour 10Fr, cewnika Pulse Select (over the wire) i generatora Pulse Select to kompleksowe rozwiązanie dla pacjentów z migotaniem przedsionków. Zdaniem specjalistów wyznacza ono nowy standard bezpieczeństwa ablacji napadowego i przetrwałego migotania przedsionków, poparty 15-letnimi badaniami przedklinicznymi i klinicznymi.

– Dzięki 45-minutowemu czasowi zabiegu „skin to skin” procedura okazała się naprawdę szybka, bezpieczna i skuteczna! Jesteśmy pod wrażeniem jakości sygnałów i doskonałej manewrowości cewnikiem. Co bardzo ważne, zabieg jest bardzo dobrze tolerowany przez pacjentów, którzy zostali już wypisani do domu. Wielkie podziękowania kierujemy do zespołu wspierającego nas z ramienia producenta a jednocześnie serdeczne gratulacje dla naszych przyjaciół z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi – mówi dr hab. n. med. Andrzej Głowniak, prof. UM z Katedry i Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

– Jesteśmy niezwykle podekscytowani pojawieniem się technologii Pulse Select PFA w Polsce! Zabiegi z sukcesem przeprowadzono jednocześnie w Łodzi, u dr hab. n. med. Krzysztofa Kaczmarka, i w Lublinie, u dr hab. n. med. Andrzeja Głowniaka. Dzięki zastosowaniu nowej koszulki Flexcath Contour 10Fr przebieg zabiegu okazał się bezproblemowy. Pulse Select bez wątpienia wyznacza nowy standard bezpieczeństwa i skuteczności zabiegów ablacji – komentuje prof. Paweł Ptaszyński, Dyrektor ds. Medyczno-Organizacyjnych w Centralnym Szpitalu Klinicznym w Łodzi.

 

Dr n. med. Stanisław Tubek: Trzepotanie przedsionków to rodzaj zaburzenia rytmu serca, arytmii, w której impuls elektryczny przechodząc przez tkanki przedsionka zapętla się w jego obrębie i w sposób powtarzalny, nawet 250-300 razy na minutę, powoduje jego pobudzenie. Powoduje to zazwyczaj znaczne przyspieszenie tętna nawet do około 150 uderzeń serca na minutę. Trzepotanie przedsionków objawia się zazwyczaj kołataniem serca, dusznością, spadkiem wydolności fizycznej, a w skrajnych sytuacja prowadzić może nawet do zawału serca czy rozwoju niewydolności serca.

Dr n. med. Krzysztof Nowak: Leczenie zachowawcze, tzn. farmakologiczne jest zwykle mało skuteczne w leczeniu trzepotania przedsionków. Napad arytmii można oczywiście przerwać doraźnie przez wykonanie kardiowersji. Jednak w przypadku nawrotu pacjenci są kwalifikowani do leczenia zabiegowego – ablacji. Kluczowa dla właściwego rozpoznania jest rejestracja zapisu EKG (jak zresztą w przypadku każdego zaburzenia rytmu serca) wykonanego w czasie arytmii. Dla elektrofizjologa, kardiologa zajmującego się leczeniem inwazyjnym arytmii, jest to kluczowa informacja pozwalająca na określenie podłoża anatomicznego i przewidywanie skuteczności proponowanego leczenia inwazyjnego. Typowe trzepotanie oznacza technicznie prostą ablację z trwałym efektem około 90 proc. pacjentów, z kolei atypowy jej charakter oznacza wielogodzinny zabieg, wymagający zaawansowanego sprzętu, z odległą skutecznością rzędu 70 proc.

Dr n. med. Krzysztof Nowak: Wykonana przez nas procedura to tak naprawdę wykorzystanie dwóch metod stosowanych do leczenia różnych arytmii. Elektroporacja jest nową metodą uszkadzania tkanek serca, polegającą na dezintegracji błon komórkowych komórek kardiomiocytów z zastosowaniem impulsu elektrycznego, którą charakteryzuje wyższe bezpieczeństwo, niż w przypadku metod termicznych – tzn. mniejsze ryzyko wystąpienia powikłań. Technika ta stosowana jest obecnie do leczenia innej bardzo często występującej arytmii – migotania przedsionków w zabiegu tzw. izolacji żył płucnych. Inaczej ma się sprawa w przypadku atypowego trzepotania przedsionków – tutaj źródło arytmii, czyli wspomniana wcześniej patologiczna pętla, może znajdować się w każdym miejscu przedsionków. Zastosowanie systemu obrazowania elektroanatomicznego umożliwia dokładne prześledzenie drogi impulsu elektrycznego i jego wizualizację na trójwymiarowej mapie serca. Pozwala to określić z dużym prawdopodobieństwem miejsce odpowiedzialne za powstanie tego zaburzenia rytmu serca. Po namierzeniu celu musimy go zniszczyć, czyli zablować. Obecnie wraz z systemami elektroanatomicznymi stosuje się cewniki ablacyjne generujące energie cieplną powodującą koagulacje – uszkodzenie termiczne tkanek. Jednak u części pacjentów ognisko arytmii jest tak zlokalizowane, że jego uszkodzenie z zastosowaniem metod termicznych jest niemożliwe.

Dr n. med. Stanisław Tubek: Sztuczna inteligencja tak naprawdę już wspiera nas w leczeniu i diagnostyce naszych pacjentów. Algorytmy rozpoznania zmian w EKG i ich interpretacji są od dawna stosowane w elektrokardiografach używanych m.in. przez pogotowie ratunkowe, czy w stymulatorach i implantowalnych kardiowerterach-defibrylatorach, gdzie decydują, kiedy urządzenie ma się włączyć. Algorytmy sztucznej inteligencji pomagają nam też w czasie mapowania arytmii – segregują sygnały wewnątrzsercowe w czasie rzeczywistym, a wreszcie sugerują miejsca optymalnej ablacji.

Dr n. med. Krzysztof Nowak: Jednak czy sztuczna inteligencja będzie w stanie poprowadzić zabieg inwazyjny, wprowadzić sama cewnik do serca? Może wraz z robotyzacją elektrofizjologii, a bardziej ogólnie medycyny. A może znajdziemy jakąś inną skuteczną metodę leczenia zaburzeń rytmu serca? Trudno mi przewidywać, w ciągu ostatnich lat w naszej pracy, w pracowni badań elektrofizjologicznych praktycznie, co roku adaptujemy lub wdrażamy jakieś nowe technologie.

Rozmawiała: Red. Katarzyna Redmerska, redakcja Medicalpress

Migotanie przedsionków jest najpowszechniej występującą arytmią na świecie. Jej częstość wzrasta wraz z wiekiem. Na podstawie wyników polskiego badania NOMED-AF szacuje się, że migotanie przedsionków występuje u 13,4% Polaków w wieku 65-74 lata i u 31,9% Polaków w wieku wyższym niż 85 lat. W krajach rozwiniętych wzrasta zarówno częstość występowania, jak i zapadalność na migotanie przedsionków. Liczba osób cierpiących na tę arytmię na świecie w roku 2010 była szacowana na 33,5 miliona, a w roku 2017 już na 37,6 miliona. Prognozowana liczba osób z migotaniem przedsionków w Europie w 2030 roku wyniesie 14-17 milionów z liczbą nowych przypadków w roku ocenianą na 120-215 tys.

Występowanie migotania przedsionków jest związane z podwyższeniem ryzyka epizodów zatorowych, w tym przede wszystkim udarów mózgu oraz większym ryzykiem zgonu i rozwoju niewydolności krążenia. Ponadto jest ono powiązane z pogorszeniem zdolności intelektualnych i zwiększeniem ryzyka demencji.

Leczenie przeciwkrzepliwe skutecznie redukuje ryzyko występowania epizodów zakrzepowo-zatorowych. Od czasu publikacji wyników badań AFFIRM i RACE kontrolowane leczenie przeciwkrzepliwe i kontrola częstości rytmu serca w migotaniu przedsionków stanowiły jedyną „udowodnioną” strategię leczenia w migotaniu przedsionków. Postępowanie takie redukowało wprawdzie ryzyko udaru mózgu i relatywnie zmniejszało nasilenie objawów związanych z migotaniem przedsionków, nie miało jednak wpływu na inne niekorzystne skutki kliniczne, takie jak zwiększone ryzyko zgonu czy zwiększone ryzyko rozwoju niewydolności krążenia. W ostatnich latach pojawiły się dowody uzasadniające (przynajmniej w wyselekcjonowanych populacjach) skuteczność leczenia ukierunkowanego na utrzymanie rytmu zatokowego.

W badaniu CASTLE wykazano, że osiągnięta poprzez ablację redukcja obciążenia migotania przedsionków (AF burden) przekładała się na zmniejszenie śmiertelności w populacji pacjentów z niewydolnością krążenia i migotaniem przedsionków. Wyniki badania CABANA, przeprowadzonego w „ogólnej” populacji pacjentów, nie potwierdziły jednak wartości leczenia inwazyjnego dla redukcji śmiertelności, jeśli analizę prowadzono zgodnie z zasadą intencji leczenia (intention to treat). Duża liczba pacjentów w tym badaniu przypisanych do grupy leczonej zachowawczo (grupy kontrolnej) ostatecznie poddana była ablacji w trakcie badania. Analiza wyników z uwzględnieniem rzeczywistej zastosowanej metody leczenia (per protocol) potwierdziła znaczenie prawidłowej kontroli rytmu zatokowego, uzyskanej dzięki ablacji, dla redukcji ryzyka pierwotnego punktu końcowego, na który składały się: zgon, udar, poważne krwawienie i zatrzymanie krążenia.

Opublikowane niedawno wyniki badania EAST-AFNET4 potwierdziły korzystny wpływ strategii promującej stabilizację rytmu zatokowego (uzyskaną farmakologicznie lub zabiegowo) na ryzyko wystąpienia złożonego punktu końcowego, na który składały się: zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, udar oraz hospitalizacja z powodu zaostrzenia niewydolności krążenia lub ostrego epizodu wieńcowego. Wobec powyższego wczesne wykrycie migotania przedsionków, umożliwiające wdrożenie skutecznego leczenia przeciwkrzepliwego, jak i terapii ukierunkowanych na podtrzymanie rytmu zatokowego (farmakoterapia, ablacja) ma kluczowe znaczenie dla redukcji ryzyka udarów mózgu i innych niekorzystnych następstw klinicznych migotania przedsionków.

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami migotanie przedsionków możemy rozpoznać jedynie w sytuacji obecności zapisu 12-odprowadzeniowego EKG z typowymi cechami migotania przedsionków lub zapisu monitorowania EKG (Holter EKG) z co najmniej 30-sekundowym epizodem arytmii spełniającym kryteria elektrokardiograficzne rozpoznania migotania przedsionków. Na kryteria te składają się: 1) nieregularność interwałów RR, 2) brak załamków P oraz 3) nieregularna aktywacja przedsionków. Zasadność tak restrykcyjnego podejścia wzbudza kontrowersje, niemniej wyniki badań klinicznych potwierdzające skuteczność stosowanych obecnie interwencji terapeutycznych w migotaniu przedsionków (głównie badań potwierdzających korzyści z leczenia przeciwkrzepliwego) uzyskane były w populacjach, w których rozpoznanie migotania przedsionków oparto właśnie na powyższych kryteriach.

Migotanie przedsionków wiąże się z obecnością typowych objawów, na które składają się: kołatania serca, duszność, znużenie oraz zawroty głowy, omdlenia, niska tolerancja wysiłku, bóle lub pobolewania w klatce piersiowej a także zaburzenia snu. Obecność tych objawów skłania pacjenta do szukania pomocy medycznej, a dla lekarza jest wskazówką, że należy rozpocząć poszukiwanie migotania przedsionków. Niestety, u znacznej liczby chorych z migotaniem przedsionków arytmia ta przebiega zupełnie bezobjawowo lub też jej objawy nie są przez pacjentów uświadamiane i nie są zgłaszane lekarzowi.

Bezobjawowe migotanie przedsionków określane jest mianem cichego lub niemego migotania przedsionków (SAF-Silent Atrial Fibrillation). Brak rozpoznania uniemożliwia wdrożenie odpowiedniego leczenia. Niekiedy pierwszym sygnałem, że u danej osoby może występować migotanie przedsionków, jest obecność istotnych konsekwencji klinicznych tej arytmii, takich jak udar mózgu lub zaostrzenie niewydolności krążenia. W badaniach EMBRACE i CRYSTAL-AF wykazano, że u znacznej liczby pacjentów z udarem kryptogennym (udar bez znanej przyczyny, ESUS – Embolic Stoke of Undetermined Source) długotrwałe monitorowanie EKG z wykorzystaniem zewnętrznego rejestratora pętlowego (ELR – External Loop Recorder) lub implantowanego rejestratora pętlowego (ILR – Implantable Loop Recorder) pozwoliło na rozpoznanie migotania przedsionków, a w konsekwencji wdrożenie terapii przeciwkrzepliwej przeciwdziałającej wystąpieniu kolejnych epizodów zatorowych.

Ograniczenie aktywnego poszukiwania migotania przedsionków jedynie do populacji, w której wystąpiły następstwa klinicznie istotnie, redukuje liczbę osób mogących odnieść korzyść z leczenia. Częstość występowania niemego migotania przedsionków szacuje się na 20-30% wszystkich przypadków migotania. W badaniu NOMED-AF ustalono, że odsetek osób z wcześniej nierozpoznanym migotaniem przedsionków wynosił 21,4% wszystkich, u których ono występowało. Oznacza to, że szacowany odsetek osób powyżej 65. roku życia z nierozpoznanym migotaniem przedsionków wynosi w Polsce 4,1% (95 CI 3,5-4,8%).

Obecne rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) zalecają prowadzenie oportunistycznego (związanego z kontaktem medycznym) przesiewu w kierunku migotania przedsionków (Oportunistic Screening) u bezobjawowych osób powyżej 65. roku życia i systematycznego (związanego z planowym działaniem) przesiewu (Systematic Screening) u bezobjawowych osób powyżej 75. roku życia. U osób z objawami typowymi dla migotania przedsionków oraz u osób, u których wynik badania przesiewowego sugeruje występowanie migotania przedsionków, wskazane jest aktywne poszukiwanie (Searching) migotania przedsionków metodami pozwalającymi na postawienie definitywnego rozpoznania i rozpoczęcie leczenia. Zagadnieniom związanym z szeroko pojętą metodologią przesiewu/poszukiwania migotania przedsionków poświęcone jest niedawno opublikowane stanowisko ekspertów EHRA.

Jak wspomniano, poszukiwanie migotania przedsionków ma na celu postawienie definitywnej diagnozy. W związku z tym urządzenia muszą mieć możliwość zapisu krzywej EKG przez okres co najmniej 30 sekund. Dostępność całego zapisu nie jest wymagana, jednak urządzenie musi mieć możliwość dyskryminacji i zapisywania diagnostycznych fragmentów EKG do późniejszej oceny. Kryteriom takim odpowiadają różnego rodzaju pasy lub kamizelki do ciągłego monitorowania pracy serca, klasyczne systemy długoterminowego (72 godziny – 7 dni) monitorowania holterowskiego, holtery łatkowe (patch holters) oraz wczepiane rejestratory pętlowe i urządzenia wszczepialne (stymulatory, defibrylatory) z elektrodą przedsionkową.

Z wyjątkiem epizodów zarejestrowanych przez urządzenia wszczepialne wykrycie migotania przedsionków potwierdzone wizualną oceną zarejestrowanych fragmentów EKG stanowi wskazanie do rozpoczęcia leczenia przeciwkrzepliwego u osób z CHADS2 VASC≥2 lub rozważenia włączenia takiego leczenia u osób CHADS2 VASC 1. W przypadku epizodów szybkiego rytmu przedsionków zarejestrowanych przez urządzenia wszczepialne (AHRE – Atrial High Rate Episodes) można rozważyć włączenie leczenia przeciwkrzepliwego u osób wysokiego ryzyka zakrzepowo-zatorowego jedynie na podstawie danych z pamięci urządzenia, jeśli epizody AHRE są dłuższe niż 24 godziny. Nie zaleca się włączania leczenia w przypadku epizodów AHRE < 5 min. Rejestracja epizodów mogących odpowiadać migotaniu przedsionków przez inne urządzenia, takie jak aparaty do pomiaru ciśnienia, pletyzmograficzne rejestratory tętna lub wykrycie niemiarowości w palpacyjnym badaniu tętna nie mogą być wskazaniem do rozpoczęcia leczenia przeciwkrzepliwego.

Z uwagi na skutki zdrowotne i społeczne będące następstwem niewykrytego i nieleczonego migotania przedsionków wytyczne ESC zalecają prowadzenie oportunistycznych i systematycznych badań przesiewowych w populacjach wysokiego ryzyka. O ile zalecenie dotyczące przesiewu oportunistycznego jest w praktyce łatwe do realizacji, gdyż wymaga jedynie kontroli rytmu serca przy kontaktach pacjenta z populacji ryzyka z personelem medycznym niezależnie od przyczyny kontaktu i zgłaszanych objawów, o tyle prowadzenie systematycznych populacyjnych badań przesiewowych na wzór badań mammograficznych w profilaktyce raka sutka lub badań kolonoskopowych w profilaktyce raka jelita grubego jest zadaniem trudnym logistycznie i interpretacyjnie.

Brak epizodów migotania przedsionków w standardowym zapisie EKG lub nawet w 24-godzinnym zapisie EKG metodą Holtera nie jest dowodem na brak migotania przedsionków. Ponadto, poddawanie dużych populacji potencjalnie zdrowych osób długotrwałemu monitorowaniu jest związane z barierami logistycznymi i psychologicznymi (monitorowanie nawet przy użyciu minimalnie inwazyjnych narzędzi wymaga zaangażowania podmiotu monitorowanego przez określony czas). W tym kontekście niezwykle ważna jest identyfikacja populacji wysokiego ryzyka niemego migotania przedsionków oraz określenie minimalnego czasu monitorowania zalecanego w badaniach przesiewowych. Zgodnie ze stanowiskiem ekspertów EHRA przydatne w identyfikacji populacji ryzyka mogą być skale ryzyka SAF, takie jak C2 CHEST (CAD – 1 POChP – 1, nadciśnienie tętnicze – 1, wiek 75+ – 2, skurczowa niewydolność serca – 2, choroby tarczycy – 1; wysokie ryzyko SAF C2 CHEST≥4) i MR-DASH (płeć męska – 2, niewydolność nerek – 1, cukrzyca – 1, wiek 75+ – 3, udar mózgu – 2, skurczowa niewydolność serca – 1; wysokie ryzyko SAF MR-DASH≥5). Zalecany minimalny czas monitorowania w badaniach przesiewowych to dwa tygodnie.

Migotanie przedsionków stanowi istotny problem medyczny i społeczny. Skuteczne leczenie przeciwkrzepliwe i właściwa terapia ukierunkowana na podtrzymanie rytmu zatokowego redukują ryzyko niekorzystnych następstw migotania przedsionków. Wdrożenie skutecznego leczenia wymaga wykrycia i potwierdzenia obecności tej arytmii. Obecnie istnieją możliwości techniczne pozwalające na długoterminowe nieinwazyjne lub minimalnie inwazyjne monitorowanie rytmu serca w celu wykrycia migotania przedsionków, co w połączeniu z coraz lepszą identyfikacją wrażliwych populacji pozwala na realne prowadzenie przesiewu populacyjnego w dużej skali.

Dr n. med. Szymon Budrejko: Każdy skurcz serca poprzedzony jest jego pobudzeniem elektrycznym. Zbyt szybkie nieprawidłowe pobudzenia powodują zaburzenie rytmu serca czyli arytmię. Celem ablacji jako terapii arytmii jest unieszkodliwienie źródła nieprawidłowych impulsów w sercu.

 

 To źródło może być pewnym ogniskiem (grupą komórek) w sercu, które generuje nieprawidłowe impulsy albo mieć postać drogi, po której w niewłaściwy sposób krążą impulsy. Aby usunąć arytmię, musimy usunąć (zniszczyć) źródło lub przerwać drogę krążenia impulsów. Do głównych metod ablacji, jakie wykorzystujemy w tym celu, należą: ablacja z wykorzystaniem energii ciepła (prądu o częstotliwości radiowej – ang. radiofrequency, RF) albo z wykorzystaniem zamrażania (krioablacja). W obydwu przypadkach celem jest spowodowanie wytworzenia się blizny, która nie będzie wytwarzała ani przewodziła impulsów. W ten sposób zatrzymujemy arytmię.

2. Czy ablacja wyleczy każdą arytmię?

Dr hab. n. med. Michał Orczykowski: Ablacja jest najskuteczniejszą metodą leczenia zaburzeń rytmu serca, ale nie wyleczy każdej arytmii. Po pierwsze, nie każdą arytmię należy poddać ablacji. Nawet najzdrowszy człowiek miewa nieliczne skurcze dodatkowe. Część pacjentów odczuwa jako ,,arytmię’’ prawidłowe, fizjologiczne przyśpieszenie czynności serca po wysiłku lub stresie. Te sytuacje nie wymagają leczenia. Część arytmii jest wtórna do innych schorzeń (na przykład nadczynności tarczycy, nadciśnienia tętniczego) i ustępuje po ich wyleczeniu.

 

Z drugiej strony, u części pacjentów spotykamy zaburzenia rytmu serca, które nie odpowiadają na leczenie ablacją. Najlepszym przykładem jest utrwalone od wielu lat migotanie przedsionków, gdzie skuteczność ablacji jest niska. Warto pamiętać, że migotanie przedsionków jest najczęstszą arytmią u osób w podeszłym wieku i może prowadzić do udaru mózgu, stąd ważne jest, szczególnie u seniorów, rutynowe badanie tętna.

 

O tym, czy u pacjenta występują zaburzenia rytmu serca i jaki jest ich rodzaj, można powiedzieć dopiero po wykonaniu badania EKG lub Holtera EKG i podstawowej diagnostyki kardiologicznej. Ważny jest wywiad lekarski przeprowadzony przez lekarza. Czy pacjent w ogóle wymaga leczenia arytmii (farmakologicznego lub z zastosowaniem ablacji) może pacjentowi powiedzieć kardiolog zajmujący się na co dzień zaburzeniami rytmu serca – specjalista elektrofizjolog.

 

3. Jak wygląda proces kwalifikacji pacjenta do zabiegu ablacji?

Dr n. med. Szymon Budrejko: Kwalifikacją pacjenta do zabiegu ablacji (lub innych metod terapii arytmii) zajmują się lekarze doświadczeni w diagnostyce i terapii zaburzeń rytmu serca – specjaliści z zakresu elektrofizjologii i elektroterapii. Pierwszym etapem postępowania jest diagnoza: stwierdzenie, z jakim rodzajem i mechanizmem arytmii mamy do czynienia. Aby tego dokonać, musimy ocenić zapis arytmii w badaniu EKG.

 

Najbardziej miarodajne z punktu widzenia diagnostyki klinicznej jest standardowe 12-odprowadzeniowe EKG, jednak warto wiedzieć, że badanie to nie zawsze ujawni istniejącą arytmię. Pacjent może mieć na przykład napady arytmii na tyle krótkie lub występujące na tyle rzadko, że trudno uchwycić je w tym trwającym kilkanaście sekund zapisie. W takich przypadkach wykorzystuje się inne metody rejestracji dłuższych zapisów EKG, na przykład noszony całodobowo w określonym czasie (doby lub kilku dni) Holter EKG lub różne rejestratory i czujniki z funkcją zapisu EKG.

 

Kiedy stwierdzimy, z jakim rodzajem zaburzeń rytmu serca i w jakim mechanizmie występujących mamy do czynienia, podejmujemy decyzję: czy leczyć pacjenta farmakologicznie (z wykorzystaniem leków antyarytmicznych), zabiegowo (z zastosowaniem ablacji) czy też rozważyć kwalifikację do implantacji układu do elektroterapii (stymulatora serca, kardiowertera-defibrylatora lub układu do terapii resynchronizującej).

 

Ważne, że oprócz rodzaju zaburzeń rytmu w procesie kwalifikacji do danej metody terapii bierze się pod uwagę szereg innych czynników, takich jak między innymi: wiek pacjenta, stan serca i rodzaj jego głównej choroby, obecność chorób współistniejących, sytuacja życiowa i zawodowa chorego. Decyzję podejmuje się wspólnie z pacjentem – po przeanalizowaniu różnych aspektów wszystkich rozważanych metod leczenia, po wspólnej ocenie

spodziewanej skuteczności każdej z nich i po przedyskutowaniu ryzyka ewentualnych powikłań, jakie każda z metod potencjalnie za sobą niesie.

 

4. Czy ablację wykonuje się także u dzieci?

 

Dr hab. n. med. Michał Orczykowski: Najczęstszą przyczyną zaburzeń rytmu serca występujących u dzieci są napadowe częstoskurcze nadkomorowe. Ustawiczne częstoskurcze mogą prowadzić do uszkodzenia serca. W zależności od indywidualnych wskazań, arytmie – także występujące u najmłodszych pacjentów – można leczyć za pomocą metod farmakologicznych lub zabiegowych, w tym ablacji.

 

Przezskórna ablacja – prądem o częstotliwości radiowej (RF) oraz krioablacja – to inwazyjna niechirurgiczna metoda leczenia tachyarytmii, polegająca na planowym uszkodzeniu w sercu struktury odpowiadającej za zaburzenia rytmu serca. U dzieci i młodzieży metoda ta jest najczęściej stosowana i najskuteczniejsza w leczeniu częstoskurczów. Zabieg ablacji u dzieci przeprowadza się rutynowo w znieczuleniu ogólnym.

Więcej informacji na temat zaburzeń rytmu serca występujących u dzieci można znaleźć na stronie kampanii edukacyjnej „Akcja Ablacja – Dzieci” zorganizowanej przez Fundację „Serce dla Arytmii”. Za pomocą przystępnej, kolorowej animacji, vloga video i wywiadów z ekspertami wyjaśniono, z czym wiążą się zaburzenia rytmu serca występujące u dzieci i jak może wyglądać cała ścieżka leczenia młodego pacjenta: https://dzieci.akcjaablacja.pl/.

 

5. Na co powinien zwrócić uwagę pacjent oczekujący na zabieg ablacji?

Dr n. med. Szymon Budrejko: Złota zasada, zresztą uniwersalna, odnosząca się nie tylko do przygotowań do procedur zabiegowych, to wdrożenie zasad zdrowego stylu życia. Jeśli pacjent boryka się z nadwagą, powinien dążyć do osiągnięcia optymalnej masy ciała. Jeśli pali, spożywa alkohol, powinien odstawić używki. Jeśli prowadzi nieregularny, niehigieniczny tryb życia, ten aspekt także warto uporządkować. Ważne, by zdawać sobie sprawę, że jeśli mamy 10 kg nadwagi, nie zrzucimy ich w zdrowy sposób w ciągu miesiąca czy dwóch. Chodzi o wdrożenie na stałe zdrowych nawyków, które przyniosą korzyści w długiej perspektywie.

 

Inna ważna rzecz: zmiany w stylu życia mogą wydawać się „dodatkiem” do terapii, a tymczasem bywają jej podstawą! Jako lekarze nierzadko obserwujemy, że już rzucenie palenia, odstawienie alkoholu, zmiana diety, regularny, umiarkowany ruch i wysypianie się prowadzą do istotnej redukcji lub wyeliminowania objawów arytmii. Bywa, że po zmianie trybu życia zabieg ablacji nie jest już u danego pacjenta konieczny. Drugi aspekt: czynniki ryzyka związane ze stylem życia wpływają na skuteczność terapii. Mówiąc wprost: ablacja może nie być tak skuteczna a jej efekty tak trwałe u chorego, który na co dzień nie dba o zdrowie, jak u osoby, która poświęca temu aspektowi uwagę i dba o siebie. Dotyczy to na przykład jednej z najczęstszych arytmii – migotania przedsionków.

 

Odnośnie do samej procedury, pacjent zakwalifikowany do zabiegu ablacji powinien pozostawać w kontakcie z ośrodkiem prowadzącym, który przed wykonaniem zabiegu, zgodnie z obowiązującym w danym szpitalu protokołem, poinformuje go indywidualnie o szczegółach przygotowań. Pacjent może na przykład zostać poproszony o odstawienie na jakiś czas przed zabiegiem leków antyarytmicznych (chodzi o to, by arytmia uwidoczniła się w trakcie zabiegu ablacji i mogła być skutecznie, w całości, wyleczona). Ośrodek przekaże też informacje dotyczące stosowania leków przeciwkrzepliwych, jeśli są przyjmowane przez pacjenta (chory zostanie poinformowany czy powinien przyjmować je bez zmian, zmodyfikować ich dawkę/ rodzaj czy też odstawić (i kiedy)).

 

W formie przygotowań warto także zadbać o czas po zabiegu. Ablacja to metoda terapii po której pacjent dochodzi do siebie stosunkowo szybko (może być wypisany ze szpitala już w 1-3 dni po zabiegu), ale ze względu na zalecenia oszczędzania się w kilka dni po wykonaniu procedury warto zadbać o kilka dni wolnego od pracy i nie planować w tym czasie większych wysiłków fizycznych.

 

Pacjentki, które planują zajście w ciążę, a jest u nich rozważany zabieg ablacji, powinny w miarę możliwości w pierwszej kolejności poddać się leczeniu zabiegowemu. Pewne arytmie mogą nasilać się w ciąży a wtedy leczenie (zarówno farmakologiczne, jak i zabiegowe) może być bardzo utrudnione lub wręcz niemożliwe. Każdy pacjent słyszy od nas także inne zalecenia, które są związane z jego indywidualną sytuacją.

6. Czy ablacja podłoża arytmii to bolesny zabieg?

Dr hab. n. med. Michał Orczykowski: Ablacja to niszczenie tkanki serca odpowiedzialnej za arytmię. Ta procedura bez podania leków znieczulających byłaby bolesna. Rodzaj zastosowanego znieczulenia zależy od wielu czynników, między innymi od rodzaju techniki ablacji (ablacja RF, krioablacja, elektroporacja) czy rodzaju arytmii.

 

W większości ośrodków dużą część ablacji wykonuje się bez znieczulenia ogólnego, ale zawsze z dożylnym podaniem narkotycznych leków przeciwbólowych. Ten rodzaj znieczulenia pozwala na stały kontakt z pacjentem a jednocześnie na bardzo istotne lub całkowite zniesienie dolegliwości bólowych.

 

Pacjent może odczuwać niewielkie dolegliwości podczas wprowadzania koszulek naczyniowych do dużych naczyń oraz podczas dostarczania energii niszczącej tkankę odpowiedzialną za arytmię.

 

Podczas krioablacji balonowej ujść żył płucnych u pacjentów z migotaniem przedsionków obniżamy temperaturę tkanki do -55 stopni Celsjusza. Schłodzona krew może powodować kilkuminutowy przejściowy ból głowy. Podczas ablacji tą metodą przez kilka minut stymulujemy nerw przeponowy, co może być odczuwane przez pacjenta jako czkawka.

 

Część zabiegów ablacji wykonujemy w znieczuleniu ogólnym w obstawie anestezjologicznej. Rutynowo ,,znieczulamy ogólnie’’ większość pacjentów z częstoskurczami komorowymi i wszystkich podczas ablacji podłoża migotania przedsionków z zastosowaniem najnowszej techniki ablacji – elektroporacji.

7. Co, jeśli pierwszy zabieg ablacji nie pomoże i arytmia nadal będzie dawała objawy?

Dr n. med. Szymon Budrejko: Na początku warto podkreślić, że na skuteczność ablacji jako metody terapii zaburzeń rytmu serca wpływa wiele czynników. Przede wszystkim sam charakter arytmii – bywa, że jest nawracający.

 

Może się również zdarzyć, że podczas badania elektrofizjologicznego poprzedzającego procedurę ablacji pomimo zastosowania różnych metod nie udaje się wzbudzić arytmii, a w większości przypadków jest to konieczne do postawienia ostatecznego rozpoznania i odpowiedniego przeprowadzenia zabiegu leczniczego. W takiej sytuacji nie wiemy, gdzie jest źródło arytmii i jak ona przebiega i musimy umówić się z pacjentem za jakiś czas na kolejną próbę wykonania procedury.

 

Innym wyzwaniem może być dotarcie do ogniska arytmii – z uwagi na problemy z dostępem, przeszkody wynikające ze specyficznej anatomii serca pacjenta (bo każde serce, tak jak każdy człowiek, ma swój niepowtarzalny charakter). W takich przypadkach konieczne bywa powtórzenie zabiegu przy użyciu innych metod czy sprzętu. Bywa, że ośrodki w rejonach kierują pacjentów do placówek o najwyższym stopniu referencyjności – tam, gdzie szpital dysponuje największym doświadczeniem w przeprowadzaniu najbardziej skomplikowanych procedur i odpowiednim zapleczem technicznym.

 

Może być także tak, że zabieg ablacji doraźnie wydawał się skuteczny, ale w perspektywie odległej (w miesiące i lata po wykonaniu procedury) objawy arytmii nawracają. Taka sytuacja może się wiązać z regeneracją tkanki poddanej ablacji (która okazała się nie w pełni unieszkodliwiona). Mogłoby się wydawać, że aby temu zapobiec, powinniśmy unieszkodliwić jak największy fragment tkanek serca, które potencjalnie podejrzewamy o indukcję arytmii. Warto jednak pamiętać, że ablacja, jak każda procedura medyczna, jest obarczona pewnym ryzykiem powikłań i naszym celem podczas zabiegu jest najmniejsza możliwa inwazyjność dla osiągnięcia optymalnego efektu terapeutycznego. Innymi słowy, przedkładamy bezpieczeństwo zabiegu nad ewentualną konieczność powtórzenia procedury w przyszłości (opisywana sytuacja dotyczy od 1 do 2 proc. pacjentów).

 

 

Dr n. med. Szymon Budrejko: Każdy skurcz serca poprzedzony jest jego pobudzeniem elektrycznym. Zbyt szybkie nieprawidłowe pobudzenia powodują zaburzenie rytmu serca czyli arytmię. Celem ablacji jako terapii arytmii jest unieszkodliwienie źródła nieprawidłowych impulsów w sercu.

 

 To źródło może być pewnym ogniskiem (grupą komórek) w sercu, które generuje nieprawidłowe impulsy albo mieć postać drogi, po której w niewłaściwy sposób krążą impulsy. Aby usunąć arytmię, musimy usunąć (zniszczyć) źródło lub przerwać drogę krążenia impulsów. Do głównych metod ablacji, jakie wykorzystujemy w tym celu, należą: ablacja z wykorzystaniem energii ciepła (prądu o częstotliwości radiowej – ang. radiofrequency, RF) albo z wykorzystaniem zamrażania (krioablacja). W obydwu przypadkach celem jest spowodowanie wytworzenia się blizny, która nie będzie wytwarzała ani przewodziła impulsów. W ten sposób zatrzymujemy arytmię.

2. Czy ablacja wyleczy każdą arytmię?

Dr hab. n. med. Michał Orczykowski: Ablacja jest najskuteczniejszą metodą leczenia zaburzeń rytmu serca, ale nie wyleczy każdej arytmii. Po pierwsze, nie każdą arytmię należy poddać ablacji. Nawet najzdrowszy człowiek miewa nieliczne skurcze dodatkowe. Część pacjentów odczuwa jako ,,arytmię’’ prawidłowe, fizjologiczne przyśpieszenie czynności serca po wysiłku lub stresie. Te sytuacje nie wymagają leczenia. Część arytmii jest wtórna do innych schorzeń (na przykład nadczynności tarczycy, nadciśnienia tętniczego) i ustępuje po ich wyleczeniu.

 

Z drugiej strony, u części pacjentów spotykamy zaburzenia rytmu serca, które nie odpowiadają na leczenie ablacją. Najlepszym przykładem jest utrwalone od wielu lat migotanie przedsionków, gdzie skuteczność ablacji jest niska. Warto pamiętać, że migotanie przedsionków jest najczęstszą arytmią u osób w podeszłym wieku i może prowadzić do udaru mózgu, stąd ważne jest, szczególnie u seniorów, rutynowe badanie tętna.

 

O tym, czy u pacjenta występują zaburzenia rytmu serca i jaki jest ich rodzaj, można powiedzieć dopiero po wykonaniu badania EKG lub Holtera EKG i podstawowej diagnostyki kardiologicznej. Ważny jest wywiad lekarski przeprowadzony przez lekarza. Czy pacjent w ogóle wymaga leczenia arytmii (farmakologicznego lub z zastosowaniem ablacji) może pacjentowi powiedzieć kardiolog zajmujący się na co dzień zaburzeniami rytmu serca – specjalista elektrofizjolog.

 

3. Jak wygląda proces kwalifikacji pacjenta do zabiegu ablacji?

Dr n. med. Szymon Budrejko: Kwalifikacją pacjenta do zabiegu ablacji (lub innych metod terapii arytmii) zajmują się lekarze doświadczeni w diagnostyce i terapii zaburzeń rytmu serca – specjaliści z zakresu elektrofizjologii i elektroterapii. Pierwszym etapem postępowania jest diagnoza: stwierdzenie, z jakim rodzajem i mechanizmem arytmii mamy do czynienia. Aby tego dokonać, musimy ocenić zapis arytmii w badaniu EKG.

 

Najbardziej miarodajne z punktu widzenia diagnostyki klinicznej jest standardowe 12-odprowadzeniowe EKG, jednak warto wiedzieć, że badanie to nie zawsze ujawni istniejącą arytmię. Pacjent może mieć na przykład napady arytmii na tyle krótkie lub występujące na tyle rzadko, że trudno uchwycić je w tym trwającym kilkanaście sekund zapisie. W takich przypadkach wykorzystuje się inne metody rejestracji dłuższych zapisów EKG, na przykład noszony całodobowo w określonym czasie (doby lub kilku dni) Holter EKG lub różne rejestratory i czujniki z funkcją zapisu EKG.

 

Kiedy stwierdzimy, z jakim rodzajem zaburzeń rytmu serca i w jakim mechanizmie występujących mamy do czynienia, podejmujemy decyzję: czy leczyć pacjenta farmakologicznie (z wykorzystaniem leków antyarytmicznych), zabiegowo (z zastosowaniem ablacji) czy też rozważyć kwalifikację do implantacji układu do elektroterapii (stymulatora serca, kardiowertera-defibrylatora lub układu do terapii resynchronizującej).

 

Ważne, że oprócz rodzaju zaburzeń rytmu w procesie kwalifikacji do danej metody terapii bierze się pod uwagę szereg innych czynników, takich jak między innymi: wiek pacjenta, stan serca i rodzaj jego głównej choroby, obecność chorób współistniejących, sytuacja życiowa i zawodowa chorego. Decyzję podejmuje się wspólnie z pacjentem – po przeanalizowaniu różnych aspektów wszystkich rozważanych metod leczenia, po wspólnej ocenie

spodziewanej skuteczności każdej z nich i po przedyskutowaniu ryzyka ewentualnych powikłań, jakie każda z metod potencjalnie za sobą niesie.

 

4. Czy ablację wykonuje się także u dzieci?

 

Dr hab. n. med. Michał Orczykowski: Najczęstszą przyczyną zaburzeń rytmu serca występujących u dzieci są napadowe częstoskurcze nadkomorowe. Ustawiczne częstoskurcze mogą prowadzić do uszkodzenia serca. W zależności od indywidualnych wskazań, arytmie – także występujące u najmłodszych pacjentów – można leczyć za pomocą metod farmakologicznych lub zabiegowych, w tym ablacji.

 

Przezskórna ablacja – prądem o częstotliwości radiowej (RF) oraz krioablacja – to inwazyjna niechirurgiczna metoda leczenia tachyarytmii, polegająca na planowym uszkodzeniu w sercu struktury odpowiadającej za zaburzenia rytmu serca. U dzieci i młodzieży metoda ta jest najczęściej stosowana i najskuteczniejsza w leczeniu częstoskurczów. Zabieg ablacji u dzieci przeprowadza się rutynowo w znieczuleniu ogólnym.

Więcej informacji na temat zaburzeń rytmu serca występujących u dzieci można znaleźć na stronie kampanii edukacyjnej „Akcja Ablacja – Dzieci” zorganizowanej przez Fundację „Serce dla Arytmii”. Za pomocą przystępnej, kolorowej animacji, vloga video i wywiadów z ekspertami wyjaśniono, z czym wiążą się zaburzenia rytmu serca występujące u dzieci i jak może wyglądać cała ścieżka leczenia młodego pacjenta: https://dzieci.akcjaablacja.pl/.

 

5. Na co powinien zwrócić uwagę pacjent oczekujący na zabieg ablacji?

Dr n. med. Szymon Budrejko: Złota zasada, zresztą uniwersalna, odnosząca się nie tylko do przygotowań do procedur zabiegowych, to wdrożenie zasad zdrowego stylu życia. Jeśli pacjent boryka się z nadwagą, powinien dążyć do osiągnięcia optymalnej masy ciała. Jeśli pali, spożywa alkohol, powinien odstawić używki. Jeśli prowadzi nieregularny, niehigieniczny tryb życia, ten aspekt także warto uporządkować. Ważne, by zdawać sobie sprawę, że jeśli mamy 10 kg nadwagi, nie zrzucimy ich w zdrowy sposób w ciągu miesiąca czy dwóch. Chodzi o wdrożenie na stałe zdrowych nawyków, które przyniosą korzyści w długiej perspektywie.

 

Inna ważna rzecz: zmiany w stylu życia mogą wydawać się „dodatkiem” do terapii, a tymczasem bywają jej podstawą! Jako lekarze nierzadko obserwujemy, że już rzucenie palenia, odstawienie alkoholu, zmiana diety, regularny, umiarkowany ruch i wysypianie się prowadzą do istotnej redukcji lub wyeliminowania objawów arytmii. Bywa, że po zmianie trybu życia zabieg ablacji nie jest już u danego pacjenta konieczny. Drugi aspekt: czynniki ryzyka związane ze stylem życia wpływają na skuteczność terapii. Mówiąc wprost: ablacja może nie być tak skuteczna a jej efekty tak trwałe u chorego, który na co dzień nie dba o zdrowie, jak u osoby, która poświęca temu aspektowi uwagę i dba o siebie. Dotyczy to na przykład jednej z najczęstszych arytmii – migotania przedsionków.

 

Odnośnie do samej procedury, pacjent zakwalifikowany do zabiegu ablacji powinien pozostawać w kontakcie z ośrodkiem prowadzącym, który przed wykonaniem zabiegu, zgodnie z obowiązującym w danym szpitalu protokołem, poinformuje go indywidualnie o szczegółach przygotowań. Pacjent może na przykład zostać poproszony o odstawienie na jakiś czas przed zabiegiem leków antyarytmicznych (chodzi o to, by arytmia uwidoczniła się w trakcie zabiegu ablacji i mogła być skutecznie, w całości, wyleczona). Ośrodek przekaże też informacje dotyczące stosowania leków przeciwkrzepliwych, jeśli są przyjmowane przez pacjenta (chory zostanie poinformowany czy powinien przyjmować je bez zmian, zmodyfikować ich dawkę/ rodzaj czy też odstawić (i kiedy)).

 

W formie przygotowań warto także zadbać o czas po zabiegu. Ablacja to metoda terapii po której pacjent dochodzi do siebie stosunkowo szybko (może być wypisany ze szpitala już w 1-3 dni po zabiegu), ale ze względu na zalecenia oszczędzania się w kilka dni po wykonaniu procedury warto zadbać o kilka dni wolnego od pracy i nie planować w tym czasie większych wysiłków fizycznych.

 

Pacjentki, które planują zajście w ciążę, a jest u nich rozważany zabieg ablacji, powinny w miarę możliwości w pierwszej kolejności poddać się leczeniu zabiegowemu. Pewne arytmie mogą nasilać się w ciąży a wtedy leczenie (zarówno farmakologiczne, jak i zabiegowe) może być bardzo utrudnione lub wręcz niemożliwe. Każdy pacjent słyszy od nas także inne zalecenia, które są związane z jego indywidualną sytuacją.

6. Czy ablacja podłoża arytmii to bolesny zabieg?

Dr hab. n. med. Michał Orczykowski: Ablacja to niszczenie tkanki serca odpowiedzialnej za arytmię. Ta procedura bez podania leków znieczulających byłaby bolesna. Rodzaj zastosowanego znieczulenia zależy od wielu czynników, między innymi od rodzaju techniki ablacji (ablacja RF, krioablacja, elektroporacja) czy rodzaju arytmii.

 

W większości ośrodków dużą część ablacji wykonuje się bez znieczulenia ogólnego, ale zawsze z dożylnym podaniem narkotycznych leków przeciwbólowych. Ten rodzaj znieczulenia pozwala na stały kontakt z pacjentem a jednocześnie na bardzo istotne lub całkowite zniesienie dolegliwości bólowych.

 

Pacjent może odczuwać niewielkie dolegliwości podczas wprowadzania koszulek naczyniowych do dużych naczyń oraz podczas dostarczania energii niszczącej tkankę odpowiedzialną za arytmię.

 

Podczas krioablacji balonowej ujść żył płucnych u pacjentów z migotaniem przedsionków obniżamy temperaturę tkanki do -55 stopni Celsjusza. Schłodzona krew może powodować kilkuminutowy przejściowy ból głowy. Podczas ablacji tą metodą przez kilka minut stymulujemy nerw przeponowy, co może być odczuwane przez pacjenta jako czkawka.

 

Część zabiegów ablacji wykonujemy w znieczuleniu ogólnym w obstawie anestezjologicznej. Rutynowo ,,znieczulamy ogólnie’’ większość pacjentów z częstoskurczami komorowymi i wszystkich podczas ablacji podłoża migotania przedsionków z zastosowaniem najnowszej techniki ablacji – elektroporacji.

7. Co, jeśli pierwszy zabieg ablacji nie pomoże i arytmia nadal będzie dawała objawy?

Dr n. med. Szymon Budrejko: Na początku warto podkreślić, że na skuteczność ablacji jako metody terapii zaburzeń rytmu serca wpływa wiele czynników. Przede wszystkim sam charakter arytmii – bywa, że jest nawracający.

 

Może się również zdarzyć, że podczas badania elektrofizjologicznego poprzedzającego procedurę ablacji pomimo zastosowania różnych metod nie udaje się wzbudzić arytmii, a w większości przypadków jest to konieczne do postawienia ostatecznego rozpoznania i odpowiedniego przeprowadzenia zabiegu leczniczego. W takiej sytuacji nie wiemy, gdzie jest źródło arytmii i jak ona przebiega i musimy umówić się z pacjentem za jakiś czas na kolejną próbę wykonania procedury.

 

Innym wyzwaniem może być dotarcie do ogniska arytmii – z uwagi na problemy z dostępem, przeszkody wynikające ze specyficznej anatomii serca pacjenta (bo każde serce, tak jak każdy człowiek, ma swój niepowtarzalny charakter). W takich przypadkach konieczne bywa powtórzenie zabiegu przy użyciu innych metod czy sprzętu. Bywa, że ośrodki w rejonach kierują pacjentów do placówek o najwyższym stopniu referencyjności – tam, gdzie szpital dysponuje największym doświadczeniem w przeprowadzaniu najbardziej skomplikowanych procedur i odpowiednim zapleczem technicznym.

 

Może być także tak, że zabieg ablacji doraźnie wydawał się skuteczny, ale w perspektywie odległej (w miesiące i lata po wykonaniu procedury) objawy arytmii nawracają. Taka sytuacja może się wiązać z regeneracją tkanki poddanej ablacji (która okazała się nie w pełni unieszkodliwiona). Mogłoby się wydawać, że aby temu zapobiec, powinniśmy unieszkodliwić jak największy fragment tkanek serca, które potencjalnie podejrzewamy o indukcję arytmii. Warto jednak pamiętać, że ablacja, jak każda procedura medyczna, jest obarczona pewnym ryzykiem powikłań i naszym celem podczas zabiegu jest najmniejsza możliwa inwazyjność dla osiągnięcia optymalnego efektu terapeutycznego. Innymi słowy, przedkładamy bezpieczeństwo zabiegu nad ewentualną konieczność powtórzenia procedury w przyszłości (opisywana sytuacja dotyczy od 1 do 2 proc. pacjentów).

 

 

Wykładem o intrygującym tytule w piątek 4 listopada 2022 roku rozpocznie się XIII Konferencja „W Dobrym Rytmie”, poświęcona nowościom w dziedzinie kardiologii, w tym przede wszystkim w dziedzinie elektrofizjologii i elektroterapii. W pierwszym panelu zespół psychologów i kardiologów opiekujących się pacjentami z implantowanymi kardiowerterami-defibrylatorami (ang. implantable cardioverter defibrillator, ICD) skoncentruje się na potrzebach, obawach i oczekiwaniach pacjentów z urządzeniami wszczepialnymi. Zdaniem przedstawicieli Komitetu Naukowego XIII Konferencji „W Dobrym Rytmie” to niezwykle ważny temat, ponieważ terapia pacjentów z zaburzeniami rytmu serca nie może kończyć się na implantacji układu choremu i cyklicznych kontrolach urządzenia. Nie mniej istotna dla zdrowia pacjentów jest jakość codziennego życia ze wszczepionym urządzeniem; zrozumienie swojej choroby i nowej sytuacji a także poczucie bezpieczeństwa. Ostatniemu aspektowi zostanie poświęcony także inny panel konferencji, dotyczący zdalnego monitorowania urządzeń do elektroterapii serca.

Przesyłanie danych przez internet, komunikacja przy użyciu technologii bluetooth, miniaturyzacja i większa mobilność układów oraz wyższa wydajność platform telemonitoringowych – o nowych możliwościach i funkcjach najnowszych rozwiązań w zakresie telemonitoringu urządzeń wszczepialnych porozmawiają przedstawiciele ośrodków najbardziej doświadczonych w prowadzeniu tej formy opieki nad pacjentami. Specjaliści będą dyskutować o tym, jak optymalnie powinna być zorganizowana i jak powinna funkcjonować pracownia zdalnego monitorowania urządzeń wszczepialnych.  Wiele uwagi eksperci zamierzają poświęcić także kwestii właściwej interpretacji danych pochodzących z telemonitoringu i właściwego zarządzania nimi – kiedy i jak reagować na alerty sygnalizowane przez platformy do telemonitoringu i jak uniknąć w tym zakresie pułapek.

Kwestiom optymalizacji organizacji opieki kardiologicznej wykładowcy XIII Konferencji „W Dobrym Rytmie” zamierzają przyjrzeć się szczególnie uważnie.

– Stymulacja układu bodźcoprzewodzącego, stymulacja resynchronizująca, nowości w wytycznych towarzystw naukowych, nowe doświadczenia kliniczne i nowości w zakresie narzędzi są oczywiście niezwykle istotnymi składowymi w procesie doskonalenia opieki kardiologicznej, ale poszczególne elementy muszą być rozpatrywane i umiejscawiane w systemowych ramach porządkujących i integrujących poszczególne składowe. To jedyna droga, byśmy pacjentów kardiologicznych, także tych z zaburzeniami rytmu serca, leczyli coraz bezpieczniej, skuteczniej i efektywniej. W tym roku w Łodzi spotkają się wybitni specjaliści i doświadczeni praktycy w zakresie diagnostyki i terapii arytmii. Zaproszenie do udziału w Konferencji „W Dobrym Rytmie” przyjął pan prof. dr hab. n. med. Tomasz Hryniewiecki, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii, który przedstawi stan obecny i możliwości rozwoju systemu opieki nad pacjentami z rozpoznaną arytmią lub czynnikami ryzyka jej pojawienia się w przyszłości. To dla nas ogromny zaszczyt i wyjątkowa okazja, by o zaburzeniach rytmu serca podyskutować w tak znakomitym gronie. W imieniu Komitetu Naukowego XIII Konferencji „W Dobrym Rytmie” serdecznie zapraszam do Łodzi – mówi prof. dr. hab. n. med. Przemysław Mitkowski, Przewodniczący Komitetu Naukowego XIII Konferencji „W Dobrym Rytmie”, kierownik Pracowni Elektroterapii Serca w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego w Poznaniu, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

 

Więcej informacji o XIII Konferencji „W Dobrym Rytmie”:

https://wdobrymrytmie.pl/xiii-konferencja-w-dobrym-rytmie/

Wykładem o intrygującym tytule w piątek 4 listopada 2022 roku rozpocznie się XIII Konferencja „W Dobrym Rytmie”, poświęcona nowościom w dziedzinie kardiologii, w tym przede wszystkim w dziedzinie elektrofizjologii i elektroterapii. W pierwszym panelu zespół psychologów i kardiologów opiekujących się pacjentami z implantowanymi kardiowerterami-defibrylatorami (ang. implantable cardioverter defibrillator, ICD) skoncentruje się na potrzebach, obawach i oczekiwaniach pacjentów z urządzeniami wszczepialnymi. Zdaniem przedstawicieli Komitetu Naukowego XIII Konferencji „W Dobrym Rytmie” to niezwykle ważny temat, ponieważ terapia pacjentów z zaburzeniami rytmu serca nie może kończyć się na implantacji układu choremu i cyklicznych kontrolach urządzenia. Nie mniej istotna dla zdrowia pacjentów jest jakość codziennego życia ze wszczepionym urządzeniem; zrozumienie swojej choroby i nowej sytuacji a także poczucie bezpieczeństwa. Ostatniemu aspektowi zostanie poświęcony także inny panel konferencji, dotyczący zdalnego monitorowania urządzeń do elektroterapii serca.

Przesyłanie danych przez internet, komunikacja przy użyciu technologii bluetooth, miniaturyzacja i większa mobilność układów oraz wyższa wydajność platform telemonitoringowych – o nowych możliwościach i funkcjach najnowszych rozwiązań w zakresie telemonitoringu urządzeń wszczepialnych porozmawiają przedstawiciele ośrodków najbardziej doświadczonych w prowadzeniu tej formy opieki nad pacjentami. Specjaliści będą dyskutować o tym, jak optymalnie powinna być zorganizowana i jak powinna funkcjonować pracownia zdalnego monitorowania urządzeń wszczepialnych.  Wiele uwagi eksperci zamierzają poświęcić także kwestii właściwej interpretacji danych pochodzących z telemonitoringu i właściwego zarządzania nimi – kiedy i jak reagować na alerty sygnalizowane przez platformy do telemonitoringu i jak uniknąć w tym zakresie pułapek.

Kwestiom optymalizacji organizacji opieki kardiologicznej wykładowcy XIII Konferencji „W Dobrym Rytmie” zamierzają przyjrzeć się szczególnie uważnie.

– Stymulacja układu bodźcoprzewodzącego, stymulacja resynchronizująca, nowości w wytycznych towarzystw naukowych, nowe doświadczenia kliniczne i nowości w zakresie narzędzi są oczywiście niezwykle istotnymi składowymi w procesie doskonalenia opieki kardiologicznej, ale poszczególne elementy muszą być rozpatrywane i umiejscawiane w systemowych ramach porządkujących i integrujących poszczególne składowe. To jedyna droga, byśmy pacjentów kardiologicznych, także tych z zaburzeniami rytmu serca, leczyli coraz bezpieczniej, skuteczniej i efektywniej. W tym roku w Łodzi spotkają się wybitni specjaliści i doświadczeni praktycy w zakresie diagnostyki i terapii arytmii. Zaproszenie do udziału w Konferencji „W Dobrym Rytmie” przyjął pan prof. dr hab. n. med. Tomasz Hryniewiecki, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii, który przedstawi stan obecny i możliwości rozwoju systemu opieki nad pacjentami z rozpoznaną arytmią lub czynnikami ryzyka jej pojawienia się w przyszłości. To dla nas ogromny zaszczyt i wyjątkowa okazja, by o zaburzeniach rytmu serca podyskutować w tak znakomitym gronie. W imieniu Komitetu Naukowego XIII Konferencji „W Dobrym Rytmie” serdecznie zapraszam do Łodzi – mówi prof. dr. hab. n. med. Przemysław Mitkowski, Przewodniczący Komitetu Naukowego XIII Konferencji „W Dobrym Rytmie”, kierownik Pracowni Elektroterapii Serca w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego w Poznaniu, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

 

Więcej informacji o XIII Konferencji „W Dobrym Rytmie”:

https://wdobrymrytmie.pl/xiii-konferencja-w-dobrym-rytmie/

Dlatego z okazji obchodzonego w tym roku 29 września Światowego Dnia Serca w ramach kampanii „W rytmie arytmii. Stop udarom” powstało specjalne wideo edukujące, jak dbać o serce, aby uniknąć groźnych chorób.

– Migotanie przedsionków cechuje się nierównym biciem serca. To jest całkowicie bezwładny rytm, między kolejnymi uderzeniami serca są różne odstępy. Dodatkowo w trakcie migotania przedsionków mamy zdecydowanie mniejszą tolerancję wysiłku, łatwiej się męczymy i trudność zaczynają nam sprawiać codzienne czynności, które dotąd nie były żadnym problemem – podkreśla w rozmowie z agencją Newseria Biznes prof. dr hab. n. med. Przemysław Mitkowski, kardiolog z Uniwersytet Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Migotanie przedsionków jest najczęstszym zaburzeniem rytmu serca. Badania epidemiologiczne wskazują, że dotyczy 23 proc. osób po 65. roku życia, a ryzyko wystąpienia tego schorzenia rośnie wraz z wiekiem. Szacuje się, że w Polsce z migotaniem przedsionków żyje ok. 700 tys. osób

– Część pacjentów nie jest w ogóle świadomych, że ma migotanie przedsionków, bo to jest taka arytmia, która czasami nie daje objawów. Szczególnie u osób, które poza tą arytmią mają zdrowe serce – mówi prof. Przemysław Mitkowski.

Objawów tej choroby nie wolno jednak lekceważyć, bo migotanie przedsionków to jedna z głównych przyczyn udarów mózgu. Wynika ona z zaburzenia prawidłowego rytmu serca, za które odpowiada węzeł zatokowo-przedsionkowy. Prowadzi to do wyzwalania szybkich (powyżej 300 na minutę) i nieregularnych impulsów elektrycznych, w efekcie czego przedsionki nie kurczą się w skoordynowany sposób, lecz drgają. W rezultacie spada wydajność pompowania krwi przez przedsionki do komór serca i może dochodzić do zastoju krwi w przedsionkach, wskutek czego mogą powstać skrzepliny.

– Jeżeli te skrzepliny się oderwą, mogą z prądem krwi popłynąć aż do mózgu i doprowadzić do udaru mózgu – mówi prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. – Na dodatek taka arytmia – kiedy serce bije nie tylko niemiarowo, ale i bardzo szybko – jeżeli nie będzie właściwie leczona, może doprowadzić do rozwoju niewydolności serca.

Podstawową i prostą metodą, która zwiększa wykrywalność migotania przedsionków, jest pomiar tętna. Jeżeli tętno jest niemiarowe i wyczuwalna jest nieregularna praca serca, należy zgłosić się do lekarza, ponieważ szybkie rozpoznanie choroby to szansa na skuteczniejsze leczenie.

– Tętno mierzymy opuszkami dwóch palców na tętnicy promieniowej i sprawdzamy, czy fala tętna jest miarowa, czy niemiarowa. W tym drugim przypadku trzeba jak najszybciej wykonać badanie elektrokardiograficzne. Na rynku są też dostępne specjalne opaski i zegarki z funkcją pomiaru tętna, które mogą ułatwić nam wykrycie migotania przedsionków. Warto też używać w tym celu aparatów do mierzenia ciśnienia, te nieco lepsze też potrafią wskazać, że mamy arytmię – mówi prof. Przemysław Mitkowski.

Jak wskazuje kardiolog, leczenie migotania przedsionków ma dwa główne cele, czyli zapobieganie powikłaniom – przede wszystkim udarowi mózgu i niewydolności serca – oraz łagodzenie objawów samej arytmii. Jego podstawą w większości przypadków jest farmakoterapia i leki przeciwkrzepliwe.

– Co bardzo ważne, musimy też zidentyfikować i leczyć choroby współistniejące – podkreśla prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. – Najważniejszym czynnikiem, który powoduje wystąpienie migotania przedsionków, jest nadciśnienie tętnicze. Szczególnie trwające przez wiele lat. Dlatego każdy z nas powinien od czasu do czasu kontrolować sobie ciśnienie tętnicze.

Oprócz regularnych pomiarów tętna i ciśnienia bardzo ważna jest też profilaktyka, w tym m.in.: zdrowy styl życia, odpowiednie odżywianie, unikanie alkoholu i palenia papierosów. O tym między innymi przypomina kampania „W rytmie arytmii. Stop udarom”, w ramach której – z okazji obchodzonego 29 września Światowego Dnia Serca – powstało specjalne wideo edukujące, jak dbać o serce, aby uniknąć groźnych chorób. Jest ono dostępne na stronie kampanii www.stopudarom.pl.

– W tym klipie serce „ostrzega” nas przed wszystkimi czynnikami, które mogą przyczynić się do migotania przedsionków, ale pokazuje też, w jaki sposób możemy sami rozpoznać tę arytmię. Głosu sercu użyczył znany aktor Artur Barciś – mówi prof. Przemysław Mitkowski. – Zalecam wszystkim, żeby mierzyli sobie ciśnienie tętnicze, od czasu do czasu kontrolowali cholesterol, poziom glukozy we krwi i inne czynniki ryzyka, jak chociażby pogorszenie funkcji nerek. W przypadku kiedy mamy podejrzenie arytmii, trzeba jak najszybciej wykonać badanie elektrokardiograficzne. I trzecia, bardzo ważna rzecz: jeżeli lekarz potwierdzi, że mamy tę arytmię, należy stosować się do zaleceń, przyjmować leki przeciwkrzepliwe i inne, które zmniejszą ryzyko powikłań

Dlatego z okazji obchodzonego w tym roku 29 września Światowego Dnia Serca w ramach kampanii „W rytmie arytmii. Stop udarom” powstało specjalne wideo edukujące, jak dbać o serce, aby uniknąć groźnych chorób.

– Migotanie przedsionków cechuje się nierównym biciem serca. To jest całkowicie bezwładny rytm, między kolejnymi uderzeniami serca są różne odstępy. Dodatkowo w trakcie migotania przedsionków mamy zdecydowanie mniejszą tolerancję wysiłku, łatwiej się męczymy i trudność zaczynają nam sprawiać codzienne czynności, które dotąd nie były żadnym problemem – podkreśla w rozmowie z agencją Newseria Biznes prof. dr hab. n. med. Przemysław Mitkowski, kardiolog z Uniwersytet Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Migotanie przedsionków jest najczęstszym zaburzeniem rytmu serca. Badania epidemiologiczne wskazują, że dotyczy 23 proc. osób po 65. roku życia, a ryzyko wystąpienia tego schorzenia rośnie wraz z wiekiem. Szacuje się, że w Polsce z migotaniem przedsionków żyje ok. 700 tys. osób

– Część pacjentów nie jest w ogóle świadomych, że ma migotanie przedsionków, bo to jest taka arytmia, która czasami nie daje objawów. Szczególnie u osób, które poza tą arytmią mają zdrowe serce – mówi prof. Przemysław Mitkowski.

Objawów tej choroby nie wolno jednak lekceważyć, bo migotanie przedsionków to jedna z głównych przyczyn udarów mózgu. Wynika ona z zaburzenia prawidłowego rytmu serca, za które odpowiada węzeł zatokowo-przedsionkowy. Prowadzi to do wyzwalania szybkich (powyżej 300 na minutę) i nieregularnych impulsów elektrycznych, w efekcie czego przedsionki nie kurczą się w skoordynowany sposób, lecz drgają. W rezultacie spada wydajność pompowania krwi przez przedsionki do komór serca i może dochodzić do zastoju krwi w przedsionkach, wskutek czego mogą powstać skrzepliny.

– Jeżeli te skrzepliny się oderwą, mogą z prądem krwi popłynąć aż do mózgu i doprowadzić do udaru mózgu – mówi prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. – Na dodatek taka arytmia – kiedy serce bije nie tylko niemiarowo, ale i bardzo szybko – jeżeli nie będzie właściwie leczona, może doprowadzić do rozwoju niewydolności serca.

Podstawową i prostą metodą, która zwiększa wykrywalność migotania przedsionków, jest pomiar tętna. Jeżeli tętno jest niemiarowe i wyczuwalna jest nieregularna praca serca, należy zgłosić się do lekarza, ponieważ szybkie rozpoznanie choroby to szansa na skuteczniejsze leczenie.

– Tętno mierzymy opuszkami dwóch palców na tętnicy promieniowej i sprawdzamy, czy fala tętna jest miarowa, czy niemiarowa. W tym drugim przypadku trzeba jak najszybciej wykonać badanie elektrokardiograficzne. Na rynku są też dostępne specjalne opaski i zegarki z funkcją pomiaru tętna, które mogą ułatwić nam wykrycie migotania przedsionków. Warto też używać w tym celu aparatów do mierzenia ciśnienia, te nieco lepsze też potrafią wskazać, że mamy arytmię – mówi prof. Przemysław Mitkowski.

Jak wskazuje kardiolog, leczenie migotania przedsionków ma dwa główne cele, czyli zapobieganie powikłaniom – przede wszystkim udarowi mózgu i niewydolności serca – oraz łagodzenie objawów samej arytmii. Jego podstawą w większości przypadków jest farmakoterapia i leki przeciwkrzepliwe.

– Co bardzo ważne, musimy też zidentyfikować i leczyć choroby współistniejące – podkreśla prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. – Najważniejszym czynnikiem, który powoduje wystąpienie migotania przedsionków, jest nadciśnienie tętnicze. Szczególnie trwające przez wiele lat. Dlatego każdy z nas powinien od czasu do czasu kontrolować sobie ciśnienie tętnicze.

Oprócz regularnych pomiarów tętna i ciśnienia bardzo ważna jest też profilaktyka, w tym m.in.: zdrowy styl życia, odpowiednie odżywianie, unikanie alkoholu i palenia papierosów. O tym między innymi przypomina kampania „W rytmie arytmii. Stop udarom”, w ramach której – z okazji obchodzonego 29 września Światowego Dnia Serca – powstało specjalne wideo edukujące, jak dbać o serce, aby uniknąć groźnych chorób. Jest ono dostępne na stronie kampanii www.stopudarom.pl.

– W tym klipie serce „ostrzega” nas przed wszystkimi czynnikami, które mogą przyczynić się do migotania przedsionków, ale pokazuje też, w jaki sposób możemy sami rozpoznać tę arytmię. Głosu sercu użyczył znany aktor Artur Barciś – mówi prof. Przemysław Mitkowski. – Zalecam wszystkim, żeby mierzyli sobie ciśnienie tętnicze, od czasu do czasu kontrolowali cholesterol, poziom glukozy we krwi i inne czynniki ryzyka, jak chociażby pogorszenie funkcji nerek. W przypadku kiedy mamy podejrzenie arytmii, trzeba jak najszybciej wykonać badanie elektrokardiograficzne. I trzecia, bardzo ważna rzecz: jeżeli lekarz potwierdzi, że mamy tę arytmię, należy stosować się do zaleceń, przyjmować leki przeciwkrzepliwe i inne, które zmniejszą ryzyko powikłań