W leczeniu chorób przewlekłych kluczowa jest dziś ciągłość opieki. Pacjent z nadciśnieniem, cukrzycą, chorobą tarczycy, nerek, astmą czy POChP do tej pory zgłaszał się do lekarza rodzinnego dopiero w momencie pogorszenia stanu zdrowia, co znacznie pogarszało rokowanie. Jeżeli pacjent trafił do poradni POZ wcześniej, to lekarz nie miał możliwości szerszej diagnostyki, gdyż badani potwierdzające rozpoznanie były w gestii poradni specjalistycznych. W efekcie leczenie w podstawowej opiece zdrowotnej często przypominało gaszenie pożaru, co na szczęście zmieniła opieka koordynowana.

Pacjent „zaopiekowany” w systemie

Opieka koordynowana polega na stałym prowadzeniu pacjenta z chorobą przewlekłą przez lekarza POZ. Obejmuje zaplanowane kontrole, monitorowanie efektów leczenia oraz regularny kontakt, zamiast pojedynczych, spontanicznych wizyt pacjenta. To lekarz opracowuje indywidualny plan opieki medycznej, a potem koordynator ustala z pacjentem plan wizyt i dba o to, by pacjent się na nie zgłaszał. Do dyspozycji są: lekarz, dietetyk, pielęgniarka. Pacjent ma kompleksową opiekę i to w swojej przychodni. W uzasadnionych przypadkach lekarz rodzinny posiłkuje się rada specjalisty, do którego czas oczekiwania jest nie dłuższy niż 3 tygodnie. Dzięki temu decyzje terapeutyczne są podejmowane na bieżąco, a ewentualne problemy mogą być wychwycone wcześniej, zanim dojdzie do pogorszenia stanu zdrowia lub powikłań przewlekłego schorzenia.

„W opiece koordynowanej nie czekamy, aż pacjent wróci z gorszym wynikiem albo trafi na SOR. Umawiamy się na wizyty edukacyjne, monitorujemy leczenie, motywujemy pacjenta do samokontroli (mierzenie w domu cukru, ciśnienia) i co najważniejsze – reagujemy wcześniej niż do tej pory. To zmienia jakość pracy, daje satysfakcję  i realnie wpływa na poprawę zdrowia pacjenta. Pacjent staje się naszym partnerem w procesie diagnostyki i leczenia” – Anna Osowska, specjalistka chorób wewnętrznych i endokrynologii, lekarka POZ, ekspertka Federacji Porozumienie Zielonogórskie.

Zmienia się także rola lekarza rodzinnego. Z osoby skupionej głównie na bieżących problemach staje się on prowadzącym proces leczenia, który zna historię pacjenta monitoruje leczenie oraz reaguje na zmiany, zanim pojawią się powikłania.

Choć opieka koordynowana często kojarzona jest z cukrzycą i ścieżką diabetologiczną, w praktyce obejmuje także inne obszary leczenia chorób przewlekłych. W POZ realizowane są również ścieżki kardiologiczna, pulmonologiczna, endokrynologiczna oraz nefrologiczna, co pozwala na prowadzenie pacjentów m.in. z nadciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca, astmą lub POChP, chorobami tarczycy czy chorobami nerek.  To szczególnie istotne u pacjentów, u których rozpoznano kilka chorób przewlekłych. Opieka koordynowana umożliwia lekarzowi podejmowanie spójnych decyzji i stałego nadzoru, co przynosi pacjentowi wymierne korzyści.

Pan Adam, 57 lat, od kilku lat objęty opieką koordynowaną z powodu cukrzycy i nadciśnienia, zwraca uwagę, że największą zmianą nie były same leki. „Najważniejsze jest to, że wiem, co się ze mną dzieje i co jest kolejnym krokiem. Nie zostaję sam z wynikami. Lekarz je ze mną omawia i mówi, co dalej. Wyznaczane mam kolejne wizyty edukacyjne. Prowadzę dzienniczek kontroli cukru i nadciśnienia. Razem z lekarzem analizujemy moje zapiski. To daje mi spokój i poczucie kontroli nad chorobą” – stwierdza pacjent. Ekspertka Porozumienia Zielonogórskiego podkreśla, że ten element bywa niedoceniany
w debacie systemowej. „Diagnostyka jest ważna, ale bez edukacji i rozmowy nie ma trwałego efektu. Pacjent musi rozumieć, dlaczego coś robimy i jaki jest cel leczenia. Wtedy łatwiej o współpracę, adherencję i lepsze wyniki. Unikamy również zjawiska inercji, bowiem przygotowywanie IPOM-u to za każdym razem analiza sytuacji zdrowotnej konkretnego pacjenta” – zaznacza.

Efekty, które widać w dłuższej perspektywie a decydują o wydolności systemu

Opieka koordynowana bywa przez decydentów oceniana przez pryzmat kosztów. Tymczasem jej realne efekty nie mieszczą się w jednym roku budżetowym ani w prostych statystykach liczby wizyt.

Korzyści pojawiają się wtedy, gdy: choroby są wykrywane i leczone wcześniej, leczenie jest modyfikowane na bieżąco, a nie po wystąpieniu powikłań, pacjent rzadziej trafia do szpitala i na SOR oraz gdy podstawowa opieka zdrowotna realnie przejmuje rolę pierwszego i wiodącego kontaktu z pacjentem.

„Jeżeli pacjent jest prowadzony regularnie, mierzy ciśnienie, kontroluje glikemię i wie, kiedy ma zgłosić się wcześniej, to naprawdę zapobiegamy ciężkim powikłaniom. Tego nie zawsze widać od razu w danych, ale jest to zauważane i doceniane przez pacjentów.” – dodaje Anna Osowska.

Warunkiem jest jednak stabilność. Bez przewidywalnych zasad organizacyjnych i finansowych opieka koordynowana pozostanie rozwiązaniem punktowym, a nie powszechnym standardem.

Opieka koordynowana to model, który wymaga czasu, zaangażowania i współpracy lekarza oraz pacjenta. Odpowiada na potrzeby osób z chorobami przewlekłymi a jednocześnie wspiera sprawne funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia. Dobrze zorganizowana podstawowa opieka zdrowotna, oparta na opiece koordynowanej, pozwala ograniczać hospitalizacje i wizyty w SOR. Stanowi fundament efektywnego systemu.

Źródło: Komunikat Prasowy