Medycyna nuklearna to jedna z najbardziej precyzyjnych i skutecznych dziedzin współczesnej diagnostyki i terapii. Pozwala wykrywać zmiany chorobowe zanim będą one widoczne w tradycyjnych badaniach obrazowych, umożliwia wczesne leczenie i optymalizację kosztów terapii. Mimo to dostęp do niej w Polsce wciąż ograniczają limity administracyjne.

O tym, dlaczego ograniczenia te nie mają uzasadnienia merytorycznego i jakie niosą konsekwencje dla pacjentów oraz całego systemu opieki zdrowotnej, mówi dr n. med. Andrzej Kołodziejczyk – prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej. 

Panie Doktorze, specjaliści różnych dyscyplin klinicznych podkreślają, że medycyna nuklearna to dziedzina interdyscyplinarna i szczególna. Na czym polega jej specyfika?
Medycyna nuklearna istotnie różni się od innych metod rozpoznawania chorób. Diagnostyczne procedury medycyny nuklearnej, procedury radioizotopowe, zwłaszcza badania fuzyjne z CT lub MRI,  odzwierciedlają nie tyle obraz danych tkanek czy narządów, ile ich funkcję, czyli w odniesieniu do organizmów żywych – metabolizm. Można powiedzieć, że badanie z zakresu medycyny nuklearnej, które jako jedyne badanie ukazuje zaburzenia funkcji określonych narządów, bezpośrednio determinuje postępowanie terapeutyczne. Warto dodać, że dla większości procedur radioizotopowych nie ma alternatywy, czyli innych badań, które spełniłyby tę samą funkcję diagnostyczną. Wiele procedur medycyny nuklearnej jest w stanie dać nam informację o troczącym się procesie chorobowym zanim jakiekolwiek symptomy byłyby widoczne w badaniach obrazowych – strukturalnych. Możemy leczyć pacjentów na najwcześniejszych etapach choroby, a więc skuteczniej. Co więcej, dzięki medycynie nuklearnej mamy możliwość sprawdzenia czy zastosowane leczenie przynosi oczekiwany efekt. Jeśli nie, to szansa na szybką zmianę. To korzyści nie do przecenienia.

Czy dostępność procedur medycyny nuklearnej jest obecnie w Polsce optymalna?
Niestety, nie. Jedną z głównych przyczyn tego stanu rzeczy są obowiązujące limity na procedury medycyny nuklearnej, wynikające przede wszystkim z wysokości kontraktów ośrodków z Narodowym Funduszem Zdrowia. Jedyna grupa pozalimitowa pacjentów, u których można stosować procedury radioizotopowe bez ograniczeń administracyjnych, to pacjenci objęci szybką ścieżką onkologiczną, diagnozowani na podstawie wystawionej karty DiLO.

Czy to furtka zwiększająca dostęp do badań z zakresu medycyny nuklearnej?
Niestety, odpowiedź i na to pytanie jest przecząca. DiLO nie zabezpiecza potrzeb pacjentów kardiologicznych, endokrynologicznych, neurologicznych, pulmonologicznych czy pediatrycznych, ponieważ dotyczy wyłącznie obszaru onkologii. I tu jednak musimy pamiętać, że procedury w ramach karty DiLO wykonuje się na pierwszym etapie procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Ta ścieżka nie umożliwi pacjentowi dostępu do procedur medycyny nuklearnej, które powinny zostać wykonane na kolejnych etapach, na przykład przy ocenie czy zastosowane leczenie przynosi właściwe efekty (a to kluczowa dla rokowania informacja!).

Czy możemy podać przykłady?
Pierwszym przykładem może być wczesna ocena skuteczności leczenia chemioterapią w terapii chłoniaków. Innym jest wczesne określenie postępowania wstępnego w leczeniu raka płuca. To procedury, które muszą być wykonane na konkretnym etapie leczenia, określonym w międzynarodowych wskazaniach i wytycznych. Odstępstwo od takiego postępowania, niestety, zaburza cały proces diagnostyczno-terapeutyczny. Jeżeli zaczynamy limitować omawiane badania, ustawimy pacjentów w kolejki. Czasami terminy oczekiwania na badania bywają niewspółmiernie do konieczności podjęcia decyzji długie, a pacjent nie może czekać – leczenie trzeba wdrożyć jak najszybciej. I klinicysta staje przed dramatycznym wyborem: jaką zastosować terapię? Czy wybrane leczenie zadziała? Klinicysta nie ma pewności, ponieważ nie miał szansy tego obiektywnie sprawdzić, wykonując właśnie badanie izotopowe.

Limity mają zapewne chronić przed nadmiernymi wydatkami związanymi z realizacją procedur?
Taka logika nie ma uzasadnienia w przypadku procedur medycyny nuklearnej. Warto wyjaśnić, dlaczego. Po pierwsze, do wykonania procedur medycyny nuklearnej istnieją ściśle określone wskazania – tych badań nie stosuje się, jak mówimy, screeningowo, szeroko, populacyjnie. Te procedury nie temu służą i nie mogą być w ten sposób stosowane. Kwalifikacja do badań z zakresu medycyny nuklearnej jest regulowana przez prawo atomowe – procedury wykorzystujące źródła promieniowania nie mogą być stosowane ot tak. Ten fakt stanowi limit sam w sobie i nie ma ryzyka, że po uwolnieniu limitów na procedury medycyny nuklearnej liczba badań nagle zaczęłaby rosnąć. W swoim ponad trzydziestoletnim doświadczeniu, również klinicznym, nie spotkałem się z sytuacją, w której ktoś nadużywałby procedur medycyny nuklearnej. Innymi słowy, w medycynie nuklearnej nie ma badań wykonywanych niepotrzebnie i limity na procedury radioizotopowe nie mają uzasadnienia merytorycznego.

Obowiązują jednak ograniczenia natury administracyjnej.
Tak, przede wszystkim jest to limit ilościowy, który wynika ze wspomnianej wysokości kontraktu danego ośrodka z Narodowym Funduszem Zdrowia. Równocześnie najważniejsze chyba w onkologii badanie pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) jest limitowane dodatkowo. Wykonanie badania PET jest bowiem ograniczone zarówno wspomnianym limitem ilościowym, ale także jakościowym, związanym z kryteriami NFZ do zastosowania i finansowania tej konkretnej procedury. Kryteriami, nadmieńmy, które nie wynikają bezpośrednio z aktualnej wiedzy medycznej, czyli na przykład aktualnych wytycznych towarzystw naukowych, tylko z treści zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Aktualnie obowiązujące w Polsce wytyczne powstały… 14 lat temu. Od 2011 roku wiedza medyczna zmieniła się znacząco i dziś PET powinniśmy stosować zgodnie ze wskazaniami międzynarodowych towarzystw naukowych znacznie szerzej.

Z czym wiążą się wymienione limity i ograniczenia?
Limity jako takie powodują na przykład wytworzenie się kolejek do badań i opóźnienia w procesie diagnostycznym. To z kolei negatywnie wpływa na rokowanie. Ośrodki próbują co prawda zaspokajać potrzeby swoich pacjentów i mimo wszystko wykonywać konieczne badania, jednak wiąże się to z powstawaniem tak zwanych nadwykonań. W ubiegłych latach NFZ rozliczał wykonane ponadlimitowo badania medycyny nuklearnej, ponieważ były one każdorazowo oparte na rzetelnej kwalifikacji i wytycznych towarzystw naukowych. Jednak opóźnienia w rozliczeniach z Funduszem obserwowane w ostatnich miesiącach powodują obecnie sytuacje, w których pojawiają się obawy o stan rozliczeń i blokady wewnętrzne w ośrodkach na wykonywanie badań ponad limit.

Pacjent jest w takiej sytuacji pozbawiony optymalnej diagnostyki?
A także optymalnego leczenia, ponieważ, jak zaznaczyliśmy, diagnostyka nuklearna determinuje bezpośrednio proces terapeutyczny. Przykładowo, w kardiologii procedury medycyny nuklearnej jednoznacznie określają czy pacjent powinien być kwalifikowany do rewaskularyzacji mięśnia sercowego czy do przeszczepienia narządu. Ta decyzja jest bardzo ważna. Podobnie jak ocena zaawansowania wstępnego leczenia raka płuca czy ocena efektu leczenia raka jelita grubego w przypadku podejrzenia wznowy. W wymienionych przykładach czas jest kluczowy dla rokowania.

Decydent musi brać pod uwagę koszty procesu diagnostyczno-terapeutycznego.
Odniosę się do tego, posługując przykładem. Jeżeli mamy do czynienia z podejrzeniem choroby Parkinsona albo niejednoznacznym obrazem choroby Parkinsona, lekarz nierzadko woli podjąć decyzję o wdrożeniu leczenia – tak, żeby nie pozbawić szans na hamowanie procesu choroby u pacjenta, u którego to jest możliwe. Zaznaczmy, że mowa o terapii naprawdę kosztownej. W sytuacji, w której 40% przypadków ma niejednoznaczny obraz kliniczny, ale ostatecznie nie okaże się chorobą Parkinsona, przywołane leczenie okaże się nieskuteczne. Tymczasem wystarczy wykonać jedno(!) badanie medycyny nuklearnej, konkretnie badanie scyntygraficzne z zastosowaniem znacznika DaTSCAN, aby jednoznacznie określić czy omawiana terapia będzie zasadna i przyniesie korzyści kliniczne. Idąc dalej, jeśli w 40% procentach przypadków omawianego leczenia nie należy stosować, to będzie to jednoznaczna oszczędność dla systemu. Jak powiedziałem, w medycynie nuklearnej procedury radioizotopowe bezpośrednio determinują postępowanie terapeutyczne a co więcej, mogą przekładać się na wymierne oszczędności dla systemu opieki zdrowotnej, ponieważ często procedura medycyny nuklearnej to zaledwie ułamek kosztu danego postępowania terapeutycznego. To opłacalna inwestycja.

Jaki jest schemat generowania tych oszczędności?
Jeśli na przykład szybciej wykrywamy wznowę choroby, leczymy ją skuteczniej, a pacjent pozostaje dłużej aktywny społecznie i zawodowo. Jeśli możemy oszacować czy dane leczenie będzie skuteczne, nie celujemy z terapiami „na ślepo” – poprawiamy w ten sposób rokowanie pacjenta, oszczędzamy czas i środki, które inaczej byłyby wykorzystane na nieskuteczne procedury i terapie.

Czy wnioskowano o zniesienie limitów na procedury medycyny nuklearnej?
4 kwietnia 2025 roku, wspierani przez przedstawicieli różnych dziedzin medycyny, wraz z Konsultantem Krajowym w dziedzinie Medycyny Nuklearnej wysłaliśmy do Ministerstwa Zdrowia pismo wnioskujące o zniesienie limitów. Czekamy na odpowiedź.

Jakimi argumentami będziecie Państwo przekonywać decydentów?
Staramy się podkreślać, że w medycynie nuklearnej nie ma ryzyka, żeby po zniesieniu limitów procedury były nadużywane. Że wykonuje się je zgodnie ze wskazaniami towarzystw naukowych i prawem atomowym. Że dzięki medycynie nuklearnej możemy diagnozować wcześniej i leczyć skuteczniej, a wielu przypadkach unikać niepotrzebnych lub nieskutecznych postępowań. Dodatkowo: unikać trudnych, wymagających oraz angażujących personel sytuacji, w których przez próby leczenia zgodnie ze sztuką w warunkach obowiązujących limitów musimy tłumaczyć się, dlaczego wykonano badanie poza kolejnością pacjentowi, który według schematu postępowania musiał być pilnie zbadany, kosztem pacjenta, który wcześniej oczekiwał w kolejce.  Zrobiono, co było konieczne, ponieważ drugie badanie nie było pilne, ale tłumaczyć się trzeba. Zniesienie limitów pozwoliłoby uniknąć podobnych dylematów. Medycyna nuklearna bezwzględnie wymaga nadania jej priorytetu. Chciałbym podkreślić, że to dyscyplina, która pełni rolę usługową i komplementarną w innych dziedzinach medycyny, determinuje bezpośrednio postępowanie terapeutyczne i wpływa na rokowanie. Umożliwia optymalizację procesu diagnostyczno-terapeutycznego i redukcję kosztów leczenia. Konieczne jest dostosowanie obowiązujących przepisów do aktualnej wiedzy medycznej i praktyki klinicznej. Pozytywnym przykładem takiego dostosowania przepisów do aktualnej wiedzy medycznej jest zniesienie limitów na wykonywanie badania z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego (MRI). Jako klinicyści po zniesieniu limitów nie zaobserwowaliśmy znaczącego wzrostu liczby wykonywanych procedur MRI, ale obserwujemy jednocześnie znaczącą poprawę w jakości diagnostyki i efektywności prowadzonego leczenia. Dokładnie ten sam cel przyświeca postulatom środowiska medycyny nuklearnej oraz przedstawicieli innych dziedzin medycyny, jeśli chodzi o zniesienie limitów na procedury radioizotopowe.

Z rozmowy z dr. Andrzejem Kołodziejczykiem wyłania się jeden, bardzo klarowny wniosek: procedury medycyny nuklearnej nie tylko nie są nadużywane – są wręcz zbyt rzadko wykorzystywane ze względu na przestarzałe regulacje i administracyjne ograniczenia. Tymczasem to właśnie dzięki nim można podejmować trafne decyzje terapeutyczne, skracać czas diagnozy, leczyć skuteczniej i oszczędniej. Zniesienie limitów na procedury radioizotopowe – wzorem zniesienia limitów na rezonans magnetyczny – byłoby logicznym i racjonalnym krokiem w stronę nowoczesnego, efektywnego systemu ochrony zdrowia. Teraz czas, by decydenci to zrozumieli i wprowadzili konkretne zmiany.

Rozmawiała Marta Sułkowska