– Zbliżamy się nieubłaganie do 200 tysięcy nowych zachorowań na nowotwory rocznie w Polsce. W przypadku raka płuca mamy ponad 20 tysięcy nowych zachorowań i ponad 22 tysiące zgonów. Prognozy na rok 2040 mówią już o ponad 36 tysiącach nowych zachorowań i ponad 30 tysiącach zgonów z powodu raka płuca w Polsce. – powiedział prof. Rodryg Ramlau, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca – Zarówno współczynniki zachorowalności, jak i umieralności na raka płuca w Polsce są zdecydowanie gorsze w porównaniu z krajami Unii Europejskiej. Cały czas mamy duży problem z pięcioletnim wskaźnikiem przeżyć, zwłaszcza u chorych z zaawansowanym procesem nowotworowym. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że rośnie dramatycznie liczba świadczeń udzielanych pacjentom z rakiem płuca w Polsce, szczególnie widoczna jest dynamika u kobiet – aż o 13% w ostatnich 2 latach wzrosła liczba leczonych kobiet, a o 23% liczba świadczeń udzielanych paniom.

Dokument kierunkowy Misja Rak Płuca wskazuje, że pomimo wielu pozytywnych zmian — wzrostu liczby badań molekularnych, rozwoju technik małoinwazyjnej torakochirurgii, znaczącego poszerzenia programu lekowego B.6 — kluczowe elementy systemu nadal nie funkcjonują w sposób zapewniający pacjentom szybkie i skuteczne leczenie.

Wczesna diagnoza jako strategiczny cel: program przesiewowy NDTK nadal niewdrożony

Jednym z głównych wniosków raportu jest konieczność niezwłocznego wdrożenia ogólnopolskiego programu badań przesiewowych z wykorzystaniem niskodawkowejtomografii komputerowej (NDTK) jako świadczenia gwarantowanego. Pilotaż udowodnił swoją skuteczność — tylko w 2024 r. wykonano 16 028 badań NDTK — jednak planowane wdrożenie przesunięto na 2026 r. – Zastosowanie niskodawkowej tomografii komputerowej zmniejsza w perspektywie pięciu lat śmiertelność z powodu raka płuca o około 30%. Pacjenci na wczesnym etapie choroby są praktycznie bezobjawowi, dlatego to badanie jest kluczowe do wykrycia nowotworów klatki piersiowej wtedy, gdy możemy je skutecznie leczyć. – podkreślił prof. Cezary Piwkowski, Prezes Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów. – Przy diagnozie w niskim stopniu zaawansowania praktycznie wszyscy pacjenci mogą skorzystać z małoinwazyjnych technik operacyjnych i rzadziej wymagają leczenia skojarzonego. To właśnie w tej grupie chorych efekty leczenia chirurgicznego są najlepsze.

W tym miejscu warto przypomnieć, że za rozwój nawet 90% nowotworów płuca odpowiada palenie tytoniu. Dym papierosowy zawiera ponad 7000 substancji chemicznych, z których co najmniej 70 ma udowodnione działanie rakotwórcze. W konsekwencji wysokiego odsetka palących Polaków (ok. 27%) umieralność z powodu nowotworów płuca wśród mężczyzn wciąż należy do najwyższych w Europie, a w ostatnich latach obserwuje się dynamiczny wzrost zachorowań i zgonów wśród kobiet. – Ograniczenie palenia jest kluczowym elementem walki z rakiem płuca. Jestem przekonany, że gdyby wszyscy przestali palić choćby dziś, to za 20 lat być może nie byłoby potrzeby organizować konferencji Polskiej Grupy Raka Płuca. – zaznaczył Prof. Tadeusz Orłowski, Wiceprezes Polskiej Grupy Raka Płuca.

Program wczesnego wykrywania raka płuca NDTK jest przede wszystkim skierowany do wieloletnich palaczy i dzięki bardzo precyzyjnej technologii pozwala na wykrycie najmniejszych zmian, niewidocznych w innych badaniach, dzięki czemu możliwe jest zwiększenie odsetka rozpoznań we wczesnych stadiach choroby, poprawę pięcioletnich przeżyć, obniżenie umieralności oraz kosztów leczenia. – To, czego nie udało nam się osiągnąć, to wprowadzenie procedury skriningu raka płuca do koszyka świadczeń. Myślę, że powinno to nastąpić w przyszłym roku. – dodał Prof. Orłowski.

Tylko powszechny program przesiewowy (w przypadku raka płuca dedykowany grupom ryzyka), podobnie jak ma to miejsce w przypadku raka piersi (mammografia), czy raku szyjki macicy (cytologia), dostępny w całym kraju, może przełożyć się na zmianę struktury diagnoz na wczesnym etapie i wzrost odsetka wyleczeń całkowitych. Brak pełnej implementacji oznacza, że dostęp do badań jest nadal nierówny i bardzo ograniczony, a część pacjentów z grup wysokiego ryzyka w ogóle nie jest informowana o takiej możliwości. Zgodnie z zapowiedziami Ministerstwa Zdrowia, włączenie programu do koszyka świadczeń gwarantowanych przesunięto z 2025 na 2026 r.

Diagnostyka predykcyjna — obszar największego postępu i największych nierówności

Diagnostyka molekularna raka płuca stała się w ostatnich latach jednym z najbardziej dynamicznie rozwijających się elementów ścieżki onkologicznej. Nowoczesne leczenie — immunoterapia, terapie celowane, okołooperacyjne — nie może być wdrożone bez precyzyjnej i kompleksowej diagnostyki predykcyjnej: molekularnej i pogłębionej patomorfologicznej. To ostatecznie wyniki badań molekularnych orazimmunohistochemicznych, warunkujących dobór odpowiedniego leczenia dla konkretnego pacjenta. – Pacjent chory na raka płuca nadal średnio oczekuje około 40–45 dni na wynik tych badań, ale w praktyce jest to znacznie dłużej, a nowotwór nie poczeka. Jeżeli od rozpoznania do rozpoczęcia leczenia mija tak dużo czasu, to leczymy pacjentów w bardziej zaawansowanym stadium choroby, co obniża skuteczność terapii. – mówiła dr hab. Beata Jagielska, Dyrektor Narodowego Instytutu Onkologii – PIB.

Jak przyspieszyć ścieżkę badań predykcyjnych? Najprostszym rozwiązaniem byłoby obowiązkowe stosowanie jednoczasowego, warunkowego skierowania na badania molekularne i pogłębione patomorfologiczne, wystawianego przez lekarza prowadzącego od razu ze skierowaniem na badania patomorfologiczne. Patomorfolog mający w ręku także skierowanie na badanie molekularne w uzasadnionych przypadkach, mógłby zlecić bez zbędnej zwłoki dalszą diagnostykę. – Nie ma żadnych przeciwwskazań, aby skierowanie było jedno, kompleksowe, z adnotacją, że w przypadku danego rozpoznania potrzebne jest niezwłoczne wykonanie badań genetycznych. To jest możliwe i dzieje się już w wielu ośrodkach. – dodała dr hab. Jagielska.

W 2024 r. wykonano ponad 10,5 tys. badań molekularnych, co oznacza wzrost o 49% w ciągu ostatnich dwóch lat. Coraz częściej stosowane są panele wielogenowe i profilowanie następnej generacji NGS (tzw. małe panele). Nadal jednak nie są one standardowo wykonywane, a szacowana luka w liczbie badań wynosi między 4-8 tysięcy rocznie. Wciąż wiele ośrodków wykonuje diagnostykę kaskadowo, weryfikując kolejno obecność lub brak mutacji krok po kroku. A czas ucieka.

– NGS jest dziś złotym standardem diagnostyki genetycznej. Tymczasem wciąż zbyt często wykorzystuje się proste testy jednogenowe, które wymagają wielu etapów i wielu próbek. W trakcie takiej diagnostyki materiał może się po prostu skończyć, a pacjent traci szansę na pełną ocenę biomarkerów – dr Andrzej Tysarowski, prezes Polskiej Koalicji Medycyny Personalizowanej.

Organizacja, jakość i kompleksowość diagnostyki są równie ważne jak same narzędzia. Nadal nie wznowiono akredytacji Jednostek Diagnostyki Patomorfologicznej, przez co część zakładów, mimo kompetencji, nie może rozliczać kluczowych procedur — jak oznaczenie PD-L1 — co prowadzi do wydłużenia ścieżki i konieczności przesyłania materiału między ośrodkami.

– Mamy rok 2025, a w Polsce mniej więcej połowa chorych, którzy powinni mieć wykonane badania identyfikujące cel terapeutyczny, faktycznie ma je faktycznie wykonane. To boli. Wynika to z wielu względów: z jednej strony kwestii organizacyjnych, z drugiej — niedostatecznego poziomu wiedzy u części osób. Problemem jest rozproszenie ośrodków, które udzielają świadczeń oraz brak finansowania szerokich paneli diagnostyki molekularnej. – podkreślił prof. Maciej Krzakowski, Konsultant Krajowy w dziedzinie Onkologii Klinicznej.

– To są pacjenci, którzy wymagają bardzo dokładnej i często skomplikowanej, czasochłonnej diagnostyki. Element czasu jest kluczowy — musimy wykonać wiele badań, nie tylko histopatologicznych i genetycznych, ale też czynnościowych i oceniających kliniczny stopień zaawansowania. I rzeczywiście, nie wszędzie ta ścieżka jest jeszcze optymalnie wytyczona. Nie wiem, czy u nas jest idealna, ale dążymy do tego. Faktem jest jednak, że w wielu miejscach nadal nie wygląda to tak, jak powinno. Otwartym pytaniem pozostaje, czy każdy ośrodek powinien tych chorych leczyć. – dodał Prof. Cezary Piwkowski.

Ważnym kierunkiem rozwoju w diagnostyce jest również płynna biopsja (ctDNA) — technika pozwalająca na analizę krążącego DNA nowotworowego z krwi. Ma ona kluczowe znaczenie zwłaszcza wtedy, gdy brakuje tkanki z biopsji (co dotyczy nawet 30% pacjentów z rakiem płuca) lub gdy potrzebne jest monitorowanie molekularnych mechanizmów oporności. Badania wielogenowe ctDNA nie są jednak refundowane ani w trybie szpitalnym ani w ambulatorium.

Najbardziej zaawansowaną formą diagnostyki jest kompleksowe profilowanie genomowe CGP oparte na NGS — technologia, która jednocześnie analizuje setki genów i wykrywa wiele klas zmian molekularnych. W krajach stosujących CGP wzrasta liczba pacjentów kwalifikowanych do skutecznych terapii, a czas przeżycia istotnie się wydłuża. W Polsce mimo pozytywnych opinii ekspertów i AOTMiT badanie to wciąż nie jest elementem świadczeń gwarantowanych.

W raku płuca ocenia się już wiele markerów, w tym EGFR, ALK, ROS, KRAS, NTRK, MET, oraz BRAF, RET, FGFR, METex14, a także markery związane z odpowiedzią na immunoterapię. Do tego dochodzi farmakogenetyka oraz geny naprawy DNA, takie jak BRCA1, BRCA2, sygnatury genomowe czy TMB. To wszystko wymaga użycia najbardziej zaawansowanych testów, takich jak panele CGP, które nie są finansowane przez NFZ, a umożliwiają ocenę praktycznie wszystkich aspektów profilu genetycznego guza. – Coraz częściej mówi się także o komponentach uwarunkowanych genetycznie, takich jak zaburzenia naprawy DNA czy HRD. Z rozmów z dyrektor Departamentu Lecznictwa MZ, która kończy wdrażanie HRD w raku jajnika, wiem, że planowana jest rozbudowa świadczeń w raku płuca — od badań CGP aż po płynną biopsję. To kluczowe, bo około 30% pacjentów ma materiał niewystarczający do diagnostyki genetycznej z tkanki. W tej grupie właśnie CGP wykonywane z płynnej biopsji mogłoby idealnie rozwiązać problem. – dodał dr Tysarowski.

Standardem aktualnie jest monitorowanie mutacji oporności w genie EGFR, zwłaszcza T790M, ale pojawia się też konieczność wykrywania mutacji nabytych w genach także w przypadku KRAS, ALK, ROS, MET czy NTRK. To wymaga monitorowania kilkunastu markerów genetycznych z płynnej biopsji.

Eksperci Misji Rak Płuca podkreślają, że diagnostyka predykcyjna to inwestycja, która zwraca się zarówno w wymiarze zdrowotnym, jak i ekonomicznym. Precyzyjne i szybkie rozpoznanie pozwala uniknąć nieskutecznych i kosztownych terapii, skraca czas leczenia, ogranicza liczbę hospitalizacji, przedwczesnych zgonów, zwolnień, rent i niezdolności do pracy oraz samodzielnego życia. Brak jednolitej, finansowanej ścieżki diagnostycznej pozostaje dziś jedną z największych barier poprawy wyników leczenia raka płuca w Polsce.

– Mimo wszystko jestem optymistą, bo wierzę, że dotrze wreszcie świadomość, iż powtarzanie badań — tomografia jedna, tomografia druga, patomorfologia bez diagnostyki molekularnej, potem poprawianie — to wszystko jest stratą czasu i pieniędzy. Mediana czasu od zgłoszenia się chorego z kaszlem do lekarza POZ do podjęcia decyzji terapeutycznej to około trzech miesięcy. Są pacjenci, którzy czekają pięć, sześć miesięcy. To jest wyrzucanie pieniędzy, a niewielkie inwestycje zwracają się wcale nie w tak odległym horyzoncie. – zaznaczył prof. Maciej Krzakowski.

– Dziś nie chodzi już wyłącznie o leczenie paliatywne. Coraz częściej mówimy o włączeniu leczenia opartego na biomarkerach do leczenia o założeniu radykalnym, tam, gdzie walczymy o wyleczenie. Dlatego apeluję do moich kolegów — pneumonologów i onkologów — aby badania (predykcyjne) robić na początku, na dzień dobry. Chirurg, który podejmuje ostateczną decyzję, musi wiedzieć, czy pacjent może być kandydatem do przedoperacyjnego lub pooperacyjnego leczenia. To musi odbywać się na podstawie planu od początku, a nie działania ‘z łapanki’ post factum. My powinniśmy wspierać torakochirurgów właśnie przez zapewnienie kompletnej diagnostyki na starcie. – zaapelował prof. Krzakowski.

Lung Cancer Units — filar nowoczesnej opieki wciąż na papierze

Jednym z kluczowych wniosków raportu Misji Rak Płuca jest fakt, że pomimo wieloletnich zapowiedzi, w Polsce nie wdrożono systemowego modelu Lung Cancer Units (LCU) — rozwiązania uznawanego na świecie za złoty standard kompleksowej opieki nad pacjentem z rakiem płuca. LCU to specjalistyczne ośrodki zapewniające spójną, interdyscyplinarną opiekę, w której każdy etap — od diagnostyki obrazowej i molekularnej, przez wybór terapii, leczenie chirurgiczne, systemowe lub radioterapię, aż po rehabilitację i wsparcie psychologiczne — jest planowany i omawiany w ramach stałych narad zespołów MDT. Tak zorganizowana ścieżka minimalizuje opóźnienia, umożliwia szybkie decyzje terapeutyczne i poprawia jakość leczenia. Unikalną rolę pełni w niej koordynator pacjenta onkologicznego, który prowadzi chorego przez wszystkie elementy opieki, zmniejszając ryzyko błędów i przerw w terapii.

Mimo że w kraju działają pojedyncze ośrodki certyfikowane według standardów międzynarodowych, model LCU nie ma podstaw prawnych, w przeciwieństwie do BreastCancer Units. Projekty rozporządzeń regulujących funkcjonowanie centrów kompetencji raka płuca są w resorcie zdrowia od 2024 r., jednak oczekiwane od kilkunastu lat wdrożenie wciąż nie nastąpiło. Eksperci podkreślają, że bez LCU nie da się osiągnąć realnej poprawy w przeżyciach chorych — to element, który musi zostać pilnie uruchomiony i trwale osadzony w systemie. – Ostatnie wiadomości są takie, że resort nad tym pracuje, dzieli włos na czworo, zastanawia się nad kwestiami formalno-prawnymi. Mam wrażenie, że zajmuje się tym zbyt wielu interesariuszy. To obszar, którym powinni się zajmować przedstawiciele tych dyscyplin, które leczą chorych na ten nowotwór — torakochirurdzy i onkolodzy. – poinformował Prof. Krzakowski.

Nowoczesne leczenie — dynamiczny rozwój, niewykorzystany potencjał

Źródło: PGRP