– Niestety mamy w Polsce rosnący trend rozpoznań w zaawansowanym stadium nowotworu gruczołu krokowego. Z jednej strony jest to nieuniknione z powodu starzenia się społeczeństwa. Pokutuje jednak niska świadomość społeczna i unikanie przez mężczyzn konsultacji urologicznych. – mówił prof. Tomasz Drewa, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego.

Mężczyźni nadal niewiele wiedzą o raku prostaty i konieczności regularnych konsultacji z urologiem po 40 r.ż. W wielu przypadkach to partnerki lub małżonki przyprowadzają panów na badania. Co istotne, kobieta może pójść do ginekologa bez skierowania, mężczyzna, aby udać się do urologa potrzebuje skierowania od lekarza POZ. Dlatego eksperci PTU postulują zniesienie skierowań do urologa podobnie jak ma to miejsce w przypadku konsultacji onkologicznych. – Pacjenci nie chcą często dzielić się z lekarzem rodzinnym szczegółami zdrowia intymnego i unikają rozmowy na ten temat. – dodał prof. Tomasz Drewa.

Coraz więcej przypadków wykrywanych jest dopiero w stadium zaawansowanym, gdy pojawiły się już przerzuty. Tymczasem wczesne wykrycie raka prostaty zapewnia przeżywalność na poziomie 99,8%.

Z jaką skalą problemu mamy do czynienia? – 20% wszystkich zachorowań na nowotwory wśród mężczyzn stanowi właśnie rak prostaty, co roku diagnozujemy ok. 18000 nowych przypadków. Problem ten będzie się nasilał. Już 14% mężczyzn przekroczyło bowiem 65 r.ż. – dodał prof. Paweł Wiechno, Kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Układu Moczowego, Narodowego Instytutu Onkologii – PIB w Warszawie.

– Należy pamiętać, że wynik badania PSA jest interpretowany w zależności od wieku pacjenta, objętości gruczołu krokowego, tempa zmiany PSA, biorąc pod uwagę ryzyko występowania raka prostaty w rodzinie. Na tej podstawie urolog zleca rezonans magnetyczny, a następnie biopsję i badania histopatologiczne. To pozwala na podjęcie optymalnej decyzji o leczeniu. – podkreślił Prof. Roman Sosnowski, Kierownik Kliniki Urologii, Szpitala klinicznego MSWIA, Centrum Onkologii Ziemi Warmińsko-Mazurskiej w Olsztynie.

– Najdokładniejszą metodą biopsji raka prostaty jest biopsja fuzyjna – polegająca na łączeniu obrazowania USG i rezonansu magnetycznego, co pozwala na precyzyjne określenie obszarów podejrzanych o występowania raka prostaty. Pobranie wycinków tkankowych odbywa się na drodze dostępu przez skórę krocza (metoda preferowana) lub przez ścianę odbytnicy. Niestety, jest to metoda droga i nie refundowana – mówił Prof. Sosnowski.

Eksperci podkreślili potrzebę realizacji badań PET PSMA, które odgrywają dużą rolę w przypadku poszukiwania wznowy biochemicznej po leczeniu radykalnym. Jest to niezbędne narzędzie diagnostyczne, które pozwala na wcześniejsze wykrycie progresji i wdrożenie odpowiedniego leczenia.

– Co istotne u kilkunastu procent pacjentów z rakiem prostaty występują także zaburzenia molekularne, dlatego należy wykonać także badanie mutacji genów BRCA1 i BRCA2, które pozwala określić, czy dany pacjent powinien być leczony terapią celowaną. – mówił prof. Jakub Kucharz z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego NIO-PIB w Warszawie.

 

Niestety, jak wielokrotnie zostało podkreślone, od rozpoznania i pobrania materiału tkankowego do momentu zlecenia badania molekularnego u pacjenta często mijają lata, co wpływa na możliwości i jakość wykonania badania genetycznego. Ratunkiem dla pacjentów w tej sytuacji może być wykonywanie tych badań z wolnokrążącego DNA nowotworowego (ctDNA). Niestety refundacja tych badań nie jest możliwa w trybie ambulatoryjnym, a zatem pacjenci z rakiem gruczołu krokowego nie mają do nich szerokiego dostępu.  Jednocześnie wszyscy eksperci jednogłośnie stwierdzili, że diagnostykę genów BRCA1/2 powinno wykonywać się na wcześniejszych etapach – już w momencie pobierania materiału tkankowego przez urologa. W szczególności określenie nosicielstwa wybranych genów powinno objąć chorych z agresywnym charakterem nowotworu, u których spodziewana jest progresja i którzy odniosą korzyści z zastosowania terapii celowanej m.in. inhibitorów PARP.

 

Jedną z podstawowych metod leczenia raka prostaty niskiego i średniego ryzyka jest chirurgia. Obecnie chirurgia robotowa wypiera już zabiegi laparoskopowe, a otwarte operacje chirurgiczne są coraz rzadsze. W Polsce dostępnych jest blisko 40 systemów robotycznych. Wciąż jednak tylko niektóre ośrodki mogą zapewnić refundacje takiego zabiegu co związane jest z ilością w skali roku wykonywanych prostatektomii.

 

Dostęp do leczenia systemowego raka prostaty poprawia się. W 2022 r. objęto refundacją nowoczesne leki NHA dla pacjentów z opornym na kastrację rakiem gruczołu krokowego bez przerzutów (apalutamid, darolutamid, enzalutamid). W ubiegłym roku dokonano kolejnych zmian w zakresie dostępności do leczenia poprzez przeniesienie octanu abirateronu do katalogu chemioterapii, poszerzenie wskazań refundacyjnych dla apalutamidu i włączenie do programu lekowego B.56 „Leczenie chorych na raka gruczołu krokowego (ICD-10: C61)” nowych terapii: kabazytakselu i olaparybu. W styczniu 2024 roku do refundacji trafił też pierwszy doustny antagonista receptora GnRH ((relugolix) w leczeniu zaawansowanej postaci hormonozależnego raka gruczołu krokowego.

Wśród wyzwań w zakresie poprawy wyników leczenia zaawansowanego raka gruczołu krokowego są m.in.  wycofanie z programu lekowego terapii izotopowej – rad-223 i ograniczenia w dostępie do leków hormonalnych nowej generacji NHA w hormonowrażliwym raku prostaty z przerzutami (tylko jeden z leków NHA – apalutamid, jest obecnie refundowany w tym wskazaniu, a jego stosowanie jest ograniczone licznymi obostrzeniami). Dlatego program lekowy powinien być dalej uzupełniany o terapie z tej grupy dla populacji pacjentów z hormonowrażliwym rakiem prostaty z przerzutami (m.in. darolutamid i enzalutamid).

 – Leki mają różne działania i profile bezpieczeństwa, dlatego to lekarz powinien dobierać odpowiednie leczenie do potrzeb konkretnego pacjenta i mieć dostęp do kilku terapii. Nadal brakuje refundacji nowoczesnych terapii hormonalnych. – zaznaczył prof. Paweł Wiechno. – Jeden z bardzo obiecujących i naprawdę najmniej toksycznych nowoczesnych leków hormonalnych w leczeniu wczesnym pacjentów przerzutowych nie jest dla nas dostępny, bo nie jest refundowany, a na pewno byłby szeroko stosowany. Do tego mamy ograniczenia kiedy możemy zastosować konkretny lek (w ramach programu lekowego).

 

– Dużym ograniczeniem w leczeniu pacjentów z rakiem prostaty jest niewielki dostęp do leczenia hormonowrażliwego raka gruczołu krokowego, zapisy programu lekowego mocno zawężają populację, brakuje też części leków w refundacji.- dodał prof. Jakub Kucharz.

 

Obecne kryteria wyłączenia z programu lekowego zakładają konieczność zakończenia terapii po wystąpieniu zmian w badaniach obrazowych lub przy zmianach biochemicznych, zamiast po stwierdzeniu jednoczasowej progresji obu wskaźników, tak jak opisują to aktualne wytyczne międzynarodowe. Tzn. że pacjentów, u których wystąpił jedynie nawrót wyłącza się z programu.

 

Wszyscy eksperci podkreślali jak ważna jest współpraca urologa i onkologa oraz innych specjalistów w procesie leczenia pacjentów z rakiem prostaty oraz wzajemnej edukacji. Aby pogłębiać tę współpracę i wiedzę, podczas tegorocznego Kongresu Onkologii Polskiej odbędzie się specjalna sesja urologiczna – zapowiedział prof. Piotr Rutkowski, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.

 

W wielu przypadkach w diagnostyce nowotworów, klasyczne badania radiologiczne, takie jak tomografia komputerowa, niestety nie do końca są przydatna, dlatego, że część zmian nie jest widoczna w tych metodach. Przykładem mogą być przerzuty do węzłów chłonnych czy zmiany w kościach. W tych obszarach zmiany widać doskonale w badaniach izotopowych. Co istotne, medycyna nuklearna rozwija się bardzo szybko, cały czas pojawiają nowe mechanizmy i znaczniki.

– Obecnie badania PET są podstawowymi badaniami w wielu chorobach onkologicznych, umożliwiając właściwy staging pacjentów (określenie stadium zaawansowania nowotworu), ale też kontrolę leczenia. Ostatnie lata przyniosły nowe znaczniki i nowe wskazania do wykonywania badań PET. Od niedawna mamy zarejestrowany preparat oparty na antygenie specyficznym dla raka prostaty, który urolodzy oznaczali z krwi, a my możemy go teraz obrazować w komórkach nowotworowych. – podkreślała prof. Jolanta Kunikowska, Kierownik Zakładu Medycyny Nuklearnej, UCK WUM.

 

Ostatnie 10 lat to kolosalny rozwój medycyny nuklearnej w każdym aspekcie. – Po pierwsze, to rozwój sprzętowy, zwłaszcza w obszarze badań PET, w tym cyfrowe aparaty, które mają, przy wsparciu sztucznej inteligencji, niesamowite możliwości. Po drugie, to rozwój izotopów i radiofarmaceutyków. Obecnie, niemal 100 radiofamaceutyków w kontekście diagnostycznym jest w trakcie badań, do tego dochodzą badania nad izotopami terapeutycznymi. Ze względu na wysokie bezpieczeństwo i obiecujące wyniki leczenia, ta dziedzina będzie się dalej prężnie rozwijać. – zaznaczył prof. Marek Dedecjus, Kierownik Kliniki Endokrynologii Onkologicznej i Medycyny Nuklearnej, NIO-PIB w Warszawie. – Nasze wieloletnie doświadczenia z nowotworami tarczycy, wskazują, że terapia izotopowa jest bardzo skuteczna.

 

Postęp w medycynie nuklearnej spowodował, że zaczęto myśleć o korzyściach jakie niesie w kontekście możliwości wykorzystania także innych metod leczenia. – U chorych na raka gruczołu krokowego na chorobę nawrotową, niejednokrotnie dzięki wykorzystaniu nowoczesnej medycyny nuklearnej, możemy zastosować leczenie ukierunkowane na zmiany przerzutowe, np. z wykorzystaniem radioterapii stereotaktycznej i opóźnić leczenie systemowe, tym samym oszczędzając pacjentom toksyczności takiego leczenia. – powiedział dr Jakub Kucharz z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego, NIO-PIB w Warszawie.

 

W uroonkologii postęp w zakresie medycyny nuklearnej jest ogromny, przykładem może być terapia izotopem Lu-177, który jest zarejestrowany w leczeniu chorych na opornego na kastrację przerzutowego raka gruczołu krokowego. – Jednocześnie już trwają badania, w tym u nas w ośrodku, nad zastosowaniem tej terapii na etapie wrażliwości na kastrację, czyli na wczesnym etapie choroby przerzutowej. Spodziewamy się tutaj podobnej eksplozji terapii, podobnie jak zadziało się to w immunoterapii. – dodał dr Kucharz.

Kolejny przełom niesie łączenie izotopów z przeciwciałami, badania potwierdzają ich wysoką skuteczność. Podczas ostatniego kongresu ASCO zaprezentowano badanie III fazy, w którym  przeciwciało było połączone z izotopem cyrkonu i okazało się fantastycznym narzędziem diagnostycznym guzów nerek z bardzo wysoką czułością i specyficznością. Istnieje zatem ogromna przestrzeń do rozwoju metod diagnostycznych i terapeutycznych.

Barierą nieaktualne procedury

Polskie zakłady medycyny nuklearnej są dobrze wyposażone, niestety jest ich mało w stosunku do innych krajów europejskich. W 2022 funkcjonowały 64 zakłady wyposażone w 34 skanery  PET/CT i 3 skanery PET/MR. – Wykonujemy ok. 80000 badań PET rocznie, co na poziomie europejskim stawia nas na odległym miejscu. Kraje, takie jak Niemcy czy Francja, wykonują 3-4 razy więcej tych procedur. Mamy dostępne nowoczesne aparaty PET/CT, ale pozostają w dużej mierze niewykorzystane, ponieważ jesteśmy ograniczani kontraktami. Moglibyśmy z powodzeniem robić tych badań więcej. Jeżeli już mamy dostęp do procedury, badania wykonujemy naprawdę na poziomie europejskim. – podkreśliła prof. Kunikowska.

 

– Zmiany we wskazaniach do badania PET powinny być aktualizowane, co ok. 2 lata, aby wspierać klinicystów w optymalnym leczeniu pacjentów i jego dopasowaniu. Tymczasem wskazania dot. medycyny nuklearnej mamy sprzed kilkunastu lat. Wówczas nie było wielu stosowanych obecnie znaczników. Dlatego wskazania jak i zakres refundacji wymagają pilnej aktualizacji, jak np. wspomniane wcześniej badania PET/PSMA, jedno z kluczowych w diagnostyce raka prostaty czy badanie SPECT-CT stosowane np. w limfoscyntygrafii. Dlatego apelujemy do urologów, onkologów, ale też klinicystów z innych obszarów, aby wsparli nas w tym dążeniu, aby jak najwcześniej jak najszybciej móc nowe techniki stosować. – powiedział prof. Dedecjus.

 

Eksperci wskazywali na potrzebę szerokiego dostępu do badań diagnostycznych w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej, w tym szerszego finansowania badań z zakresu medycy nuklearnej. – Trudno sobie wyobrazić, że poprawimy efektywność leczenia naszych chorych, jeśli będziemy diagnozować czy leczyć wybiórczo. – dodał dr Kucharz.  

 

Badanie PET powinno być zawsze rozważone, jeżeli wpływa na postępowania terapeutyczne. Przykładem może być leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego bez przerzutów. To jest specyficzny stan nowotworu, kiedy w badaniach konwencjonalnych nie wykrywamy zmian przerzutowych, a choroba jest oporna na redukcję androgenową. – Okazuje się, że przy wykorzystaniu badania PET/PSMA u 90% tych pacjentów potwierdza się obecność zmian przerzutowych, czy to w węzłach chłonnych, czy przerzutów odległych. Powinniśmy wówczas traktować tych pacjentów jak chorych z chorobą przerzutową. Dzięki temu można zaoferować im odpowiednio wcześnie skuteczne leczenie ukierunkowane. – uzupełnił dr Kucharz.

 

– Fakt jest taki, że medycyna nuklearna bardzo się zmieniła, a nie zmieniły się kompletnie ani wskazania ani zakres jej refundacji. Mamy zupełnie inne możliwości w tej chwili diagnostyczne, a nie mamy wycen wielu badań, chociażby scyntygrafii połączonej z tomografią komputerową. Nadal mamy stare wskazania, stare wyceny tych klasycznych metod scyntygraficznych, czyli nikt zupełnie nie myśli o tym, że w tej chwili w zakładach medycyny nuklearnej (w województwie mazowieckim) zostało tylko ok. 10-15% klasycznych kamer scyntygraficznych. Pozostałe to są skanery PET/CT, czyli technologicznie jesteśmy już bardzo rozwinięci. Natomiast koszyk świadczeń nie nadąża za tym. Wykonując lepsze badania, nie możemy ich rozliczyć. – zaznaczyła prof. Kunikowska.

 

– Cały czas nie doceniamy medycyny nuklearnej i nie nadążamy zdecydowanie za zaleceniami, ale nawet jeżeli coś wprowadzamy, chociażby terapię Rad-223 i program lekowy, który obecnie jest zmieniany, a wykonano w jego ramach ponad 1000 podań. Mamy bezpieczną, dobrą, skuteczną terapię, a niestety wskutek jakiś nieporozumień, nie jest optymalnie wykorzystywana. Czyli brakuje komunikacji między tym, co oferuje medycyna nuklearna, a tym, co realnie potem jest finansowane i wdrażane w praktyce klinicznej. – dodał prof. Dedecjus.

– Jestem przekonany, że w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej powinien znaleźć się element dotyczący wsparcia nowoczesnej medycyny nuklearnej. Zdecydowanie powinniśmy zaproponować aktualizację wskazań, ponieważ PET to jest obecnie badanie powszechne, stało się standardem, a rozporządzenia NFZ są z lat 2011-2013. – mówił prof. Piotr Rutkowski. – Uczyniono wielki wysiłek. doposażając zakłady medycyny nuklearnej w całym kraju w nowoczesny sprzęt, dlatego aktualnie stosowane badania powinny być finansowane przez płatnika.

Jak podkreślili eksperci podczas debaty, każdy moment jest dobry, żeby coś poprawić, ale teraz jest już pora najwyższa, aby zaktualizować wskazania, przyjrzeć się nowoczesnym terapiom i wprowadzić ścieżkę wdrażania diagnostyki i leczenia do praktyki klinicznej. Niezwykle ważne też jest określenie zasad współpracy między klinicystami oraz włączenie specjalistów medycyny nuklearnej w skład zespołów multidyscyplinarnych realizujących opiekę onkologiczną nad pacjentami oraz promocja tej prężnie rozwijającej się specjalizacji medycznej.