Katarzyna Redmerska: Niewydolność serca to epidemia XXI. Czym jest to schorzenie?

Prof. dr hab. n. med. Agnieszka Pawlak: Niewydolność serca to epidemia XXI wieku ze względu na narastającą liczbę chorych, ale również związane z nią problemy społeczne i ekonomiczne. W Polsce na niewydolność serca choruje około 1,2 mln osób. W Europie ocenia się populację chorych z niewydolnością serca na około 15 mln., na świecie szacuje się na około 65 mln. ludzi.

Niewydolność serca to zespół chorobowy w przebiegu, którego obserwujemy narastającą męczliwość, duszność oraz retencję płynów najczęściej w obrębie kończyn dolnych (tzw. obrzęki kończyn dolnych), ale również w płucach czy jamie brzusznej. Objawy te mogą wystąpić zarówno u chorych z uszkodzoną funkcją skurczową lewej komory (tj. u chorych definiowanych, jako chorzy z niewydolnością serca ze zredukowaną frakcją (HFrEF), w tej populacji frakcja wyrzutowa wynosi ≥40 proc. ale również u chorych z zachowaną funkcją skurczową, wtedy u tych chorych najczęściej obserwujemy zaburzenia funkcji rozkurczowej (HFpEF) i w takim przypadku frakcja wyrzutowa wynosi ≤50 proc. Mamy jeszcze chorych z łagodnie upośledzoną frakcją wyrzutową- HFmrEF. Są to chorzy, którzy, że względu na EF znajdują się między chorymi z HFrEF i HFpEF.

Najczęstszą przyczyną HFrEF jest uszkodzenie mięśnia sercowego w przebiegu choroby niedokrwiennej serca, wad zastawkowych czy zapalenia mięśnia sercowego. Z kolei rozwojowi HFpEF sprzyjają takie czynniki jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość, migotanie przedsionków, płeć żeńska czy starszy wiek. W ostatnim czasie obserwuje się wzrost liczby chorych z HFpEF. Należy podkreślić, że rokowanie chorych HFpEF jest równie niekorzystne jak chorych z HFrEF.

Katarzyna Redmerska: Liczba chorych wciąż rośnie. Dlaczego tyle osób choruje? 

Prof. Agnieszka Pawlak: Jest co najmniej kilka powodów tego zjawiska. Niewątpliwie najistotniejszym jest, jeżeli patrzymy na statystyki, starzejące się społeczeństwo. Według danych NFZ i MZ jedynie 10 proc. chorych z niewydolnością serca to chorzy z poniżej 60 roku życia. Pozostałe 90 proc. to chorzy po 60 rż (60-69lat -19 proc., 70-79lat – 30 proc., 80-89lat – 32 proc., powyżej 90 lat – 9 proc.).

Kolejnym istotnym elementem są nieskutecznie leczone czynniki ryzyka jak np. nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia gdzie wiele osób mimo rozpoznania tych czynników nie ma ich prawidłowo kontrolowanych. Obserwuje się dramatycznie narastającą liczbę osób z otyłością – to kolejny ważny czynnik.

Kolejnym istotnym elementem jest skuteczne leczenie chorych z ostrym zespołem wieńcowym (OZW). To ogromne polskie osiągnięcie.  Zarówno szybki dostęp do pracowni hemodynamicznych jak również możliwość udziału w programie koordynowanej opieki pozawałowej (KOS) powoduje, że chorzy Ci skutecznie powiększają grupę chorych z HFrEF.  Poprawa skuteczności leczenia innych jednostek chorobowych powoduje, że pacjenci osiągają dłuższy czas przeżycia, ale nierzadko z towarzyszącą niewydolnością serca.

Katarzyna Redmerska: Liczba hospitalizacji z powodu niewydolności serca jest w Polsce 2,5-krotnie wyższa niż średnia dla wszystkich 36 krajów OECD. Czy to oznacza, że pacjent jest źle prowadzony, czy zbyt późno trafia do specjalisty?

Prof. Agnieszka Pawlak: Mamy tu wiele nieprawidłowości: pierwszą i podstawową wydaje się problem z dostępem do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Nadal pacjenci z tak źle rokującą jednostką chorobową muszą długo oczekiwać w kolejce do specjalisty. Wydaje się, że opieka ambulatoryjna wymaga głębszej analizy i modyfikacji jej funkcjonowania oraz rozważenia, które grupy chorych kardiologicznych powinny być szczególnie brane pod uwagę chociażby ze względu na rokowanie (śmiertelność pięcioletnia w niewydolności serca wynosi 50-75 proc.).  Pewnym rozwiązaniem tego problemu ma być rozwijająca się opieka koordynowana dla chorych z niewydolnością serca w Podstawowej Opiece Zdrowotnej (POZ). Miejmy nadzieję, że to pozwoli lepiej zaopiekować się chorymi z niewydolnością serca.  Kolejnym istotnym elementem to zbyt mało świadomy pacjent w kontekście swojej choroby. Zbyt późno zgłasza swoje objawy co powoduje, że nierzadko jedynym rozwiązaniem jest hospitalizacja.  Dobrze wyedukowany pacjent powinien umieć prowadzić obserwacje dotyczące retencji płynów tak aby wcześnie móc interweniować jak i modyfikować dawki leków moczopędnych. 

Jeszcze jedną istotną kwestią według Asocjacji Niewydolności Serca PTK pozostaje stworzenie pobytu jednodniowego dla chorych, którzy mimo eskalacji doustnego leczenia diuretycznego, obserwują postępującą retencję. Taka jednodniowa hospitalizacja z podaniem iv leków diuretycznych miałaby przełamać oporność na leki diuretyczne doustne i zmniejszyć liczbę długich hospitalizacji pogarszających istotnie rokowanie chorych z niewydolnością serca oraz istotnie zmniejszyć bezpośrednie koszty leczenia.

Katarzyna Redmerska: Kim jest polski pacjent z NS?

Prof. Agnieszka Pawlak: Polski Pacjent to najczęściej chory po 60 rż z wielochorobowością. Najczęstszymi współtowarzyszącymi chorobami są: choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, wady zastawkowe, choroby onkologiczne, cukrzyca, udar mózgu, POCHP, przewlekła choroba nerek, niedokrwistość, otyłość. Niestety często obserwowana jest plipragmazja w tej populacji. Chory po 70 rż przyjmuje średnio 12 tabletek dziennie.

Katarzyna Redmerska: Jak istotna jest potrzeba wczesnego rozpoznawania chorych z czynnikami ryzyka NS?

Prof. Agnieszka Pawlak: Po pierwsze w ogólnej populacji szalenie ważna jest świadomość czynników ryzyka i do czego mogą one prowadzić. O wielu czynnikach ryzyka nie powinniśmy myśleć dopiero w przypadku wystąpienia choroby jak niewydolność serca, ale zdecydowanie wcześniej. Redukcja czynników ryzyka może spowodować, że niektóre jednostki wystąpią zdecydowanie później lub w ogóle nie wystąpią.

Nikotynizm – istotny czynnik rozwoju choroby niedokrwiennej serca, która może z kolei prowadzić do niewydolności serca. Redukcja tego czynnika może istotnie opóźnić wystąpienie niewydolności serca. Kolejny czynnik to hipercholesterolemia. W decydowanej większości jest niestety efektem nieprawidłowej diety i braku aktywności i również może prowadzić do rozwoju niewydolności serca poprzez progresję choroby niedokrwiennej serca.

Innymi możliwymi do modyfikowania czynnikami coraz częściej obserwowanymi w polskiej populacji są otyłość i stres. To również są czynniki na które mamy bezpośredni wpływ.

Również radziłabym wszystkim okresowy pomiar ciśnienia, aby jak najszybciej wychwycić i leczyć, celem uniknięcia powikłać sercowo-naczyniowych jak zawał serca i udar mózgu. A od zawału krótka droga do niewydolności serca.

I jeszcze jedno, aktywność fizyczna i zdrowa dieta to bardzo ważne elementy utrzymania właściwego dobrobytu naszego ciała i jego właściwego funkcjonowania. A zatem nie ma wątpliwości, że im wcześniej rozpoznane czynniki ryzyka tym mniejsza szansa na rozwój niewydolności serca. Co ważne na wiele z tych czynników mamy osobisty wpływ i możliwość redukcji.  A im lepiej kontrolowane czynniki ryzyka już u chorych z niewydolnością serca to mniejsza szansa na progresję niewydolności serca.

Katarzyna Redmerska: Co z edukacją społeczeństwa?

Prof. Agnieszka Pawlak: Edukacja społeczeństwa wydaje się kluczowa, aby zmniejszyć zapadalność na niewydolność serca. Ale również istotnym elementem jest edukacja chorych z niewydolnością serca i ich rodzin, aby móc swobodnie zarządzać swoją jednostką chorobową. Obserwuję, że potrzeby w tej materii są ogromne. Ogromy biurokracji, która nam towarzyszy zarówno w trakcie wizyt ambulatoryjnych jak i hospitalizacji i stosunkowo krótki czas wizyt oraz skracanie hospitalizacji chorego powoduje, że nie są wykorzystywane szanse na możliwość edukacji pacjenta z niewydolnością serca.

Dlatego też Asocjacja Niewydolności Serca PTK podjęła inicjatywę powołania Centrum Edukacji i Wsparcia chorych z niewydolnością serca celem poprawienia stanu wiedzy chorych na temat samej jednostki chorobowej, umiejętności monitorowania objawów przewodnienia jak i umiejętności modyfikowania leczenia diuretycznego celem spowolnienia lub uniknięcia zaostrzeń niewydolności serca a co za tym idzie zmniejszenia hospitalizacji.

Centrum będzie aktywowane w połowie maja. Będzie to platforma internetowa, na którą będą mogli zapisywać się chorzy jak i ich rodziny w sytuacji różnych wątpliwości i zapytań w odniesieniu do niewydolności serca oraz poszerzenia swojej wiedzy. Po umówieniu się na wizytę pielęgniarka niewydolności serca będzie edukowała i odpowiadała na pytania pacjentów i ich rodzin.

Jeżeli mówimy o edukacji nie sposób nie wspomnieć o Tygodniu Świadomości Niewydolności Serca 2024 (w dniach 29 kwietnia – 5 maja 2024 r.), które są częścią dorocznych Europejskich Dni Świadomości Niewydolności Serca (Heart Failure Awarness Days) realizowanych przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne. Kampania skierowana jest do ogółu społeczeństwa, pracowników służby zdrowia i decydentów w całej Europie. Również w tym roku Asocjacja Niewydolności Serca będzie prowadziła szeroką kampanię uświadamiającą poprzez promowanie przesłania „SERCE BIJE NA ALARM – może potrzebować Twojej pomocy. Wykryj niewydolność serca. (więcej na: https://www.facebook.com/AsocjacjaNiewydolnosciSercaPTK )

Katarzyna Redmerska: NS to choroba postępująca, której nie można wyleczyć. Czy zatem można ją zaleczyć?

Prof. Agnieszka Pawlak: Niestety niewydolność serca to jednostka chorobowa, której rzeczywiście nie da się wyleczyć. Czasami możemy obserwować poprawę stanu chorego i powrót do parametrów wyjściowych jak to jest najczęściej w przypadku np. kardiomiopatii tachyarytmicznej czy zapalenia mięśnia sercowego. Obecne wytyczne jednak definiują tych pacjentów nie jako wyleczonych, ale chorych z niewydolnością serca z poprawioną frakcją wyrzutową lewej komory.

Zastosowanie terapii opartej o 4 podstawowe grupy leków: beta – blokery, inhibitory enzymu konwertującego/ARNI, antagoniści receptora mineralokortykoidowego i flozyny skutecznie poprawia rokowanie chorych, redukuje liczbę hospitalizacji i poprawia jakość życia. Obecne rokowanie chorych z niewydolnością serca powinno być zdecydowanie lepsze pod warunkiem zastosowania się do wytycznych i przyjmowania zalecanych leków.

red. Katarzyna Redmerska

Choroby układu krążenia, w tym niewydolność serca, są odpowiedzialne za blisko jedną trzecią  wszystkich zgonów w krajach Europy Środkowo-Wschodniej i regionu Morza Bałtyckiego[1]. Co więcej, śmiertelność z powodu schorzeń serca i naczyń pozostaje w tym regionie znacznie wyższa niż w wysoko rozwiniętych państwach Europy Zachodniej.

Eksperci reprezentujący 11 krajów regionu Europy Środkowo-Wschodniej i regionu Morza Bałtyckiego: Bułgarię, Chorwację, Czechy, Estonię, Węgry, Łotwę, Litwę, Polskę, Rumunię, Serbię, Słowację i Słowenię przeanalizowali dostępne dane literaturowe i przeprowadzili badania ankietowe, na podstawie których wskazali wspólne wyzwania dla całego regionu, w obszarze opieki w niewydolności serca, w odniesieniu do analogicznych danych pochodzących z pięciu krajów krajach Europy Zachodniej: Francji, Niemczech, Włoszech, Hiszpanii i Wielkiej Brytanii.

Różne kraje, wspólne wyzwania

– Na wstępie naszych badań przeanalizowaliśmy dostępne dane literaturowe, aby zebrać informacje na temat epidemiologii dotyczącej niewydolności serca w 11 krajach regionu Europy Środkowo-Wschodniej i regionu Morza Bałtyckiego. Częstość występowania niewydolności serca w tych państwach wynosiła 1,6–4,7% (w Polsce 1,8%), równocześnie zapadalność szacowano na 3,1–6,0 na 1000 osobolat (w Polsce 3,1). Ze względu na stosunkowo niewielką liczbę opublikowanych danych na temat leczenia niewydolności serca w badanych państwach, w ramach dwóch dodatkowych badań ankietowych przeprowadzonych wśród reprezentantów 11 państw, zebraliśmy także informacje na temat lokalnych praktyk w zakresie zarządzania opieką w niewydolności serca. Na podstawie połączonych wyników, z przeglądu literatury oraz wyników ankiet, stworzyliśmy indywidualne dla każdego badanego kraju profile opieki w niewydolności serca. Dodatkowo, opracowaliśmy wspólny dla wszystkich analizowanych państw schemat optymalnej ścieżki pacjenta z niewydolnością serca, a także propozycje działań naprawczych. Celem opracowania było stworzenie recepty na poprawę kluczowych wskaźników jakości i efektywności opieki w tym obszarze medycyny w regionie Europy Środkowo-Wschodniej i Morza Bałtyckiego – wyjaśnia prof. Piotr Ponikowski, dyrektor Instytutu Chorób Serca Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, rektor Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Pięć głównych wyzwań

Na podstawie analizy zebranych danych, eksperci zdefiniowali, dla regionu Europy Środkowo-Wschodniej i Morza Bałtyckiego, pięć wspólnych barier utrudniających optymalną opiekę nad pacjentem w niewydolności serca. Są to:

• brak danych epidemiologicznych (w tym przede wszystkim rejestrów);
• niska świadomość niewydolności serca;
• brak krajowych strategii poświęconych niewydolności serca;
• luki w infrastrukturze i systemach opieki zdrowotnej;
• niewystarczający dostęp do nowoczesnych metod leczenia niewydolności serca.

• ustanowienie regionalnych i krajowych prospektywnych rejestrów niewydolności serca, w celu systematycznego gromadzenia danych epidemiologicznych;
• organizowanie kampanii edukacyjnych skierowanych do społeczeństwa, pacjentów, opiekunów i personelu medycznego;
• utworzenie formalnych strategii postępowania w niewydolności serca, w celu ustalenia jasnych i mierzalnych celów polityki w tym obszarze medycyny oraz wsparcia planowania budżetu dedykowanego temu sektorowi opieki medycznej;
• poprawę dostępu do ośrodków zapewniających wysoką jakość opieki, multidyscyplinarnych zespołów opieki, badań diagnostycznych i telemedycyny, w tym telemonitoringu;
• ustanowienie krajowych programów monitorowania procesu leczenia w celu opracowania polityk zapewniających zarezerwowanie odpowiednich proporcji budżetów na innowacyjne terapie stosowane w leczeniu niewydolności serca.

Zdaniem ekspertów zaproponowane kierunki działań stanowią pierwszy krok na drodze do poprawy wyników leczenia pacjentów z niewydolnością serca w regionie Europy Środkowo-Wschodniej i Morza Bałtyckiego. Jak zaznaczają badacze, celem działań powinno być dążenie do efektywnego zmniejszenia dysproporcji w opiece nad pacjentami z niewydolnością serca pomiędzy państwami Europy.

Według ekspertów kluczowe wyzwanie stanowi zwiększanie poziomu finansowania opieki zdrowotnej, w tym środków przeznaczanych na profilaktykę, diagnostykę i terapię niewydolności serca. Za istotne specjaliści uznają optymalizowanie dostępu do innowacyjnych terapii: zawartych w wytycznych towarzystw naukowych, o potwierdzonym bezpieczeństwie i skuteczności. Według danych z raportu, obecnie na dostęp do innowacyjnych terapii pacjenci z regionu Europy Środkowo-Wschodniej i Morza Bałtyckiego czekają średnio o 304 dni dłużej niż pacjenci z krajów z grupy wysoko rozwiniętych państw Europy Zachodniej.

Niewydolność serca – aktualne wyzwania dla Polski

W kontekście stworzonego, w ramach prac analitycznych, indywidualnego profilu krajowego, badacze wyróżnili wyzwania charakterystyczne dla polskiego systemu opieki w niewydolności serca.

W zakresie epidemiologii podano, że liczbę chorych na niewydolność serca w Polsce szacuje się na 1,2 mln i zaznaczono, że liczba ta stale rośnie. Chociaż wskaźnik zapadalności i śmiertelności nie jest w Polsce najgorszy w regionie Europy Środkowo-Wschodniej i Morza Bałtyckiego, Polska ma w stosunku do pozostałych badanych państw wyjątkowo wysoki wskaźnik hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Jak wyjaśnia prof. Jadwiga Nessler, Kierownik Kliniki Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca Instytutu Kardiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Pełnomocnik Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego ds. Inicjatyw w Niewydolności Serca, to problem istotny z kilku powodów:

– Po pierwsze, każda hospitalizacja z powodu zaostrzeń niewydolności serca istotnie pogarsza rokowanie. Po drugie, jest to wysoko kosztochłonna metoda opieki, która znacząco obciąża budżet narodowego płatnika (i, w pewnym uproszczeniu, uszczupla budżet, który można byłoby przeznaczyć na przykład na refundację innowacyjnych terapii niewydolności serca). Po trzecie, dostęp do specjalistów kardiologów, poradni niewydolności serca i opieki w ośrodkach referencyjnych jest ograniczony i niewystarczający, co utrudnia zapewnienie optymalnej opieki pacjentom.

W zakresie opracowywanych rozwiązań badacze wymieli wdrażane w Polsce elementy programów opieki koordynowanej nad pacjentami z niewydolnością serca. Eksperci przyznali, że postulowany Program Koordynowanej Opieki nad Pacjentami z Niewydolnością Serca, KONS, powinien zostać wdrożony w pełnym zakresie i w skali ogólnopolskiej, a nie jako program pilotażowy.

– Jako przedstawiciele zawodów medycznych, zaangażowanych w opiekę nad pacjentami z niewydolnością serca, postulujemy rozszerzenie opieki ambulatoryjnej (AOS) i wykorzystanie potencjału pielęgniarek-edukatorek niewydolności serca. Dostrzegamy potrzebę intensyfikacji działań edukacyjnych, w tym realizacji ogólnopolskich kampanii świadomościowych, poświęconych prewencji pierwotnej i wtórnej niewydolności serca oraz szerszej współpracy towarzystw naukowych z organizacjami pacjentów. Jako Polskie Towarzystwo Kardiologiczne podejmujemy inicjatywy w wymienionych obszarach – mówi prof. Izabella Uchmanowicz, Kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Internistycznego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, prezydent The Association of Cardiovascular Nursing and Allied Professions of European Society of Cardiology (ACNAP ESC).

W kontekście dostępności optymalnych metod leczenia, za aktualne potrzeby eksperci uznają poszerzanie dostępu do innowacyjnych terapii, rozumiane jako refundowanie nierefundowanych jeszcze, a zawartych w wytycznych towarzystw naukowych, technologii oraz poszerzanie zakresu refundacji dla refundowanych, ale w ograniczonym zakresie, rozwiązań lekowych i nielekowych.

źródło:Heart failure care in the Central and Eastern Europe and Baltic region: status, barriers, and routes to improvement

[1] European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations. PwC strategy report: healthcare outcomes and expenditure in Central and Eastern Europe – a review. https://www.efpia.eu/publications/downloads/health-outcomes/healthcare-outcomes-and-expenditure-in-central-and-eastern-europe-a-review/ (18 October 2021).