Postać agresywna, szybko postępująca SM (RES, rapidly evolving severe multiple sclerosis) jest rozpoznawana u pacjentów, u których w krótkim czasie, najczęściej w ciągu kilku do 12 miesięcy, obserwujemy dużą aktywność choroby tj. występują dwa lub więcej rzutów z towarzyszącą im dużą aktywnością rezonansową (pojawiają się zmiany aktywne czyli wzmacniające się po podaniu kontrastu i/lub nowe zmiany patologiczne w obrazach MRI mózgu). Postać RES dotyczy niewielkiego odsetka chorych na SM (do 8-10%) i najczęściej są to osoby młode, aktywne zawodowo. U pacjentów tych obserwujemy dużą liczbą niekorzystnych czynników prognostycznych, takich jak obecność prążków oligoklonalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym, duża liczba zmian demielinizacyjnych w obrazie rezonansu magnetycznego, zwłaszcza w obrębie rdzenia kręgowego, czy słaba odpowiedź na sterydoterapię podawaną w trakcie rzutu choroby, co sprawia, że rzuty nie ustępują w pełni. Osoby te mają zazwyczaj gorzej rokujące objawy SM czyli objawy ruchowe, móżdżkowe i pęcherzowe. To wszystko sprawia, że  chorzy ci wymagają odrębnego postępowania. Postać RES została wyodrębniona właśnie po to, żeby zwrócić szczególną uwagę na tych chorych i móc jak najszybciej zastosować u nich leczenie o wysokiej skuteczności.

W tej grupie pacjentów musimy szybko wkroczyć z taką terapią, która zatrzyma tę dużą aktywność SM. Oznacza to, że musimy wdrożyć leczenie lekami wysoko skutecznymi jak najszybciej po rozpoznaniu tej postaci. Nie możemy iść ścieżką eskalacyjną czyli najpierw stosować leki o umiarkowanej skuteczności, przez rok obserwować pacjenta i dopiero wówczas, kiedy stwierdzimy nieskuteczność tej terapii, ewentualnie sięgnąć po leki o wyższej skuteczności. W postaci RES rok może okazać się okresem, w którym pacjent może doznać takiej niesprawności, która będzie już nieodwracalna.

Konieczne jest zastosowanie leków wysoko skutecznych czyli takich, które dają szansę na zahamowanie wysokiej aktywności choroby. Ważne jest, żeby lekarze mogli korzystać z jak najszerszej palety tych leków, mających odmienne mechanizmy działania. Potrzebujemy różnych leków, ponieważ jeśli pacjent nie zareaguje właściwie na dany leki, powinniśmy móc szybko dokonać zmiany terapii i zastosować preparat o innym mechanizmie działania. Dlatego nasi pacjenci powinni mieć dostęp do wszystkich wysoko skutecznych leków zarejestrowanych w terapii stwardnienia rozsianego.

Na wybór terapii wpływa bardzo wiele czynników, oprócz aktywności klinicznej i radiologicznej choroby, jest to mechanizm działania leku, wyniki badań klinicznych, choroby współistniejące czy preferencje pacjenta. W przypadku RES szczególnie istotne jest wybieranie leków o udowodnionym działaniu hamującym progresję niepełnosprawności, jak okrelizumab, dla którego takie działanie zostało udokumentowane w dwóch badaniach rejestracyjnych. Okrelizumab jest lekiem podawanym dożylnie co 6 miesięcy, co jest bardzo dobrze sprawdzającą się formułą, wiążącą się z niemal stuprocentowym przestrzeganiem przez pacjenta zasad terapii czyli tzw. „compliance”. A wiemy, że im lepszy „compliance”, tym lepsze efekty terapii. Wysokie wskaźniki „compliance” dla terapii okrelizumabem potwierdza zarówno nasza praktyka kliniczna, jak i dane literaturowe. W jednej z ostatnich publikacji (Pardo G. i wsp. Neurol. Ther. 2022 Mar; 11(1): 337-351) wykazano, że pacjenci rozpoczynający leczenie okrelizumabem w warunkach rzeczywistych osiągnęli wyższe wskaźniki przestrzegania zaleceń i utrzymania terapii po 24 miesiącach w porównaniu z osobami rozpoczynającymi leczenie innymi lekami modyfikującymi przebieg SM – zarówno doustnymi, iniekcyjnym, jak i innymi dożylnymi. Podobne rezultaty uzyskiwano w okresie 12 i 18 miesięcy terapii. Wynikać to może z tego, że podawanie leku co pół roku jest formułą bardzo dogodną dla pacjenta, która pozwala mu zapomnieć o chorobie. Chorzy z RES są zazwyczaj czynni zawodowo, mają rodziny i dlaczego ważne jest, żeby otrzymywany lek jak najmniej kolidował z ich życiem prywatnym i zawodowym, choćby w kontekście absencji w pracy. Podawanie leku i kontakt ze szpitalem tylko dwa razy w roku nie tylko redukuje tę absencję, ale też zmniejsza narażenie na infekcje szpitalne.

Reasumując, niezwykle istotne jest, abyśmy jako klinicyści mieli możliwość wyboru terapii optymalnej dla danego pacjenta z RES i mogli dokonywać tego wyboru spośród wszystkich obecnie zarejestrowanych leków. Dla dobra osób chorych, mając na uwadze korzyści dla nich – możliwość realizacji planów rodzinnych, zawodowych i społecznych. Oraz dla budżetu państwa, bo minimalizacja ryzyka niepełnosprawności to korzyść niebagatelna.

źródło: komunikat prasowy

Postać agresywna, szybko postępująca SM (RES, rapidly evolving severe multiple sclerosis) jest rozpoznawana u pacjentów, u których w krótkim czasie, najczęściej w ciągu kilku do 12 miesięcy, obserwujemy dużą aktywność choroby tj. występują dwa lub więcej rzutów z towarzyszącą im dużą aktywnością rezonansową (pojawiają się zmiany aktywne czyli wzmacniające się po podaniu kontrastu i/lub nowe zmiany patologiczne w obrazach MRI mózgu). Postać RES dotyczy niewielkiego odsetka chorych na SM (do 8-10%) i najczęściej są to osoby młode, aktywne zawodowo. U pacjentów tych obserwujemy dużą liczbą niekorzystnych czynników prognostycznych, takich jak obecność prążków oligoklonalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym, duża liczba zmian demielinizacyjnych w obrazie rezonansu magnetycznego, zwłaszcza w obrębie rdzenia kręgowego, czy słaba odpowiedź na sterydoterapię podawaną w trakcie rzutu choroby, co sprawia, że rzuty nie ustępują w pełni. Osoby te mają zazwyczaj gorzej rokujące objawy SM czyli objawy ruchowe, móżdżkowe i pęcherzowe. To wszystko sprawia, że  chorzy ci wymagają odrębnego postępowania. Postać RES została wyodrębniona właśnie po to, żeby zwrócić szczególną uwagę na tych chorych i móc jak najszybciej zastosować u nich leczenie o wysokiej skuteczności.

W tej grupie pacjentów musimy szybko wkroczyć z taką terapią, która zatrzyma tę dużą aktywność SM. Oznacza to, że musimy wdrożyć leczenie lekami wysoko skutecznymi jak najszybciej po rozpoznaniu tej postaci. Nie możemy iść ścieżką eskalacyjną czyli najpierw stosować leki o umiarkowanej skuteczności, przez rok obserwować pacjenta i dopiero wówczas, kiedy stwierdzimy nieskuteczność tej terapii, ewentualnie sięgnąć po leki o wyższej skuteczności. W postaci RES rok może okazać się okresem, w którym pacjent może doznać takiej niesprawności, która będzie już nieodwracalna.

Konieczne jest zastosowanie leków wysoko skutecznych czyli takich, które dają szansę na zahamowanie wysokiej aktywności choroby. Ważne jest, żeby lekarze mogli korzystać z jak najszerszej palety tych leków, mających odmienne mechanizmy działania. Potrzebujemy różnych leków, ponieważ jeśli pacjent nie zareaguje właściwie na dany leki, powinniśmy móc szybko dokonać zmiany terapii i zastosować preparat o innym mechanizmie działania. Dlatego nasi pacjenci powinni mieć dostęp do wszystkich wysoko skutecznych leków zarejestrowanych w terapii stwardnienia rozsianego.

Na wybór terapii wpływa bardzo wiele czynników, oprócz aktywności klinicznej i radiologicznej choroby, jest to mechanizm działania leku, wyniki badań klinicznych, choroby współistniejące czy preferencje pacjenta. W przypadku RES szczególnie istotne jest wybieranie leków o udowodnionym działaniu hamującym progresję niepełnosprawności, jak okrelizumab, dla którego takie działanie zostało udokumentowane w dwóch badaniach rejestracyjnych. Okrelizumab jest lekiem podawanym dożylnie co 6 miesięcy, co jest bardzo dobrze sprawdzającą się formułą, wiążącą się z niemal stuprocentowym przestrzeganiem przez pacjenta zasad terapii czyli tzw. „compliance”. A wiemy, że im lepszy „compliance”, tym lepsze efekty terapii. Wysokie wskaźniki „compliance” dla terapii okrelizumabem potwierdza zarówno nasza praktyka kliniczna, jak i dane literaturowe. W jednej z ostatnich publikacji (Pardo G. i wsp. Neurol. Ther. 2022 Mar; 11(1): 337-351) wykazano, że pacjenci rozpoczynający leczenie okrelizumabem w warunkach rzeczywistych osiągnęli wyższe wskaźniki przestrzegania zaleceń i utrzymania terapii po 24 miesiącach w porównaniu z osobami rozpoczynającymi leczenie innymi lekami modyfikującymi przebieg SM – zarówno doustnymi, iniekcyjnym, jak i innymi dożylnymi. Podobne rezultaty uzyskiwano w okresie 12 i 18 miesięcy terapii. Wynikać to może z tego, że podawanie leku co pół roku jest formułą bardzo dogodną dla pacjenta, która pozwala mu zapomnieć o chorobie. Chorzy z RES są zazwyczaj czynni zawodowo, mają rodziny i dlaczego ważne jest, żeby otrzymywany lek jak najmniej kolidował z ich życiem prywatnym i zawodowym, choćby w kontekście absencji w pracy. Podawanie leku i kontakt ze szpitalem tylko dwa razy w roku nie tylko redukuje tę absencję, ale też zmniejsza narażenie na infekcje szpitalne.

Reasumując, niezwykle istotne jest, abyśmy jako klinicyści mieli możliwość wyboru terapii optymalnej dla danego pacjenta z RES i mogli dokonywać tego wyboru spośród wszystkich obecnie zarejestrowanych leków. Dla dobra osób chorych, mając na uwadze korzyści dla nich – możliwość realizacji planów rodzinnych, zawodowych i społecznych. Oraz dla budżetu państwa, bo minimalizacja ryzyka niepełnosprawności to korzyść niebagatelna.

źródło: komunikat prasowy

Model eskalacyjny polega na tym, że u pacjentów po rozpoznaniu stwardnienia rozsianego rozpoczynamy leczenie lekami immunomodulującymi o umiarkowanej skuteczności i dopiero, jeśli okażą się one nieskuteczne, sięgamy po nowsze leki o innych mechanizmach działania i zdecydowanie wyższej skuteczności. Jest to model leczenia obowiązujący w Polsce. Alternatywnym jest tzw. model indukcyjny, który polega na stosowaniu terapii o wysokiej skuteczności od samego początku, czyli tuż po rozpoznaniu choroby. Leczenie opierające się na modelu eskalacyjnym nie zawsze jest optymalne i nie powinno być obligatoryjnie stosowane u każdego pacjenta. Pacjenci z wysoką aktywnością choroby, tj. z częstymi lub ciężkimi rzutami bądź z zaawansowanymi zmianami w układzie nerwowym, powinni od samego początku trwania choroby być leczeni zgodnie z modelem indukcyjnym. Jeśli u takich chorych rozpoczniemy terapię od leków o umiarkowanej skuteczności, które okażą się dla nich nieefektywne, to zbyt późno wdrożymy terapię skuteczną, co będzie wiązało się dla nich z nieodwracalnymi konsekwencjami zdrowotnymi.

W stwardnieniu rozsianym mamy do czynienia z dwoma procesami: procesem zapalnym, który jest najsilniejszy na początku choroby i z procesem neurodegeneracyjnym, który nasila się wraz z czasem trwania choroby. Leki, które w tej chwili są zarejestrowane do leczenia stwardnienia rozsianego, działają hamująco na proces zapalny, natomiast neurodegeneracji niestety nie potrafimy jeszcze zatrzymać. Dlatego powinniśmy zrobić wszystko, żeby rozpocząć leczenie w momencie, gdy dominuje proces zapalny i chory jest w dobrym stanie neurologicznym, bez deficytów. Układ nerwowy nie regeneruje się lub regeneruje się tylko w niewielkim stopniu, dlatego, jeżeli dojdzie do jego uszkodzenia i wystąpienia objawów neurologicznych, to najczęściej będą to zmiany nieodwracalne. Natomiast zahamowanie choroby na samym początku jej trwania zapobiega wystąpieniu niesprawności, co oczywiście przekłada się na jakość życia chorych, którzy mogą funkcjonować zupełnie normalnie, realizować się rodzinnie i społecznie oraz pracować zawodowo.

W naszym ośrodku w Zabrzu mamy dużą grupę pacjentów leczonych lekami wysokoskutecznymi, często również na wczesnym etapie trwania choroby. Jeśli widzimy dużą aktywność choroby – liczne rzuty z towarzyszącą im dużą aktywnością radiologiczną – nie czekamy na włączanie terapii wysoko efektywnej, tylko robimy to od razu. I to jest klucz do sukcesu. Jako przykład podam jedną z naszych pacjentek – to 23-letnia studentka, u której choroba rozpoczęła się od zaburzeń chodu, zaburzeń zwieraczy i niedowładu kończyny górnej. Od samego początku stwierdzaliśmy u niej obecność licznych zmian demielinizacyjnych w rezonansie, wzmacniających się po podaniu kontrastu, zarówno w mózgowiu jak i w rdzeniu kręgowym, a także obecność prążków  oligoklonalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym. To wszystko są niekorzystne czynniki prognostycznie i dlatego u takiej chorej od samego początku powinniśmy myśleć o terapii wysoko efektywnej. Tak też zrobiliśmy – od początku rozpoznaliśmy u niej agresywną postać SM i rozpoczęliśmy leczenie preparatem wysoko skutecznym, z bardzo dobrym efektem. Ta chora od dwóch lat od rozpoczęcia leczenia nie miała żadnych rzutów choroby, nie ma też nowych zmian rezonansowych. Widzimy, że to z pewnością był właściwy wybór. Mamy również pacjentów, u których na początku, w związku z administracyjnymi zapisami programów lekowych, musieliśmy zastosować terapię o niższej skuteczności, która po roku stosowania okazywała się nieskuteczna, i dopiero wówczas włączaliśmy u nich terapię wysoko skuteczną. Jeśli to przejście na leczenie wysoko skuteczne następuje dość szybko, to także widzimy bardzo dobry efekt terapeutyczny. Na dzień dzisiejszy bardzo potrzebujemy, jako neurolodzy leczący pacjentów z SM, możliwości włączenia terapii wysoko skutecznej u niektórych pacjentów znacznie wcześniej, a u niektórych od samego początku trwania choroby. Obecnie jest to niemożliwe ze względu na zapisy programu lekowego, dlatego zabiegamy o pilne zmiany w tym zakresie.

Propozycje te nie są jeszcze w pełni znane. Wiem, że ministerstwo wciąż pracuje nad projektem nowego programu lekowego, a my jako klinicyści i przedstawiciele Polskiego Towarzystwa Neurologicznego prowadzimy dialog z ministerstwem w tym temacie. Oczekujemy, że w nowym programie lekowym, który zostanie zaprezentowany przez ministerstwo, zostaną uwzględnione nasze postulaty, wskazówki i rekomendacje.

Najistotniejszym postulatem jest dostęp naszych pacjentów do wszystkich leków immunomodulujących, zarejestrowanych do leczenia stwardnienia rozsianego. Postęp w terapii immunomodulującej SM jest ogromny i bardzo chcielibyśmy mieć w Polsce szerszy dostęp do tych najnowszych terapii. Dlatego zabiegamy o to, żeby wszystkie leki immunomodulujące, które są zarejestrowane do leczenia SM, były refundowane dla polskich pacjentów. Postulujemy też, żeby leki wysoko skuteczne były dostępne jako pierwszy wybór dla tych pacjentów, u których widzimy, że istnieje taka konieczność. Chcielibyśmy móc leczyć pacjentów zgodnie z rekomendacjami międzynarodowymi i zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych. Najlepszy      model to taki, w którym lekarz, mający wiedzę, umiejętności, doświadczenie i znający konkretny przypadek pacjenta, a także jego potrzeby i preferencje, ma możliwość zaproponowania choremu najbardziej optymalnej dla niego terapii. Dobór terapii powinien być wspólną decyzją lekarza i pacjenta, i tego byśmy sobie w Polsce życzyli. Oczywiście chcemy utrzymać możliwość włączania chorych do leczenia immunomodulującego po stwierdzeniu u nich aktywności choroby  – klinicznej albo radiologicznej – w ciągu ostatniego roku, tak jak ma to miejsce obecnie. To jest bardzo dobry zapis w programie lekowym i nie chcielibyśmy, żeby się zmienił.

Ponadto, ważnym naszym postulatem jest umożliwienie leczenia immunomodulującego pacjentom z fenotypem wtórnie postępującym stwardnienia rozsianego, gdyż dla tej grupy chorych w tej chwili nie mamy opcji terapii refundowanej, chociaż leki dla tych chorych są już zarejestrowane. Podobnie jest w przypadku chorych na NMOSD (dawniej choroba Devica) – także jest zarejestrowana skuteczna terapia dla tych pacjentów, ale w Polsce jest ona nadal niedostępna z powodu braku refundacji. To powinno się zmienić. Generalnie oczekujemy, że nowy program lekowy, nad którym obecnie pracuje Ministerstwo Zdrowia, umożliwi pacjentom ze stwardnieniem rozsianym w Polsce leczenie na poziomie międzynarodowym, tak aby nasi pacjenci mogli być efektywnie leczeni, w podobny sposób jak pacjenci za  granicą.

***

Prof. dr hab. n. med. Monika Adamczyk-Sowa – specjalista neurolog; kierownik Katedry i Kliniki Neurologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach; prezes Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego; członek Panelu Naukowego Multiple Sclerosis European Academy of Neurology; członek Komitetu Nauk Neurologicznych Polskiej Akademii Nauk; członek Grupy Roboczej Ekspertów SM w przygotowywaniu „Rekomendacji Diagnostyki i Leczenia SM w Polsce”.

źródło: komunikat

Model eskalacyjny polega na tym, że u pacjentów po rozpoznaniu stwardnienia rozsianego rozpoczynamy leczenie lekami immunomodulującymi o umiarkowanej skuteczności i dopiero, jeśli okażą się one nieskuteczne, sięgamy po nowsze leki o innych mechanizmach działania i zdecydowanie wyższej skuteczności. Jest to model leczenia obowiązujący w Polsce. Alternatywnym jest tzw. model indukcyjny, który polega na stosowaniu terapii o wysokiej skuteczności od samego początku, czyli tuż po rozpoznaniu choroby. Leczenie opierające się na modelu eskalacyjnym nie zawsze jest optymalne i nie powinno być obligatoryjnie stosowane u każdego pacjenta. Pacjenci z wysoką aktywnością choroby, tj. z częstymi lub ciężkimi rzutami bądź z zaawansowanymi zmianami w układzie nerwowym, powinni od samego początku trwania choroby być leczeni zgodnie z modelem indukcyjnym. Jeśli u takich chorych rozpoczniemy terapię od leków o umiarkowanej skuteczności, które okażą się dla nich nieefektywne, to zbyt późno wdrożymy terapię skuteczną, co będzie wiązało się dla nich z nieodwracalnymi konsekwencjami zdrowotnymi.

W stwardnieniu rozsianym mamy do czynienia z dwoma procesami: procesem zapalnym, który jest najsilniejszy na początku choroby i z procesem neurodegeneracyjnym, który nasila się wraz z czasem trwania choroby. Leki, które w tej chwili są zarejestrowane do leczenia stwardnienia rozsianego, działają hamująco na proces zapalny, natomiast neurodegeneracji niestety nie potrafimy jeszcze zatrzymać. Dlatego powinniśmy zrobić wszystko, żeby rozpocząć leczenie w momencie, gdy dominuje proces zapalny i chory jest w dobrym stanie neurologicznym, bez deficytów. Układ nerwowy nie regeneruje się lub regeneruje się tylko w niewielkim stopniu, dlatego, jeżeli dojdzie do jego uszkodzenia i wystąpienia objawów neurologicznych, to najczęściej będą to zmiany nieodwracalne. Natomiast zahamowanie choroby na samym początku jej trwania zapobiega wystąpieniu niesprawności, co oczywiście przekłada się na jakość życia chorych, którzy mogą funkcjonować zupełnie normalnie, realizować się rodzinnie i społecznie oraz pracować zawodowo.

W naszym ośrodku w Zabrzu mamy dużą grupę pacjentów leczonych lekami wysokoskutecznymi, często również na wczesnym etapie trwania choroby. Jeśli widzimy dużą aktywność choroby – liczne rzuty z towarzyszącą im dużą aktywnością radiologiczną – nie czekamy na włączanie terapii wysoko efektywnej, tylko robimy to od razu. I to jest klucz do sukcesu. Jako przykład podam jedną z naszych pacjentek – to 23-letnia studentka, u której choroba rozpoczęła się od zaburzeń chodu, zaburzeń zwieraczy i niedowładu kończyny górnej. Od samego początku stwierdzaliśmy u niej obecność licznych zmian demielinizacyjnych w rezonansie, wzmacniających się po podaniu kontrastu, zarówno w mózgowiu jak i w rdzeniu kręgowym, a także obecność prążków  oligoklonalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym. To wszystko są niekorzystne czynniki prognostycznie i dlatego u takiej chorej od samego początku powinniśmy myśleć o terapii wysoko efektywnej. Tak też zrobiliśmy – od początku rozpoznaliśmy u niej agresywną postać SM i rozpoczęliśmy leczenie preparatem wysoko skutecznym, z bardzo dobrym efektem. Ta chora od dwóch lat od rozpoczęcia leczenia nie miała żadnych rzutów choroby, nie ma też nowych zmian rezonansowych. Widzimy, że to z pewnością był właściwy wybór. Mamy również pacjentów, u których na początku, w związku z administracyjnymi zapisami programów lekowych, musieliśmy zastosować terapię o niższej skuteczności, która po roku stosowania okazywała się nieskuteczna, i dopiero wówczas włączaliśmy u nich terapię wysoko skuteczną. Jeśli to przejście na leczenie wysoko skuteczne następuje dość szybko, to także widzimy bardzo dobry efekt terapeutyczny. Na dzień dzisiejszy bardzo potrzebujemy, jako neurolodzy leczący pacjentów z SM, możliwości włączenia terapii wysoko skutecznej u niektórych pacjentów znacznie wcześniej, a u niektórych od samego początku trwania choroby. Obecnie jest to niemożliwe ze względu na zapisy programu lekowego, dlatego zabiegamy o pilne zmiany w tym zakresie.

Propozycje te nie są jeszcze w pełni znane. Wiem, że ministerstwo wciąż pracuje nad projektem nowego programu lekowego, a my jako klinicyści i przedstawiciele Polskiego Towarzystwa Neurologicznego prowadzimy dialog z ministerstwem w tym temacie. Oczekujemy, że w nowym programie lekowym, który zostanie zaprezentowany przez ministerstwo, zostaną uwzględnione nasze postulaty, wskazówki i rekomendacje.

Najistotniejszym postulatem jest dostęp naszych pacjentów do wszystkich leków immunomodulujących, zarejestrowanych do leczenia stwardnienia rozsianego. Postęp w terapii immunomodulującej SM jest ogromny i bardzo chcielibyśmy mieć w Polsce szerszy dostęp do tych najnowszych terapii. Dlatego zabiegamy o to, żeby wszystkie leki immunomodulujące, które są zarejestrowane do leczenia SM, były refundowane dla polskich pacjentów. Postulujemy też, żeby leki wysoko skuteczne były dostępne jako pierwszy wybór dla tych pacjentów, u których widzimy, że istnieje taka konieczność. Chcielibyśmy móc leczyć pacjentów zgodnie z rekomendacjami międzynarodowymi i zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych. Najlepszy      model to taki, w którym lekarz, mający wiedzę, umiejętności, doświadczenie i znający konkretny przypadek pacjenta, a także jego potrzeby i preferencje, ma możliwość zaproponowania choremu najbardziej optymalnej dla niego terapii. Dobór terapii powinien być wspólną decyzją lekarza i pacjenta, i tego byśmy sobie w Polsce życzyli. Oczywiście chcemy utrzymać możliwość włączania chorych do leczenia immunomodulującego po stwierdzeniu u nich aktywności choroby  – klinicznej albo radiologicznej – w ciągu ostatniego roku, tak jak ma to miejsce obecnie. To jest bardzo dobry zapis w programie lekowym i nie chcielibyśmy, żeby się zmienił.

Ponadto, ważnym naszym postulatem jest umożliwienie leczenia immunomodulującego pacjentom z fenotypem wtórnie postępującym stwardnienia rozsianego, gdyż dla tej grupy chorych w tej chwili nie mamy opcji terapii refundowanej, chociaż leki dla tych chorych są już zarejestrowane. Podobnie jest w przypadku chorych na NMOSD (dawniej choroba Devica) – także jest zarejestrowana skuteczna terapia dla tych pacjentów, ale w Polsce jest ona nadal niedostępna z powodu braku refundacji. To powinno się zmienić. Generalnie oczekujemy, że nowy program lekowy, nad którym obecnie pracuje Ministerstwo Zdrowia, umożliwi pacjentom ze stwardnieniem rozsianym w Polsce leczenie na poziomie międzynarodowym, tak aby nasi pacjenci mogli być efektywnie leczeni, w podobny sposób jak pacjenci za  granicą.

***

Prof. dr hab. n. med. Monika Adamczyk-Sowa – specjalista neurolog; kierownik Katedry i Kliniki Neurologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach; prezes Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego; członek Panelu Naukowego Multiple Sclerosis European Academy of Neurology; członek Komitetu Nauk Neurologicznych Polskiej Akademii Nauk; członek Grupy Roboczej Ekspertów SM w przygotowywaniu „Rekomendacji Diagnostyki i Leczenia SM w Polsce”.

źródło: komunikat

Progresja w stwardnieniu rozsianym odzwierciedla procesy neurodegeneracyjne. Do niedawna uważano, że nastaje ona dopiero z biegiem czasu, wtedy kiedy pacjent konwertuje z rzutowo-remisyjnego fenotypu stwardnienia rozsianego w postać wtórnie postępującą. Jedynie w przypadku chorych z postacią pierwotnie postępującą mówiliśmy, że progresja trwa od samego początku choroby. Jednak aktualne dane z publikacji naukowych wskazują, że niezależnie od postaci stwardnienia rozsianego, progresja występuje od samego początku trwania choroby. Od samego początku współistnieją dwa procesy: proces zapalny (ostry i przewlekły), który powoduje uszkodzenie bariery krew-mózg, demielinizację, tworzenie się nowych zmian ogniskowych oraz powolne powiększanie się istniejących zmian, jak i proces neurodegeneracyjny. Neurodegeneracja oczywiście narasta z wiekiem, ale pojawia się bezapelacyjnie od samego początku w etiopatogenezie SM. Ostry i przewlekły stan zapalny oraz neurodegeneracja powodują, że dochodzi do przyspieszonego tempa atrofii mózgu, a co za tym idzie do ubytku funkcji neurologicznych i obniżonej jakości życia u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym.

Tak, stwardnienie rozsiane to choroba aktywna. Każde zaostrzenie, każdy rzut choroby powoduje uszkodzenie tkanki nerwowej, co wtórnie doprowadza do redukcji rezerwy neuronalnej. SM powoduje zmiany demielinizacyjne i inne mniej widoczne uszkodzenia, a każda taka zmiana powoduje utratę struktur mózgu. Wiemy, że w początkowych fazach choroby mózg korzysta z tzw. rezerwy neuronalnej czyli mobilizuje nowe obszary, te nietknięte jeszcze chorobą, do aktywności podczas zadań, które były uprzednio wykonywane przez uszkodzone struktury. Dochodzi więc do przejmowania funkcji lub tworzenia się nowych połączeń pomiędzy neuronami i to warunkuje stosunkowo dobre funkcjonowanie. Jednak z czasem te mechanizmy stają się niewydolne, rezerwa neuronalna wyczerpuje się i wówczas wzrasta ryzyko progresji czyli neurodegenercji. Dowody naukowe potwierdzają, że progresja choroby występuje u pacjentów niezależnie od klinicznego przebiegu choroby. Oczywiście u tych pacjentów, u których występują częstsze rzuty choroby, pogarszanie się stanu neurologicznego i tempo atrofii mózgu jest większe niż u tych pacjentów, którzy są stabilni i którzy mają brak aktywności rzutowej, niemniej jednak u wszystkich pacjentów dochodzi do ubytku objętości mózgowej. Dowody publikacyjne pokazują również, że subkliniczny postęp choroby u pacjentów z postacią rzutową może prowadzić do narastania niepełnosprawności. Jest to tzw. niesprawność niezwiązana z rzutami i jest to dowód na to, że neurodegeneracja występuje cały czas, cały czas się tli. Dlatego obecnie coraz częściej podkreśla się, że rozróżnienie między rzutowymi a postępującymi postaciami SM jest trudne i nie do końca odzwierciedla toczące się w przebiegu SM procesy patofizjologiczne. Mówimy raczej o pewnym kontinuum w przebiegu stwardnienia rozsianego.

Jednym z najistotniejszych elementów w nowoczesnej terapii stwardnienia rozsianego jest czas, czyli włączenie leczenia immunomodulacyjnego u pacjenta jak najszybciej, tuż po rozpoznaniu SM. Wtedy mamy największą szansę na długotrwały efekt i utrzymanie pacjenta w sprawności. Mamy bardzo wiarygodne doniesienia naukowe, które mówią o tym, że czas rozpoczęcia leczenia wpływa na progresję choroby. Jedno z nich, z 2017 roku, pokazuje, że opóźnienie leczenia od momentu rozpoznania stwardnienia rozsianego jest skorelowane ze zwiększonym ryzykiem nieodwracalnej progresji choroby o około 5% na rok. Oznacza to, że pacjenci, którzy rozpoczynają leczenie powyżej 3 lat od rozpoznania SM osiągają punktację 4 w skali EDSS szybciej niż ci, którzy rozpoczynają leczenie w ciągu roku od rozpoznania choroby. Inne badanie pokazuje, że wczesne leczenie subklinicznego stanu zapalnego za pomocą terapii o wysokiej skuteczności (fingolimodem, okrelizumabem, natalizumabem, kladrybiną lub alemtuzumabem) w ciągu 5 lat od rozpoznania stwardnienia rozsianego zmniejsza ryzyko konwersji postaci rzutowo-remisyjnej do postaci wtórnie postępującej. To jest kluczowe, bo im pacjent dłużej pozostanie w postaci rzutowo-remisyjnej, tym mamy większe szanse na uzyskanie spektakularnych efektów leczenia, a im jest bliżej postaci wtórnie postępującej, tym niestety mamy coraz mniejsze możliwości pomocy pacjentowi z zastosowaniem obecnie dostępnych leków.

Paradygmat wczesnego zastosowania terapii wysokoefektywnych wspierają dane RWE, czyli dane z codziennej praktyki klinicznej. Pokazują, że terapie wysokoefektywne skuteczniej zmniejszają ryzyko niepełnosprawności w porównaniu z tzw. podstawowymi lekami modyfikującymi przebieg choroby, czyli lekami o umiarkowanej skuteczności, gdy są stosowane jako leczenie pierwszego wyboru. Wybór terapii o wysokiej skuteczności wkrótce po postawieniu diagnozy może być wyzwaniem, ale dowody naukowe sugerują, że w perspektywie długoterminowej może to być podejście najkorzystniejsze dla pacjentów. W tej chwili w leczeniu SM dysponujemy wieloma terapiami immunomodulującymi, wśród nich są zarówno te, które są obecne na rynku od wielu lat, jak i nowe leki, wprowadzone niedawno. Mamy więc otwartą drogę do personalizacji terapii stwardnienia rozsianego. I tak faktycznie dzieje się na świecie. Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami dotyczącymi leczenia SM, które zostały zaprezentowane podczas ubiegłorocznej konferencji ECTRIMS, u pacjentów z rzutowo-remisyjną postacią stwardnienia rozsianego należy włączyć leczenie jednym z wybranych preparatów immunomodulujących – można na początku wybrać preparat o umiarkowanej aktywności lub od samego początku stosować preparat o wysokiej skuteczności. Wybór powinien być podyktowany aktywnością choroby (kliniczną lub radiologiczną), preferencjami pacjenta, czynnikami prognostycznymi i rokowniczymi czy też czynnikami związanymi z tolerancją leczenia i bezpieczeństwem. Oznacza to odejście od modelu eskalacyjnego leczenia, w którym u wszystkich pacjentów najpierw stosuje się leki o umiarkowanej skuteczności, a dopiero następnie – w razie niepowodzenia takiej terapii – przechodzi się do stosowania leków o wysokiej skuteczności. Dziś na świecie terapie wysokoefektywne są stosowane zarówno u pacjentów jako terapie pierwszego wyboru, jak i jako kolejny wybór. Coraz częściej jednak od tych właśnie terapii rozpoczyna się leczenie SM. Jest to zgodne z zaproponowanym modelem tzw. odwróconej piramidy leczenia immunomodulującego, w którym od samego początku sięgamy po terapie wysokiej efektywności (takie jak: natalizumab, okrelizumab, kladrybina, fingolimod  czy alemtuzumab) po to, żeby osiągnąć u pacjentów tzw. status NEDA (no evidence of disease activity), czyli utrzymujący się przez wiele lat brak jakiejkolwiek aktywności choroby – zarówno widocznych objawów, jak i aktywności rezonansowej. Obecnie idziemy jeszcze dalej i chodzi nam także o ograniczenie tempa atrofii mózgu i obniżenie stężenia neurofilamentów. Niestety w Polsce pomimo tego, że większość terapii wysokoefektywnych jest zarejestrowanych, to dostęp do nich jest obwarowany zbyt rygorystycznymi zapisami programu lekowego.

W Polsce w terapii refundowanej w ramach programów lekowych wciąż stosowany jest model eskalacyjny, czyli sięganie po terapie wysokoefektywne dopiero jako leczenie drugiej linii. Na dodatek zapisy programu lekowego drugiej linii są bardzo rygorystyczne i ograniczają dostęp do tych terapii wielu pacjentom, którzy wymagają takiego leczenia. Obecnie podejmujemy wysiłki, aby to zmienić i aby polscy pacjenci mieli możliwość wcześniejszego leczenia lekami wysokoefektywnymi.

Okrelizumab został zarejestrowany do leczenia u pacjentów z aktywnym stwardnieniem rozsianym w postaci rzutowo-remisyjnej w 2017 roku, na podstawie wyników dwóch badań rejestracyjnych: OPERA 1 i OPERA 2. Jest to również pierwszy i jedyny lek wskazany w leczeniu pacjentów z pierwotnie postępująca postacią stwardnienia rozsianego. Okrelizumab jest humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym, które powoduje deplecję limfocytów CD20 w bardzo złożonym mechanizmie. W tej chwili mamy już szereg wyników badań naukowych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania tej cząsteczki. Jednym z nich jest badanie ENSEMBLE, które wykazało, że zastosowanie okrelizumabu u pacjentów z wczesnym SM w postaci rzutowo-remisyjnej spowodowało, że po roku u prawie 93% pacjentów nie było jakichkolwiek dowodów na kliniczną aktywność choroby, a u ponad 91% pacjentów nie było aktywności radiologicznej. Wskaźnik NEDA osiągnęło 84,8% pacjentów. To bardzo dobre wyniki. Długoterminową skuteczność i bezpieczeństwo wykazało natomiast badanie OPERA OLE, będące przedłużoną, otwartą fazą badania OPERA. Po 7,5 latach obserwacji odnotowano znaczącą skuteczność okrelizumabu, zarówno jeżeli chodzi o roczny wskaźnik rzutów, jak i progresję niepełnosprawności. Korzystny jest też długoterminowy profil bezpieczeństwa tego leku – badanie OPERA OLE nie przyniosło żadnych nowych danych dotyczących działań niepożądanych leku, innych niż te, których się spodziewaliśmy po badaniu rejestracyjnym. Równie ciekawe są wyniki badania CASTING z udziałem pacjentów z rzutową postacią stwardnienia rozsianego, z suboptymalną odpowiedzią na wcześniej stosowane leczenie immunomodulujące. U większości tych pacjentów (prawie 75%) udało się osiągnąć wskaźnik NEDA w 96. tygodniu leczenia okrelizumabem. Ale co istotne, status NEDA był osiągany częściej u pacjentów wcześniej leczonych tylko jednym lekiem immunomodulującym niż u pacjentów, którzy byli wcześniej leczeni dwoma lekami. To pokazuje, jak istotne znaczenie dla pacjenta ze stwardnieniem rozsianym ma pierwszy, właściwy wybór terapii.

Dziś wiemy, że progresja choroby w stwardnieniu rozsianym w postaci rzutowo-remisyjnej występuje od samego początku choroby, niezależnie od rzutów choroby, co potwierdza nasza codzienna praktyka kliniczna. Dlatego u pewnej grupy pacjentów powinniśmy mieć możliwość zastosowania leczenia o wysokiej skuteczności, zaraz po rozpoznaniu, czyli jako leczenia pierwszej linii w programie lekowym B29. Ta zmiana jest bardzo potrzebna – pacjentom i nam, klinicystom.

***

Prof. dr hab. n. med. Monika Adamczyk-Sowa – specjalista neurolog; kierownik Katedry i Kliniki Neurologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach; prezes Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego; członek Panelu Naukowego Multiple Sclerosis European Academy of Neurology; członek Komitetu Nauk Neurologicznych Polskiej Akademii Nauk; członek Grupy Roboczej Ekspertów SM w przygotowywaniu „Rekomendacji Diagnostyki i Leczenia SM w Polsce”.

źródło: komunikat

Progresja w stwardnieniu rozsianym odzwierciedla procesy neurodegeneracyjne. Do niedawna uważano, że nastaje ona dopiero z biegiem czasu, wtedy kiedy pacjent konwertuje z rzutowo-remisyjnego fenotypu stwardnienia rozsianego w postać wtórnie postępującą. Jedynie w przypadku chorych z postacią pierwotnie postępującą mówiliśmy, że progresja trwa od samego początku choroby. Jednak aktualne dane z publikacji naukowych wskazują, że niezależnie od postaci stwardnienia rozsianego, progresja występuje od samego początku trwania choroby. Od samego początku współistnieją dwa procesy: proces zapalny (ostry i przewlekły), który powoduje uszkodzenie bariery krew-mózg, demielinizację, tworzenie się nowych zmian ogniskowych oraz powolne powiększanie się istniejących zmian, jak i proces neurodegeneracyjny. Neurodegeneracja oczywiście narasta z wiekiem, ale pojawia się bezapelacyjnie od samego początku w etiopatogenezie SM. Ostry i przewlekły stan zapalny oraz neurodegeneracja powodują, że dochodzi do przyspieszonego tempa atrofii mózgu, a co za tym idzie do ubytku funkcji neurologicznych i obniżonej jakości życia u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym.

Tak, stwardnienie rozsiane to choroba aktywna. Każde zaostrzenie, każdy rzut choroby powoduje uszkodzenie tkanki nerwowej, co wtórnie doprowadza do redukcji rezerwy neuronalnej. SM powoduje zmiany demielinizacyjne i inne mniej widoczne uszkodzenia, a każda taka zmiana powoduje utratę struktur mózgu. Wiemy, że w początkowych fazach choroby mózg korzysta z tzw. rezerwy neuronalnej czyli mobilizuje nowe obszary, te nietknięte jeszcze chorobą, do aktywności podczas zadań, które były uprzednio wykonywane przez uszkodzone struktury. Dochodzi więc do przejmowania funkcji lub tworzenia się nowych połączeń pomiędzy neuronami i to warunkuje stosunkowo dobre funkcjonowanie. Jednak z czasem te mechanizmy stają się niewydolne, rezerwa neuronalna wyczerpuje się i wówczas wzrasta ryzyko progresji czyli neurodegenercji. Dowody naukowe potwierdzają, że progresja choroby występuje u pacjentów niezależnie od klinicznego przebiegu choroby. Oczywiście u tych pacjentów, u których występują częstsze rzuty choroby, pogarszanie się stanu neurologicznego i tempo atrofii mózgu jest większe niż u tych pacjentów, którzy są stabilni i którzy mają brak aktywności rzutowej, niemniej jednak u wszystkich pacjentów dochodzi do ubytku objętości mózgowej. Dowody publikacyjne pokazują również, że subkliniczny postęp choroby u pacjentów z postacią rzutową może prowadzić do narastania niepełnosprawności. Jest to tzw. niesprawność niezwiązana z rzutami i jest to dowód na to, że neurodegeneracja występuje cały czas, cały czas się tli. Dlatego obecnie coraz częściej podkreśla się, że rozróżnienie między rzutowymi a postępującymi postaciami SM jest trudne i nie do końca odzwierciedla toczące się w przebiegu SM procesy patofizjologiczne. Mówimy raczej o pewnym kontinuum w przebiegu stwardnienia rozsianego.

Jednym z najistotniejszych elementów w nowoczesnej terapii stwardnienia rozsianego jest czas, czyli włączenie leczenia immunomodulacyjnego u pacjenta jak najszybciej, tuż po rozpoznaniu SM. Wtedy mamy największą szansę na długotrwały efekt i utrzymanie pacjenta w sprawności. Mamy bardzo wiarygodne doniesienia naukowe, które mówią o tym, że czas rozpoczęcia leczenia wpływa na progresję choroby. Jedno z nich, z 2017 roku, pokazuje, że opóźnienie leczenia od momentu rozpoznania stwardnienia rozsianego jest skorelowane ze zwiększonym ryzykiem nieodwracalnej progresji choroby o około 5% na rok. Oznacza to, że pacjenci, którzy rozpoczynają leczenie powyżej 3 lat od rozpoznania SM osiągają punktację 4 w skali EDSS szybciej niż ci, którzy rozpoczynają leczenie w ciągu roku od rozpoznania choroby. Inne badanie pokazuje, że wczesne leczenie subklinicznego stanu zapalnego za pomocą terapii o wysokiej skuteczności (fingolimodem, okrelizumabem, natalizumabem, kladrybiną lub alemtuzumabem) w ciągu 5 lat od rozpoznania stwardnienia rozsianego zmniejsza ryzyko konwersji postaci rzutowo-remisyjnej do postaci wtórnie postępującej. To jest kluczowe, bo im pacjent dłużej pozostanie w postaci rzutowo-remisyjnej, tym mamy większe szanse na uzyskanie spektakularnych efektów leczenia, a im jest bliżej postaci wtórnie postępującej, tym niestety mamy coraz mniejsze możliwości pomocy pacjentowi z zastosowaniem obecnie dostępnych leków.

Paradygmat wczesnego zastosowania terapii wysokoefektywnych wspierają dane RWE, czyli dane z codziennej praktyki klinicznej. Pokazują, że terapie wysokoefektywne skuteczniej zmniejszają ryzyko niepełnosprawności w porównaniu z tzw. podstawowymi lekami modyfikującymi przebieg choroby, czyli lekami o umiarkowanej skuteczności, gdy są stosowane jako leczenie pierwszego wyboru. Wybór terapii o wysokiej skuteczności wkrótce po postawieniu diagnozy może być wyzwaniem, ale dowody naukowe sugerują, że w perspektywie długoterminowej może to być podejście najkorzystniejsze dla pacjentów. W tej chwili w leczeniu SM dysponujemy wieloma terapiami immunomodulującymi, wśród nich są zarówno te, które są obecne na rynku od wielu lat, jak i nowe leki, wprowadzone niedawno. Mamy więc otwartą drogę do personalizacji terapii stwardnienia rozsianego. I tak faktycznie dzieje się na świecie. Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami dotyczącymi leczenia SM, które zostały zaprezentowane podczas ubiegłorocznej konferencji ECTRIMS, u pacjentów z rzutowo-remisyjną postacią stwardnienia rozsianego należy włączyć leczenie jednym z wybranych preparatów immunomodulujących – można na początku wybrać preparat o umiarkowanej aktywności lub od samego początku stosować preparat o wysokiej skuteczności. Wybór powinien być podyktowany aktywnością choroby (kliniczną lub radiologiczną), preferencjami pacjenta, czynnikami prognostycznymi i rokowniczymi czy też czynnikami związanymi z tolerancją leczenia i bezpieczeństwem. Oznacza to odejście od modelu eskalacyjnego leczenia, w którym u wszystkich pacjentów najpierw stosuje się leki o umiarkowanej skuteczności, a dopiero następnie – w razie niepowodzenia takiej terapii – przechodzi się do stosowania leków o wysokiej skuteczności. Dziś na świecie terapie wysokoefektywne są stosowane zarówno u pacjentów jako terapie pierwszego wyboru, jak i jako kolejny wybór. Coraz częściej jednak od tych właśnie terapii rozpoczyna się leczenie SM. Jest to zgodne z zaproponowanym modelem tzw. odwróconej piramidy leczenia immunomodulującego, w którym od samego początku sięgamy po terapie wysokiej efektywności (takie jak: natalizumab, okrelizumab, kladrybina, fingolimod  czy alemtuzumab) po to, żeby osiągnąć u pacjentów tzw. status NEDA (no evidence of disease activity), czyli utrzymujący się przez wiele lat brak jakiejkolwiek aktywności choroby – zarówno widocznych objawów, jak i aktywności rezonansowej. Obecnie idziemy jeszcze dalej i chodzi nam także o ograniczenie tempa atrofii mózgu i obniżenie stężenia neurofilamentów. Niestety w Polsce pomimo tego, że większość terapii wysokoefektywnych jest zarejestrowanych, to dostęp do nich jest obwarowany zbyt rygorystycznymi zapisami programu lekowego.

W Polsce w terapii refundowanej w ramach programów lekowych wciąż stosowany jest model eskalacyjny, czyli sięganie po terapie wysokoefektywne dopiero jako leczenie drugiej linii. Na dodatek zapisy programu lekowego drugiej linii są bardzo rygorystyczne i ograniczają dostęp do tych terapii wielu pacjentom, którzy wymagają takiego leczenia. Obecnie podejmujemy wysiłki, aby to zmienić i aby polscy pacjenci mieli możliwość wcześniejszego leczenia lekami wysokoefektywnymi.

Okrelizumab został zarejestrowany do leczenia u pacjentów z aktywnym stwardnieniem rozsianym w postaci rzutowo-remisyjnej w 2017 roku, na podstawie wyników dwóch badań rejestracyjnych: OPERA 1 i OPERA 2. Jest to również pierwszy i jedyny lek wskazany w leczeniu pacjentów z pierwotnie postępująca postacią stwardnienia rozsianego. Okrelizumab jest humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym, które powoduje deplecję limfocytów CD20 w bardzo złożonym mechanizmie. W tej chwili mamy już szereg wyników badań naukowych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania tej cząsteczki. Jednym z nich jest badanie ENSEMBLE, które wykazało, że zastosowanie okrelizumabu u pacjentów z wczesnym SM w postaci rzutowo-remisyjnej spowodowało, że po roku u prawie 93% pacjentów nie było jakichkolwiek dowodów na kliniczną aktywność choroby, a u ponad 91% pacjentów nie było aktywności radiologicznej. Wskaźnik NEDA osiągnęło 84,8% pacjentów. To bardzo dobre wyniki. Długoterminową skuteczność i bezpieczeństwo wykazało natomiast badanie OPERA OLE, będące przedłużoną, otwartą fazą badania OPERA. Po 7,5 latach obserwacji odnotowano znaczącą skuteczność okrelizumabu, zarówno jeżeli chodzi o roczny wskaźnik rzutów, jak i progresję niepełnosprawności. Korzystny jest też długoterminowy profil bezpieczeństwa tego leku – badanie OPERA OLE nie przyniosło żadnych nowych danych dotyczących działań niepożądanych leku, innych niż te, których się spodziewaliśmy po badaniu rejestracyjnym. Równie ciekawe są wyniki badania CASTING z udziałem pacjentów z rzutową postacią stwardnienia rozsianego, z suboptymalną odpowiedzią na wcześniej stosowane leczenie immunomodulujące. U większości tych pacjentów (prawie 75%) udało się osiągnąć wskaźnik NEDA w 96. tygodniu leczenia okrelizumabem. Ale co istotne, status NEDA był osiągany częściej u pacjentów wcześniej leczonych tylko jednym lekiem immunomodulującym niż u pacjentów, którzy byli wcześniej leczeni dwoma lekami. To pokazuje, jak istotne znaczenie dla pacjenta ze stwardnieniem rozsianym ma pierwszy, właściwy wybór terapii.

Dziś wiemy, że progresja choroby w stwardnieniu rozsianym w postaci rzutowo-remisyjnej występuje od samego początku choroby, niezależnie od rzutów choroby, co potwierdza nasza codzienna praktyka kliniczna. Dlatego u pewnej grupy pacjentów powinniśmy mieć możliwość zastosowania leczenia o wysokiej skuteczności, zaraz po rozpoznaniu, czyli jako leczenia pierwszej linii w programie lekowym B29. Ta zmiana jest bardzo potrzebna – pacjentom i nam, klinicystom.

***

Prof. dr hab. n. med. Monika Adamczyk-Sowa – specjalista neurolog; kierownik Katedry i Kliniki Neurologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach; prezes Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego; członek Panelu Naukowego Multiple Sclerosis European Academy of Neurology; członek Komitetu Nauk Neurologicznych Polskiej Akademii Nauk; członek Grupy Roboczej Ekspertów SM w przygotowywaniu „Rekomendacji Diagnostyki i Leczenia SM w Polsce”.

źródło: komunikat

– Priorytetem w leczeniu pacjentów ze stwardnieniem rozsianym jest jak najdłuższe zachowanie sprawności fizycznej i poznawczej, dlatego tak istotny jest tutaj czas. Włączenie terapii wysoko efektywnych do pierwszej linii leczenia stwardnienia rozsianego pozwala na szybkie osiągnięcie efektu klinicznego poprzez zahamowanie procesu powstawania zmian patologicznych w centralnym układzie nerwowym, przy zachowaniu korzystnego profilu bezpieczeństwa oraz zapewnieniu wysokiej jakości życia pacjenta. W trosce o chorych i zapewnienie im jak najlepszych możliwości terapeutycznych wspólnie z czołowymi ekspertami klinicznymi z zakresu neurologii i reprezentujących również środowisko pacjenckie, przygotowaliśmy stanowisko w sprawie miejsca wysoko efektywnych terapii w procesie leczenia stwardnienia rozsianego – podkreśla prof. dr hab. n. med. Krzysztof Selmaj, Dyrektor Centrum Neurologii w Łodzi, Kierownik Katedry Neurologii Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, Przewodniczący Doradczej Komisji Medycznej PTSR.

Stwardnienie rozsiane (SM) jest przewlekłą, zapalno-demielinizacyjną chorobą o podłożu immunologicznym. Przebieg stwardnienia rozsianego może być zmienny, jednak systematycznie prowadzi do pogarszania stanu neurologicznego pacjentów i jest najczęstszą nieurazową przyczyną trwałego inwalidztwa u młodych osób^[1]. W Polsce choruje na nią ok. 45 tys. osób, w szczególności pojawia się w populacji tzw. młodych dorosłych, czyli między 20. a 40. rokiem życia. Choroba u każdego pacjenta przebiega inaczej, ale można wyróżnić jej trzy główne postaci: rzutowo-remisyjną (RRSM), pierwotnie postępującą (PPSM) i wtórnie postępująca (SPMS). W leczeniu pacjentów z SM czas odgrywa kluczową rolę, dlatego istotne jest zatrzymanie rozwoju choroby przez włączenie wysoko efektywnych terapii HET/HETA/HEFT (tzw. HET – Highly Effective Treatment/HETA – Highly Effective Treatment Early Approach/HEFT – High Efficacy Frontline Treatment) jak najszybciej po postawieniu diagnozy.

– W trakcie ostatnich 30 lat zaszło wiele zmian w leczeniu pacjentów z SM. Rozwój medycyny pozwolił na to, by osoby z SM nie musiały całkowicie zmieniać swoich planów na przyszłość, rezygnować z pracy oraz pasji – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Agnieszka Słowik, Konsultant Krajowy w dziedzinie neurologii. – Mimo to przed nami wciąż jest mnóstwo wyzwań. Jednym z nich jest zmiana w stosowaniu terapii wysoko skutecznych i umożliwienie korzystania z nich chorym już w momencie diagnozy, by powstrzymać rozwój choroby na jak najwcześniejszym etapie – dodaje.

W stanowisku eksperci zwrócili uwagą na dostęp do leczenia wysoko efektywnymi terapiami. Pomimo wielu opcji terapeutycznych w 1 linii leczenia pacjentów z rzutowymi postaciami stwardnienia rozsianego (RMS) w Polsce, pacjenci w dalszym ciągu mają ograniczony dostęp do wysoko efektywnych terapii, które są ulokowane w 2 linii leczenia. Obecnie w Polsce pacjenci leczeni są eskalacyjnie. Chory rozpoczyna od terapii podstawowej, a dopiero gdy jego stan się znacząco pogorszy, zostaje przekierowany na efektywniejszą terapię.

 – Obecnie w Polsce leki HET/HETA są wykorzystywane dopiero w 2 linii leczenia, po spełnieniu bardzo wymagających kryteriów klinicznych i rezonansowych, kiedy praktycznie nie mamy już wpływu na zaistniałe zmiany i nie ma możliwości odwrócenia powstałej niesprawności pacjentów. Takie zwlekanie z wprowadzeniem leków wysoko skutecznych może spowodować, że w trakcie leczenia w pierwszej linii, lekami mniej skutecznymi, znacząco pogorszy się jego stan zdrowia i może dojść do niedowładów, trudności z utrzymaniem równowagi i innych objawów, których nie można cofnąć. Czekając na możliwość wprowadzenia skutecznej terapii pacjent płaci za to swoim zdrowiem, dlatego w stanowisku zwracamy uwagę, że włączenie wysoko efektywnych terapii HET/HETA na wczesnym etapie rzutowej postaci stwardnienia rozsianego jest obecnie rekomendowaną strategią leczenia zgodną z obowiązującymi standardami europejskich instytucji naukowych ECTRIMS (The European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis) i EAN (The European Academy of Neurology) – podkreśla prof. dr hab. n. med. Krzysztof Selmaj.

Stanowisko ekspertów klinicznych dotyczące miejsca wysoko efektywnych terapii w paradygmacie leczenia stwardnienia rozsianego zwraca też uwagę na oczekiwania samych pacjentów co do leczenia i życia z chorobą. Wysoka skuteczność i jednoczesny korzystny profil bezpieczeństwa HET/HETA powoduje, że pacjenci nie muszą wybierać pomiędzy bezpieczeństwem stosowania leku a jego większą skutecznością. Co więcej, wysoko efektywne terapie wpisują się w rekomendowany kierunek personalizacji leczenia stwardnienia rozsianego oraz często dysponują przyjaznymi dla pacjentów sposobami i formami podania (np. poza szpitalem, w domu pacjenta) – dodaje prof. Konrad Rejdak, Prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, Kierownik Kliniki Neurologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 4 Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

– Naszym głównym priorytetem w leczeniu stwardnienia rozsianego jest wczesny dostęp do wysoko efektywnych terapii. Oprócz ich skuteczności i profilu bezpieczeństwa, korzystny dla pacjenta jest też sposób podawania terapii, który umożliwia dostosowanie jej do preferencji chorego. Poza tradycyjnymi tabletkami i wlewami pojawiają się także iniekcje podskórne, dawkowane samodzielnie raz w miesiącu, co dodatkowo, w obecnej sytuacji epidemiologicznej, umożliwia ograniczenie ryzyka infekcji. Pozwala to także na personalizację terapii i dostosowanie jej do potrzeb chorego, z uwzględnieniem nie tylko aktywności choroby, ale i planów życiowych. Brak konieczności hospitalizacji może także pozytywnie wpłynąć na motywację pacjenta, a tym samym zmniejszyć szansę na odejście od terapii – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Alina Kułakowska, Zastępca Kierownika Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, Prezes Elekt Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. – Jednocześnie jesteśmy jednomyślni, że decyzja o wyborze leku powinna być podejmowana przez lekarza wspólnie z pacjentem w oparciu o jego stan zdrowia, a także dopasowana do indywidualnych potrzeb pacjenta – dodaje.

 

Włączenie wysoko efektywnych terapii do pierwszej linii leczenia SM może pozwolić także na wykorzystanie potencjału ambulatoryjnej opieki nad pacjentem. Wpłynie to na podtrzymanie szans na aktywność zawodową pacjentów, a tym samym pomoże wygenerować oszczędności w systemie opieki zdrowotnej oraz opieki społecznej. – Pacjent samodzielnie przyjmujący lek nie wymaga hospitalizacji i premedykacji, co pozwala mu rozwijać się zawodowo, pracować i ograniczyć liczbę zwolnień lekarskich. Wysoki profil bezpieczeństwa i skuteczności terapii może zredukować także koszty leczenia działań niepożądanych – tłumaczy prof. dr hab. n. med. Monika Adamczyk-Sowa, Prezes Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii PTN.

– Warto też zaznaczyć, że rozwojowi terapii lekowych w SM powinien towarzyszyć rozwój kadr specjalistów w dziedzinie neurologii, których obecnie coraz bardziej brakuje. Niestety brak odpowiedniej liczby ekspertów może utrudnić efektywne prowadzenie programów lekowych, a co za tym idzie dostęp do terapii dla pacjentów – puentuje prof. dr hab. n. med. Halina Bartosik-Psujek, Konsultant wojewódzka w dziedzinie neurologii. – Wspólnie ze środowiskiem neurologów i pacjentów mamy nadzieje, że nasze stanowisko w sprawie wysokoefektywnych terapii zostanie jak najszybciej wprowadzone w życie, aby pacjenci mogli być leczeni zgodnie ze standardami europejskimi, a lekarze mogli leczyć w zgodzie ze swoim sumieniem, jednocześnie mając możliwość jak najlepszego zaopiekowania się pacjentami – dodaje.

Pełne stanowisko polskich ekspertów klinicznych: prof. dr hab. n. med. Krzysztofa Selmaja, prof. dr hab. n. med. Agnieszki Słowik, prof. dr hab. n. med. Konrada Rejdaka, prof. dr hab. n. med. Aliny Kułakowskiej, prof. dr hab. n. med. Aliny Kułakowskiej, prof. dr hab. n. med. Haliny Bartosik-Psujek, prof. dr hab. n. med. Moniki Adamczyk-Sowy, w sprawie miejsca wysoko efektywnych terapii

w paradygmacie leczenia stwardnienia rozsianego dostępne jest na stronie Polskiego Towarzystwa Neurologicznego:
https://ptneuro.pl/aktualnosc/stanowisko-polskich-ekspertow-klinicznych-w-sprawie-miejsca-wysoko-efektywnych-terapii-w.

 

– Priorytetem w leczeniu pacjentów ze stwardnieniem rozsianym jest jak najdłuższe zachowanie sprawności fizycznej i poznawczej, dlatego tak istotny jest tutaj czas. Włączenie terapii wysoko efektywnych do pierwszej linii leczenia stwardnienia rozsianego pozwala na szybkie osiągnięcie efektu klinicznego poprzez zahamowanie procesu powstawania zmian patologicznych w centralnym układzie nerwowym, przy zachowaniu korzystnego profilu bezpieczeństwa oraz zapewnieniu wysokiej jakości życia pacjenta. W trosce o chorych i zapewnienie im jak najlepszych możliwości terapeutycznych wspólnie z czołowymi ekspertami klinicznymi z zakresu neurologii i reprezentujących również środowisko pacjenckie, przygotowaliśmy stanowisko w sprawie miejsca wysoko efektywnych terapii w procesie leczenia stwardnienia rozsianego – podkreśla prof. dr hab. n. med. Krzysztof Selmaj, Dyrektor Centrum Neurologii w Łodzi, Kierownik Katedry Neurologii Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, Przewodniczący Doradczej Komisji Medycznej PTSR.

Stwardnienie rozsiane (SM) jest przewlekłą, zapalno-demielinizacyjną chorobą o podłożu immunologicznym. Przebieg stwardnienia rozsianego może być zmienny, jednak systematycznie prowadzi do pogarszania stanu neurologicznego pacjentów i jest najczęstszą nieurazową przyczyną trwałego inwalidztwa u młodych osób^[1]. W Polsce choruje na nią ok. 45 tys. osób, w szczególności pojawia się w populacji tzw. młodych dorosłych, czyli między 20. a 40. rokiem życia. Choroba u każdego pacjenta przebiega inaczej, ale można wyróżnić jej trzy główne postaci: rzutowo-remisyjną (RRSM), pierwotnie postępującą (PPSM) i wtórnie postępująca (SPMS). W leczeniu pacjentów z SM czas odgrywa kluczową rolę, dlatego istotne jest zatrzymanie rozwoju choroby przez włączenie wysoko efektywnych terapii HET/HETA/HEFT (tzw. HET – Highly Effective Treatment/HETA – Highly Effective Treatment Early Approach/HEFT – High Efficacy Frontline Treatment) jak najszybciej po postawieniu diagnozy.

– W trakcie ostatnich 30 lat zaszło wiele zmian w leczeniu pacjentów z SM. Rozwój medycyny pozwolił na to, by osoby z SM nie musiały całkowicie zmieniać swoich planów na przyszłość, rezygnować z pracy oraz pasji – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Agnieszka Słowik, Konsultant Krajowy w dziedzinie neurologii. – Mimo to przed nami wciąż jest mnóstwo wyzwań. Jednym z nich jest zmiana w stosowaniu terapii wysoko skutecznych i umożliwienie korzystania z nich chorym już w momencie diagnozy, by powstrzymać rozwój choroby na jak najwcześniejszym etapie – dodaje.

W stanowisku eksperci zwrócili uwagą na dostęp do leczenia wysoko efektywnymi terapiami. Pomimo wielu opcji terapeutycznych w 1 linii leczenia pacjentów z rzutowymi postaciami stwardnienia rozsianego (RMS) w Polsce, pacjenci w dalszym ciągu mają ograniczony dostęp do wysoko efektywnych terapii, które są ulokowane w 2 linii leczenia. Obecnie w Polsce pacjenci leczeni są eskalacyjnie. Chory rozpoczyna od terapii podstawowej, a dopiero gdy jego stan się znacząco pogorszy, zostaje przekierowany na efektywniejszą terapię.

 – Obecnie w Polsce leki HET/HETA są wykorzystywane dopiero w 2 linii leczenia, po spełnieniu bardzo wymagających kryteriów klinicznych i rezonansowych, kiedy praktycznie nie mamy już wpływu na zaistniałe zmiany i nie ma możliwości odwrócenia powstałej niesprawności pacjentów. Takie zwlekanie z wprowadzeniem leków wysoko skutecznych może spowodować, że w trakcie leczenia w pierwszej linii, lekami mniej skutecznymi, znacząco pogorszy się jego stan zdrowia i może dojść do niedowładów, trudności z utrzymaniem równowagi i innych objawów, których nie można cofnąć. Czekając na możliwość wprowadzenia skutecznej terapii pacjent płaci za to swoim zdrowiem, dlatego w stanowisku zwracamy uwagę, że włączenie wysoko efektywnych terapii HET/HETA na wczesnym etapie rzutowej postaci stwardnienia rozsianego jest obecnie rekomendowaną strategią leczenia zgodną z obowiązującymi standardami europejskich instytucji naukowych ECTRIMS (The European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis) i EAN (The European Academy of Neurology) – podkreśla prof. dr hab. n. med. Krzysztof Selmaj.

Stanowisko ekspertów klinicznych dotyczące miejsca wysoko efektywnych terapii w paradygmacie leczenia stwardnienia rozsianego zwraca też uwagę na oczekiwania samych pacjentów co do leczenia i życia z chorobą. Wysoka skuteczność i jednoczesny korzystny profil bezpieczeństwa HET/HETA powoduje, że pacjenci nie muszą wybierać pomiędzy bezpieczeństwem stosowania leku a jego większą skutecznością. Co więcej, wysoko efektywne terapie wpisują się w rekomendowany kierunek personalizacji leczenia stwardnienia rozsianego oraz często dysponują przyjaznymi dla pacjentów sposobami i formami podania (np. poza szpitalem, w domu pacjenta) – dodaje prof. Konrad Rejdak, Prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, Kierownik Kliniki Neurologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 4 Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

– Naszym głównym priorytetem w leczeniu stwardnienia rozsianego jest wczesny dostęp do wysoko efektywnych terapii. Oprócz ich skuteczności i profilu bezpieczeństwa, korzystny dla pacjenta jest też sposób podawania terapii, który umożliwia dostosowanie jej do preferencji chorego. Poza tradycyjnymi tabletkami i wlewami pojawiają się także iniekcje podskórne, dawkowane samodzielnie raz w miesiącu, co dodatkowo, w obecnej sytuacji epidemiologicznej, umożliwia ograniczenie ryzyka infekcji. Pozwala to także na personalizację terapii i dostosowanie jej do potrzeb chorego, z uwzględnieniem nie tylko aktywności choroby, ale i planów życiowych. Brak konieczności hospitalizacji może także pozytywnie wpłynąć na motywację pacjenta, a tym samym zmniejszyć szansę na odejście od terapii – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Alina Kułakowska, Zastępca Kierownika Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, Prezes Elekt Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. – Jednocześnie jesteśmy jednomyślni, że decyzja o wyborze leku powinna być podejmowana przez lekarza wspólnie z pacjentem w oparciu o jego stan zdrowia, a także dopasowana do indywidualnych potrzeb pacjenta – dodaje.

 

Włączenie wysoko efektywnych terapii do pierwszej linii leczenia SM może pozwolić także na wykorzystanie potencjału ambulatoryjnej opieki nad pacjentem. Wpłynie to na podtrzymanie szans na aktywność zawodową pacjentów, a tym samym pomoże wygenerować oszczędności w systemie opieki zdrowotnej oraz opieki społecznej. – Pacjent samodzielnie przyjmujący lek nie wymaga hospitalizacji i premedykacji, co pozwala mu rozwijać się zawodowo, pracować i ograniczyć liczbę zwolnień lekarskich. Wysoki profil bezpieczeństwa i skuteczności terapii może zredukować także koszty leczenia działań niepożądanych – tłumaczy prof. dr hab. n. med. Monika Adamczyk-Sowa, Prezes Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii PTN.

– Warto też zaznaczyć, że rozwojowi terapii lekowych w SM powinien towarzyszyć rozwój kadr specjalistów w dziedzinie neurologii, których obecnie coraz bardziej brakuje. Niestety brak odpowiedniej liczby ekspertów może utrudnić efektywne prowadzenie programów lekowych, a co za tym idzie dostęp do terapii dla pacjentów – puentuje prof. dr hab. n. med. Halina Bartosik-Psujek, Konsultant wojewódzka w dziedzinie neurologii. – Wspólnie ze środowiskiem neurologów i pacjentów mamy nadzieje, że nasze stanowisko w sprawie wysokoefektywnych terapii zostanie jak najszybciej wprowadzone w życie, aby pacjenci mogli być leczeni zgodnie ze standardami europejskimi, a lekarze mogli leczyć w zgodzie ze swoim sumieniem, jednocześnie mając możliwość jak najlepszego zaopiekowania się pacjentami – dodaje.

Pełne stanowisko polskich ekspertów klinicznych: prof. dr hab. n. med. Krzysztofa Selmaja, prof. dr hab. n. med. Agnieszki Słowik, prof. dr hab. n. med. Konrada Rejdaka, prof. dr hab. n. med. Aliny Kułakowskiej, prof. dr hab. n. med. Aliny Kułakowskiej, prof. dr hab. n. med. Haliny Bartosik-Psujek, prof. dr hab. n. med. Moniki Adamczyk-Sowy, w sprawie miejsca wysoko efektywnych terapii

w paradygmacie leczenia stwardnienia rozsianego dostępne jest na stronie Polskiego Towarzystwa Neurologicznego:
https://ptneuro.pl/aktualnosc/stanowisko-polskich-ekspertow-klinicznych-w-sprawie-miejsca-wysoko-efektywnych-terapii-w.