– Wciąż spora część pacjentów pozostaje niezdiagnozowana, bo nie wykonuje regularnych pomiarów lub lekceważy pierwsze niecharakterystyczne objawy. A dane te są bardzo niepokojące, ponieważ nieleczone nadciśnienie może mieć poważne konsekwencje dla zdrowia i życia – podkreśla dr n. med. Tomasz Deptuch, kardiolog American Heart of Poland.

Groźne powikłania

Nieuregulowane nadciśnienie tętnicze przez lata może nie dawać żadnych wyraźnych sygnałów ostrzegawczych. Czasem pojawia się ból głowy, uczucie kołatania serca, łatwe męczenie się, ale są to objawy na tyle niecharakterystyczne, że łatwo je zbagatelizować. Niestety, im dłużej choroba pozostaje nieleczona, tym większe spustoszenie sieje w organizmie.

– Nieleczone nadciśnienie prowadzi do rozwoju miażdżycy, niewydolności serca, migotania przedsionków, uszkodzenia nerek, a także zwiększa ryzyko udaru mózgu nawet 3-6 razy – wylicza ekspert American Heart of Poland.

Skąd bierze się nadciśnienie?

Przyczyny nadciśnienia są złożone, ale w dużej mierze zależą od stylu życia. Palenie papierosów, nadmierne spożywanie alkoholu, dieta bogata w tłuszcze nasycone, nadmiar soli, brak aktywności fizycznej, otyłość i przewlekły stres to najważniejsze czynniki ryzyka. Nie bez znaczenia są również predyspozycje genetyczne i zmiany hormonalne.

– W codziennej praktyce kardiologicznej widzimy, że zmiana nawyków ma ogromny wpływ na wartości ciśnienia. Pacjenci, którzy zaczynają się więcej ruszać, ograniczają sól i zrzucają zbędne kilogramy, często zauważają poprawę już po kilku tygodniach – mówi dr n. med. Tomasz Deptuch. Warto podkreślić, że modyfikacja stylu życia przynosi ogromne korzyści nie tylko w profilaktyce, ale także na każdym etapie rozwoju choroby nadciśnieniowej. Nigdy nie jest na nią za późno, nawet u osób z wieloletnim nadciśnieniem pozwala obniżyć wartości ciśnienia tętniczego, zmniejszyć dawki leków niezbędne do kontroli choroby a co najważniejsze – zredukować ryzyko zawału czy udaru.

Jak się chronić?

Lepiej zapobiegać niż leczyć, dlatego regularny pomiar ciśnienia tętniczego powinien być nawykiem nie tylko osób starszych, ale również młodych, szczególnie w rodzinach z obciążeniem genetycznym. Kardiolog American Heart of Poland przypomina też o podstawowych zasadach profilaktyki. Niezwykle istotna jest zdrowa, zbilansowana dieta, bogata w warzywa, owoce, produkty pełnoziarniste, zdrowe tłuszcze roślinne i ryby. Równie ważne jest ograniczenie spożycia soli oraz tłuszczów nasyconych, które przyczyniają się do podwyższenia ciśnienia tętniczego i rozwoju miażdżycy. Nie można też zapominać o codziennej aktywności fizycznej – już 30 minut umiarkowanego ruchu dziennie, jak szybki spacer czy jazda na rowerze, potrafi znacząco obniżyć ryzyko chorób serca. Konieczna jest także rezygnacja z używek, takich jak papierosy czy alkohol. – Gdy ciśnienie przekracza prawidłowe wartości, konieczna jest konsultacja lekarska i – w razie potrzeby – wdrożenie odpowiedniego leczenia – zaznacza dr n. med. Tomasz Deptuch.

Świadomość ratuje życie

Światowy Dzień Nadciśnienia Tętniczego to doskonała okazja do tego, aby przypomnieć sobie o konieczności dbania o zdrowie układu krążenia. Nadciśnienie tętnicze można skutecznie kontrolować. –  Dzięki wczesnej diagnozie i konsekwentnemu leczeniu wielu powikłań można uniknąć, a jakość życia pacjenta znacząco się poprawia – podsumowuje kardiolog.

Źródło: Ahop.pl

Migotanie przedsionków objawia się m.in. uczuciem kołatania serca, dusznością, zmęczeniem. To schorzenie może przebiegać bezobjawowo, ale w każdym przypadku znacznie zwiększa ryzyko udaru mózgu, niewydolności serca i innych powikłań zakrzepowo-zatorowych. W nowoczesnej kardiologii kluczowe jest nie tylko skuteczne leczenie farmakologiczne, ale także stosowanie zabiegów ablacyjnych, które eliminują ogniska odpowiedzialne za nieprawidłową aktywność elektryczną w sercu.

Elektroporacja – co to za metoda?

Nowością w leczeniu migotania przedsionków jest tzw. elektroporacja, czyli ablacja polem pulsacyjnym. To metoda „nietermiczna”, polegająca na precyzyjnym uszkodzeniu wybranych komórek przy pomocy ultrakrótkich impulsów prądu o wysokim napięciu.

W odróżnieniu od klasycznych metod, takich jak ablacja RF (radiofrekwencyjna) czy krioablacja, elektroporacja nie powoduje uszkodzeń cieplnych okolicznych tkanek, co czyni ją bezpieczniejszą – zwłaszcza przy strukturach sąsiadujących z sercem, jak przełyk czy nerwy.

System 3D: serce widziane z mikrometryczną dokładnością

Dotychczas zabiegi ablacyjne wykonywano z użyciem fluoroskopii – obrazowania rentgenowskiego, które wiąże się z ekspozycją na promieniowanie jonizujące. Nowa technologia, zastosowana przez zespół USK Wrocław, pozwala uniknąć promieniowania dzięki trójwymiarowemu systemowi mapowania serca.

„Udoskonalona technologia pozwala zobrazować trójwymiarowo serce z bardzo dużą precyzją i co do milimetra poruszać się po nim bez użycia promieniowania rentgenowskiego” – podkreśla dr Krzysztof Nowak, koordynator Obszaru Zaburzeń Rytmu Serca w USK.

System 3D umożliwia również:

• dokładne odwzorowanie struktur przedsionka,

• analizę sygnałów elektrycznych z wnętrza serca,

• stworzenie mapy przepływu impulsów,

• precyzyjne prowadzenie cewnika – jak w nawigacji GPS.

Jak przebiega zabieg?

1. Pacjent poddawany jest znieczuleniu ogólnemu.

2. Cewnik wprowadza się przez żyłę udową do prawego, a następnie lewego przedsionka serca.

3. System tworzy trójwymiarową mapę serca i wskazuje źródło arytmii.

4. Ablacja polem pulsacyjnym niszczy ogniska arytmii – bez efektu termicznego.

Zabieg wykonuje doświadczony zespół elektrofizjologów z Pracowni Elektrofizjologii Inwazyjnej USK we Wrocławiu.

Nowa jakość w kardiologii zabiegowej

Wdrożenie tej technologii w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym to istotny krok w kierunku personalizowanej i bezpieczniejszej kardiologii zabiegowej.

„To trochę jak jazda z GPS – wiemy, dokąd zmierzamy i jak najlepiej tam dotrzeć” – mówi dr Stanisław Tubek.

Znaczenie kliniczne i przyszłość

Choć elektroporacja to stosunkowo nowa metoda, zdobywa coraz większe uznanie w Europie dzięki:

• większemu bezpieczeństwu dla pacjenta,

• skróceniu czasu zabiegu,

• możliwości wykonywania procedur bez ekspozycji na promieniowanie RTG,

• potencjalnie mniejszej liczbie powikłań.

To rozwiązanie może stać się standardem w leczeniu migotania przedsionków w najbliższych latach – zwłaszcza u pacjentów z przeciwwskazaniami do klasycznej ablacji.

Źródło: PAP MediaRoom

 

Nowe Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (The European Society of Cardiology, ESC) dotyczące migotania przedsionków ogłoszono podczas tegorocznego Kongresu ESC odbywającego się w dniach 30.08-02.09.2024 r. w Londynie. Poza wytycznymi dotyczącymi migotania przedsionków (atrial fibrillation, AF) na Kongresie ESC w tym roku ogłoszono również Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego, Wytyczne dotyczące pacjentów z przewlekłymi zespołami wieńcowymi, a także Wytyczne dotyczące miażdżycy obwodowej i chorób aorty. Aktualne Wytyczne są dostępne na stronie internetowej ESC (https://www.escardio.org/Guidelines) a w wersji polskojęzycznej na stronie Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (https://ptkardio.pl/wytyczne). 

 

 

Poprzednie Wytyczne dotyczące migotania przedsionków ogłoszono w 2020 roku, a zatem od ostatnich zaleceń do tych aktualnych minęły cztery lata. W tym czasie opublikowano wyniki istotnych badań w zakresie leczenia chorych z AF, dlatego też Komisja Wytycznych ESC podjęła decyzję o opracowaniu kolejnych, nowych zaleceń, w których uwzględniono nowe dane.

 

W wytycznych przedstawiono nową ścieżkę postępowania – AF-CARE. To akronim podsumowujący kluczowe kwestie związane z leczeniem chorych z migotaniem przedsionków. AF-CARE obejmuje: C (comorbidity and risk factor) – leczenie chorób współistniejących i eliminowanie czynników ryzyka, A (avoid stroke) – profilaktykę udaru i choroby zakrzepowo-zatorowej, R (reduce symptoms by rate and rhythm control) – kontrolę objawów wraz z regulacją częstości akcji i rytmu serca, E  (evaluation and dynamic reassessement) – bieżącą dynamiczną ocenę stanu pacjentów.

 

Nowe wytyczne kładą nacisk na współpracę zespołu specjalistów w leczeniu chorych z migotaniem przedsionków. Trend w kierunku multidyscyplinarnego podejścia do leczenia pacjentów z różnymi schorzeniami kardiologicznymi jest bardzo wyraźny w kolejnych edycjach różnych wytycznych ESC i w omawianych zaleceniach jest również mocno podkreślony. Ważnym zagadnieniem, również kontynuowanym w różnych Wytycznych ESC, jest wspólne z chorym podejmowanie decyzji terapeutycznych, a także edukacja pacjentów i ich najbliższych.

 

W porównaniu do poprzedniej wersji wytycznych, w aktualnych zaleceniach dotyczących migotania przedsionków rekomenduje się stosowanie w ocenie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych skali CHA2DS2-VA, zamiast wcześniejszej skali CHA2DS2-VASc. Oznacza to, że w aktualnej skali nie uwzględniamy płci żeńskiej jako czynnika ryzyka udaru mózgu. Autorzy podkreślają, że płeć żeńska nie jest sama dodatkowym czynnikiem ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, tylko stanowi modyfikator ryzyka udaru zależny od wieku. Uwzględnianie płci w poprzednich wytycznych stanowiło dodatkowo czynnik komplikujący wyliczanie ryzyka według wcześniejszej skali. Według aktualnych zaleceń zatem, w skali CHA2DS2-VA pacjent otrzymuje 1 punkt za niewydolność serca (C – chronic heart failure), 1 punkt za nadciśnienie tętnicze (H – hypertension), 2 punkty za wiek ³ 75 lat (A – age ³ 75 years), 1 punkt za cukrzycę (D – diabetes), 2 punkty za udar mózgu lub TIA lub zator obwodowy (S – stroke), 1 punkt za chorobę wieńcową lub chorobę naczyń obwodowych (V – vascular disease) i 1 punkt za wiek 65-74 lat (A – age 65-74 years).

 

Aktualne zalecenia kładą szczególny nacisk na pierwszą literę drugiego członu akronimu AF-CARE czyli C oznaczające leczenie chorób współistniejących i eliminowanie czynników ryzyka. Migotanie przedsionków bardzo często współistnieje z różnymi schorzeniami takimi jak m.in. nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca czy niewydolność serca. Wiele opublikowanych w ostatnich latach badań wskazuje, że skuteczne leczenie tych chorób wpływa na zahamowanie progresji migotania przedsionków i skuteczność jego leczenia, w tym na utrzymanie rytmu zatokowego. Ważne jest również w aspekcie leczenia tej arytmii eliminowanie czynników ryzyka poprzez np. ograniczenie spożycia alkoholu czy regularne ćwiczenia fizyczne.

 

Implementacja nowych wytycznych wymaga każdorazowo wielokierunkowych działań. Należy mieć na uwadze działania edukacyjne prowadzone nie tylko wśród lekarzy kardiologów, ale również wśród specjalistów podstawowej opieki zdrowotnej. Leczenie chorób współistniejących wymaga współpracy wielu specjalistów. Potrzebne są rozwiązania systemowe. Istotnym i nowatorskim działaniem godnym uwagi i w mojej opinii wspierającym łatwiejszą implementację wytycznych dotyczących migotania przedsionków jest równoczesne z wytycznymi opublikowanie wersji wytycznych skierowanych do pacjentów. Takie wytyczne skierowane do chorych zwiększają świadomość choroby wśród naszych pacjentów i odgrywają ważną rolę edukacyjną wspierającą proces leczenia.

Wprowadzone ostatnio systemowe zmiany w zakresie podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej mają na celu przyspieszyć proces diagnostyczny i terapeutyczny chorych z zaburzeniami rytmu. Pacjent zgłaszający się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) na podstawie wywiadu, historii choroby, profilu ryzyka ma wykonane i zaplanowane badania laboratoryjne, EKG, badania obrazowe i holterowskie. W przypadku rozpoznania arytmii, w zależności od choroby podstawowej i schorzeń towarzyszących, pozostaje albo pod opieką lekarza rodzinnego albo kierowany jest do poradni specjalistycznej.

W przypadku udokumentowania arytmii za pomocą badania EKG, zapisu z zegarka, holtera lub rejestratora przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej – lub innego specjalisty – najczęściej od razu zostaje wprowadzone odpowiednie leczenie, a następnie zostaje wystawione skierowanie do specjalisty kardiologa. W przypadku objawowej bradykardii, czyli zbyt wolnego rytmu serca, z którym wiążą się określone objawy, konieczne jest skierowanie chorego do poradni kardiologicznej lub poradni zaburzeń rytmu serca. Diagnostyka obejmuje badanie echokardiograficzne, tomografię komputerową serca, tętnic wieńcowych lub rezonans serca, badania dużych naczyń (na przykład w szyi), próbę wysiłkową. Na podstawie szeregu badań pacjent może być zakwalifikowany do leczenia zabiegowego (ablacji arytmii) lub implantacji urządzenia wspomagającego pracę serca. Niezwykle istotna jest rozmowa ze specjalistą w tej dziedzinie przed skierowaniem chorego do szpitala.

Stabilny, wyrównany chory, zakwalifikowany do terapii lekowej, może pozostać pod opieką lekarza POZ. Pacjenci z ostrymi zaburzeniami rytmu serca lub wymagający leczenia zabiegowego kierowani są do poradni specjalistycznych. Również chorzy po zabiegach kardiologicznych pozostają pod opieką specjalisty, poradni zaburzeń rytmu serca, kontroli kardiowerterów-rozruszników, poradni zaburzeń rytmu serca, poradni kardiochirurgicznej lub kardiologicznej. Najczęściej wizyta specjalistyczna odbywa się co pół roku, w międzyczasie chory łączy się z ośrodkiem specjalistycznym za pomocą telemonitoringu i regularnie odbywa wizyty stacjonarne w swoim ośrodku zdrowia czyli u lekarza rodzinnego. Brak wskazań do leczenia zabiegowego lub stabilizacja stanu chorego pozwala na prowadzenie chorego w ramach POZ.

Dzięki nowym panelom badań i możliwości opieki skoordynowanej lekarz rodzinny, który najczęściej bada pacjenta, może zlecać badania laboratoryjne, holterowskie, echokardiograficzne i ma dostęp do konsultacji specjalistycznych we własnym ośrodku. Dzięki temu ścieżka diagnostyczno-terapeutyczna może być krótsza, a dostęp do specjalisty łatwiejszy. Aby tak było, konieczna jest jednak ścisła współpraca z ośrodkami referencyjnymi i odpowiednie przygotowanie pacjenta do wizyty ambulatoryjnej (AOS), czyli przede wszystkim wykonanie panelu dostępnych badań podstawowych tak, by wizyta u specjalisty mogła być wiążąca i konkluzywna. Chory kierowany do zabiegu ablacji powinien mieć zapis arytmii, wykonane podstawowe badania biochemiczne lub obrazowe w celu wykluczenia pozasercowych przyczyn nieprawidłowości rytmu serca. Powinien być wstępnie poinformowany w jakim celu jest kierowany do specjalisty, by w sytuacji braku zgody na podstępowanie zabiegowe uzyskał alternatywne opcje.

Współpraca elektrofizjologów z lekarzami rodzinnymi jest podstawą optymalnej opieki nad pacjentami z arytmią i niewydolnością serca. Pacjent po utracie przytomności lub z nawracającymi kołataniami serca może zostać skierowany przez lekarza rodzinnego bezpośrednio do elektrofizjologa, jeżeli jest potwierdzona przyczyna objawów. Świadomość i dostępność nowoczesnych terapii elektrofizjologicznych, odpowiednio szybka reakcja i rozmowa z pacjentem może uratować choremu życie i zakończyć skutecznie proces terapeutyczny już pierwszym zabiegiem. Czasami konieczna jest stała opieka całego wielodyscyplinarnego panelu złożonego z: lekarza POZ, kardiologa, diabetologa, nefrologa,                   rehabilitanta, psychologa. W opiece POZ istotne jest regularne wykonywanie badań krwi, testów wydolnościowych a w przypadku pewnych leków antyarytmicznych okresowa kontrola hormonów tarczycy, kontrola okulistyczna, radiologiczna.

Bezpośredni kontakt z poradniami elektrofizjologicznymi ułatwia proces kierowania chorych do AOS przez lekarza rodzinnego, pozwala rozwiązać trudności diagnostyczne i przyspiesza proces leczenia. Wielodyscyplinarne szkolenia tematyczne poprawiają rozpoznawalność i skuteczność terapii na każdym poziomie. Ale elektrofizjolog potrzebuje również kontaktu z lekarzem prowadzącym w związku z okresowymi lub regularnymi modyfikacjami terapii farmakologicznej lub zabiegowej, które będą wcielane w życie za pomocą lekarza rodzinnego. Opis specyfiki zabiegu i okresu pozabiegowego powinien być omawiany przez lekarzy rodzinnych. Dotyczy to konsultacji, na której zapada decyzja o dalszym kierowaniu chorego, a także kolejnych wizyt kontrolnych (już po zabiegu). W przeciwnym razie pacjent może mieć mylne wrażenie, że decyzje zapadają poza nim lub efekt zabiegu jest nieoptymalny. Sytuacje takie jak kołatania bezpośrednio po zabiegu, zmiany miejscowe po nakłuciach muszą być analizowane – nie muszą oznaczać niepowodzenia terapeutycznego, niemniej nie mogą zostać zbagatelizowane, a chorego należy przygotować na ewentualne zdarzenia, co pozwoli odpowiednio zareagować, jeżeli będzie taka potrzeba.

Okresowa regularna opieka nad chorym wymaga dostępu do pełnej dokumentacji medycznej i klarownych zaleceń, co ułatwia współpracę między lekarzami i udział chorego w leczeniu.

Wysłuchała Marta Sułkowska

Na temat optymalizacji ścieżki pacjenta z zaburzeniami rytmu serca będą dyskutowali wykładowcy i uczestnicy XV Konferencji „W Dobrym Rytmie”, która odbędzie się w dniach 25-26 października 2024 roku w Warszawie.

Więcej informacji:
W Dobrym Rytmie – Elektroterapia i elektrofizjologia – platforma edukacyjna

źródło: W Dobrym Rytmie

 Czy opaski, zegarki i inne urządzenia z funkcją pomiaru pulsu, ciśnienia tętniczego krwi i innych parametrów życiowych organizmu (tak zwane wearables) są wciąż jedynie modnymi gadżetami czy też już pełnoprawnym wsparciem diagnostyki kardiologicznej? Jakie warunki muszą być spełnione by pomiary dokonane przez urządzenia były wiarygodne? Specjaliści wskażą konkretne kryteria, na które należy zwracać uwagę.

Diagnostyka oparta o algorytmy sztucznej inteligencji (SI) będzie także tematem wykładu i dyskusji poświęconej badaniu elektrofizjologicznemu. Specjaliści wskażą jak aktualne możliwości technologiczne wspierają operatorów w bardziej precyzyjnym lokalizowaniu źródeł zaburzonego przewodzenia impulsów w sercu i lepszym rozumieniu mechanizmów arytmii. Jak przekłada się to na poprawę bezpieczeństwa, skuteczności i skrócenia czasu zabiegu?

Ablacja, czyli zabiegowa forma leczenia zaburzeń rytmu serca, jak co roku będzie stanowiła ważny temat konferencji „W Dobrym Rytmie”. Specjaliści spróbują odpowiedzieć na pytanie, jaka jest obecna pozycja ablacji z wykorzystaniem prądu o częstotliwości radiowej (RF), krioablacji a także ablacji opartej na zjawisku elektroporacji (PFA). Która metoda jest preferowana i kiedy? Czy ablacja RF odchodzi do lamusa, wypierana przez PFA, czy też pogłoski o jej rychłym końcu są mocno przesadzone? Co mówią najnowsze doniesienia i doświadczenia własne operatorów?

Aż dwie sesje i dedykowane warsztaty zostaną poświęcone stymulacji układu bodźco-przewodzącego. Specjaliści odniosą się do wyników najnowszych badań i doniesień z ośrodków poświęconych tej metodzie terapii. Czy w dłuższej perspektywie czasowej technika stymulacji układu bodźco-przewodzącego wyprze konwencjonalną stymulację serca, czyli stymulację prawokomorową? Czy stanie się ona techniką z wyboru dla wszystkich pacjentów wymagających implantacji rozrusznika z powodu bradykardii? Zdaniem ekspertów odpowiedzi mogą okazać się interesujące.

Podczas warsztatów specjaliści wyposażeni w systemy do głosowania zawyrokują, jak zinterpretować rozmaite obrazy EKG i jak ocenić skuteczność terapii, gdy pacjent zjawia się po wykonanym zabiegu na kontrolę: zabieg był skuteczny, nie w pełni skuteczny, terapia wymaga powtórzenia czy tez konieczne jest rozważenie alternatywy?

Tradycyjnie podczas konferencji „W Dobrym Rytmie” nie zabraknie nowości z dziedziny elektroterapii. Eksperci podsumują ponad 10-letnie doświadczenia związane z technologią stymulacji bezelektrodowej i ostatnie doświadczenia z generacją 2.0 urządzeń do stałej stymulacji serca. Jakie przyszłość czeka tą metodę terapii? Stymulacja dwujamowa będzie Świętym Graalem terapii bradykardii? Zdanie ekspertów poznamy drugiego dnia konferencji.

W agendzie wydarzenia uwzględniono także dyskusję o receptach na poprawę warunków opieki nad pacjentami z zaburzeniami rytmu serca. Jak sprawić, by ścieżka pacjenta z arytmią była mniej wyboista? Jak specjaliści – w tym lekarze rodzinni i kardiolodzy – mogą ze sobą współpracować, by proces leczenia ich wspólnego pacjenta przebiegał możliwie najbardziej efektywnie? Przekonamy się już 25-26 października 2024 roku.

 

Głównym przełomem 2024 roku, jeśli chodzi o wszczepialne rejestratory zdarzeń w Polsce, jest wyczekiwana od kilkunastu lat decyzja Ministerstwa Zdrowia o objęciu tej grupy urządzeń diagnostycznych refundacją.

Rejestratory zdarzeń są obecnie refundowane zarówno u pacjentów z udarem kryptogennym, jak i u pacjentów z omdleniami o niejasnych przyczynach. Podstawą do refundacji jest udokumentowana diagnostyka, wykluczająca najbardziej prawdopodobne przyczyny omdleń.

Chociaż diagnostyka z zastosowaniem wszczepialnych rejestratorów zdarzeń to procedura diagnostyczna, w wielu przypadkach nie tylko ułatwia, co wręcz warunkuje możliwość postawienia rozpoznania i zastosowania skutecznego, celowanego leczenia. To szczególnie istotna możliwość między innymi w przypadku bezobjawowego migotania przedsionków, prewencji udaru niedokrwiennego mózgu.

Ta grupa urządzeń jest także wykorzystywana jako podstawa do oceny skuteczności prowadzonego leczenia zaburzeń rytmu serca czy też zasadności zastosowania leczenia przeciwkrzepliwego w prewencji udaru mózgu. W tym wskazaniu ostatnie badania nie okazały się jednak konkluzywne – to przykład tego, że w medycynie nadmiar danych niekiedy nie ułatwia rozstrzygnięcia zasadności określonego postępowania.

Warto zaznaczyć, że omawiana metoda diagnostyczna jest wyjątkowa, ponieważ w obliczu braku wykrycia arytmii może naprowadzić lekarza prowadzącego na inne niż pierwotnie podejrzewane kardiologiczne tło objawów występujących u pacjenta (może wskazać przyczyny neurologiczne, endokrynologiczne, psychogenne, etc.).

W kontekście technologicznym jesteśmy obecnie w dobie rozwoju i upowszechniania miniaturowych, wstrzykiwalnych i małoinwazyjnych rejestratorów arytmii, które mogą monitorować pracę serca pacjenta nawet przez wiele lat. 

Głównym trendem, jeśli chodzi o potencjał rozwoju tej grupy wyrobów medycznych, jest automatyczne przetwarzanie danych rejestrowanych przez te urządzenia. Wszczepialne rejestratory zdarzeń mogą, jak wspomniano, nawet przez wiele lat, rejestrować dane o rytmie serca pacjenta, incydentach napadowych zaburzeń rytmu lub utrwalonych zaburzeniach rytmu serca. Kluczem do efektywnej diagnostyki i późniejszego skutecznego leczenia jest właściwa analiza tych danych. Dziś dzieje się to ze wsparciem sztucznej inteligencji, która dzięki zastosowaniu odpowiednich algorytmów różnicuje i analizuje zarejestrowane informacje, przedstawiając lekarzowi do oceny wybrane, istotnie klinicznie fragmenty zapisów (epizody arytmii).

Kolejną pomocną możliwością, stającą się już standardem, jest funkcja komunikacji pomiędzy wszczepialnymi rejestratorami zdarzeń a smartfonem pacjenta, oparta na technologii Bluetooth.

 

Zaburzenia rytmu serca to jedne z najczęstszych powodów zgłaszania się pacjentów do lekarzy. Jak przyznają specjaliści, nie wszystkie arytmie są groźne. Niektóre wymagają monitorowania, mają charakter łagodny bądź ustępujący. Inne zaburzenia rytmu serca, takie jak częstoskurcze komorowe czy migotanie przedsionków, stanowią jednak poważne zagrożenie dla życia i zdrowia chorych i bezwzględnie wymagają leczenia. Jednym z najskuteczniejszych sposobów leczenia arytmii jest ablacja – zabieg polegający na unieszkodliwieniu, najczęściej za pomocą prądu o częstotliwości radiowej lub niskiej temperatury, tkanek odpowiedzialnych za nieprawidłowe przewodzenie impulsów elektrycznych w sercu.

Coraz częściej do zabiegów ablacji wykorzystuje się systemy elektroanatomiczne, które pozwalają na wykonanie trójwymiarowej mapy serca pacjenta. Zdaniem specjalistów systemy 3D zrewolucjonizowały dziedzinę elektrofizjologii, zajmującą się diagnostyką i leczeniem zaburzeń rytmu serca, jednak dotąd miały swoje ograniczenia: tworzone przez system mapy wnętrza serca pacjenta były w pewien sposób uśrednionym obrazem, wymagającym ogromnej wiedzy i czujności operatora oraz personelu wspomagającego, którzy musieli być przygotowani na napotkanie określonych przeszkód czy anomalii anatomicznych, nieodzwierciedlonych w obrazie uzyskanym z systemu.

Technologia CARTOSOUND FAM zastosowana podczas zabiegów ablacji w Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii SKDJ UCK WUM w Warszawie zdaniem specjalistów „zmienia reguły gry” w zakresie zabiegowego leczenia arytmii. Upraszcza sposób konstruowania map lewego przedsionka oraz istotnie zmniejsza czas nauki takiej umiejętności, zarówno przez elektrofizjologów, jak i techników.

– Ablacje wspomagane echokardiografią wewnątrzsercową poprzez poprawę wiarygodności obrazu anatomicznego serca pacjenta przekładają się na wyższy profil bezpieczeństwa i efektywności zabiegu ablacji. Echokardiografia wewnątrzsercowa pokazuje tkankę serca w sposób bardzo wiarygodny. To ważne, ponieważ serce i jego poszczególne struktury nie u każdego wyglądają tak samo – bywają wręcz bardzo zróżnicowane anatomicznie! W klasycznym podejściu w obrazowaniu wewnątrzsercowym bazujemy na w pewien sposób uśrednionym obrazie serca, tymczasem zróżnicowana anatomia, nawet niewielki zakres zmiany, przekłada się na olbrzymie różnice w skuteczności i na jeszcze większe różnice w bezpieczeństwie zabiegu ablacji. Elektroanatomiczne tworzenie map „odlewów” wewnętrznych serca, związane z mapowaniem różnego rodzaju elektrodami, wciąż jednak mocno uśrednia anatomię serca pacjentów. Ta metoda nie daje zatem takiej dokładności w obrazowaniu, jak echokardiografia wewnątrzsercowa – wyjaśnia dr hab. n. med. Jakub Baran, profesor CMKP, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Jak wyjaśniają specjaliści, metoda wykorzystania echa wewnątrzsercowego do wsparcia zabiegów ablacji nie jest nowa, jednak do tej pory niemożliwe było automatyczne tworzenie wiernych map wnętrza serca pacjenta w oparciu o echo wewnątrzsercowe w czasie rzeczywistym.

–  To, co dotąd wymagało wieloetapowej pracy ze strony doświadczonego technika, który rozumiał, gdzie są ujścia żył płucnych, gdzie zastawka mitralna, gdzie jest określona struktura anatomiczna unikatowa dla danej części serca, system elektroanatomiczny automatycznie implementuje i rysuje wierną mapę 3D. To niezwykle ważny krok w rozwoju elektrofizjologii, dzięki któremu echokardiografia wewnątrzsercowa może stać się pomocą dla większej liczby operatorów, zapewniając wyższą dokładność obrazowania serca, wyższy profil bezpieczeństwa i skuteczności zabiegów. Jest to pierwsze narzędzie w naszej dziedzinie, gdzie sztuczna inteligencja ma praktyczne zastosowanie i jest tak pomocna – mówi dr n. med. Paweł Szymkiewicz z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Zabiegi ablacji częstoskurczów komorowych i przedsionkowych oraz migotania przedsionków z wykorzystaniem nowej technologii przeprowadzono u ośmiorga pacjentów w wieku od 49 do 86 lat. Wszyscy pacjenci czują się dobrze, zostali wypisani do domu i mają zaplanowane kontrole.

 

Komentarz Eksperta

Niedawno obchodziliśmy 43. rocznicę pierwszego zabiegu ablacji zaburzeń rytmu serca, wykonanego przez dr. Melvina Scheinmana, który 9 kwietnia 1981 roku pod kontrolą skopii RTG wprowadził cewnik diagnostyczny w okolicę pęczka Hisa, a następnie, po potwierdzeniu lokalizacji na podstawie zapisów wewnątrzsercowych, wykonał pojedynczą aplikację prądu stałego (DC), uzyskując skuteczną ablację łącza A-V. Zabieg wykonano u pacjenta z utrwalonym, opornym na farmakoterapię migotaniem przedsionków z dominującą tachyarytmią powodującą objawy ciężkiej niewydolności lewokomorowej, zdyskwalifikowanego przez kardiochirurgów od wykonywanego wówczas w podobnych przypadkach chirurgicznego uszkodzenia łącza przedsionkowo-komorowego. Zanim metoda przezcewnikowej ablacji prądem DC mogła na stałe zagościć w pracowniach kardiologii zabiegowej, została wyparta przez szybko rozwijającą się, skuteczniejszą i bardziej wówczas bezpieczną ablację prądem o częstotliwości radiowej (RF), która rozwijając się niesłychanie szybko, pozwoliła na poszerzenie wskazań do tego zabiegu kolejno o ablację przedsionkowo-komorowych szlaków dodatkowych (choć pierwsze taki zabiegi wykonano jeszcze techniką DC), drogi wolnej łącza A-V, ektopii przedsionkowej oraz komorowej, złożonych komorowych zaburzeń rytmu oraz migotania przedsionków.

Do stosowanego w ablacji prądu RF dołączyły kolejne, nowe źródła energii służącej do niszczenia podłoża arytmii, jak krioablacja, promienie lasera czy fale ultradźwiękowe, w połączeniu z dedykowanymi cewnikami, w tym z pomiarem kontaktu z tkanką oraz z cewnikami typu single-shot stosowanymi do izolacji żył płucnych (PVI) u pacjentów z migotaniem przedsionków. Wszystkie powyższe metody wykorzystują efekt podniesienia (lub obniżenia, w przypadku krioablacji) temperatury tkanek w celu uzyskania trwałego, zamierzonego uszkodzenia struktur odpowiedzialnych za nawroty zaburzeń rytmu serca. Skuteczność przedstawionych termalnych źródeł energii w uzyskiwaniu trwałego uszkodzenia tkanek jest ograniczona i w większości badań oceniających pacjentów z nawracającą arytmią stwierdzany jest istotny odsetek nawrotów arytmii niezależnie od stosowanej metody.

Dodatkową ich wadą jest brak selektywności tkankowej oraz sam mechanizm zniszczenia tkanki w wyniku martwicy (nekrozy). Niewystarczająca selektywność tkankowa zwiększa ryzyko niezamierzonego uszkodzenia sąsiadujących struktur (collateral damage), co jest istotne w przypadku przebiegających w pobliżu naczyń wieńcowych oraz nerwów. Ponadto zniszczenie komórek mięśnia sercowego w wyniku termalnej nekrozy jest sytuacją niekorzystną, w odróżnieniu od naturalnego mechanizmu śmierci komórki, jakim jest apoptoza. W przypadku termalnych źródeł energii najczęściej zwiększenie dawki energii w celu podwyższenia skuteczności aplikacji wiąże się jednocześnie ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań. Metoda, która potencjalnie może zmniejszyć tą niekorzystną współzależność pomiędzy skutecznością oraz bezpieczeństwem zabiegu polega na wykorzystaniu zjawiska nieodwracalnej elektroporacji (irreversible electroporation – IRE) w celu uzyskania trwałego, wybiórczego uszkodzenia tkanki mięśnia sercowego.

Zjawisko elektroporacji wykorzystywane było początkowo do ułatwienia transportu do wnętrza komórek określonych substancji (elektrochemioterapia), a od ponad dekady stosowane jest w chirurgii onkologicznej. Polega ono na zwiększeniu przepuszczalności błony komórkowej w wyniku wytworzenia hydrofilnych nanoporów w wyniku krótkotrwałych impulsów pola elektrycznego. Powyżej określonego poziomu energii zmiany te są nieodwracalne i w konsekwencji utraty funkcji selektywnej przepuszczalności błony komórkowej prowadzą do śmierci komórki poprzez uruchomienie mechanizmu apoptozy.

Wracając do wspomnianego na wstępie pierwszego zabiegu ablacji, prawdziwe jest stwierdzenie, że historia kołem się toczy: wracamy po wielu latach do ablacji impulsami prądu stałego. W odróżnieniu od historycznych już zabiegów z wykorzystaniem pojedynczego, relatywnie długiego (milisekundy) wyładowania DC, w celu uzyskania nieodwracalnej elektroporacji stosuje się serię wysokonapięciowych (do 2000 V) krótkotrwałych (nano lub mikrosekundy) jedno- lub dwubiegunowych oraz jedno- lub dwufazowych impulsów elektrycznych (pulsed field ablation – PFA), zsynchronizowanych z EKG w celu zminimalizowania ryzyka indukcji zaburzeń rytmu. Impulsy te mogą być dostarczane za pomocą elektrod dotychczas stosowanych w ablacji RF, jak PulseSelect (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) czy Varipulse (Biosense Webster) lub specjalnie do tego celu zaprojektowanych – jak Farapulse (Boston Scientific, Inc., Minneapolis, MN, USA) czy Sphere360 (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA).

Krótki czas impulsów wiąże się z brakiem efektu cieplnego, będącego z jednej strony źródłem możliwych powikłań a jednocześnie (jako główny mechanizm uszkodzenia tkanki) przyczyną ograniczonej skuteczności aplikacji w wyniku szybkiego rozproszenia ciepła, zwłaszcza w obszarach o dużym przepływie krwi (zjawisko heat-sink). Krótkie aplikacje prądu DC wpływają też istotnie na skrócenie czasu zabiegu.

Drugą ważną różnicą pomiędzy techniką RFA a PFA jest sam mechanizm uszkodzenia tkanek. W odróżnieniu od wszystkich źródeł energii termalnej, prowadzących do martwicy komórek, nieodwracalna elektroporacja uruchamia naturalny mechanizm śmierci komórki, jakim jest apoptoza. Efektem tego jest jednorodny obszar blizny, bez charakterystycznych dla ablacji RF mikrokrwiaków, nacieków limfocytarnych, mikrozakrzepów w drobnych naczyniach oraz uszkodzeń endothelium.

Główną niedogodnością PFE jest konieczność zastosowania dożylnej analgosedacji, a w przypadku unipolarnej konfiguracji impulsów – również zwiotczenia pacjenta w celu uniknięcia silnych skurczy mięśni szkieletowych podczas aplikacji. Dodatkowym ograniczeniem jest fakt, że obie dostępne obecnie komercyjnie w Polsce platformy PFA (PulseSelect oraz Farapulse) dedykowane są wyłącznie do izolacji żył płucnych u pacjentów z migotaniem przedsionków. Wprawdzie opublikowane badania jednoznacznie dowodzą możliwości wykonania ablacji substratu pozażylnego, jak izolacja tylnej ściany lewego przedsionka, jednak nadal jest to zastosowanie off-label.

Ponadto, liczne przedstawione już wyniki zastosowania punktowej PFA wyglądają bardzo obiecująco i prawdopodobnie znajdą szerokie zastosowanie kliniczne, wychodzące poza ablację podłoża migotania przedsionków. Duże nadzieje budzą również techniki łączące możliwość łączonego stosowania RFA i PFA z wykorzystaniem dedykowanego cewnika umożliwiającego jednocześnie trójwymiarowe mapowanie o wysokiej rozdzielczości (Affera, Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) a także połączenie techniki krioablacji z PFA. Duży potencjał posiada zwłaszcza ten pierwszy wielofunkcyjny system, będąc obecnie prawdopodobnie najbardziej wszechstronnym narzędziem do mapowania i ablacji podłoża różnorodnych zaburzeń rytmu za pomocą dwóch odmiennych źródeł energii. Łącznie z systemem dedykowanym do punktowej elektroporacji (Centauri PEF System, Galvanize) pozwala to na wykonywanie pełnego spektrum zabiegów ablacji, w tym ablacji komorowych zaburzeń rytmu serca.

Istotną zaletą systemów PFA jest ich wysoka skuteczność, zależna od samego źródła energii, konfiguracji parametrów stosowanych impulsów pola elektrycznego oraz w dużej mierze od konstrukcji cewnika i związanego z tym kontaktu z tkanką. Duże zainteresowanie wzbudziły wyniki badań dotyczących odległej skuteczności zabiegów ablacji AF z wykorzystaniem systemu PFA Affera w połączeniu z nowym cewnikiem typu single-shot Sphere360 (Medtronic), które podczas Konferencji EHRA 2024 w Berlinie przedstawił prof. Vivek Reddy.

W grupie pacjentów poddanych zabiegowi izolacji żył płucnych z zastosowaniem jednej z testowanych konfiguracji impulsów PFA (Pulse 3) dostarczonych cewnikiem Sphere360 w 12-miesięcznej obserwacji nie obserwowano nawrotów arytmii. Jest to oczywiście wynik wstępnego badania na relatywnie niedużej grupie pacjentów, niemniej wskazuje na rosnącą skuteczność nowoczesnych metod ablacji.

Główną niedogodnością nowej metody jest konieczność znieczulenia pacjenta podczas zabiegu – nie nazwałbym tego jednak wadą, biorąc po uwagę związany ze znieczuleniem dużo wyższy komfort zabiegu zarówno dla pacjenta, jak i dla operatora oraz całego zespołu pracowni.

Wyniki pierwszych badań z obserwacją odległą wskazują na wysoką skuteczność PFA, porównywalną lub wyższą od technik RFA oraz krioablacji, przy bardzo niskim odsetku powikłań, co prawdopodobnie ma związek z omówioną wcześniej wysoką selektywnością tkankową elektroporacji. Nawet biorąc pod uwagę możliwość wystąpienia specyficznych dla tego źródła energii powikłań, jak skurcz naczyń wieńcowych oraz hemoliza, nadal jest to metoda bezpieczniejsza od metod termalnych, a dzięki opublikowanym analizom dysponujemy obecnie wiedzą pozwalającą dodatkowo zminimalizować ryzyko wystąpienia wspomnianych powikłań.

Szybki rozwój technik PFA nie oznacza odejścia do lamusa dotychczas stosowanych metod. Ablacja RF point-by-point elektrodą irygowaną z czujnikiem siły nacisku oraz systemem elektroanatomicznym 3D prawdopodobnie w najbliższym czasie nadal pozostanie „złotym standardem” w ablacji migotania przedsionków, z uwagi na swoją wszechstronność i możliwość płynnej modyfikacji strategii zabiegu w zależności od sytuacji klinicznej, na przykład potrzeby wykonania dowolnych dodatkowych aplikacji w przypadku obecnego pozażylnego substratu arytmii. Z kolei krioablacja balonowa w wielu ośrodkach elektrofizjologicznych jest postępowaniem z wyboru, jako pierwszorazowy zabieg ablacji migotania przedsionków z uwagi łatwość jej wykonania, wysoki profil bezpieczeństwa oraz przewidywalny czas trwania samego zabiegu, co ma duże znaczenie przy planowaniu pracy ośrodka.

Oceniając wyniki odległej skuteczności zabiegów ablacji, należy zastanowić się nad optymalną metodą ich oceny. Czy jeden pięciominutowy epizod AF w 8. miesiącu po zabiegu oraz napady AF trwające >5 minut, powtarzające się wielokrotnie w ciągu jednego tygodnia, można uważać za rezultat równoważny, o takim samym znaczeniu klinicznym? Klasyczna metoda, stosowana w większości badań klinicznych, ocenia czas do pierwszego udokumentowanego nawrotu arytmii o arbitralnie przyjętym czasie trwania powyżej 30 sekund – może to powodować rozbieżności pomiędzy wynikami różnych badań zależne od intensywności aktywnego poszukiwania arytmii w okresie pozabiegowym – w oczywisty sposób im bardziej szukamy arytmii – tym większa szansa, że ją znajdziemy.

Najdokładniejszą obecnie metodą monitorowania nawrotów arytmii pozabiegowej są implanty monitorujące pracę serca (implantable cardiac monitors – ICMs). Pozwalają one precyzyjnie oznaczyć czas do pierwszego napadu arytmii, ale też określić jej procentowy „udział” w rytmie serca – jako wskaźnik obciążenia migotaniem przedsionków (AF burden). Metodę tą wykorzystano m.in. w wieloośrodkowym badaniu CIRCA-DOSE, porównującym skuteczność PVI metodą punktowej ablacji RF oraz dwóch odmiennych protokołów krioablacji z aplikacją 4- oraz 2-minutową. W badaniu uczestniczyło 346 pacjentów z objawowym AF, u których wszczepiano ICM na co najmniej 30 dni przed zabiegiem ablacji.

W 12-miesięcznej obserwacji wolnych od arytmii zarejestrowanej w ICM pozostało 53.9%, 52.2% oraz 51.7% chorych, odpowiednio w grupie RF, Cryo-4 oraz Cryo-2, co jest wynikiem umiarkowanym, jednak zrozumiałym, biorąc pod uwagę ciągłość monitorowania. Natomiast wskaźnik AF burden obniżył się odpowiednio o 99.3%, 99.9% oraz 98.4% w tych samych grupach.

Wydaje się, że wskaźnik AF burden jest bardziej przydatny w praktyce klinicznej, pozwalając na ustalenie optymalnego dla pacjenta planu leczenia, nie tylko w kontekście farmakoterapii antyarytmicznej czy kwalifikacji do powtórnego zabiegu ablacji, ale również, obok skali CHA2DS2-VASc, może okazać się ważnym wskaźnikiem warunkującym wskazania do terapii przeciwkrzepliwej.

Patrząc na obecny szybki rozwój technologii ablacji AF, należy pamiętać o zasadności wczesnej kwalifikacji pacjentów do zabiegu. Jak pokazały wyniki badania EAST-AFNET strategia taka wiąże się ze zmniejszeniem o 20% ryzyka wystąpienia złożonego punktu końcowego, jakim był zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, udar mózgu oraz hospitalizacja z powodu niewydolności krążenia lub ostrego zespołu wieńcowego. Co więcej, analizy subpopulacji wykazują, że strategia taka jest korzystna również w przypadku pacjentów z licznymi schorzeniami towarzyszącymi. Podsumowując, dzięki szybkiemu rozwojowi technologii medycznej mamy obecnie dostępne coraz lepsze narzędzia terapeutyczne. Naszą rolą jest umiejętne i bezpieczne ich stosowanie z korzyścią dla naszych pacjentów.

źródło: Salus PR

 

OBS charakteryzuje się powtarzającymi się epizodami zapadania się górnych dróg oddechowych w trakcie snu: następuje zamknięcie górnych dróg oddechowych (bezdech) lub zwężenie na poziomie gardła, przy zachowanej pracy mięśni oddechowych (spłycenie oddychania), co skutkuje desaturacją hemoglobiny oraz przebudzeniem ze snu – często nieuświadomionym. OBS jest niezależnym predyktorem wystąpienia udaru u pacjentów z AF oraz zmniejsza skuteczność leczenia zarówno za pomocą ablacji, jak i leków antyarytmicznych. Częstość nawrotów AF po kardiowersji u pacjentów z OBS jest wyższa niż w populacji ogólnej (83% vs 53%).

Zaburzenia oddychania podczas snu stanowią kontinuum, poczynając od chrapania, poprzez zespół zwiększonego oporu górnych dróg oddechowych, kończąc na obturacyjnym bezdechu sennym.

Wysoka częstość przejściowych epizodów desaturacji wraz ze zmiennym wdechowym ujemnym ciśnieniem wewnątrz klatki piersiowej, kompensującym okluzję górnych dróg oddechowych, powodują rozciąganie oraz zmiany gradientów ciśnień, zwłaszcza w cienkościennych przedsionkach. Dodatkowo obstrukcja dróg oddechowych powoduje zwiększenie powrotu żylnego, co prowadzi do zwiększonego obciążenia wstępnego prawego przedsionka oraz prawej komory, natomiast hipoksja związana z OBS poprzez obkurczenie naczyń płucnych powoduje zwiększenie obciążenia następczego prawej komory.

W konsekwencji tych zjawisk dochodzi do zmian proarytmicznych (rozstrzeń przedsionków, aktywacja układu autonomicznego, naprzemienne epizody desaturacji i reoksygenacji, przejściowe skrócenie okresu refrakcji przedsionków, przedwczesne pobudzenia przedsionkowe oraz przejściowe zaburzenia przewodzenia) oraz remodelingu przedsionków (rozciąganie ścian przedsionków, aktywacja neurohormonalna, remodeling strukturalny, regionalne zwolnienie przewodzenia, podłoże do fali reentry oraz współwystępowanie czynników ryzyka – nadciśnienie, otyłość, zespół metaboliczny).

• otyłość (obwód szyi > 43 cm u mężczyzn i > 40 cm u kobiet); należy pamiętać, że brak otyłości lub nadwagi nie wyklucza OBS,
• długi języczek, przerost migdałków podniebiennych, skrzywienie przegrody nosa,
• alergiczny nieżyt nosa,
• spożywanie alkoholu (przed snem),
• stosowanie benzodiazepin, opioidów, leków zmniejszających napięcie mięśniowe,
• niedoczynność tarczycy, ciąża, sarkoidoza.

Objawy obturacyjnego bezdechu sennego:

• senność w ciągu dnia, poranny ból głowy, zaburzenia koncentracji i pamięci, uczucie zmęczenia po przebudzeniu, depresja,
• nocne chrapanie, bezdechy, wzmożona potliwość, przebudzenie z uczuciem duszności.

Swoje samopoczucie po przebudzeniu pacjenci opisują często jako zmęczenie występujące tuż przed zaśnięciem wieczorem.

Bezdech senny jest definiowany jako zmniejszenie amplitudy oddychania o co najmniej 90% w ciągu przynajmniej 10 sekund, natomiast spłycenie oddychania to zmniejszenie amplitudy zmian ciśnienia w jamie nosowej o co najmniej 30% przez 10 lub więcej sekund oraz spadek wysycenia hemoglobiny tlenem (SpO2) o 3% lub (mikro)przebudzenia.

Wskaźnik bezdechów i spłyconych oddechów (AHI – apnea-hypopnea index) – liczba bezdechów i spłyconych oddechów na godzinę snu.

Przebudzenia związane z wysiłkiem oddechowym (RERA – respiratory effort-related arousal) – zaburzenia oddychania przez co najmniej 10 sekund niespełniające kryteriów bezdechu lub spłycenia oddychania, które prowadzą do przebudzenia.

Wskaźnik RDI – liczba bezdechów, spłyceń oddychania oraz przebudzeń związanych z wysiłkiem oddechowym na godzinę snu.

Obecnie za złoty standard w rozpoznawaniu obturacyjnego bezdechu sennego uważa się polisomnografię (w warunkach pracowni diagnostycznej lub domowych). Nieco niższą wartość diagnostyczną wykazuje poligrafia z rejestracją od 3 do 7 zmiennych (obowiązkowo: przepływ powietrza, ocena ruchów oddechowych klatki piersiowej oraz utlenowania krwi).

Według American Academy of Sleep Medicine OBS można rozpoznać w przypadku gdy występuje:

• ≥ 15 epizodów oddechowych (bezdech, spłycenie oddychania, przebudzenie związane z wysiłkiem oddechowym) na godzinę snu (RDI ≥ 15 niezależnie od objawów klinicznych),
• RDI ≥ 5 oraz ≥ 1 dodatkowych objawów:
• niekontrolowane zasypianie, nadmierna senność dzienna, nieefektywny sen, zmęczenie/bezsenność,
• przebudzenie z uczuciem duszności, dławienia lub zatrzymania oddechu,
• głośne chrapanie lub bezdechy w relacji świadków.

• lekki: RDI 5–15,
• umiarkowany: RDI 15–30,
• ciężki: RDI > 30.

W leczeniu OBS kluczową rolę odgrywa zmiana stylu życia, mająca na celu zmniejszenie masy ciała u otyłych chorych, unikanie spania na plecach, unikanie alkoholu w godzinach wieczornych, unikanie leków zmniejszających napięcie mięśni oraz palenia papierosów.

W łagodnym OBS oraz ciężkim (jako element składowy terapii) zalecane jest stosowanie ćwiczeń mięśni gardła i mięśni okołogardłowych.

W umiarkowanie ciężkim lub ciężkim OBS metodą z wyboru jest stosowanie stale dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP – continous positive airway pressure; 4–20 cm H2O). Jest to metoda z wyboru niezależnie od ciężkości OBS w przypadku nadmiernej senności dziennej, powikłań sercowo-naczyniowych lub współistnienia istotnych chorób układu oddechowego, metabolicznych czy neurologicznych).

Leczenie operacyjne obejmuje: korekcję nieprawidłowości anatomicznych (septoplastyka, tonsiellektomia), operację bariatryczną u pacjentów z ciężkim OBS oraz otyłością olbrzymią (BMI ≥ 40 kg/m2) lub BMI ≥ 35 kg/m2 oraz nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą i nieskutecznym leczeniem dietetycznym.

Według najnowszego konsensusu ogólnoświatowych towarzystw rytmu serca w celu optymalizacji leczenia AF należy stosować terapię CPAP u pacjentów z wartością AHI co najmniej 30 lub AHI co najmniej 20 ze współwystępującym nadciśnieniem tętniczym lub problematyczną sennością dzienną.

Zalecenia są poparte wynikami badań wskazującymi, że stosowanie CPAP u pacjentów z OBS poddawanych ablacji poprawia skuteczność zabiegu oraz udokumentowane mapowaniem wysokiej rozdzielczości odwrócenie remodelingu elektrycznego.

Podsumowując – w trakcie badania przedmiotowego oraz podmiotowego pacjentów z migotaniem przedsionków należy zwrócić uwagę na czynniki ryzyka występowania OBS oraz rozważyć wdrożenie jego leczenia jako element optymalizacji strategii kontroli rytmu serca.

• Linz D., McEvoy D., Cowie M.R. at al., Associations of Obstructive Sleep Apnea With Atrial Fibrillation and Continuous Positive Airway Pressure Treatment A Review, „JAMA Cardiol.” 2018;3(6):532– 540.
• Interna Szczeklika 2023; Medycyna praktyczna.
• Tzeis A at al., 2024 European Heart Rhythm Association/Heart Rhythm Society/Asia Pacific Heart Rhythm Society/Latin American Heart Rhythm Society expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation; „Europace” (2024) 26, 1–107.

Złożoność migotania przedsionków (AF) to wyzwanie dla wielu specjalistów, wymaga bowiem holistycznego podejścia do opieki nad chorymi, z ich zaś strony – aktywnego zaangażowania we współpracę z klinicystami. Usprawnienie opieki nad pacjentami z AF w codziennej praktyce klinicznej jest trudnym, ale niezbędnym wymogiem skutecznego zarządzania tym schorzeniem. W ostatnich latach poczyniono znaczne postępy w wykrywaniu migotania przedsionków i jego leczeniu, a aktualne dowody naukowe zostały uwzględnione w opublikowanym w 2024 roku konsensusie ekspertów dotyczącym ablacji AF. Ponadto w 2024 roku zaprezentowane zostaną nowe wytyczne leczenia AF przygotowane przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC).

Dokumenty eksperckie coraz wyraźniej wskazują na wczesne i agresywne stosowanie strategii kontroli rytmu, a więc utrzymywania rytmu zatokowego u pacjenta z AF. Opublikowane w 2020 roku wyniki badania EAST AFNET 4 wykazały, że wczesna i systematyczna kontrola rytmu (również za pomocą ablacji) wiąże się ze zmniejszoną śmiertelnością, spadkiem liczby zgonów oraz powikłań sercowo-naczyniowych, a także mniejszą liczbą udarów mózgu i hospitalizacji z powodu niewydolności serca w porównaniu z grupą pacjentów, u których leczenie nie zostało wdrożone. Kolejne badania i ich metaanalizy wskazują na lepsze wyniki leczenia za pomocą ablacji przezskórnej (catheter ablation, CA) niż w innych terapiach AF, co znajduje odzwierciedlenie w lepszej prognozie przeżycia pacjentów, niższym ryzyku wystąpienia udaru ośrodkowego układu nerwowego i otępień, wreszcie – lepszej jakości życia. CA ma szczególne miejsce w leczeniu AF u pacjentów ze skurczową niewydolnością serca, u których wszystkie te wyniki leczenia są wyjątkowo wyrażone (np. badanie CASTLE HTx). Wczesne leczenie AF za pomocą CA zmniejsza również ryzyko dalszego rozwoju choroby i pojawienia się form przetrwałych AF. Co ciekawe, zarówno badania populacyjne, obserwacyjne, jak i randomizowane wskazują jednoznacznie na przewagę CA nad innymi formami leczenia AF.

Podstawą ablacji AF jest uzyskanie elektrycznej izolacji żył płucnych (pulmonary veins, PV) poprzez zniszczenie tkanki przewodzącej impulsy elektryczne, znajdującej się dookoła tych żył. W elektrofizjologii zabiegi ablacji mogą zostać przeprowadzone z wykorzystaniem różnych źródeł energii: podgrzewającego tkankę prądu o częstotliwości radiowej (radiofrequency ablation, RF), zamrożenia tkanki (krioablacja) lub elektroporacji – pola elektrycznego uszkadzającego komórki mięśniowe serca (pulsed field ablation, PFA). Rodzaje energii dobieramy w zależności od wskazań i indywidualnych potrzeb danego pacjenta. Każda z wymienionych metod szybko się rozwija, dostarcza nowych dowodów naukowych na skuteczność i bezpieczeństwo. Sama ablacja migotania przedsionków jako minimalnie inwazyjna metoda leczenia wykazuje w badaniach randomizowanych skuteczność przekraczającą nawet 80 proc. i bardzo niski odsetek powikłań. Wyniki takie uzyskuje się, stosując rygorystyczną kontrolę jakości wykonywanych zabiegów. Oparłszy się na wytycznych zawartych w konsensusie HRA/EHRA/ECAS/ APHRS/SOLACE z 2017 roku znajdziemy wiele proponowanych mierników jakości – od weryfikacji izolacji żył płucnych, przez brak napadu migotania przedsionków (AF) trwającego ≥ 30 sekund w monitorowaniu 30 dni po zabiegu, po brak powikłań w postaci perforacji, krwiaka w miejscu wkłucia czy odległych powikłań zakrzepowo-zatorowych. Weryfikacja izolacji żył płucnych powinna się opierać na udokumentowaniu tzw. bloku wyjścia, czyli sytuacji, gdzie stymulacja z wnętrza PV nie powoduje aktywacji przedsionka. Kontrolę taką należy przeprowadzić w kilku miejscach dookoła PV.

Każdy pacjent zasługuje na indywidualne podejście, które uwzględni zarówno czas trwania choroby, jak i warunki anatomiczne, potencjalne podłoże arytmii oraz długofalową skuteczność zabiegu. Z punktu widzenia operatora i pacjenta najważniejsza jest jakość zabiegu, która jest rozumiana jako brak napadów arytmii, kontrola rytmu i poprawa jakości życia pacjenta.

Istnieje grupa pacjentów, u których sama izolacja żył płucnych może nie zapewnić optymalnego wyniku ablacji. Mogą to być pacjenci z przetrwałymi formami AF, z dodatkowymi czynnikami ryzyka nawrotu arytmii (np. strukturalna choroba serca), z obecnością innych niż AF zaburzeń rytmu serca. Ze względu na odmienności anatomiczne, obecność blizn łącznotkankowych czy tzw. triggerów AF (arytmii wyzwalających AF) część z tych pacjentów może wymagać bardziej zaawansowanego zabiegu, uwzględniającego wykorzystanie systemu 3D i wykonania mapy potencjałowej lewego przedsionka. Podobnie ma się sprawa z pacjentami z nawrotem AF po zabiegu CA.

Mapy potencjałowe 3D pokazują woltaż tkanki mięśnia sercowego, która znajduje się w danym momencie pod cewnikiem (elektrodą). W trakcie zabiegu poszukuje my miejsc o obniżonym woltażu lub patologicznym charakterze sygnału elektrycznego jako wskazujących na bliznowacenie lewego przedsionka i potencjalnie związanych z arytmią. Zwracamy uwagę na wszelkie różnorodności elektryczne mięśnia sercowego. Im bardziej pofragmentowane lub rozciągnięte są potencjały elektryczne w danym miejscu, tym większe prawdopodobieństwo, że mamy do czynienia ze źródłem arytmii.

Na podstawie takiej mapy operator może podjąć decyzję, czy rozszerzyć zabieg ablacji migotania przedsionków o modyfikację substratu, czy wykonać tylko izolację żył płucnych. Jak niezmiennie wskazują badania kliniczne, empiryczne ablacje, nawet bardzo rozległe, nie wpływają pozytywnie na leczenie AF. W przeciwieństwie do ablacji zidentyfikowanych, patologicznych obszarów przedsionka, co może zmniejszyć ryzyko nawrotu AF lub innych arytmii przedsionkowych. Izolacja (zniszczenie) takich obszarów podlega podobnym rygorom kontroli jakości jak izolacja żył płucnych – należy udowodnić brak pobudliwości elektrycznej ablowanej tkanki.

Obecnie na rynku istnieje szeroki wybór rozwiązań do ablacji migotania przedsionków, w tym systemów 3D dostarczanych wraz z dedykowanymi cewnikami mapującymi i ablacyjnymi, stąd elektrofizjolog może wybrać technologię optymalną dla danego pacjenta. Przykładem takiej technologii jest platforma CARTO 3 firmy Biosense Webster (Johnson & Johnson), dająca dostęp do mapowania wysokiej rozdzielczości i ablacji arytmii za pomocą szerokiej gamy cewników diagnostycznych i ablacyjnych. Cewnik Varipulse pozwala na mapowanie przedsionka, oznaczenie obszarów patologicznych, a następnie izolację żył płucnych wraz ze skutecznym zniszczeniem tych obszarów za pomocą elektroporacji. Platforma współpracuje z nowoczesnymi cewnikami z pomiarem siły nacisku, cewnikami dedykowanymi do ablacji z wykorzystaniem wysokiej mocy (high power, short duration, HPSD), wreszcie pozwala na rekonstrukcję obrazów z tomografii komputerowej lub echa wewnątrzsercowego (ICE), umożliwiając w ten sposób dobór indywidualnego rozwiązania dla każdego pacjenta, co może przełożyć się na najwyższą jakość zabiegu. Taka kompletna technologia pozwala na dowolną modyfikację zabiegu w jego trakcie, bez konieczności przełączania się między systemami. Pozwala również na wybór metody, która będzie indywidualnie dopasowana do potrzeb każdego pacjenta.

Rola ablacji migotania przedsionków we współczesnej kardiologii rośnie, a aktualne badania stawiają ją w jednym rzędzie z powszechnie uznanymi metodami leczenia farmakologicznego. Mimo że migotanie przedsionków w swoim chaosie stanowi nie lada wyzwanie – zarówno dla pacjenta, jak i lekarza – to dostęp do najnowszych technologii powoduje, że jesteśmy coraz skuteczniejsi w kiełznaniu tego chaosu i możemy dać naszym pacjentom szansę na długie i zdrowe życie. Dostępne technologie pozwalają na zindywidualizowanie zabiegu ablacji AF, skrojonego na miarę danego pacjenta. Warto jednak pamiętać, że aby uzyskiwać wyniki podobne do opisywanych w literaturze, należy stosować ścisłą kontrolę jakości własnych zabiegów.

Tegoroczny Kongres EHRA (European Heart Rhythm Association) odbył się w Berlinie w dniach 7–9 kwietnia i zgromadził niemal sześć tysięcy uczestników ze 111 krajów w formule online i onsite. Podczas 121 sesji podejmowano wiele różnych tematów z zakresu elektroterapii i elektrofizjologii.

W elektroterapii nadal hot topic są kwestie związane ze stymulacją fizjologiczną (conduction system pacing – CSP). Obecnie CSP jest bardzo intensywnie badane wśród pacjentów z niewydolnością serca (HF) i porównywane z klasyczną stymulacją resynchronizującą (CRT). A może w najcięższych przypadkach zastosowanie znajdą jeszcze bardziej złożone układy, takie jak LOT-CRT, czyli układ resynchronizujący z elektrodą w lewej odnodze pęczka Hisa i klasyczną elektrodą lewokomorową? Zagadnienie to pozostaje otwarte i nic nie jest przesądzone. Niestety, po tegorocznym Kongresie EHRA nie mamy jeszcze odpowiedzi na to pytanie.

W elektrofizjologii króluje zagadnienie ablacji metodą elektroporacji (pulse field ablation – PFA; ablacja pulsacyjnym polem elektrycznym). To nowa i bardzo dynamicznie rozwijająca się metoda ablacji z wykorzystaniem bardzo silnego pola elektrycznego. Dzień przed rozpoczęciem kongresu, podobnie jak w roku ubiegłym, odbył się EHRA Summit, czyli jednodniowe szkolenie poświęcone wybranemu zagadnieniu będącemu hot topic w elektrofizjologii i elektroterapii. W ubiegłym roku było to EHRA CSP Summit, a w tym roku EHRA Pulse Field Ablation Summit, czyli właśnie szkolenie poświęcone ablacji PFA. Kierownikiem naukowym spotkania był prof. Julian Chun z Frankfurtu, w kursie udział wzięło ponad trzystu sześćdziesięciu uczestników. Szkolenie składało się zarówno z aspektów teoretycznych i podstaw ablacji PFA, jak i praktycznych wskazówek dotyczących wykonywania zabiegów „krok po kroku”, dokonano także przeglądu dostępnych obecnie narzędzi do ablacji PFA. Przedstawiono szczegółowo aktualne wyniki badań porównujących ablację PFA z innymi metodami ablacji migotania przedsionków (AF).

Na kongresie ogłoszono dwa dokumenty eksperckie: konsensus dotyczący ablacji migotania przedsionków (Tzeis S. i wsp.; doi: 10.1093/ europace/euae043) oraz dokument dotyczący burzy elektrycznej (Lenarczyk R. i wsp.; doi: 10.1093/europace/euae049). Pierwszy konsensus dostarcza praktycznych wskazówek i standardów postępowania przedzabiegowego, zabiegowego i poablacyjnego u chorych z AF poddawanych ablacji arytmii. Omówiono w nim patofizjologię arytmii, anatomię lewego przedsionka, powikłania ablacji, a także wymagania ośrodków wykonujących zabiegi ablacji AF. Dokument dotyczący burzy elektrycznej, którego pierwszym autorem jest prof. Radosław Lenarczyk (Zabrze), porządkuje i szczegółowo przedstawia postępowanie u pacjentów z burzą elektryczną o różnych podłożach, począwszy od chorych ischemicznych po pacjentów z kardiomiopatiami i kanałopatiami. Celem dokumentu było przedstawienie zagadnienia w aspektach jak najbardziej praktycznych, a zawarte w nim wskazówki zobrazowane są w przystępny sposób na rycinach i flowchartach.

W trakcie kongresu odbyły się cztery sesje Late Breaking Clinical Trials, podczas których przedstawiono wyniki bardzo ciekawych badań. Bardzo istotnym badaniem było PREVENTIVE VT trial (Zizek D. i wsp.; doi: 10.1093/ europace/euae109). To randomizowane, wieloośrodkowe badanie dotyczyło wciąż otwartego tematu dotyczącego wpływu profilaktycznej ablacji podłoża częstoskurczu komorowego (VT) na interwencje kardiowertera-defibrylatora (ICD) u pacjentów z kardiomiopatią ischemiczną i okluzją tętnicy wieńcowej dozawałowej. Do badania włączono 60 pacjentów, a średni czas obserwacji wynosił 44 miesiące. Profilaktyczna ablacja VT w momencie wszczepienia ICD w ramach prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego (SCD) istotnie redukowała częstość występowania uzasadnionych interwencji ICD oraz hospitalizacji spowodowanych arytmiami komorowymi (16,7 proc. vs 43 proc. w grupie kontrolnej, tj. wśród chorych, którym implantowano ICD, bez profilaktycznej ablacji). Istotnie rzadziej występowała również burza elektryczna w grupie profilaktycznej ablacji. Nie stwierdzono natomiast różnic w śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych pomiędzy badanymi grupami.

Niemałym problemem pozostaje konieczność kolejnej ablacji AF. Jedyną ablacją o udowodnionej skuteczności nadal pozostaje izolacja ujść żył płucnych; nie stwierdzono dotychczas w randomizowanych badaniach, by inne metody zwiększały skuteczność ablacji AF. Co zatem w sytuacji nawrotu AF u chorych z wyizolowanymi żyłami płucnymi? ASTRO trial (Schmidt B. i wsp.; doi: https://doi.org/10.110 1/2024.04.09.24305585) to kolejne istotne badanie, którego wyniki ogłoszono na tegorocznym Kongresie EHRA. Włączano do niego pacjentów kwalifikowanych do kolejnego zabiegu ablacji AF z powodu nawrotu arytmii po pierwszym zabiegu. Spośród 327 badanych wstępnie zakwalifikowanych u 161 (49 proc.) potwierdzono izolację ujść żył płucnych. Tych pacjentów randomizowano następnie do grupy izolacji za pomocą krioablacji uszka lewego przedsionka z następowym zamknięciem uszka okluderem (82 pacjentów) oraz do grupy ablacji prądem RF obszarów niskonapięciowych (LVA) w lewym przedsionku (79 pacjentów). Nie wykazano przewagi żadnej z tych metod ablacji AF u pacjentów z wyizolowanymi żyłami płucnymi. W średnim okresie obserwacji, wynoszącym rok, wolnych od częstoskurczu przedsionkowego lub AF było 55,5 proc. pacjentów z grupy izolacji i zamykania uszka lewego przedsionka oraz 52 proc. badanych z grupy ablacji RF LVA. Powikłania nie różniły się istotnie statystycznie między badanymi grupami i stwierdzono je u 13 proc. chorych z grupy izolacji uszka i u 5 proc. badanych z grupy ablacji RF LAVA. Z powodu braku przewagi żadnej z metod badanie zostało przedwcześnie przerwane.

Z uwagi na fakt, iż powikłania miejscowe należą do jednych z najczęstszych związanych z ablacją AF w badaniu STYLE AF trial (Tilz R. i wsp.; doi: https://doi.org/10.1093/europace/ euae105), podjęto się oceny dwóch różnych sposobów zaopatrzenia dostępu naczyniowego, tj. żyły udowej: za pomocą systemu do zamykania naczynia (venous closure system – VCS) lub za pomocą klasycznego szwu ósemkowego i ucisku. W tym randomizowanym badaniu uczestniczyło 125 pacjentów. W grupie VCS stwierdzono krótszy czas do uruchomienia pacjenta, krótszy czas do uzyskania hemostazy oraz krótszy czas do wypisania pacjenta ze szpitala w porównaniu z grupą szwu ósemkowego. Nie stwierdzono poważnych powikłań naczyniowych w żadnej z grup, zaznaczył się natomiast trend w kierunku rzadszego wstępowania mniejszych powikłań naczyniowych w grupie VCS.

Ciekawym badaniem dotyczącym wyboru energii do kardiowersji elektrycznej AF było badanie PROTOCOLENERGY trial (Rucki L. i wsp.). Na grupie 300 pacjentów porównywano dwa różne protokoły kardiowersji elektrycznej dwufazowej: prądem 150 J, a następnie w razie potrzeby 2 x 360 J, z grupą kardiowersji prądem 360 J, a następnie 2 x 360 J. Oba protokoły były skuteczne w przywracaniu rytmu zatokowego u chorych z AF. W grupie niższej energii minutę po kardiowersji rytm zatokowy stwierdzono u 92,7 proc. pacjentów, a w grupie energii maksymalnych u 94 proc. chorych, przy czym skuteczność pierwszej energii prądem 150 J wynosiła 73 proc., a prądem 360 J – 83 proc. W grupie wyższej pierwszej energii kardiowersji obserwowano natomiast istotnie częściej zaczerwienienie skóry (36 proc. vs 19 proc.).

Na koniec warto wspomnieć o nowych technologiach pierwszy raz stosowanych u ludzi w badaniach klinicznych, m.in. o wykorzystaniu i rocznej skuteczności nowego cewnika do ablacji PFA ujść żył płucnych o kształcie sfery z systemem mapowania elektroanatomicznego (Reddy V. i wsp.; doi: https://doi.org/10.1093/europace/euae090). W badaniu testowano różne protokoły ablacji. W jednym z protokołów (PULSE3) stwierdzono w rocznej obserwacji wszystkich badanych pacjentów wolnych od nawrotu arytmii przedsionkowej. Drugą technologią, o której warto wspomnieć, jest wykorzystanie krioablacji ultraniskich temperatur (ULTC) do ablacji VT (Cryocure-VT trial, Verma A. i wsp.; doi: https://doi.org/10.1093/ europace/euae076). Wykonano ją u 64 pacjentów. W sześciomiesięcznym okresie obserwacji po zabiegu 60 proc. badanych pozostawało wolnych od VT, a 81 proc. chorych nie miało wyładowań ICD. Niewątpliwie obie metody będą się dalej rozwijać i wymagają dalszych badań.

 

Zamknięcie uszka lewego przedsionka to rutynowo wykonywany zabieg u kilkuset chorych rocznie w Polsce, tylko w Zabrzu co roku przeprowadza się około 70 takich operacji. Polega na wprowadzaniu przez żyłę udową specjalnego implantu (okludera), którym odcina się światło części lewego przedsionka. Jak wskazują badania, w tej części serca z powodu wolniej krążącej krwi tworzą się skrzepliny. Szacuje się, że jeśli one powstają to w 95 % właśnie w uszku lewego przedsionka.

Metoda zabiegowa z powodzeniem jest stosowana w leczeniu pacjentów z migotaniem przedsionków, którzy z powodu ryzyka i/lub  wystąpienia krwawienia, nie mogą przyjmować leków przeciwkrzepliwych, powszechnie stosowanych w profilaktyce udarów. 

– Przy wszystkich zabiegach, które wykonuje się wewnątrz serca, w tym w obrębie  lewego przedsionka, jest pewne ryzyko, że w trakcie operacji do krwioobiegu zostanie uwolniony drobny materiał. Mikrocząsteczki, przepływając do głowy, mogą spowodować niedokrwienie ośrodkowego układu nerwowego, powodując mikroudary. Takie najczęściej niewielkie, często bezobjawowe zmiany udarowe, mogą pogarszać funkcje poznawcze chorego, powodować rozwój demencji, obniżać nastrój pacjentów – tłumaczy dr hab. Witold Streb, koordynator naukowy badania ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu i Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.  

Szacuje się, że około 60 % pacjentów jest zagrożonych powikłaniami z powodu uwolnionego w czasie zabiegu mikromateriału.  

Rozpoczęte badania randomizowane obejmą grupę 240 chorych. Połowa będzie miała wykonany zabieg klasyczną metodą, połowa z zastosowaniem systemu do neuroprotekcji mózgu. W czasie zabiegu lekarze założą dodatkowy system ochrony mózgu. 

– System ten wprowadza się poprzez tętnicę promieniową do łuku aorty i naczyń dogłowowych. Tam rozpręża się specjalne filtry, które przechwytują uwolnione cząsteczki. Po zabiegu filtr jest zamykany i w całości usuwany z naczyń pacjenta wraz z zebranym materiałem – mówi prof. dr hab. Zbigniew Kalarus, kierownik projektu. 

Efekty zastosowania metody będą oceniane na podstawie trzykrotnie wykonywanego rezonansu magnetycznego (przed i po zabiegu oraz rok po operacji) a także ankiet oceniających funkcje poznawcze i samopoczucie pacjentów.

– Jeżeli potwierdzi się nasza hipoteza badawcza, że zastosowanie neuroprotekcji pozwala chronić mózg pacjentów, będzie to podstawa do rozważenia przez ekspertów, żeby zabiegi zamknięcia uszka lewego przedsionka rutynowo wykonywać z dodatkową protekcją mózgu, która eliminuje ryzyko powikłań – dodaje prof. Kalarus.

Badania będą przeprowadzane w kilku ośrodkach w kraju. Kwalifikowani będą do nich pacjenci z migotaniem przedsionków, z podwyższonym ryzykiem wystąpienia udaru i krwawienia, u których ograniczone są możliwości stosowania profilaktyki udarów z zastosowaniem leków przeciwkrzepliwych.  Projekt potrwa trzy lata.

źródło: SCCS

„Choroba jest dużym wyzwaniem i obciążeniem nie tylko medycznym, lecz także społecznym i ekonomicznym” – zauważył dr hab. n. med. Adam Kobayashi, kierownik Klinicznego Oddziału Neurologii i Centrum Interwencyjnego Leczenia Udaru Mózgu Mazowieckiego Szpitala Specjalistycznego w Radomiu.

Prof. Agnieszka Słowik, konsultant krajowa w dziedzinie neurologii, omówiła sposoby leczenia udaru. W przypadku niedokrwiennego jedną ze skutecznych terapii przyczynowych jest trombektomia mechaniczna (w Polsce dotyczy to 6 proc. pacjentów z udarami). Chorzy, którzy nie kwalifikują się do trombektomii, otrzymują terapię lekową. Udar krwotoczny, który jest efektem pęknięcia naczynia albo krwotoku lub pod wpływem działania antykoagulantów, leczy się objawowo, m.in. podając antidotum na antykoagulanty. 

Podczas debaty podkreślano ogromne znaczenie prewencji udarów mózgu. Prof. Piotr Pruszczyk, prorektor do spraw nauki i transferu technologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej UCK WUM, omówił czynniki ryzyka udaru. Jednym z największych jest miażdżyca, co dotyczy szczególnie osób z niekontrolowanym albo źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią oraz palących papierosy. Ta grupa jest szczególnie narażona na choroby naczyniowe oraz udar. 

Czynnikiem ryzyka udaru jest też migotanie przedsionków, co czwarty Europejczyk po 50. roku życia cierpi na tę chorobę serca. Jak podkreślał ekspert, ważnym elementem prewencji udaru jest leczenie migotania przedsionków. 

„Koagulanty, czyli leki zmniejszające krzepliwość krwi, mogą prowadzić do tworzenia się skrzepień w obrębie serca. Oczywiście pacjenci z grupy ryzyka powinni mieć włączoną terapię antykrzepliwą, ponieważ to zmniejsza ryzyko zatorowości. Każdy pacjent z migotaniem przedsionków, który spełnia kryteria, powinien być leczony przeciwkrzepliwie, gdyż to zmniejsza ryzyko powikłań zatorowych. Nowoczesne leki przeciwkrzepliwe są stosunkowo bezpieczniejsze i skuteczniejsze w porównaniu z terapią antagonistami witaminy K, bo w tym przypadku najbardziej boimy się krwawień śródczaszkowych” – mówił prof. Pruszczyk. 

Jak zaznaczyła prof. Słowik, migotanie przedsionków nie tylko kilkukrotnie zwiększa ryzyko udaru, ale też powoduje cięższy przebieg choroby. Należy wyważyć ich stosowanie, ponieważ niosą też ryzyko powikłań krwotocznych.

„W porównaniu z antagonistami witaminy K krwotoki spowodowane nowoczesnymi lekami występują o 50 proc. rzadziej” – stwierdziła. 

Prof. Jerzy Robert Ładny, konsultant krajowy ds. medycyny ratunkowej, podkreślał, że w ostatnich latach wiele zmieniło się na lepsze w ratowaniu życia osób z udarem mózgu. Ekspert wymienił kamienie milowe: 20 lat temu pojawił się w powszechnym użyciu pierwszy trombolityczny lek – alteplaza. W 2008 roku wydłużył się okres, kiedy można go zastosować (do 4,5 godziny od wystąpienia objawów), a w 2018 wprowadzono trombektomię mechaniczną. 

„Obserwujemy olbrzymi postęp medycyny, ale nie zmienia się jedno: w przypadku udarów olbrzymią rolę odgrywa czas. Nasze działania zmierzają do tego, żeby maksymalnie skrócić moment od wystąpienia pierwszych objawów do wszczęcia leczenia, czyli zawiadomienia służb ratunkowych, przetransportowania do oddziału ratunkowego oraz przekazania pacjenta do oddziału neurologicznego” – mówił prof. Ładny.

Ekspert przekonywał, że kampania medialna na temat pierwszych objawów udaru przyniosła dobre efekty. Coraz więcej pacjentów jest świadomych, że w razie ich wystąpienia należy szybko zadzwonić pod numer alarmowy. Poza tym opracowywano i zaktualizowano dobre praktyki postępowania w przypadku udarów dla szpitali. Wytyczona ścieżka pozwala na precyzyjne i szybkie decyzje w sprawie pacjenta. Konsultant krajowy ds. medycyny ratunkowej zapowiedział ich aktualizację, ponieważ rośnie liczba przypadków udarów w grupie pediatrycznej, co nie jest uwzględnione w tych rekomendacjach. 

Michał Dzięgielewski, dyrektor Departamentu Lecznictwa Ministerstwa Zdrowia, omówił potrzebne zmiany systemowe. W tym przypadku należy działać szybko. Ekspert dał przykład zawałów serca, gdzie odpowiednia ścieżka postępowania, a także nielimitowana oraz stosunkowo wysoka wycena procedur przyniosły bardzo dobre efekty i Polska stała się jednym z przodujących krajów w Europie w efektach leczenia zawałów serca. 

„Podobne zmiany udało się wprowadzić w przypadku udarów, które również są wycenione w sposób nielimitowany, poza ryczałtem. Poza wyceną bardzo ważne jest, żeby pacjenci trafiali do wyspecjalizowanych ośrodków” – stwierdził. 

Jak ocenił Michał Dzięgielewski, najważniejsze zmiany systemowe zostały wprowadzone, a udary są leczone coraz skuteczniej. 

Magdalena Władysiuk, prezes HTA Consulting, prezes stowarzyszenia CEESTAHC, zwracała uwagę na rozwój medycyny związany ze stanami nagłymi. Przyznała, że coraz szybciej i coraz skuteczniej umiemy pomagać pacjentom. Poprawiają się metody diagnostyczne oraz świadomość społeczna na temat udarów. 

„Obserwujemy olbrzymi postęp, jeśli chodzi o nowe technologie medyczne. Ważna jest dostępność do nowych leków, w tym antykrzepliwych, w przypadku których mniejsze jest ryzyko udaru krwotocznego. W Polsce procesy refundacyjne trwają zbyt długo” – oceniła. 

Podsumowując debatę, eksperci podkreślali znaczenie wprowadzenia procedur, które pozwalają na szybkie reagowanie. Zwracali uwagę na czas wprowadzania nowych leków, który w Polsce jest dosyć długi. Postulowali o informatyzację, która pozwoli prześledzić historię leczenia pacjenta, w tym przyjmowanie leków. Podkreślali też sukces sieci udarowej. 

W redakcyjnej debacie „Kuriera Medycznego” i „Menedżera Zdrowia” pt. „Udary mózgu – nowy plan działania w obliczu walki z czasem – proponowane zmiany systemowe” udział wzięli: 

• prof. Agnieszka Słowik, konsultant krajowa w dziedzinie neurologii, 
• dr hab. Adam Kobayashi, kierownik Klinicznego Oddziału Neurologii i Centrum Interwencyjnego Leczenia Udaru Mózgu, 
• prof. Piotr Pruszczyk, prorektor ds. nauki i transferu technologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej UCK WUM, 
• Michał Dzięgielewski, dyrektor Departamentu Lecznictwa Ministerstwa Zdrowia, 
• prof. Jerzy Robert Ładny, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny ratunkowej,
• Magdalena Władysiuk, prezes HTA Consulting, prezes Stowarzyszenia CEESTAHC.