Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym wśród kobiet w krajach uprzemysłowionych, a według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) na całym świecie diagnozuje się go co roku raka piersi u 2,3 miliona kobiet i rejestruje 685 000 zgonów.

Rak piersi to najczęściej występujący nowotwór złośliwy u kobiet w Polsce, odpowiadający za prawie 1/4 wszystkich zachorowań na nowotwory w tej populacji. Większości pacjentek będzie na jakimś etapie leczenia onkologicznego poddawana radioterapii. Radioterapia jest elementem nowoczesnego leczenia skojarzonego, obok chirurgii i farmakoterapii. Współczesna radioterapia jest jednym z najnowocześniejszych sposobów leczenia nowotworów.

Około 60-75% pacjentów, którzy chorują na nowotwory, kwalifikuje się do leczenia napromienianiem. Radioterapia może być stosowana w leczeniu nowotworów jako metoda samodzielna, ale jest też elementem leczenia skojarzonego, rekomendowanego przez polskie i międzynarodowe towarzystwa naukowe. Radioterapia jest łączona w różnych sekwencjach z chirurgią, chemioterapią, immunoterapią lub hormonoterapią. 

Radioterapia może mieć charakter radykalny z intencją pełnego wyleczenia pacjenta. Może też być stosowana w leczeniu objawowym, szczególnie jako metoda łagodzenia bólu, poprawiająca jakość życia pacjentów. Napromienianie można stosować także jako leczenie neoadiuwantowe, przed zabiegiem operacyjnym lub jako leczenie uzupełniające po zabiegu chirurgicznym np. operacji oszczędzającej piersi lub mastektomii, a także w trakcie zabiegu, tzw. radioterapia śródoperacyjna.

Eksperci podkreślają, że w konsekwencji rosnącej liczby pacjentów onkologicznych podatnych na leczenie radioterapią, modele opieki nad pacjentem i zalecenia kliniczne powinny ewoluować w kierunku medycyny personalizowanej, z wykorzystaniem osiągnięć terapeutycznych i technologicznych w chirurgii, radioterapii i leczeniu systemowym.

– Radioterapia kiedyś, a dzisiaj to  przepaść. W tej chwili wszystkie zabiegi u pacjenteki planujemy w oparciu o badania obrazowe. Wykorzystujemy do tego tomografię komputerową, a jeżeli jest to konieczne, również rezonans magnetyczny i badanie PET. Radioterapię w przypadku raka piersi możemy zastosować tak naprawdę na każdym etapie leczenia pacjentki. – zauważa prof. Dorota Gabryś, Przewodnicząca Śląskiego Oddziału PTO, Prezes Śląskiego Oddziału PTBR z Zakładu Radioterapii, Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Gliwicach, w wywiadzie udzielonym redakcji (1).

Leczenie oszczędzające pierś, w tym lumpektomia i uzupełniająca radioterapia, stało się standardem i zastępuje mastektomię w leczeniu raka piersi we wczesnym stadium. Klinicyści coraz częściej stosują przyspieszone napromienianie części piersi (APBI), ponieważ napromieniana objętość jest mniejsza, a czas leczenia jest krótszy niż w przypadku tradycyjnego napromieniania całej piersi, a także w sytuacjach niskiego ryzyka nawrotów oraz u pacjentek w podeszłym wieku.

Nowoczesna radioterapia zapewnia dużą precyzję w naświetlaniu guza, minimalizuje ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i pozwala na oszczędzenie zdrowych tkanek.

– Dzięki zastosowaniu leczenia skojarzonego, przedooperacyjnego, uzyskujemy na tyle dobre wyniki odpowiedzi, że nawet u 50-60% pacjentek możemy zastosować leczenie oszczędzające. Metaanalizy prac badawczych z ostatnich kilku lat, pokazują czarno na białym, że wyniki takiego postępowania są paradoksalnie lepsze aniżeli w przypadku amputacji piersi. Ta poprawa wyników w przypadku leczenia oszczędzającego dotyczy wszystkich typów raka piersi. Jak to możliwe? Wydaje się, że ma to związek także z tym, że po leczeniu oszczędzającym pacjentka zawsze otrzymuje na pierś dodatkowo radioterapię. – podkreśla prof. Dawid Murawa, chirurg, onkolog, konsultant wojewódzki ds. chirurgii onkologicznej w województwie lubuskim, past prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej, w rozmowie z redakjcą Medicalpress (2).

W leczeniu raka piersi stosowane są następujące metody radioterapii: teleterapia, brachyterapia i radioterapia śródoperacyjna. Różnią się one umiejscowieniem źródła promieniowania. W teleterapii źródło promieniowania jest umieszczone na zewnątrz ciała człowieka, w pewnej od niego odległości. Natomiast w brachyterapii czy radioterapii śródoperacyjnej źródło promieniowania jonizującego znajduje się wewnątrz ciała człowieka, w bezpośrednim sąsiedztwie guza. Wybór metody zależy od stanu zaawansowania nowotworu, całościowego planu leczenia pacjentki oraz doświadczenia i zaplecza jakim dysponuje dany ośrodek.

Dostępne aktualnie metody różnią się także dawką podawanego promieniowania oraz czasem terapii. Podczas teleterapii pacjentka musi przejść kilkanaście sesji naświetlań niewielką dawką promieniowania. Terapia trwa ok. 5 tygodni. W przypadku radiochirugii (rodzaj teleterapii stereotaktycznej) podawana jest wysoka, bardzo precyzyjna dawka promieniowania na poszczególne małe zmiany nowotworowe np. przerzuty. Dzięki postępowi w precyzyjnych technikach radioterapii stereotaktycznej, takich jak hipofrakcjonowana radioterapia, napromienianie stało się skuteczniejsze i bardziej precyzyjne.

– Radiochirurgia pozwala na precyzyjne napromienianie, którym niszczymy obszar zajęty przez nowotwór. W radiochirurgii podajemy 1 frakcję, która dedykowana jest małym zmianom. Nie jest to więc rozwiązanie stosowane u wszystkich pacjentek leczonych z powodu raka piersi, ale można je standardowo spotkać w zaawansowanej chorobie w przypadku przerzutów. Radiochirurgia to właściwie dowolność obszaru napromienienia. Jej zastosowanie może obejmować: przerzuty do mózgowia, do kości, do płuc, do wątroby, do węzłów chłonnych. – wskazuje prof. Dorota Gabryś.(1)

Jak podkreślają eksperci aktualnie nowoczesne techniki chirurgii i radioterapii stosowane są coraz częściej, a współpraca chirurga i radioterapeuty staje się coraz bardziej kluczowa.

 – Chirurdzy w trakcie operacji oszczędzającej dokonują oznaczenia tkanek (tzw. klipsowanie loży po wyciętym guzie) w obrębie guza piersiowego, aby przygotować pacjentkę do podania radioterapii. W przypadku zabiegu amputacji piersi wraz z jej jednoczesną rekonstrukcją również kierujemy pacjentkę na radioterapię. – dodaje prof. Dawid Murawa.(2)

Innowacyjna radioterapia stereotaktyczna (na przykład tzw. nóż cybernetyczny), wykorzystywana m.in. w leczeniu raka piersi, przynosi wiele korzyści dla pacjentów, organizacji i kosztów procesu leczenia onkologicznego. Znacznie skraca czas leczenia pacjentów (nie ma potrzeby hospitalizacji pacjentów, leczenie odbywa się w trybie ambulatoryjnym, sama terapia trwa krócej – od 1 do 5 dni w porównaniu do kilku tygodni w przypadku konwencjonalnych metod). Ponadto podąża za ruchem pacjenta (synchronizacja z oddechem pacjenta) i ogranicza toksyczność promieniowania na inne narządy ciała, co oznacza ochronę tkanek zdrowych. W konsekwencjiniesienie za sobą mniejsze skutki uboczne i powikłania krótko- i długookresowe. Co ważne, umożliwia precyzyjne podanie wyższej dawki promieniowania w obszar guza nowotworowego, a co za tym idzie, zapewnia wyższą skuteczność leczenia.

Oprócz korzyści klinicznych, innowacyjna radioterapia (np. nóż cybernetyczny, protonoterapia, tomoterapia i in.) przynosi korzyści dla całego systemu opieki zdrowotnej, poprzez oszczędności w kosztach bezpośrednich i pośrednich leczenia. Jest zatem opłacalna z ekonomicznego punktu widzenia, m.in. dzięki ograniczeniu ponownych hospitalizacji z powodu powikłań czy zaostrzeń choroby, zmniejszeniu zużycia leków i środków medycznych oraz liczby i czasu zabiegów (większa wydajność zakładu radioterapii), ograniczeniu kosztów społecznych poprzez większą aktywność zawodową i społeczną chorych (lepsze samopoczucie, mniej dojazdów), mniejszą liczbę zwolnień chorobowych oraz pobieranych zasiłków. Rozwiązania te przyczyniają się do zwiększenia realizowanych świadczeń w trybie ambulatoryjnym.

Dostęp do innowacyjnej radioterapii w Polsce poprawia się, ale nadal odbiega od standardów zachodnich. Problemem pozostaje dostępność geograficzna. Innowacyjne technologie są skupione w kilku dużych ośrodkach medycznych (głównie: Gliwice, Poznań, Warszawa, Kraków). Brakuje wytycznych i jasnych wskazań do stosowania innowacyjnej radioterapii w Polsce. Występują także problemy w koordynacji pacjentów między ośrodkami, przez co część z nich traci szansę na skuteczne, skojarzone leczenie. 

(1)https://medicalpress.pl/zdrowie-wspolna-sprawa/prof-dorota-gabry-radioterapia-jest-integralnym-elementem-leczenia-pacjentek-z-rakiem-piersi_6OvMMWLvJp/ 

(2)https://medicalpress.pl/zdrowie-wspolna-sprawa/leczenie-oszczdzajce-pacjentek-z-rakiem-piersi-daje-lepsze-efekty_60RGJPVvYj/ 

źródło: redakcja Medicalpress

prof. Dorota Gabryś:  Myślę, że na to składa się wiele czynników. Po pierwsze, profilaktyka i świadomość. My wiemy, że jest coś takiego jak rak piersi i pacjenci, którzy do nas się zgłaszają, leczą się na taką chorobę z przeświadczeniem, że będą wyleczeni. W dawnych czasach tak naprawdę panowało takie tabu, że jeżeli ktoś ma nowotwór, to powód do wstydu. Pacjenci nie przyznawali się, że przechodzili leczenie, więc świadomość o tej chorobie była też inna. Wydawało się nam, że to nas nie dotyczy. Chowano głowę w piasek. Aktualnie świadomość jest coraz lepsza, mamy programy profilaktyczne i mamy lepsze metody leczenia. Jak ja zaczynałam radioterapię to metody, które wtedy stosowaliśmy, nie wymagały nawet tomografii komputerowej. W tej chwili jest to standard, Mamy nowoczesne techniki radioterapii, chirurgii i leczenia systemowego. W tej chwili indywidualnie dobieramy schemat postępowania do danej pacjentki. Mamy coraz więcej wyników badań randomizowanych i naszych własnych obserwacji, które pozwalają nam na skuteczniejsze leczenie pacjentek.

Kluczem zawsze pozostaje profilaktyka, zarówno pierwotna jak i wtórna, co zalecałaby Pani kobietom w tym aspekcie? Dlaczego warto się badać?

prof. Dorota Gabryś: Przede wszystkim program profilaktyczny jest dedykowany osobom zdrowym, od 45. roku życia do 74. roku życia. Ja myślę, że należy też zmienić nasze podejście – nie robię badań, po to, żeby wykryć nowotwór, ale robię je po to, aby się utwierdzić, że jest wszystko w porządku. W ramach programu prpfilaktyki raka piersi jest możliwość wykonania mammografii co 2 lata. Jeżeli jest konieczność, wykonuje się również badania USG. Brakuje nam trochę tych badań profilaktycznych u młodszych kobiet, ponieważ ten nowotwór niestety też może występować już nawet u dwudziestokilkulatek, szczególnie jeśli występują predyspozycje genetyczne. Większość chorych jedt diagnozowana jednak w starszym wieku. Dlatego dla nich dedykowany jest program przesiewowy, ale tak naprawdę każda kobieta powinna znać swoje ciało.

Nie jest trudno wykonać badanie fizykalne piersi pod prysznicem, wybrać sobie odpowiednią porę, czy to rano, czy wieczorem. Z reguły powinno się je przeprowadzać po miesiączce około siódmego dnia, raz w miesiącu. Jeżeli badamy swoje piersi, jeżeli kobieta zna swoje ciało, to w tym momencie jest w stanie wykryć niewielkie zmiany i jeżeli coś ją zaniepokoi, bo coś się pojawiło, czego wcześniej nie było, to wtedy należy zgłosić się na dalsze badania już diagnostyczne. Bardzo często jest tak, że kobiety skłania do wizytu lekarza ból przed miesiączką, ból ognisk, które znajdują się w piersiach, ale tak naprawdę najczęściej są to zmiany i łagodne, a nowotwór przede wszystkim w tym pierwszym etapie bardzo często rośnie nie dając objawów. i nie powoduje żadnych dolegliwości bólowych. Istotne jest to, że wczesne wykrycie raka, czyli jeszcze na tym etapie badań profilaktycznych, znacznie zwiększa szanse na całkowite wyleczenie, także przede wszystkim profilaktyka, zgłaszanie się na badania profilaktyczne, ale też poznanie swojego ciała. 

Terapia pacjentek z rakiem piersi polega przede wszystkim na leczeniu skojarzonym i współpracy wielu specjalistów, m.in. onkologów, chirurgów, radioterapeutów, radiologów, patomorfologów i in. Dlaczego?

prof. Dorota Gabryś:  Choroba, jaką jest rak piersi, to heterogenna jednostka, co sprawia, że nie każdy schemat będzie pasował do leczenia pacjentki, nawet przy takim samym miejscowym zaawansowaniu w oparciu o badania diagnostyczne. Dla nas niezmiernie istotnych jest wiele czynników, które bierzemy pod uwagę m.in. wiek pacjentki, sprawność, utkanie histopatologiczne i cały szereg dodatkowych badań, które nam powiedzą, z jakim nowotworem mamy do czynienia. Czy to są komórki nowotworu, które dzielą się potocznie jak szalone i w tym momencie musimy działać że bardziej agresywgresywnie, czy jest to nowotwór, który jest bardzo leniwy i wiemy, że w tym momencie możemy troszeczkę spokojniej do tego podejść. Ta decyzja musi być podjęta przez szereg specjalistów. Na zespołach wielodyscyplinarnych zbierają się chirurg, radioterapeuta, chemioterapeuta. Bardzo często towarzyszy im radiolog, patomorfolog. W tej chwili coraz więcej też mówi się na temat ogólnego stanu naszych pacjentów. Więc dobrze, jeżeli w decyzji bierą udział także psycholog, dietetyk, jeżeli jest to konieczne. Tak naprawdę my leczymy pacjenta, nie liczymy badań, więc musimy porozmawiać z pacjentem i zaproponować mu różne opcje, powiedzieć, która z opcji wiąże się z jakim ryzykiem, co może zyskać przez to, że najpierw będzie leczenie systemowe, a co stracić i na odwrót. Pacjenci bardzo często nas proszą, abyśmy my za nich podjęli decyzję, ale tak naprawdę to jest ich zdrowie i życie. 

Aktualnie, jeśli pacjent jest diagnozowany w ramach karty DILO, to musi się zebrać zespół specjalistów w celu ustalenia planu leczenia. Pytanie, czy zawsze zbiera się w tym samym czasie? Niemniej jednak. każdy ze specjalistów musi się wypowiedzieć na dany temat. To nie jest proste i łatwe, ponieważ to oczywiście zabiera czas, ale myślę, że czas, który później procentuje w lepszym leczeniu pacjentów. 

Radioterapia to dziedzina, która rozwija się dynamicznie, w kierunku większej precyzji napromieniania, oszczędzenia zdrowych tkanek i skrócenia czasu leczenia. Z jakich nowoczesnych metod mogą korzystać pacjentki aktualnie?

prof. Dorota Gabryś: Radioterapia kiedyś, a dzisiaj to jest przepaść. W tej chwili wszystkie pacjentki planujemy w oparciu o badania obrazowe. Wykorzystujemy do tego tomografię komputerową, ale jeżeli jest to konieczne, również rezonans magnetyczny i badanie PET. Radioterapię w przypadku raka piersi możemy zastosować tak naprawdę na każdym etapie leczenia chorej, zarówno w przypadkach, kiedy jest to wczesne leczenie, czyli pacjentka zgłasza się do nas z wcześnie wykrytym nowotworem we wczesnym stopniu zaawansowania i nowotwór znajduje się w obrębie piersi. Przeprowadzone jest wówczas u niej leczenie oszczędzające. Potem, napromieniamy ten obszar, aby zmniejszyć ryzyko wznowy w piersi. Jeżeli choroba jest bardziej zaawansowana i konieczne jest przeprowadzenie amputacji, to również tutaj radioterapia może być przeprowadzona na obszar ściany klatki piersiowej, jeżeli są też przerzuty do węzłów chłonnych, radioterapia też może być przeprowadzona w obrębie układu chłonnego, w zakresie węzłów chłonnych pach, nadobojczukowych, ewentualnie węzłów chłonnych zamostkowych.

Do tej pory mówiłam o pacjentkach z intencją wyleczenia, ale jest też cała grupa przypadków, kiedy my wiemy, że niestety nie możemy wyleczyć tej pacjentki, ale możemy zmniejszyć jej dolegliwości, np. bólowe, jeżeli są przerzuty do kości, i wydłużamy też przeżycie, jeżeli współdziałamy razem z onkologami klinicznymi i stosujemy u danej pacjentki leczenie systemowe, równie ważna jest nasza współpraca z chirurgami różnych specjalności, np. z neurochirurgami, jeżeli występują przerzuty do mózgowia.

Odpowiednia technika radioterapii jest wybierana w zależności od tego, co i jak chcemy napromienić. Przykładowo radioterapia śródoperacyjna, to metoda, która jest stosowana w trakcie zabiegu operacyjnego. Wiemy bowiem, że najczęstsze wznowy występują w miejscu, w którym wcześniej był guz – czyli wj loży po usuniętym guzie mogą pozostać komórki nowotworu, które są w stanie odrosnąć. Radioterapia środoperacyjna w przypadku raka piersi to jest leczenie dość szybkie w trakcie zabiegu chirurgicznego, nie wymaga żadnego dodatkowego znieczulania, tpodawana dapwka promieniowania właśnie w obszarze tej loży po zakończonym zabiegu. Gdy mamy już całkowity wynik badania histopatologicznego, podejmowana jest decyzja czy pacjentka musi mieć leczenie systemowe czy dodatkowo przeprowadzoną, uzupełniającą radioterapię w obszarze całej piersi.

Większość pacjentek jednak napromieniana jest właśnie z pól zewnętrznych. To jest tzw teleradioterapia na przyspieszarzach, które znajdują się we wszystkich zakładach radioterapii w Polsce. I tutaj możemy albo częściowo napromienić pierś, z obszarem loży po usuniętym guzie albo napromieniamy całą pierś, albo też te inne obszary. Technika bardzo poszła do przodu i my, chcąc ograniczyć powikłania po naszej radioterapii, nappromieniamy pacjentki na wstrzymanym oddechu. Co nam to daje? Jeżeli pacjentka oddycha swobodnie to występuje ruchomość klatki piersiowej, piersi czy ściany klatki piersiowej. Jeżeli napromieniamy na wstrzymanym oddechu, to zwiększa nam się objętość płuc i ograniczamy ruchomość oddechową i podczas planowania, jesteśmy w stanie ograniczyć dawkę w obrębie płuc i serca. Ta technika jest możliwa do przeprowadzenia wszędzie, po odpowiednim wcześniejszym przeszkoleniu, a dzięki temu naprawdę jesteśmy w stanie ograniczyć obszary napromieniania poza tymi, które chcemy bezpiecznie napromienić u naszych pacjentów.

Inną formą radioterapii jest brachyterapia. Tutaj wymaga ona większej interwencji, ponieważ wkuwalne są do piersi specjalne igły i źródło promieniowania nie jest na zewnątrz, tak jak przy teleradioterapii, a podawane jest bezpośrednio do tkanki. To już wymaga też odpowiedniego znieczulenia i przygotowania. Bardzo często ta technika jest stosowana przy częściowym napromienianiu piersi albo jako podanie takiej dodatkowej dawki w obszarze loży, która powstała po usunięciu guza, czyli tak samo, jak w przypadku radioterapii śródoperacyjnej.

Radioterapia z pól zewnętrzny, może być różny sposób dostarczona i bardzo często w przypadku nowotworów, rozdzielamy to leczenie na frakcje po to, żeby zmniejszyć powikłania. Takie leczenie jest również stosowane w przypadku raka piersi, aczkolwiek w tej chwili odchodzimy od takiej standardowej dawki. 2 Gy (greje), tylko stosujemy wyższe 3, 5 Gy, w niektórych przypadkach nawet więcej niż 5 Gy w leczeniu uzupełniającym. Mowa o radioterapii stereotaptycznej – to jest podawanie promieniowania z różnych miejsc po to, aby mieć odpowiednią dawkę w obszarze, który chcemy napromienić i te nowoczesne techniki stabilizacji pacjenta, chociażby to napromienianie na wstrzymanym oddechu, pozwala nam na precyzyjne podanie napromieniania w niewielkiej objętości z zaoszczędzeniem zdrowych tkanek. Tutaj nie potrzebujemy dużych marginesów, aby uwzględnić ruchomość pacjenta. Jeżeli tych frakcji jest dużo, to jest to właśnie radioterapia stereotatyczna.

Inną odmianą radioterapii stereotaktycznej jest radiochirurgia, co prawda nazwa wywodzi się od neurochirurgów, którzy pierwszy raz zastosowali to leczeni. Pozwala ona na precyzyjne napromienianie, które niszczy ten obszar nowotworowy, który chcemy. W radiochirurgii podajemy 1 frakcję, dedykowana jest ona małym zmianom. Więc to nie jest leczenie, które my standardowo spotkamy u wszystkich pacjentek leczonych z powodu raka piersi, ale możemy standardowo spotkać w zaawansowanej chorobie w przypadku przerzutów i tutaj jest właściwie dowolność obszaru napromienienia. Mogą być to przerzuty do mózgowia, do kości, do płuc, do wątroby, do węzłów chłonnych. Nie ogranicza nas to, gdzie te zmiany się znajdują.

Niedawno zostały uruchmione środki z KPO na „Rozwój i modernizację infrastruktury centrów opieki wysokospecjalistycznej i innych podmiotów leczniczych”? Czy zaspokaja on aktualne potrzeby jeśli chodzi o radioterapię i leczenie onkologiczne w Polsce?

prof. Dorota Gabryś: Powiem tak. Liczba pacjentów, która jest leczona w zakładach radioterapii w całej Polsce z roku na rok się zwiększa, liczba ośrodków pozostaje mniej więcej taka sama, podobnie jak liczba specjalistów. Tutaj nie tylko mowa o lekarzach, ale również technikach, fizykach medycznych, pielęgniarkach, czyli zwiększa się nam liczba pacjentów i możliwości przeprowadzenia radioterapii przy takim samym zapleczu kadrowym. Sprzęt, który jest w zakładach radioterapii, to nie są tanie urządzenia, co więcej, one są coraz bardziej skomplikowane i wysokospecjalistyczne, aby bezpiecznie i skutecznie napromieniać naszych pacjentów. Czyli wymagają jeszcze dodatkowego personelu, który będzie wiedział, jak ten sprzęt obsługiwać, mając też na względzie, że wzrasta nam liczba nowotoworów. W naszej populacji, w Polsce, ale nie tylko, bo to jest tak powiem trend światowy, możemy się spodziewać, że z roku na rok będziemy mieli więcej pacjentów do napromienienia. Dlatego myślę, że jest naprawdę jeszcze wiele rzeczy do poprawienia. Oczywiście dofinansowanie ośrodków jest jak najbardziej istotne i konieczne m.in. na odpowiedni sprzęt, później szkolenia, utrzymanie, ale też potrzebujemy wykwalifikowanej kadry. A muszę powiedzieć, że jeśli chodzi o radioterapię onkologiczną, to nie jest ona tak często wybierana przez młodych lekarzy, bo z reguły każdy woli wybrać specjalizację, gdzie będzie mógł pracować w poradni, niekoniecznie będzie związany ze szpitalem, a radioterapia tak naprawdę to jest tylko praca w szpitalu. Myślę, że to nie jest temat, który da się rozwiązać jednym działaniem, to musi być długoterminowy, zaplanowany proces. 

Dziękujemy za rozmowę.

 

– Leczenie skojarzone to jest połączenie praktycznie wszystkich dostępnych metod leczenia onkologicznego, które obecnie znamy, czyli mamy chirurgię, radioterapię, różne odnogi leczenia systemowego, jak chemioterapia, leczenie celowane i immunoterapia, hormonoterapia i oczywiście liczne dziedziny pokrewne, które wspierają podstawowe leczenie onkologiczne, jak np. psychoonkologia. – mówi prof. Dawid Murawa.

– Rozróżniamy kilka typów biologicznych raka piersi, zależnie od tego, jakie są poziomy ekspresji receptorów hormonalnych białka HER2 i wskaźniki agresywności. To wszystko powoduje, że mając te dane, decydujemy o sposobie leczenia i to leczenie skojarzone dziś w raku piersi bardzo często polega na tym, że rozpoczyna się nie od chirurgii, tak jak to było przez wiele lat, tylko leczenia systemowego albo od chemioterapii, leczenia celowanego lub immunoterapii czy hormonoterapii po to, abyśmy mogli uzyskać lepsze wyniki leczenia. Pozwala to także, w wielu przypadkach na zastosowanie zabiegu oszczędzającego zamiast mastektomii. To samo dotyczy układu chłonnego, gdzie zamiast usuwania węzłów chłonnych, po chemioterapii bardzo często możemy wykonać zabieg oszczędzający. 

Radioterapia to dziedzina, która rozwija się dynamicznie, w kierunku większej precyzji napromieniania, oszczędzenia zdrowych tkanek i skrócenia czasu leczenia. Z jakich nowoczesnych metod mogą korzystać pacjentki aktualnie?

– Jedną z takich metod jest radioterapia śródoperacyjna. Jednak przez to, że nastąpił w ostatnich latach szeroki dostęp do radioterapii z pól zewnętrznych oraz wzrost liczby zakladów radioterapii spowodował, że radioterapia śródoperacyjna nie jest w Polsce często stosowana. Trzeba sobie zdać sprawę, że ona wymaga współpracy między chirurgiem, radioterapeutą i fizykiem na sali operacyjnej, co oczywiście w dobie braków kadrowych i dodatkowych kwestii logistycznych powoduje, że ośrodki, przynajmniej w Polsce, są nią mało zainteresowane. Szkoda. W krajach Europy Zachodniej wygląda to lepiej. Jest to technika, która może po pierwsze zmniejszać dodatkowo jeszcze ryzyko wznowy miejscowej po leczeniu oszczędzającym, to po pierwsze, a po drugie może prowadzić do tego, że skraca się czas leczenia. Niemniej, jeżeli weźmiemy pod uwagę koszty, jak i problemy logistyczne, no to okazuje się, że radiotrapia śródoperacyjna w zasadzie dzisiaj w Polsce nie istnieje, poza jakąś promilową liczbą zabiegów w 1 czy 2 ośrodkach.

Jest to temat, nad którym być może można by się pochylić, ale na pewno nie w sytuacji takiej, jaką ja obserwuję. Dzisiaj w polskich szpitalach widzimy braki kadrowe we wszystkich dziedzinach onkologicznych, a w związku z tym, że ta metoda wymaga współpracy na sali operacyjnej, jednoczasowo chirurga, radioterapeuty, fizyka i jeszcze osób z personelu średniego, okazuje się, że niewiele szpitali jest zainteresowanych tą procedurą. Nie mówiąc już o kwestiach wycen, które musiałoby być wysoce atrakcyjne, żeby zachęcić dyrektorów szpitali do rozwoju tej technologii.

Fundacja „Wygrajmy Zdrowie” od kilku lat analizuje sposób organizacji i dostęp do radioterapii w Polsce, mając na uwadze poprawę wyników leczenia polskich pacjentów, podniesienie jakości i długości ich życia, niezależnie od miejsca zamieszkania czy zasobności portfela. Po 3 latach od wydania kompleksowego raportu „Radioterapia w Polsce w kontekście zmian systemowych – analiza i rekomendacje” (2021) , Fundacja publikuje jego aktualizację zawierającą najnowsze wskazania do leczenia nowotworów z zastosowaniem promieniowania jonizującego oraz wyzwania w zakresie optymalnego dostępu nowoczesnej radioterapii onkologicznej w Polsce.

 

W ciągu ostatnich 15 lat polska radioterapia niewątpliwie przybliżyła się do standardów europejskich, co potwierdzają wskaźniki odległości do zakładu radioterapii, liczby aparatów przypadających na 1 mieszkańca, niski wiek aparatów oraz wzrost liczby leczonych pacjentów.  W 2022 roku w 52 ośrodkach radioterapii na terenie Polski, promieniowaniem jonizującym w leczonych było 99 016 pacjentów. To o 6,5 tysiąca więcej niż rok wcześniej i o ponad 7,7 tysiąca więcej niż w 2020 roku. Pomimo, 10-procentowego przyrostu liczby leczonych pacjentów, wskaźnik ten nadal nie przekracza 65% co oznacza, że ok. 10% chorych nie korzysta z tej metody leczenia, pomimo wskazania.  Wielkość i wyposażenie polskich ośrodków radioterapii są niejednorodne, podobnie jak dostęp do innowacyjnych metod leczenia.  Brakuje wytycznych i jasnych wskazań do stosowania innowacyjnej radioterapii w Polsce. Występują także problemy w koordynacji pacjentów między ośrodkami, przez co cześć chorych traci szansę na właściwe, skuteczne leczenie. Istnieje potencjał do wykorzystania innowacyjnej radioterapii w innych województwach niż obecnie zaopatrzone.

 

Nowoczesna radioterapia wpisuje się paradygmat medycyny spersonalizowanej i skojarzonej, która pozwala na poprawę wyników leczenia nowotworów na całym świecie, będąc elementem dalszego rozwoju onkologii w Polsce. Oznacza bowiem znaczące ograniczenie potrzeby hospitalizacji pacjentów, szybszy czas leczenia, ograniczenie skutków ubocznych oraz przynosi oszczędności w kosztach bezpośrednich i pośrednich leczenia onkologicznego.

 

Dzięki wprowadzeniu wysoce precyzyjnych technik stereotaktycznych zmieniają się standardy terapeutyczne leczenia nowotworów z pojedynczymi przerzutami, gdzie dotychczas dominowała głównie chemioterapia. Jak pokazują doświadczenia ostatnich lat, stosowanie precyzyjnej radioterapii w leczeniu wybranych przerzutów pozwala na spowolnienie postępu choroby i znaczne opóźnienie czasu do rozsiewu nowotworu.

 

• znacznie skraca czas leczenia pacjentów (nie ma potrzeby hospitalizacji pacjentów, leczenie odbywa się w trybie ambulatoryjnym, sama terapia trwa krócej – od 1 do 5 dni w porównaniu do kilku tygodni w przypadku konwencjonalnych metod);
• ogranicza toksyczność promieniowania do innych narządów ciała oraz chroni tkanki zdrowe, tym samym niesienie za sobą mniejsze skutki uboczne i powikłania krótko- i długookresowe;
• umożliwia precyzyjne podanie wyższej dawki promieniowania w obszar guza nowotworowego, a co za tym idzie, zapewnia wyższą skuteczność leczenia;
• umożliwia monitorowanie zabiegu w czasie rzeczywistym i dostosowanie jego parametrów;
• przynosi oszczędności w kosztach bezpośrednich i pośrednich leczenia – jest opłacalna z ekonomicznego punktu widzenia, m.in. dzięki ograniczeniu ponownych hospitalizacji z powodu powikłań czy zaostrzeń choroby, zmniejszeniu zużycia leków i środków medycznych oraz liczby i czasu zabiegów (większa wydajność zakładu radioterapii), ograniczeniu kosztów społecznych poprzez większą aktywność zawodową i społeczną chorych (lepsze samopoczucie, mniej dojazdów), mniejszą liczbę zwolnień chorobowych oraz pobieranych zasiłków.

• skupienie kompleksowych procedur radioterapeutycznych w kilku dużych ośrodkach jak np. Gliwice, Poznań, Warszawa;
• nierównomierny rozkład zakładów radioterapii na mapie Polski, co oznacza często konieczność długiego dojazdu dla pacjenta, przy braku rozwiązań organizacyjnych, ułatwiających pacjentom z mniejszych miejscowości/wsi dotarcie do placówek onkologicznych;
• ograniczone finansowanie rozwoju radioterapii w zakresie innowacyjnych metod (nieuwzględnienie tych technologii w konkursach finansowanych z Narodowej Strategii Onkologicznej, funduszu medycznego);
• zbyt niskie wyceny wielu procedur radioterapeutycznych w stosunku do realnych kosztów ponoszonych przez świadczeniodawcę;
• dostęp do innowacyjnej radioterapii (aparatów specjalnego przeznaczenia) w Polsce jest nadal niewielki. W Polsce pracuje tylko 11 takich aparatów (np. CyberKnife, GammaKnife, tomoterapia i in.).
• brakuje wytycznych i jasnych wskazań do innowacyjnej radioterapii w Polsce. Występują problemy w koordynacji pacjentów między ośrodkami

Postulaty zmian organizacyjnych i systemowych mające na celu wyrównanie dostępu pacjentów do nowoczesnej radioterapii i zwiększenie skuteczności leczenia onkologicznego w Polsce obejmują:

• Rozwój radioterapii w Polsce powinien się odbywać z uwzględnieniem kryteriów koncentracji i kompleksowości opieki oraz przy podniesieniu wycen procedur i monitorowania ich jakości.
• Stworzenie strategii rozwoju radioterapii na poziomie krajowym we współpracy ze środowiskiem medycznym i pacjenckim.
• Stała, systematyczna wymiana sprzętu na nowoczesne rozwiązania i dodatkowych modułów, aby nie zaprzepaścić postępu w radioterapii jaki miał miejsce do tej pory.
• Doposażenia ośrodków onkologicznych w nowoczesne technologie w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej.
• Konieczność urealnienia wyceny procedur w całej radioterapii (tak aby pokrywały koszty ich realizacji, nie przynosiły strat placówkom medycznym, które nie będę zainteresowane dalszym zadłużaniem ośrodka).
• Kluczem do poprawy wyników leczenia nowotworów w Polsce jest zapewnienie kompleksowej opieki i współpracy między ośrodkami oraz konsensusu pomiędzy chirurgiami, radioterapeutami i onkologami dot. wskazań i wytycznych do stosowania poszczególnych metod radioterapii.
• Innowacyjne rozwiązania powinny być dedykowane dużym, innowacyjnym ośrodkom, w tym ośrodkom kompleksowego leczenia nowotworów np. Breast Cancer Units, Lung Cancer Units i kolejne (Prostate Cancer Units, Colon Cancer Units), które będą rozwijać kompetencje i doświadczenie, zapewniając dostęp dla pacjentów do nowych technologii. Obecnie innowacyjne technologie są dostępne w ograniczonym zakresie.
• Dofinasowanie publiczne (na poziomie krajowym i samorządowym) powinno także obejmować nowoczesne technologie i nowe wskazania, ponieważ kluczem do poprawy skuteczności i wyników leczenia onkologicznego w Polsce jest kompleksowość opieki i innowacyjność.

Radioterapia śródoperacyjna IOeRT (elektronowa) jest dobrze udokumentowaną metodą leczenia skojarzonego, stosowaną od ponad 30 lat, uwzględnioną w głównych międzynarodowych wytycznych dotyczących wielu rodzajów nowotworów, przede wszystkim raka piersi, odbytnicy, trzustki i mięsaków. IOeRT przy zastosowaniu energii wiązki elektronów odpowiednio dobieranej do leczonego obszaru zapewnia dokładność oraz wysoką wydajność w leczeniu nowotworów złośliwych zlokalizowanych m.in. w piersi, odbytnicy, okrężnicy, macicy, pęcherzu, trzustce, oraz mięsaków tkanek miękkich.

Najnowocześniejsze akceleratory wykorzystywane do radioterapii śródoperacyjnej są mobilne i posiadają możliwość ruchu w kilku kierunkach. Niewielkie rozmiary i waga urządzenia umożliwiają jego znaczną mobilność. Co istotne, instalacja akceleratora jest prosta, a jego całkowite uruchomienie trwa tylko kilka dni. Konstrukcja akceleratora ma na celu lepsze pokrycie obszaru zmiany nowotworowej i odpowiednie dopasowanie zasięgu promieniowania do obszaru docelowego. IOeRT można stosować w trybie „pojedynczej dawki” lub w połączeniu z radioterapią z pól zewnętrznych, w zależności od rodzaju i stadium nowotworu. Czas napromieniowania tą techniką jest bardzo krótki, samo napromienianie trwa maksymalnie 120 sekund.

IOeRT jest oparta na solidnych danych naukowych pochodzących z wieloletnich badań i praktyki klinicznej. Największe towarzystwa naukowe zajmujące się radioterapią zawierają wytyczne dot. wskazań do zastosowania radioterapii śródoperacyjnej, m.in. ESTRO, ASTRO, a także NCCN.

Radioterapia śródoperacyjna ma istotne znaczenie w praktyce klinicznej, przede wszystkim raka piersi, ponieważ może być stosowna u 30% pacjentów z rakiem piersi (pacjenci z grupy niskiego ryzyka) i poprawia wskaźniki kontroli miejscowej u pozostałych 70% pacjentek z rakiem piersi (pacjenci średniego i wysokiego ryzyka)[1].

– Stosowanie radioterapii śródoperacyjnej jest badane od wielu lat. Zwiększyła się też liczba publikacji i doniesień w zakresie tego, gdzie radioterapię śródoperacyjną można zastosować, czyli przede wszystkim w raku piersi, mięsakach tkanek miękkich, nowotworach odbytnicy i trzustki. Coraz więcej mówi się także o zastosowaniu IORT w przypadku nowotworów pediatrycznych, nowotworów regionu mózgowia oraz żołądka czy wątroby.[2] – mówił prof. Dawid Murawa, Kierownik Klinicznego Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, Szpital Uniwersytecki im. Karola Marcinkowskiego w Zielonej Górze, Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej.

Niestety, w Polsce wykorzystanie radioterapii śródoperacyjnej jest bardzo niewielkie, niecałe 400 pacjentów rocznie otrzymuje tę metodę leczenia, tylko 2-3 ośrodki wykorzystują ja w codziennej praktyce[3] [4]. To niewiele mając na względzie nawet samą liczbę nowych zachorowań na raka piersi. Dlatego istnieje duża potrzeba zwiększenia świadomości stosowania IORT w Polsce oraz zmian organizacyjnych poprawiających dostęp chorych do leczenia.

– Uważam, że jest czas i miejsce na to, aby rozwijać innowacyjne technologie w onkologii także w Polsce, biorąc pod uwagę wytyczne ESTRO. W tym roku opublikowano bardzo ciekawe wyniki badania klinicznego, pokazujące jak bardzo jest potrzebna radioterapia śródoperacyjna. W badaniu udział wzięło 20 000 pacjentek z rakiem piersi niskiego ryzyka, które miały zastosowaną IOeRT. Potwierdza ono, że olbrzymia grupa chorych na raka piersi, może być leczona wyłącznie jedną metodą leczenia pooperacyjnego, co skraca diametralnie czas leczenia, ale tez obniża jego koszty. – podkreślił prof. Murawa.

Wielkopolskim Centrum Onkologii jest jednym z nielicznych ośrodków w Polsce z dostępem do IOERT. – Wysokoenergetyczna wiązka elektronów przez swoją dużą ruchomość daje możliwość leczenia chorych na różne nowotwory, nie tylko raka piersi. Barierą we wdrożeniu na większą skalę radioterapii śródoperacyjnej mogą być braki kadrowe oraz brak odpowiedniego finansowania przez płatnika, choćby serwisu sprzętu. Potrzebna jest odpowiednia alokacja zasobów ludzkich i sprzętowych oraz edukacja lekarzy i pacjentów. Pacjent powinien wiedzieć, że przy kwalifikacji do zabiegu operacyjnego może dopytać się o możliwość zastosowania radioterapii śródoperacyjnej[5]. – zaznaczył dr Bartosz Urbański, członek zarządu, Międzynarodowego Towarzystwa Radioterapii Śródoperacyjnej (ISIORT), Oddział Radioterapii i Onkologii Ginekologicznej, Wielkopolskie Centrum Onkologii.

Pacjenci liczą, że powstanie plan wykorzystania i zintegrowania radioterapii śródoperacyjnej w leczeniu onkologicznym w Polsce. – Z nadzieją przyjęliśmy niedawną zapowiedź ministerstwa zdrowia podczas posiedzenia sejmowej podkomisji ds. onkologii o konieczności rewizji zastosowania IORT i opracowania strategii jej rozwoju. Takie działania wpisałyby się w paradygmat medycyny personalizowanej i zapewniły większe możliwości leczenia polskim pacjentom. Liczymy, że prace ruszą jeszcze w tym roku. – wskazuje Aleksandra Wilk z Fundacji TO SIĘ LECZY.

 

Współczesna onkologia coraz częściej wymaga stosowania leczenia skojarzonego, obejmującego (w różnych kombinacjach i sekwencjach) chirurgię, farmakoterapię i radioterapię, a także podejścia wielodyscyplinarnego i współpracy zarówno specjalistów, jak i ośrodków medycznych.

Upowszechnienie się tej strategii terapeutycznej zarówno, jeśli chodzi o leczenie skojarzone lekami o różnym mechanizmie działania, jak i kojarzenia leczenia systemowego z radioterapią czy chirurgią przyczyniło się w dużym stopniu do poprawy wyników leczenia pacjentów onkologicznych. Jednak nie tylko dostęp do nowych innowacyjnych terapii stanowi dziś najistotniejszy problem, jeśli chodzi o leczenie chorych na nowotwory. Zdaniem ekspertów równie ważne, co dostęp do leków, jest organizacja leczenia onkologicznego w Polsce. Pacjent powinien móc być przekazywany z jednego ośrodka do drugiego tak, aby cykl leczenia określony w czasie i kolejność leczenia były zachowane.

Niestety nadal w wielu przypadkach tak się nie dzieje. – Pojedynczo stosowane metody – chirurgia, radioterapia, leczenie systemowe – nie mogą doprowadzić do wyleczenia wielu chorych na nowotwory. Dużo większą efektywność mają skojarzenia metod leczenia, w tym łączne stosowanie tradycyjnych metod i nowoczesnych terapii.

– Istotą leczenia skojarzonego w raku płuca jest zachowanie odpowiedniej sekwencji postępowania, dobry przepływ chorego między ośrodkami, po to, żeby ścieżka pacjenta była jak najkrótsza i wyniki leczenia chorych były jak najlepsze. Szansę daje ustawa o Krajowej Sieci Onkologicznej, w której najważniejsze znaczenie powinny mieć ośrodki kompleksowego postępowania w nowotworach płuca – zwracał uwagę prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski Krajowy Konsultant w Dziedzinie Onkologii Klinicznej.

– W przypadku niedrobnokomórkowego raka płuca w stadium zaawansowanym już od dawna chorzy są beneficjentami skojarzenia chemioterapii z immunoterapią. W niektórych dobrze określonych molekularnie podgrupach wykorzystuje się metody, które wzajemnie potęgują swoje działanie. W ramach skojarzonego postępowania wykorzystujemy potencjalizację efektu, natomiast jest również możliwość wykorzystania synergizmu i wówczas chodzi o wspólne stosowanie przeciwciał monoklonalnych anty-PD1 lub anty-PDL-1 oraz anty-CTLA4. 

– Wymienione leki odpowiadają za podwójną blokadę immunologicznych punktów kontrolnych. Wykorzystanie tych dwóch opcji powoduje, że limfocyty T są aktywowane na różnych etapach odpowiedzi immunologicznej, a jednocześnie obniżana jest aktywność tak zwanych komórek supresorowych, czyli limfocytów regulatorowych. Do podwójnej blokady immunologicznej jest dołożona chemioterapia stosowana krócej niż zwykle (tylko 2 cykle), która powoduje, że chorzy odnoszą konkretne korzyści – dodał profesor.

Wiele dobrego wydarzyło się w ostatnich latach w zakresie leczenia pacjentów chorujących na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca. U części chorych możemy mówić, że rak płuca jest chorobą przewlekłą. Wiemy, w oparciu o aktualizowane dane z badań klinicznych, że dzięki zastosowaniu immunochemioterapii (niezależnie od schematu leczenia) około 20% chorych uzyskuje długotrwałą korzyść kliniczną i żyje po 4 latach od momentu rozpoczęcia leczenia.

Należy podkreślić również coraz większe znaczenie immunoterapii i leków ukierunkowanych molekularnie w leczeniu chorych, u których raka płuca rozpoznano w niższych stopniach zaawansowania. Obecnie w Polsce rutynowo stosuje się ozymertynib u chorych po radykalnych zabiegach chirurgicznych, u których rozpoznano mutacje w genie EGFR. Oczekujemy na refundację pooperacyjnej immunoterapii, trwa również dyskusja dotycząca implementacji przedoperacyjnej immunochemioterapii do praktyki klinicznej – wyjaśnia dr n. med. Magdalena Knetki-Wróblewska.

Zupełnie inaczej sytuacja przedstawia się w hematoonkologii, chociażby w szpiczaku plazmocytowym, gdzie terapie skojarzone stosowane są jednoczasowo, stanowiąc wyzwanie dla systemu ochrony zdrowia i publicznego płatnika.

– Postęp w terapii szpiczaka jest bardzo dynamiczny i można powiedzieć, że co kilka miesięcy rejestrowane są nowe przełomowe terapie, które poprawiają rokowania pacjentów. Kojarzenie tych terapii z dotychczasowymi metodami leczenia – coraz rzadziej stosowanymi klasycznymi lekami chemicznymi oraz stosowanymi już od jakiegoś czasu „starszymi lekami celowanymi” – wpływa na dalszą poprawę czasu bez nawrotu choroby oraz całkowitego czasu przeżycia. Rozwój medycyny i dostęp do nowoczesnych terapii spowodował, że dla wielu pacjentów szpiczak stał się chorobą przewlekłą – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Krzysztof Jamroziak.

– Obecnie w leczeniu występuje tendencja do kojarzenia dwóch nowych oryginalnych leków, które stanowią ogromną wartości dla pacjenta z uwagi na skuteczność takich połączeń, a tym samym tworząc ogromne wyzwania refundacyjne, którym coraz skuteczniej starają się sprostać Ministerstwo Zdrowia, Konsultant Krajowa w Dziedzinie Hematologii i eksperci kliniczni – dodaje profesor.

 – Specyfika systemowych terapii skojarzonych powoduje, że klasyczne podejście farmakoekonomiczne nie sprawdza się, gdyż koszt leczenia jednego pacjenta terapiami skojarzonymi, gdy porównamy je z monoterapią, zawsze będzie większy. Mimo to Ministerstwu Zdrowia udało się znaleźć narzędzia, by zrefundować w ostatnim czasie terapie trój- a nawet czterolekowe, z których dwa leki są lekami oryginalnymi – zwraca uwagę prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos

– Ogromne podziękowania należą się Panu ministrowi Maciejowi Miłkowskiemu, który konsekwentnie poprawia dostępność do nowych innowacyjnych leków i któremu, mimo ogromnego wyzwania, jakim jest refundacja terapii skojarzonych, udało się doprowadzić do końca negocjacje i od 1 lipca wprowadzić na listę leków refundowanych, schemat leczenia izatuksymabem, w połączeniu z pomalidomidem deksametazonem. Ta terapia jest obecnie dostępna dla chorych na szpiczaka plazmocytowego i jest odpowiedzią na największe potrzeby, które ostatnio definiowaliśmy – dodaje profesor.

– Problemem, z którym dziś musimy się zmierzyć to edukacja pacjentów. Obecnie w Polsce dzięki decyzjom Ministerstwa Zdrowia mamy dostęp do coraz większego wachlarza różnorodnych terapii ukierunkowanych na różne punkty uchwytu zmian w komórce nowotworowej, które stosowane łącznie są dużo bardziej skuteczne niż monoterapia, ale wywołują też wątpliwości i pytania ze strony pacjentów, bo jeżeli tych leków jest kilka, o kilku mechanizmach działania, to co z działaniami niepożądanymi, czy one też się nie kumulują, czy leczenie nie jest bardziej obciążające? Tu niezbędna jest edukacja. Jako stowarzyszenie staramy się cały czas poszerzać wiedzę pacjentów i zwracać uwagę na korzyści wynikające z zastosowania tego typu schematów leczenia między innymi dzięki kampaniom edukacyjnym. Postęp medycyny, który dokonał się w ostatnich latach, powoduje, że nowotwory można leczyć coraz skuteczniej terapiami celowanymi czy immunoterapią, a wiele z nich dzięki takiemu leczeniu staje się chorobami przewlekłymi – zaznacza Aleksandra Rudnicka rzeczniczka Stowarzyszenia na Rzecz Walki z Chorobami Nowotworowymi Sanitas.

Przykładem ewolucji w medycynie jest również leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej (PBL). Podobnie jak w leczeniu szpiczaka plazmocytowego tak i w terapii PBL odchodzi się od leczenia chemioterapią. Nowym standardem w leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej są terapie celowane określone w czasie. Z każdą kolejną linią PBL staje się coraz trudniejsza do leczenia, dlatego ważne jest, żeby już na samym początku pacjent otrzymał najbardziej optymalną terapię.

– Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami amerykańskich i europejskich towarzystw naukowych terapie celowane określone w czasie są wskazywane jako preferowane u wszystkich pacjentów z PBL. Określony czas terapii to szereg korzyści dla pacjenta: skrócony okres ekspozycji na lek, ograniczenie toksyczności i – co najważniejsze dla chorego – stosunkowo szybki powrót do zwykłego życia bez przyjmowania leków – podkreśla prof. dr hab. n. med. Iwona Hus, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, kierownik Kliniki Hematologii Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA w Warszawie.

– To na co czekamy to dostęp do tych terapii dla młodszej grupy pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową – dodaje profesor.

– Mimo ewidentnych korzyści z zastosowania terapii określonych w czasie i rekomendacji ekspertów wielu pacjentów obawia się co będzie, jak skończą terapię. Zadają szereg pytań. Czy zakończeni leczenie nie będzie miało wpływu na progresję choroby? Co jest podstawą tego, że pacjent może już terapię zakończyć? Dotyczy to zarówno pacjentów z PBL jaki czerniakiem– dostrzega problem Aleksandra Rudnicka.

Właśnie w leczeniu czerniaka, dzięki zastosowaniu immunoterapii możliwe są tzw. wakacje terapeutyczne, czyli przerwa od stosowania terapii w momencie osiągnięcia całkowitej lub częściowej remisji czy stabilizacji. Prof. dr hab. n. med. Anna Małgorzata Czarnecka uspokaja, że jest to bezpieczne i sprawdzone postępowanie

– W trakcie wakacji terapeutycznych, chory jest pod stałą opieką i kontrolą. Wykonujemy u niego badania obrazowe, by sprawdzić, czy nie dochodzi do nawrotu procesu nowotworowego, do progresji choroby. Jeżeli nie mamy progresji, nie ma również konieczności powrotu do leczenia. U części chorych, u których obserwujemy całkowitą remisję w trakcie immunoterapii, możemy mówić o wyleczeniu. Kiedy dochodzi do progresji choroby, możemy powtórnie rozpocząć leczenie immunoterapią i kontynuować ją do momentu, kiedy będzie stanowiła ona dla chorego korzyść.

– System ochrony zdrowia w Polsce wymaga ciągłego rozwoju, także pod kątem zmian dotyczących procesów refundacyjno-cenowych dla leków. Z roku na rok rośnie liczba rejestrowanych terapii złożonych i wymaga to zastanowienia się nad dwoma aspektami: pierwszy jak oceniać w HTA te terapie a po drugie, w jaki sposób można nawiązać wczesny dialog z MZ w zakresie nowych rozwiązań finansowych – podkreśla Magdalena Władysiuk wiceprezydent HTA Consulting.

Zdaniem ekspertów niezbędne jest wypracowanie przez Ministerstwo Zdrowia i wdrożenie takich mechanizmów, które pozwolą na szybszy dostęp pacjentów do terapii skojarzonych. Powinny wśród nich być zarówno rozwiązania w zakresie wczesnego rozpoznawania, oceny technologii złożonych pod względem ich wartości klinicznej, ale również finasowania.

Od 2028 roku wszystkie leki onkologiczne, będą oceniane także w ramach tak zwanego JCA, czyli Joint Clinical Assessment, a więc oceny klinicznej już nie tylko na potrzeby rejestracji, ale także na potrzeby refundacji. Zdaniem ekspertów od HTA będzie to cenne źródło informacji na temat klinicznego benefitu wynikającego ze skojarzenia leków i argumentem do ewentualnych negocjacji z poszczególnymi producentami.

źródło: Sanitas